I. Apa itu hiperkolesterolaemia familial?
Lipid dalam tubuh dibagi menjadi dua kelompok utama. Salah satunya adalah lemak, yang merupakan lipid yang paling melimpah di dalam tubuh; yang lainnya disebut lipid-like, salah satunya disebut kolesterol. Kolesterol dibagi menjadi kolesterol HDL dan kolesterol low density lipoprotein (LDL). Kolesterol yang pertama memiliki efek perlindungan kardiovaskular dan sering disebut sebagai ‘kolesterol baik’; kolesterol yang kedua tinggi dan meningkatkan risiko penyakit jantung koroner dan sering disebut sebagai ‘kolesterol jahat’. Fungsi kolesterol adalah
1. Membentuk asam empedu.
2. Membentuk membran sel.
3. Mensintesis hormon.
Hiperkolesterolemia Familial (FH) adalah kelainan dominan autosomal. Manifestasi klinisnya meliputi hiperkolesterolaemia, karakteristik tumor kuning seperti tumor kuning tendon dan tumor kuning kulit; lengkungan kornea; penyakit arteri koroner onset dini dan riwayat keluarga yang positif. Manifestasi klinis FH pertama kali dijelaskan oleh dokter Norwegia pada akhir tahun 1930-an.
Pada tahun 1974, peneliti asing menemukan reseptor LDL pada permukaan membran sel dan menegaskan bahwa patogenesis FH disebabkan oleh mutasi pada gen reseptor LDL pada permukaan membran sel, sehingga mengakibatkan fungsi reseptor LDL yang rusak atau abnormal, metabolisme LDL yang abnormal, peningkatan produksi dan pemecahan yang melambat, sehingga terjadi peningkatan kadar kolesterol dan LDL dalam tubuh pasien. Peningkatan kadar kolesterol dan LDL dapat menyebabkan aterosklerosis, iskemia miokard dan remodelling miokard, yang menyebabkan gagal jantung, infark miokard atau kematian jantung mendadak.
Ada dua jenis FH tergantung pada jumlah reseptor LDL pada pasien: murni dan heterozigot. Pasien dengan FH heterozigot murni bergejala dan sangat jarang, dengan insidensi satu dari sejuta. Pasien-pasien ini hampir tidak memiliki reseptor LDL normal dan memiliki kadar kolesterol serum total yang tinggi, biasanya antara 18,1 dan 31,1 mmol/L, karena mereka mewarisi satu gen reseptor LDL abnormal dari masing-masing orang tua.
Pasien dengan FH heterozigot memiliki gejala yang tidak terlalu parah dan tidak jarang dalam populasi, dengan tingkat prevalensi 1 dari 500; pasien ini hanya memiliki sekitar setengah dari jumlah normal reseptor LDL, sehingga kadar kolesterol mereka secara signifikan lebih tinggi dari normal, dengan sebagian besar pasien memiliki kadar kolesterol 6,8 hingga 15,8 mmol / L. Pasien sering mengalami penyakit jantung koroner sebelum waktunya, tetapi dengan gejala yang tidak terlalu parah.
FH terutama dominan autosomal dan pada tingkat yang lebih rendah poligenik. Penyakit ini dapat diturunkan dari kedua orang tua kepada kedua jenis kelamin, dengan heterozigot memiliki setidaknya satu orang tua yang mengidap penyakit ini, dan heterozigot memiliki kedua orang tua yang mengidap penyakit ini.
Bagaimana hiperkolesterolaemia familial diobati?
Strategi pengobatan saat ini untuk FH adalah untuk meningkatkan kontrol pasien dengan FH pada tahap awal dengan meningkatkan diet, perubahan gaya hidup dan pengobatan. Hal ini akan memungkinkan pasien untuk secara efektif mengurangi kadar kolesterol dan LDL mereka, memperlambat atau menghilangkan sebagian perkembangan penyakit pembuluh darah, mengurangi risiko penyakit kardiovaskular, dan meningkatkan prognosis dan pengobatan kehidupan mereka. Namun, pengobatan farmakologis terutama efektif untuk FH heterozigot; pengobatan farmakologis untuk FH heterozigot murni kurang efektif.
FH sering berkembang pada masa kanak-kanak dan cenderung menyebabkan banyak beban psikologis bagi pasien, tercermin sebagai berikut.
(1) Dilabeli memiliki penyakit (depresi psikologis);
(2) Ketidakamanan di sekolah, kehidupan dan pekerjaan;
(3) Kecaman moral dari anggota keluarga dekat;
(4) Kepedulian terhadap generasi mendatang. Inilah sebabnya, mengapa penting juga untuk memberikan konseling psikologis yang diperlukan bagi penderita FH dan anggota keluarga mereka.
