Wang Qiong1 Wang Yiping2 1 Rumah Sakit Rakyat Ketiga Chengdu 2 Rumah Sakit Tiongkok Barat Universitas Sichuan Sirosis bilier primer (primary biliary cirrhosis/PBC) adalah penyakit inflamasi yang diperantarai oleh kekebalan tubuh pada saluran empedu intrahepatik kecil, dimana saluran empedu dihancurkan oleh granuloma yang menyebabkan penyumbatan saluran empedu dan kolangitis yang menetap, yang menyebabkan fibrosis hati, sirosis kecuali jika dilakukan transplantasi hati, dan pada akhirnya menyebabkan gagal hati. Penyakit ini sering terjadi pada wanita paruh baya. Penyakit ini umum terjadi pada wanita paruh baya, tanpa perbedaan ras, tanpa perbedaan geografis, dan umum terjadi pada wanita Eropa [1]. Wang Qiong, Departemen Gastroenterologi, Rumah Sakit Rakyat Ketiga Chengdu I. Diagnosis sirosis bilier primer Pasien dengan diagnosis dini hampir selalu mengalami ikterus dan xantoma kelopak mata. Dengan popularitas tes skrining biokimia rutin, sirosis bilier primer tanpa ikterus secara bertahap didiagnosis. Perjalanan alamiah PBC tanpa gejala pertama kali dilaporkan pada awal tahun 1970-an. Pasien dengan AMA positif yang dikonfirmasi terlambat tetapi fungsi hati normal (karena serologi yang dilakukan untuk penyakit autoimun lainnya) cenderung memiliki perubahan histologis PBC, dengan 10 tahun masa tindak lanjut, dan sebagian besar pasien mengalami PBC yang lembek atau bergejala. Ada variasi dalam stadium PBC karena kesalahan dalam pengambilan sampel biopsi tusukan hati, dan oleh karena itu Untuk mengurangi kesalahan, minimal 20 area konfluen harus dianalisis untuk penentuan stadium, tetapi biopsi tusukan hati tunggal sering kali gagal memenuhi kriteria ini. Poin diagnostik rujukan: 1. Ikterus, xantoma kelopak mata, pruritus, fungsi hati yang mengarah ke kolestasis, AMA positif, dan pungsi hati diagnostik. Pada pasien tanpa gejala, fungsi hati yang menunjukkan kolestasis, AMA positif dan pungsi hati diagnostik positif biasanya (sekitar 60%) merupakan diagnosis PBC. 2. Beberapa pasien tanpa gejala dengan fungsi hati normal, AMA positif, dan perubahan histologis yang khas juga merupakan diagnosis PBC. 3. Beberapa pasien memiliki gejala klinis khas, ciri-ciri biokimiawi dan histologis PBC yang dikombinasikan dengan penyakit autoimun lainnya, tetapi memiliki AMA negatif dan antibodi anti nuklir (misalnya, antibiotik). Diagnosis PBC juga dapat ditegakkan pada beberapa pasien yang memiliki gejala klinis, ciri-ciri biokimia dan histologis khas PBC, yang dikombinasikan dengan penyakit autoimun lainnya, tetapi negatif untuk AMA dan positif untuk antibodi anti nuklir (ANA) dan antibodi otot polos (SMA). Perjalanan alami sirosis bilier primer Metcalf et al. menemukan [2] bahwa tampaknya ada periode subklinis yang panjang setelah seropositif untuk AMA, tetapi penelitian ini melibatkan lebih banyak pasien di atas usia paruh baya, bahkan di atas 60 tahun. Sebaliknya, pasien tanpa gejala biasanya berusia 2-10 tahun lebih tua daripada pasien bergejala, yang menunjukkan bahwa pasien tanpa gejala tidak selalu berkembang menjadi bergejala. Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam perjalanan alami penyakit antara pasien yang lebih tua dan yang lebih muda. Tindak lanjut awal pasien tanpa gejala menunjukkan bahwa 50% pasien menunjukkan gejala dalam waktu 10 tahun. Sampel kecil penelitian lain menunjukkan bahwa kelangsungan hidup pasien tanpa gejala tidak tergantung pada usia dan jenis kelamin. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa meskipun pasien tanpa gejala berkembang lebih lambat daripada pasien bergejala, kelangsungan hidup mereka secara signifikan lebih pendek daripada populasi umum, baik tanpa gejala maupun bergejala, dengan waktu kelangsungan hidup rata-rata 8 tahun untuk pasien bergejala dibandingkan dengan hampir 16 tahun untuk pasien tanpa gejala. Selama 20 tahun terakhir, berbagai uji coba terkontrol secara acak telah menunjukkan variasi yang luas dalam perjalanan alami PBC, dengan sekitar 1/3 pasien tanpa gejala menunjukkan gejala dalam waktu 5 tahun, sementara 2/3 sisanya tidak menunjukkan gejala untuk jangka waktu yang lebih lama. Setelah pasien mengalami hiperbilirubinemia, perjalanan alami penyakit ini mudah diprediksi. III. Pengobatan sirosis bilier primer PBC adalah penyakit yang relatif jarang terjadi dan semakin banyak pasien tanpa gejala yang diikutsertakan dalam penelitian untuk meningkatkan ukuran sampel. Imunosupresi PBC adalah penyakit autoimun dan secara teoretis dapat diobati dengan imunosupresi, tetapi karena PBC lebih sering terjadi pada wanita dengan osteoporosis, maka penggunaan kortikosteroid merupakan kontraindikasi. Uji coba terkontrol secara acak obat imunosupresif untuk PBC termasuk azatioprin, siklosporin, metotreksat, prednison, nitrogen mustard fenilbutirat, dan reactive stop, tetapi penggunaannya dibatasi oleh kurangnya efek atau efek samping toksik. 1.1 Azatioprin: Tidak ada uji coba yang menunjukkan bahwa azatioprin meningkatkan kelangsungan hidup pasien. Percobaan pertama [3] memiliki ukuran sampel yang tidak memadai, tidak ada kontrol plasebo, tidak ada indeks penghentian uji coba dan tidak ada niat untuk mengobati yang digunakan untuk menganalisis hasilnya. Percobaan kedua [4] termasuk (248 pasien), dengan kelompok perlakuan dan kontrol yang hilang >20%, dan meskipun menggunakan pendekatan acak, tidak mengelompokkan faktor-faktor yang mempengaruhi kelangsungan hidup, tidak melakukan analisis perbandingan awal kedua kelompok, dan hanya menggunakan analisis regresi berganda untuk menyesuaikan perbedaan pada awal, dengan tingkat kepercayaan yang lebih rendah dibandingkan dengan uji coba yang dirancang dengan baik. Kelompok perlakuan hanya diamati selama beberapa bulan dan seharusnya ditindaklanjuti selama lebih dari 10 tahun, sedangkan hanya beberapa orang dalam kelompok perlakuan yang ditindaklanjuti selama lebih dari 10 tahun dan tidak ada seorang pun dalam kelompok kontrol yang memenuhi kriteria tersebut. 32 pasien tidak diikutsertakan karena informasi yang tidak lengkap dan tidak memungkinkan untuk menggunakan niat untuk melakukan pengobatan untuk menganalisis hasilnya. Oleh karena itu, validitas hasil penelitian ini dalam meningkatkan kelangsungan hidup masih diragukan. 1.2 Siklosporin: Beberapa uji coba sampel kecil dan satu uji coba sampel besar (melibatkan 349 pasien) telah dipublikasikan, dan uji coba ini juga memiliki masalah yang sama seperti yang dijelaskan di atas. Namun, gagal ginjal terjadi pada 9% pasien dalam kelompok pengobatan dan menyebabkan hipertensi pada 11%, dibandingkan dengan 1,7% dan 1% pada kelompok pengobatan dan kontrol, dua efek samping serius yang membatasi penggunaannya. 