Kebocoran empedu dan penyempitan saluran empedu yang disebabkan oleh cedera yang tidak disengaja pada saluran empedu, dapat terjadi selama operasi pembedahan apa pun yang melibatkan saluran empedu. Penyebab utama cedera saluran empedu saat ini adalah kolesistektomi laparoskopi (LC). Meskipun LC telah terbukti lebih unggul daripada kolesistektomi terbuka karena masa inap di rumah sakit yang lebih pendek, tingkat komplikasi sistemik yang lebih rendah, pemulihan lebih cepat, dan hasil kosmetik yang lebih baik, risiko cedera saluran empedu selama LC adalah dua hingga enam kali lebih tinggi dibandingkan dengan kolesistektomi terbuka. Saat ini, tidak ada perubahan yang signifikan dalam insiden cedera bilier, meskipun beberapa penulis telah melaporkan kecenderungan penurunan. Insiden keseluruhan diperkirakan antara 0,25% dan 0,74% untuk cedera saluran empedu berat dan antara 0,1% dan 1,7% untuk cedera saluran empedu minor. Tipe D: transeksi lengkap saluran empedu (cedera parah). I. Gambaran klinis dan diagnosis Tiga gambaran klinis utama cedera saluran empedu meliputi: (1) fistula ekstra empedu; (2) peritonitis bilier; dan (3) ikterus obstruktif dengan atau tanpa kolangitis akut. Kombinasi yang berbeda dari fitur-fitur klinis ini bisa saja ada. Yang paling penting, meskipun beberapa manifestasi klinis seperti ikterus sederhana atau fistula ekstra bilier yang dikeringkan dengan baik tidak memerlukan penanganan darurat, namun adanya infeksi harus dianggap sebagai indikasi untuk pengamatan ketat dan penanganan awal sepsis. Ketika gejala pasca operasi muncul terlambat, karena perkembangan yang lambat, mungkin tidak ada ikterus terbuka atau kolestasis non-ikterus yang khas dengan atau tanpa pruritus pada kulit, dan episode berulang kolestasis akut. Cedera saluran empedu yang dicurigai tidak selalu mudah didiagnosis secara definitif. Bila gejala ringan seperti nyeri perut yang samar-samar, kembung, demam ringan dan mual muncul pada periode awal pasca-LC, beberapa jenis kemungkinan komplikasi harus dicurigai. Penarikan awal empedu dari perut dengan sedikit atau tanpa gejala spesifik juga harus diselidiki sesegera mungkin untuk menyelesaikan diagnosis dan mengembangkan lebih lanjut rencana pengobatan terbaik untuk setiap pasien tertentu. Untuk mengembangkan rencana pengobatan, kolangiografi langsung adalah yang paling penting untuk mendapatkan lokalisasi anatomi yang akurat dan untuk mengklasifikasikan cedera. Dalam kasus dugaan cedera saluran empedu, teknik ERCP tidak berbeda secara signifikan dari pemeriksaan konvensional. Namun demikian, perhatian khusus harus diberikan pada penyuntikan kontras, dengan tujuan agar lambat dan hati-hati untuk menunjukkan cedera secara akurat. Suntikan kontras yang besar ke dalam saluran empedu harus dihindari. Suntikan kecil dan radiografi pengisian awal juga penting untuk menunjukkan sisa batu CBD yang kecil. Kolangiografi perkutan hati perkutan perkutan (PTC) dan/atau MRCP dapat digunakan sebagai alternatif pada pasien yang gagal ERCP atau gagal memvisualisasikan saluran empedu intrahepatik karena cedera saluran empedu proksimal. Dalam beberapa tahun terakhir, ERCP telah memainkan peran penting dalam pengelolaan komplikasi bilier pasca operasi. Dua manifestasi klinis utama dan tipikal berikut ini dapat diobati dengan bantuan ERCP: (1) fistula intra-abdominal atau eksternal bilier; (2) sindrom obstruktif dengan kolestasis, kolangitis dan/atau ikterus. ERCP diagnostik diindikasikan untuk mengidentifikasi cedera bilier yang dicurigai secara klinis dan harus mendapatkan informasi pencitraan sebanyak mungkin. Dengan pengecualian cedera tipe D dengan transeksi saluran empedu lengkap yang memerlukan pembedahan, ERCP terapeutik semakin banyak digunakan sebagai pengobatan lini pertama untuk komplikasi bilier pasca operasi yang efektif untuk pengobatan endoskopi. Perawatan endoskopi untuk cedera tipe A Sebagian besar kebocoran empedu akibat cedera ringan berasal dari tunggul duktus kistik. Sejumlah kecil kebocoran empedu juga dapat berasal dari saluran Luschka yang terputus (saluran empedu perifer kecil yang menghubungkan sistem empedu intrahepatik ke kantong empedu), subsegmen kecil saluran empedu yang berjalan melalui dasar kantong empedu, dan segmen dan subsegmen