Setiap pengobatan farmakologis FH harus didasarkan pada perbaikan gaya hidup dan kontrol diet, termasuk peningkatan olahraga, pemeliharaan indeks massa tubuh yang wajar, pantang merokok dan alkohol, diet rendah garam dan rendah lemak, dan mengurangi asupan asam lemak jenuh dan kolesterol. tujuan dari diet terkontrol untuk FH adalah untuk meminimalkan kadar kolesterol dan LDL dan mengurangi gejala pasien sambil memastikan bahwa tubuh memiliki nutrisi yang dibutuhkan untuk metabolisme normal. Tujuan minimum dari diet terkontrol adalah memiliki kadar kolesterol darah, dan LDL di bawah tingkat sebelum pengobatan. Tujuan idealnya adalah agar pasien memiliki LDL <2,86mmol/L (110mg/dl) dan kolesterol <4,42mmol/L (170mg/dl). Makanan rendah kolesterol, seperti belut, ikan pelacur, ikan mas, daging babi tanpa lemak, daging sapi tanpa lemak, daging domba tanpa lemak, dan bebek; makanan berkolesterol sedang, seperti ikan mas rumput, ikan mas crucian, ikan mas perak, belut, belut sungai, ikan kakap, daging kepiting, daging babi, dan daging ayam; makanan berkolesterol tinggi, seperti ginjal babi, hati babi, perut babi, kerang, daging yang dimakan ngengat, kuning telur, dan kuning kepiting. Pasien dengan hiperkolesterolaemia harus makan sesedikit atau sesedikit mungkin makanan berkolesterol tinggi. Pilihan obat pertama untuk pengobatan FH adalah statin (obat penurun lipid). Efek statin pada FH termasuk menurunkan kadar kolesterol dan LDL, meningkatkan fungsi endotel vaskular dan mengobati peradangan vaskular. Statin aman dan dapat ditoleransi dengan baik, tidak memiliki efek yang signifikan pada pertumbuhan dan perkembangan remaja, dan dapat digunakan untuk pengobatan FH pada semua remaja berusia 8 hingga 18 tahun. Namun, karena kolesterol dan LDL sangat tinggi pada pasien FH murni dan beberapa pasien FH heterozigot, tujuan penurun lipid yang ideal tidak dapat dicapai dengan satu agen penurun lipid saja. Obat lain sering digunakan secara klinis dalam kombinasi dengan statin untuk mengontrol kadar kolesterol dan LDL dengan lebih baik. Obat-obatan ini termasuk, antara lain, yang berikut ini. Niasin meningkatkan ekskresi kolesterol dari empedu dan mendorong pemecahan LDL. Betaine (atau asam fenoksiaromatik) menghambat sintesis kolesterol intraseluler dan meningkatkan aktivitas reseptor LDL. Probucol (juga dikenal sebagai probucol), yang mekanisme regulasi lipidnya masih belum diketahui. Ini adalah antioksidan kuat yang membantu menghambat aterosklerosis dan memperbaiki gejala dan prognosis pasien FH. Ezetimibe adalah obat pengatur lipid baru yang secara ampuh menghambat penyerapan kolesterol di usus kecil dan mengurangi sintesis kolesterol di hati. Ezetimibe tidak mempengaruhi penyerapan nutrisi lainnya, tidak meningkatkan sekresi asam empedu, dan memiliki sedikit efek samping gastrointestinal. Kombinasi ezetimibe dan statin telah terbukti mengurangi LDL dengan tambahan 21% pada FH murni, dan merupakan kombinasi obat yang paling efektif yang tersedia untuk pengurangan LDL. Pada FH heterozigot, kadar LD-C dapat dikurangi dengan obat yang merangsang ekspresi reseptor LDL. Namun, pada pasien dengan FH heterozigot murni dan FH heterozigot berat, pengobatan dengan obat-obatan saja sulit dicapai. Bagi pasien yang tidak merespons terapi obat dengan baik, terapi pemurnian LDL dapat digunakan. Pengobatan ini menggunakan imunosorben atau pengendapan heparin untuk menghilangkan kolesterol dan LDL dari darah, dan dapat mengurangi LDL sebesar 65-70% dalam satu kali pengobatan, secara efektif menunda pembentukan dan perkembangan aterosklerosis. Pasien telah dilaporkan telah menerima pengobatan ini selama lebih dari 10 tahun, dengan kadar kolesterol plasma setinggi 25mmol/L (985mg/dl) pada masa kanak-kanak, tetapi tanpa tanda-tanda penyakit jantung koroner 30 tahun kemudian. FH adalah penyakit yang diwariskan dan oleh karena itu terapi gen harus menjadi pengobatan yang paling langsung dan efektif. Dalam beberapa tahun terakhir ini, dengan selesainya kloning molekuler, Proyek Genom Manusia dan pengembangan teknologi transfer gen, terapi gen untuk penyakit keturunan telah membuat kemajuan besar dan diharapkan dapat mengatasi akar penyebab cacat genetik pada pasien. Namun demikian, secara keseluruhan, masih perlu waktu lama bagi terapi gen untuk diterapkan pada praktik klinis. III. Presentasi kasus