1.3 Metotreksat (Grade A): Satu evaluasi sistematis [5] mencakup empat uji coba terkontrol secara acak yang melibatkan 370 pasien yang diacak dengan metotreksat atau dikombinasikan dengan asam ursodeoksikolat dan plasebo. Metotreksat tidak berbeda secara signifikan dengan plasebo dalam meredakan pruritus, malaise, peningkatan fungsi hati, dan efek samping, tetapi kadar alkali fosfatase serum dan imunoglobulin M lebih rendah dibandingkan dengan kelompok kontrol, tetapi evaluasi sistematis ini evaluasi sistematis ini memiliki kualitas metodologis yang rendah. Sebuah uji coba terkontrol secara acak[6] yang diterbitkan dalam bentuk abstrak melibatkan 60 pasien, 30 secara acak ditugaskan ke kelompok dosis rendah (2,5 mg tiga kali seminggu), dengan masa tindak lanjut 6 tahun, dan bilirubin serum serta skor faktor risiko Mayo lebih tinggi pada kelompok yang menerima metotreksat dibandingkan kelompok kontrol, dengan mempertimbangkan kemungkinan efek toksik obat pada pasien dengan PBC. Uji coba multisenter besar di Amerika Serikat yang membandingkan asam ursodeoksikolat saja dengan asam ursodeoksikolat yang dikombinasikan dengan metotreksat belum selesai. 1.4 Glukokortikoid (Grade A): Evaluasi sistematis [7] mencakup 2 uji coba terkontrol secara acak dengan masing-masing 36 dan 40 pasien, menggunakan kontrol plasebo, tetapi dengan kriteria inklusi yang berbeda dan metode pengacakan yang disembunyikan dari pandangan, menghasilkan tidak ada perbedaan yang signifikan pada mortalitas di antara kedua kelompok, tidak ada deskripsi protein serum dan bilirubin, dan peningkatan yang signifikan pada efek samping osteoporosis pada kelompok glukokortikoid. Satu sampel kecil uji coba terkontrol secara acak dengan masa tindak lanjut 3 tahun[8] mengkonfirmasi bahwa prednison secara signifikan menurunkan konsentrasi bilirubin serum, tetapi osteoporosis memburuk pada satu pasien. Percobaan lain menunjukkan bahwa pemberian difosfonat secara bersamaan pada pasien yang diobati dengan prednison dapat menstabilkan konsentrasi mineral tulang vertebra, sehingga nilai terapeutik kortikosteroid pada pasien PBC dapat dievaluasi kembali ketika profilaksis yang tepat digunakan. 1.5 Fenilbutirat (Grade A): Uji coba sampel kecil[9] melibatkan 13 pasien yang diacak untuk mendapatkan fenilbutirat 0,5-4 mg/hari. Dibandingkan dengan plasebo, pasien dalam kelompok pengobatan memiliki tingkat mielosupresi yang berbeda-beda, dan empat pasien mengundurkan diri dari penelitian ini, dan akibatnya, 30% pasien tidak dapat ditindaklanjuti karena efek toksik obat. 1.6 Respon A: Sebuah uji coba terkontrol acak kecil dengan periode pengamatan yang singkat (6 bulan)[10] terhadap 18 pasien dengan PBC yang menggunakan Respon A menunjukkan beberapa manfaat dan tidak ada penurunan bilirubin serum, tetapi uji coba ini tidak cukup meyakinkan dan harus digunakan dengan hati-hati secara klinis. Tindakan terapeutik lainnya, seperti imunomodulasi untuk mempengaruhi perjalanan penyakit, mengurangi fibrosis hati atau melemahkan proses kolestatik, tersedia. Dua obat anti-fibrotik telah dievaluasi, kolkisin dan D-penisilin. 