cabang vagal yang bergabung ke dalam CBD di ujung proksimal saluran kistik. Pada prinsipnya, penanganan kebocoran bilier ini tidak berbeda dengan kebocoran yang berasal dari tunggul duktus kistik. Eliminasi gradien tekanan pada kedua sisi papilla dapat dicapai dengan sfingterotomi endoskopik (ES) saja, ES dan pemasangan stent atau implantasi drainase nasobilier (NBD), pemasangan stent saja tanpa ES atau implantasi NBD sebelumnya. Semua metode tampaknya sama efektifnya dan biasanya menutup kebocoran empedu dalam waktu seminggu pengobatan. Pilihan pengobatan endoskopi tetap kontroversial. Jika terdapat batu CBD, ES dan litotripsi adalah yang paling logis, dengan atau tanpa kombinasi stenting atau implantasi NBD. Namun demikian, setiap opsi agak terbatas: ES dapat dikombinasikan dengan komplikasi intrinsik langsung atau potensial jangka panjang; pemasangan stent memerlukan pendekatan kedua untuk melepas stent dan juga dapat menyebabkan penyumbatan atau perpindahan; NBD memerlukan rawat inap di rumah sakit yang lebih lama dan dapat menyebabkan ketidaknyamanan dan pelepasan sesekali. Kebocoran empedu pascaoperasi akibat cedera ringan (tipe A) biasanya efektif untuk pengobatan endoskopi dan memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi. Semua metode tampaknya sama efektifnya dalam menutup kebocoran bilier dalam beberapa hari. 2. Penanganan endoskopi untuk cedera tipe B Pada cedera yang parah, kebocoran empedu berasal dari CBD atau cedera pada salah satu cabang besar saluran empedu intrahepatik yang membentuk pertemuan utama (tipe B). Dalam kedua kasus tersebut, ES saja tidak cukup untuk menutup fistula. Lebih baik untuk mengimplan setidaknya satu stent plastik berdiameter besar (10-11,5 Fr) dan memeliharanya untuk waktu yang lama untuk mengalihkan empedu bocor secara memadai dari lokasi cedera. Tujuan sekunder pemasangan stent adalah untuk mencegah terjadinya penyempitan di area dinding saluran empedu yang rusak. Untuk alasan ini, stent harus dibiarkan di tempatnya selama beberapa bulan untuk memastikan proses penyembuhan yang kuat. Jika terjadi penyempitan di lokasi cedera, stent yang ditanamkan membuatnya lebih mudah untuk melakukan manipulasi endoskopik berikutnya untuk melebarkan penyempitan. Tingkat keberhasilan pengobatan dalam kasus ini adalah 71-79%. Stenting saluran empedu juga telah berhasil digunakan untuk membangun kembali kontinuitas cabang empedu yang rusak pada tingkat pertemuan utama saluran empedu dan kebocoran empedu dari saluran empedu vagus. Pada cedera saluran empedu yang parah dengan kebocoran empedu, tujuan pengobatan utama juga untuk menutup fistula dan mengubah masalah akut menjadi keadaan stabil. Bagaimanapun juga, efektivitas tinggi pengobatan endoskopik pada kondisi ini telah menyebabkan pengakuannya sebagai pengobatan lini pertama. 3. Pengobatan endoskopi untuk cedera tipe C (striktur bilier) Pada era pra-laparoskopi, pengobatan striktur bilier pasca operasi secara tradisional merupakan prosedur pembedahan. peran ERCP terbatas pada diagnosis dan, khususnya, untuk menentukan tingkat dan luasnya cedera. Dengan meningkatnya penggunaan ERCP dalam evaluasi dan pengobatan komplikasi akut LC, ERCP terapeutik telah banyak digunakan untuk mengobati striktur bilier pasca operasi langsung dan jangka panjang. Perawatan endoskopik saat ini digunakan sebagai alternatif non-bedah lini pertama untuk pembedahan dan tidak mengecualikan pilihan pembedahan sebagai perawatan perbaikan setelah perawatan endoskopik gagal. Penanganan endoskopik striktur bilier pasca-operasi didasarkan pada dua langkah: transmigrasi striktur dan dilatasi striktur. (1) Melampaui striktur Persyaratan morfologi yang memungkinkan melampaui striktur adalah kontinuitas CBD. Pada kebanyakan kasus, terutama bila gejala bertahan lama setelah pembedahan dan stenosis tidak lengkap setelah kanulasi endoskopik ke dalam CBD, melintasi stenosis menjadi langkah pertama dalam melakukan terapi dilatasi. Operasi ini sering kali lebih sulit pada stenosis pascaoperasi daripada stenosis neoplastik, karena bahkan stenosis yang biasanya pendek sering kali asimetris. Selain itu, fibrosis membuat stenosis menjadi ramping dan kencang. Sering kali diperlukan untuk menerapkan guidewire hidrofilik tipis dengan ujung lurus