Zeng, seorang wanita berusia 17 tahun, dirawat di rumah sakit dengan tumor kuning pada kulit yang ditemukan selama lebih dari 10 tahun dan nyeri dada setelah beraktivitas selama satu tahun. Pasien mengembangkan massa kuning yang tersebar dengan ukuran yang bervariasi dan jumlah yang tidak diketahui pada bokongnya 10 tahun yang lalu tanpa penyebab yang jelas dan tidak dianggap serius. Benjolan berkembang secara progresif dari bokong ke kedua siku, sendi interphalangeal, lutut dan pergelangan kaki tanpa tekanan, kemerahan, bengkak, pecah dan nanah. Pasien mengalami nyeri dada setelah aktivitas berat tanpa penyebab yang jelas satu tahun yang lalu, dengan aktivitas yang lebih sedikit dari biasanya, tanpa sinkop, palpitasi atau ketidaknyamanan lainnya, yang sembuh dengan sendirinya setelah 5 sampai 6 menit istirahat dan tidak dianggap serius. Pada tanggal 18 Januari 2007, pasien menjalani pemeriksaan fisik di rumah sakit besar dan ditemukan memiliki kolesterol darah 19,1 mmol/L dan LDL 15,56 mmol/L. Dia didiagnosis dengan "hiperkolesterolemia familial" dan diberi atorvastatin 20 mg/d dan obat-obatan lain serta tindak lanjut rumah sakit secara teratur. Dia sekarang minum obat tambahan seperti probucol 0,5 dua kali sehari dan ezetimibe 10 mg/d. Dia dirawat di rumah sakit untuk konsultasi dan perawatan lebih lanjut. Ibu pasien memiliki kolesterol 7,99 mmol/L (2007.2.6). Salah satu dari dua adik laki-lakinya memiliki kolesterol 3,9 mmol/L. Adik laki-laki yang lain meninggal mendadak pada bulan Desember 2006 (usia 14 tahun) saat berseluncur, setelah diperiksa di rumah sakit setempat untuk tumor kuning 20,1 mmol/L pada bulan Oktober 2005, setelah ditemukan selama hampir 10 tahun. Otopsi membuktikan penyebab kematiannya adalah infark miokard akut. Anggota keluarga yang lain secara fisik sehat dan tidak ada riwayat penyakit menular atau genetik tertentu. Tanda-tanda positif: massa kuning yang tersebar, seukuran kacang kedelai, tanpa nyeri tekan, tidak ada bintik-bintik perdarahan atau ruam, terlihat pada kedua siku, permukaan fleksi dan ekstensi lutut, kedua bokong, kedua sendi interphalangeal dan kedua pergelangan kaki. Profil lipid pasien (2007.6.30): kolesterol 13,49mmol/L, LDL 10,85mmol/L, TG 1,06mmol/L, HDL-C 0,59mmol/L Diagnosis: 1. Hiperkolesterolemia familial; 2. Nyeri dada: Penyakit arteri koroner? Rencana pengobatan: 1. Diet rendah lemak, peningkatan olahraga, pengendalian berat badan. 2. Kombinasi terapi penurun lipid: Kombinasi berbagai obat pengatur lipid: atorvastatin 20mg sekali sehari; ezetimibe 10mg sekali sehari; probucol 0,5 dua kali sehari; tinjauan rutin lipid darah, fungsi hati dan kreatin kinase. 3. Pengobatan lain: Aspirin 0,1 sekali sehari. Tambahkan beta-blocker. IV. Tinjauan kasus Pasien ini sesuai dengan diagnosis khas FH dengan. (1) Presentasi klinis yang khas: hiperkolesterolaemia, tumor kuning yang khas, penyakit arteri koroner onset dini; (2) Riwayat keluarga yang positif; (3) Profil lipid dengan LDL dan kolesterol yang meningkat. Risiko utama pada kelompok pasien ini adalah penyakit yang berhubungan dengan aterosklerosis, seperti penyakit arteri koroner, yang dapat menyebabkan kematian akibat infark miokard akut atau kematian jantung mendadak pada usia muda. Pengobatan terutama difokuskan pada penurunan kolesterol dan LDL, dengan penekanan pada deteksi dini dan pengobatan. Pasien ini memiliki "tumor kuning" yang ditemukan 10 tahun yang lalu, tetapi karena dia tidak menganggapnya serius, diagnosis dan pengobatan dini tertunda dan penyakit jantung koroner berkembang. Dengan tidak adanya kontraindikasi, statin direkomendasikan sebagai pilihan pertama agen penurun lipid untuk FH. Obat ini terutama menurunkan LDL dan efektif dalam menurunkan kolesterol. Dari penelitian dan pengalaman dosis yang tersedia, penting bahwa statin dimulai dengan dosis yang cukup untuk menurunkan LDL dan kolesterol ke nilai target dalam pengobatan FH. Untuk pasien dewasa, tanpa adanya faktor risiko penyakit jantung koroner, dianjurkan agar LDL dan kolesterol dikontrol pada tingkat yang sesuai, yaitu LDL ≤ 3,4 mmol/L (130 mg/dL) dan kolesterol ≤ 5,2 mmol/L (200 mg/dL). Setelah pasien mengalami kondisi kritis seperti penyakit arteri koroner atau penyakit jantung koroner, diperlukan terapi penurun lipid yang intensif, yang membutuhkan kontrol LDL di bawah 2,6mmol/L (100 mg/dL).