1.7 Kolkisin (Grade A): satu evaluasi sistematis [11] mencakup 11 uji coba terkontrol secara acak yang mendaftarkan 716 pasien yang diacak ke kolkisin dan plasebo, dengan mortalitas atau penerimaan transplantasi hati sebagai titik akhir, dan menunjukkan bahwa kelompok kolkisin dan plasebo lebih efektif dalam hal jumlah kematian (RR 1,21, 95% CI 0,71 hingga 2,06) atau penerimaan transplantasi hati ( RR 1,00, 95% CI 0,67 sampai 1,49) tidak berbeda secara statistik. Dengan menggunakan analisis kejadian terburuk, colchicine tidak mengurangi mortalitas (RR 0,59, 95% CI 0,30 hingga 1,15), tetapi meningkatkan gejala pruritus dan tidak berbeda secara signifikan dengan pemberian asam ursodeoxycholic. Namun, kualitas metodologis dari evaluasi sistematis ini tidak tinggi dan beberapa penelitian memiliki tingkat kunjungan yang terlewat yang tinggi. Terdapat tiga uji coba, semuanya dengan kurang dari 100 kasus, semuanya menggunakan dosis yang hampir sama, sehingga hasil meta-analisis dari ketiga uji coba tersebut mungkin valid, tetapi tidak dipublikasikan. Uji coba pertama menggunakan ‘kegagalan pengobatan’ komposit sebagai ukuran hasil dan tidak ada bukti bahwa indikator ini valid, tetapi beberapa uji coba klinis lainnya menggunakan indikator yang serupa. Yang menggembirakan, hasil dari dua uji coba lainnya menunjukkan bahwa colchicine bermanfaat dalam meningkatkan fungsi hati, serum bilirubin dan albumin. Tiga uji coba tidak menunjukkan perbaikan gejala atau perjalanan penyakit, salah satunya menunjukkan bahwa colchicine meningkatkan kelangsungan hidup, meskipun hanya 64 pasien yang terlihat dan 10 tidak terlihat, delapan di antaranya dalam kelompok colchicine. Uji coba lainnya memiliki tingkat ketidakhadiran pasien yang tidak teramati sebesar 32%. Percobaan terakhir, dengan masa tindak lanjut selama 8 tahun, menunjukkan bahwa colchicine tidak meningkatkan tingkat kelangsungan hidup pasien. Oleh karena itu, terdapat ketidaksepakatan tentang hasil penelitian tentang penggunaan colchicine dalam pengobatan PBC dan diperlukan uji coba terkontrol acak berkualitas tinggi dengan sampel yang besar. 1. 8 D-penicillamine (Grade A): 8 uji coba terkontrol secara acak dengan hasil yang mengecewakan[12]. Obat ini tidak direkomendasikan untuk pengobatan PBC karena efek samping yang tinggi dan tingkat kunjungan yang terlewat tinggi. Rekomendasi: Tidak direkomendasikan karena terbatasnya jumlah penelitian tentang obat di atas atau kurangnya bukti dari uji coba terkontrol secara acak. 2. Meredakan kolestasis 2.1 Asam empedu hidrofilik Sebuah uji coba 2 tahun [13] yang melibatkan 15 pasien yang diobati dengan asam ursodeoksikolat (UDCA) 13-15 mg/kg/hari untuk PBC menghasilkan penurunan yang signifikan pada konsentrasi bilirubin serum. Selanjutnya, banyak uji coba terkontrol secara acak dari asam ursodeoxycholic dalam pengobatan PBC dilakukan dan mekanismenya secara bertahap dipahami, terutama untuk mengurangi efek toksik asam empedu hidrofilik endogen pada membran hepatosit, menghambat reabsorpsi asam empedu endogen di ileum terminal, dan mungkin memiliki efek imunomodulator dan meningkatkan aktivitas antioksidan seluler. 2.2 Asam ursodeoksikolat (UDCA) (Grade A): 12 uji coba terkontrol secara acak mengevaluasi kemanjuran UDCA dalam pengobatan PBC, di mana 11 uji coba dengan masa tindak lanjut lebih dari 6 bulan telah dilakukan meta-analisis [14], tetapi hasilnya belum dipublikasikan. Namun, uji coba ini menggunakan UDCA dosis kecil, dan beberapa di antaranya memiliki periode tindak lanjut yang singkat, sehingga hasilnya kurang signifikan. Semua uji coba menunjukkan bahwa UDCA secara signifikan mengurangi kadar bilirubin serum dalam 3 bulan pertama pengobatan, dan beberapa uji coba menunjukkan bahwa bilirubin akan meningkat pada pasien dengan penyakit stadium akhir, sehingga pasien dengan dekompensasi harus diawasi secara ketat selama pengobatan. Tidak ada satu pun uji coba yang secara memadai menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup pasien. Tiga dari empat uji coba terkontrol double-blind acak besar menggunakan dosis UDCA yang sama (13-15 mg/kg/hari) dan menganalisis hasilnya sesuai dengan prinsip niat untuk mengobati, dua di antaranya menggunakan indikator ‘kegagalan pengobatan’ dan satu di antaranya menggunakan persentase perubahan bilirubin serum sebagai titik akhir, dan hanya uji coba ini yang menghitung sampel Hanya uji coba ini yang menghitung kandungan sampel. Ketiga uji coba tersebut memiliki tingkat kegagalan kurang dari 20%, dengan sedikit efek samping obat yang dilaporkan. Data mentah dari ketiga uji coba tersebut dianalisis secara bersama-sama[15] (bukan evaluasi sistematis atau meta-analisis), tetapi dalam dua uji coba, beberapa pasien secara acak dialokasikan ke kelompok plasebo di awal dan dipindahkan ke kelompok perlakuan setelah 24 bulan, dan hasilnya dianalisis sesuai dengan prinsip niat untuk mengobati; kelompok pasien ini tetap berada di kelompok plasebo pada saat analisis hasil dan oleh karena itu mungkin telah mengurangi efisiensi kelompok perlakuan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pengobatan UDCA selama lebih dari 4 tahun memperpanjang waktu yang dibutuhkan pasien untuk menjalani transplantasi hati. Analisis subkelompok menunjukkan bahwa UDCA tidak efektif secara signifikan pada pasien dengan PBC awal dan pada pasien dalam fase kompensasi, sehingga tindak lanjut yang diperpanjang dengan jumlah sampel yang diperluas diperlukan untuk menentukan kemanjurannya. Percobaan keempat menggunakan UDCA dosis rendah (10-12 mg/kg/hari), yang melibatkan 151 pasien dengan masa tindak lanjut 2 tahun, tidak menunjukkan adanya peningkatan kelangsungan hidup pasien pada kelompok perlakuan, dengan 8 kematian pada kelompok perlakuan dan 12 kematian pada kelompok kontrol plasebo. Sebuah evaluasi sistematis [16] termasuk 7 uji coba terkontrol secara acak termasuk 1.038 pasien dengan PBC yang diobati dengan UDCA dosis moderat dan plasebo dan menunjukkan bahwa UDCA meningkatkan parameter biokimiawi hati tetapi tidak malaise dan pruritus; memperlambat perjalanan PBC, terutama pada pasien stadium awal; dan meta-analisis menunjukkan penurunan jumlah orang yang menerima transplantasi hati (OR 0,65, p = 0,01) dan mengurangi angka kematian dan transplantasi hati (model efek tetap: OR 0,76, p = 0,05; model efek acak: OR 0,77, p = 0,3). Analisis sensitivitas menunjukkan bahwa pengobatan jangka panjang dengan UDCA mengurangi angka kematian dan penerimaan transplantasi hati. Dengan demikian, jika diterapkan untuk jangka waktu yang signifikan, UDCA dapat memperlambat perkembangan PBC, tetapi sejauh ini tidak ada bukti bahwa UDCA dapat menyembuhkan PBC. Rekomendasi: UDCA direkomendasikan karena UDCA merupakan satu-satunya obat yang saat ini tersedia untuk memperlambat perkembangan PBC dan memiliki efek samping yang sedikit. 3. Efek pengobatan spesifik pada indikator lain dari PBC 3.1 Hipertensi portal (Grade A) Dua uji coba terkontrol secara acak [17, 18] mengevaluasi efek asam ursodeoxycholic pada varises dan tekanan portal sinusoidal intrahepatik dan menunjukkan bahwa kelompok pengobatan meredakan varises esofagus namun tidak mengurangi kejadian ruptur varises dan perdarahan. Pada masa tindak lanjut 2 tahun, peningkatan tekanan portal sinusoidal intrahepatik lebih sedikit pada kelompok yang diobati dengan asam ursodeoksikolat dibandingkan dengan kelompok kontrol plasebo. 3.2 Osteoporosis (Tingkat A) Hasil uji coba terkontrol secara acak [19] menunjukkan tidak ada efek yang signifikan dari asam ursodeoxycholic pada kepadatan mineral tulang. Sebuah sampel kecil uji coba terkontrol secara acak yang membandingkan efek siklosporin dan plasebo terhadap BMD dan fraktur lumbal pada pasien PBC menunjukkan bahwa siklosporin mengurangi keropos tulang. 3.3 Malaise dan pruritus (Grade C) Tidak ada uji coba terkontrol secara acak yang mengevaluasi efek dari gejala ini, dan hanya beberapa kasus yang melaporkan bahwa asam ursodeoksikolat meningkatkan atau memperburuk malaise dan pruritus. Pra-tes metotreksat telah menunjukkan bantuan yang signifikan terhadap rasa tidak enak badan dan pruritus, tetapi tidak ada bukti yang cukup dari uji coba yang tidak terkontrol. Efek samping obat Sebagian besar uji coba belum menjelaskan efek toksik obat pada hati, meskipun ada laporan tentang penekanan sumsum tulang dengan asam ursodeoksikolat, efek paru-paru dengan metotreksat, fungsi ginjal dan hipertensi dengan siklosporin, dan neuropati dengan kolkisin. Satu-satunya obat yang aman dan efektif yang tersedia adalah asam ursodeoxycholic. III. Prospek pengobatan PBC Asam ursodeoksikolat tidak menyembuhkan PBC, tetapi hanya menunda perkembangannya pada beberapa pasien, dan buktinya belum meyakinkan. Uji coba kecil asam ursodeoxycholic yang dikombinasikan dengan metotreksat, kolkisin, dan prednisolon telah dilakukan, tetapi uji coba besar dan uji coba terkontrol secara acak masih kurang. Sebuah studi terkini [20] yang mengevaluasi kelangsungan hidup setelah transplantasi hati dan skor risiko Mayo untuk memprediksi kelangsungan hidup transplantasi hati menunjukkan bahwa transplantasi hati secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan PBC dan merupakan satu-satunya obat yang mungkin untuk PBC. IV. Indikator kejadian titik akhir Tingkat keparahan PBC dinilai berdasarkan bilirubin serum atau skor risiko Mayo dan tidak sebanding dengan gejala seperti malaise atau pruritus. Faktanya, pruritus berkurang selama hilangnya kompensasi PBC, seperti halnya xantoma pada kulit yang menghilang seiring dengan perkembangan penyakit. Tidak seperti penyakit hati kronis lainnya, PBC adalah hipertensi portal pre-sinusoidal, di mana lobularitas semu dan sirosis tidak terlihat, dan secara signifikan lebih kecil kemungkinan terjadinya perdarahan varises yang menyulitkan akibat iskemia hati, sementara koagulopati yang tidak dapat disembuhkan digunakan sebagai indikator stadium akhir. Pasien pada fase kompensasi sering kali tidak menunjukkan gejala dan telah disarankan bahwa prognosisnya mungkin lebih buruk dengan penyakit autoimun yang menyertai, tetapi hal ini tampaknya tidak berlaku saat ini. Terdapat korelasi yang jelas antara kadar bilirubin serum yang tinggi dan waktu bertahan hidup, dengan bilirubin serum sebagai indikator titik akhir yang valid sebelum gagal hati yang memerlukan transplantasi hati (misalnya kematian), sementara biokimia hati konvensional seperti alkali fosfatase dan transaminase tidak relevan dengan prognosis PBC. Skor faktor risiko (di mana bilirubin serum merupakan indikator penting) memiliki beberapa nilai dalam mengevaluasi prognosis, dengan skor risiko Mayo yang paling umum digunakan, dan karena beberapa manipulasi invasif yang terlibat di dalamnya, termasuk usia, albumin serum, waktu pembekuan, keberadaan retensi natrium dan/atau penggunaan diuretik, tampaknya menentukan prognosisnya. Sampel kecil penelitian lain menunjukkan bahwa biopsi hati menunjukkan fibrosis atau sirosis dengan prognosis yang lebih buruk, tetapi fibrosis hati atau sirosis bukanlah indikator titik akhir. Penurunan kadar bilirubin serum yang ditandai baru-baru ini karena penggunaan asam ursodeoxycholic tidak menunjukkan bahwa bilirubin serum atau skor risiko Mayo tidak dapat digunakan sebagai indikator prognosis, setidaknya dalam waktu 6 bulan pengobatan. Tidak jelas apakah bilirubin dapat digunakan sebagai indikator untuk mengevaluasi waktu kelangsungan hidup pada pasien stadium akhir yang diobati dengan asam ursodeoksikolat. skor risiko Mayo juga digunakan sebagai indikator untuk pasien stadium akhir sebelum transplantasi hati. Karena transplantasi hati telah menjadi pengobatan yang efektif dalam beberapa tahun terakhir, skor risiko Mayo juga telah dievaluasi kembali untuk menilai waktu kelangsungan hidup setelah transplantasi. Hanya uji klinis dengan sampel biopsi hati dalam jumlah besar yang dapat mengurangi kesalahan sampel, dan hanya biopsi hati yang dapat secara akurat menentukan derajat agenesis saluran empedu, peradangan hati, dan fibrosis. Tidak ada bukti bahwa titer AMA berkorelasi positif dengan perjalanan PBC, dan satu-satunya indikator biokimiawi yang valid untuk prognosis adalah bilirubin serum; tidak ada indikator prognosis lain yang telah diidentifikasi. Namun, sulit untuk menggunakan kematian sebagai indikator titik akhir, karena sebagian besar PBC yang mengalami dekompensasi dikonversi ke transplantasi hati. Indikator yang valid diperlukan untuk menentukan tindakan pengobatan. V. Periode transplantasi hati Transplantasi hati sebagai pengobatan utama yang layak untuk gagal hati pada pasien dengan PBC sulit untuk menentukan indikator transplantasi hati yang efektif karena sering dilakukan pada pasien tambahan, seperti pruritus yang tidak dapat disembuhkan dan osteoporosis berat. Bahkan ketika transplantasi hati dilakukan pada pasien dengan dekompensasi hati, jangka waktu transplantasi hati dapat bervariasi, tergantung pada golongan darah, donor, durasi asuransi kesehatan, jarak dari pusat kesehatan, dan lain-lain. Apa yang saat ini sedang diselidiki dan dievaluasi 1. Uji coba asam ursodeoxycholic dan asam ursodeoxycholic yang dikombinasikan dengan metotreksat pada sirosis bilier primer. Referensi 1. Watson RG, Angus PW, Dewar M dkk. Demografi sirosis bilier primer di Ontari, Kanada. Hepatologi 1990; 12: 98-105. 2. Metcalf JV, Mitchison HC, Palmer JM dkk. Riwayat alami sirosis bilier primer awal. Lancet 1996; 348: 1399-402. 3. Heathcote J, Ross A, Sherlock S. Percobaan terkontrol prospektif azatioprin. Gastroenterology 1986; 91: 1327-34. 4. Christensen E, Neuberger J, Crowe J, dkk. Efek menguntungkan azatioprin pada sirosis bilier primer. 5. Sanchez J, dkk. Efek menguntungkan dari azatioprin dan prediksi prognosis pada sirosis bilier primer: hasil akhir dari uji coba internasional. Gastroenterology 1985; 89: 1084-91. 5. Gong Y, Gluud C. Metotreksat untuk sirosis bilier primer. Database Cochrane untuk Tinjauan Sistematis 2005, Edisi 3. Seni. 6. Hendrickse M, Rigney E, Giaffer MH, dkk. Metotreksat dosis rendah pada sirosis bilier primer: hasil jangka panjang dari uji coba plasebo. Hepatologi 1997; 26: 248A. 7. M Prince, E Christensen, C Gluud. Glukokortikosteroid untuk sirosis bilier primer. Database of Systematic Reviews 2005, Edisi 2. Seni. 8. Mitchison HC, Palmer JM, Bassendine MF, dkk. Percobaan terkontrol pengobatan predinisonlone pada J Hepatol 1992; 15: 336-44. 9. Hoofnagle JH, Davis GL, Schafer DF, dkk. Percobaan acak klorambusil untuk sirosis bilier primer. Gastroenterology 1986; 91: 1327-34. 10. McVormick PA, Scott E, Epstein O, dkk. Thalidomide sebagai terapi sirosis bilier primer: peran obat. Sirosis bilier primer: studi percontohan terkontrol plasebo tersamar ganda. J Hepatol 1994; 21: 496-9. 11. Gong Y, Gluud C. Kolkisin untuk sirosis bilier primer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Edisi 2. Seni. 12. James OFW. D-penicillamine untuk sirosis bilier primer. Gut 1985; 26: 109- 13. Poupon R, Poupon RE, Calmus Y, dkk. Apakah asam ursodeoxycholic merupakan pengobatan yang efektif untuk sirosis bilier primer? Lancet 1987; i: 834-6. 14. Goulis J, Leandro G, Burroughs AK. Tidak ada bukti untuk terapi asam ursodeoxycholic (UDCA) pada sirosis bilier primer? Lancet in press. 15. Poupon RE, Lindor KD, Cauch-Dudek K, dkk. Analisis gabungan uji coba terkontrol secara acak dari asam ursodeoxycholic pada sirosis bilier primer. Gastroenterologi 1997; 113: 884-90. 16. Shi, Jian. Wu, Cheng. Lin, Yong dkk. Efek jangka panjang asam ursodeoxycholic dosis menengah pada sirosis bilier primer: meta-analisis. American Journal of Gastroenterology 2006; 101(7): 1529-38. 17. Lindor KD, Jorgensen RA, Dickson ER. Asam ursodeoxycholic menunda timbulnya varises esofagus pada sirosis bilier primer. Mayo Clin Pro 1997; 72: 1137-40. 18. Huet PM, Huet J Dalam: Lindor KD, Heathcote EJ, Poupon R (eds), Sirosis bilier primer: dari patogenesis hingga pengobatan. London: Kluwer Academic, 1998, pp87-91. 19. Lindor KD, Janes CH, Crippen JS, dkk. Penyakit tulang pada sirosis bilier primer: apakah sirosis bilier primer: apakah asam ursodeoxycholic membuat perbedaan? Hepatologi 1995; 21: 389-92. 20. Markus BH, Dickson E, Grambsch P, dkk. Efisiensi transplantasi hati hati pada pasien dengan sirosis bilier primer. N Engl J Med 1989; 320: 1709-13.