atau berbentuk J (0,021 atau 0,018 inci); operasi ini memerlukan kesabaran, keterampilan, dan pengawasan radiografi yang optimal. Mengubah posisi pasien membantu menentukan jalur yang benar untuk mengikuti guidewire di bawah radiografi. Menarik balon ekstraksi yang digelembungkan di bawah striktur membantu meluruskan saluran empedu dan menyesuaikan arah aksial kawat pemandu. Setelah striktur dilewati, kawat pemandu hidrofilik harus diganti dengan kawat pemandu yang lebih kaku dan stabil untuk perawatan pelebaran berikutnya. (2) Pelebaran striktur Tujuan pelebaran striktur ada dua: pertama, untuk rekanalisasi saluran empedu untuk memulihkan aliran empedu normal dan kedua, untuk memastikan pelebaran yang efektif untuk menghindari restenosis dalam jangka panjang. Pada tahap awal pengobatan endoskopik, hanya tujuan pertama yang dapat dilakukan; bahkan jika ini sangat efektif dalam jangka pendek, jelas bahwa pelebaran saja sulit untuk mempertahankan hasil yang baik dalam jangka panjang pada tindak lanjut. Saat ini, pelebaran balon terutama digunakan untuk pengobatan awal dengan menanamkan satu atau lebih stent plastik untuk mencapai pelebaran suportif yang berkelanjutan. Peran implantasi stent adalah untuk mempertahankan patensi jangka panjang stenosis sementara bekas luka dibentuk dan disembuhkan (berbulan-bulan hingga bertahun-tahun tergantung pada protokol pengobatan). Biasanya dua stent 10 Fr ditanamkan dan diganti setiap tiga bulan untuk menghindari kolangitis akibat oklusi stent, dan stent dibiarkan terpasang selama 1 tahun. Hasil jangka panjang pengobatan endoskopi dibandingkan dengan pengobatan bedah dalam studi retrospektif selama sepuluh tahun (1981-1990) dari pengalaman multidisiplin yang dilaporkan oleh kelompok Amsterdam. Secara keseluruhan, 35 kasus menjalani prosedur pembedahan (semua jejunostomi saluran empedu Roux-en-Y) dan 66 kasus menjalani pengobatan endoskopi. Karakteristik pasien, jenis cedera awal, dan tingkat obstruksi tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok. Setelah tindak lanjut rata-rata 50 dan 42 bulan untuk pengobatan bedah dan endoskopi masing-masing, 83% kasus pada kedua kelompok menunjukkan hasil yang sangat baik (pasien asimtomatik dengan parameter laboratorium yang normal atau stabil) atau baik (episode kolangitis sederhana). Studi penting ini juga menunjukkan bahwa perawatan endoskopik dapat dianggap setidaknya sama efektifnya dengan pembedahan dalam hal hasil jangka panjang, dan bahwa perawatan endoskopik memiliki keuntungan besar karena tidak menghalangi perawatan bedah lebih lanjut bila diperlukan. Regimen pengobatan yang digunakan dalam satu kelompok (55 kasus) terdiri atas implantasi jumlah stent maksimum yang memungkinkan (10 Fr adalah ideal), dengan interval pengobatan 3 bulan. Pengobatan dilanjutkan sampai stenosis morfologis pada kolangiografi benar-benar hilang. 40% kasus memerlukan pelebaran balon awal, yang hampir selalu diterapkan selama pengobatan pertama. Tiga pasien menjalani aplikasi gabungan dari tusukan perkutan dan pengobatan endoskopi. Jumlah rata-rata stent yang dipasang adalah 1,7 (1 hingga 4) pada pengobatan pertama dan 3,2 (1 hingga 6) pada akhir pengobatan. Hilangnya striktur dapat diamati dengan kolangiografi NBD 24-48 jam setelah pengangkatan stent. 4 (9%) kasus mengalami komplikasi awal (3 kolangitis, 1 pankreatitis) dan penyumbatan stent yang memerlukan penggantian dini terjadi pada 8 pasien (18%). Durasi rata-rata pengobatan adalah 12,1±5,3 bulan (2-24 bulan). Tindak lanjut harus setiap 3 bulan untuk tahun pertama dan setiap 6 bulan setelah satu tahun, termasuk manifestasi klinis, parameter laboratorium dan USG hati. Empat puluh dua dari 55 pasien awal menyelesaikan tindak lanjut rata-rata 49 bulan setelah akhir pengobatan dan dianggap dapat diterima untuk evaluasi. 10 pasien dikeluarkan, lima di antaranya karena transeksi lengkap CBD dan lima lainnya diobati dengan stent logam yang dapat mengembang sendiri (SEMS). 3 kasus lainnya tidak dimasukkan karena alasan yang berbeda. 2 kasus meninggal selama masa tindak lanjut karena alasan yang tidak terkait. Dari 40 pasien yang tersisa, tidak ada kekambuhan gejala akibat striktur bilier berulang dan tingkat keberhasilan pengobatan adalah 89%. Gambar 2a sampai d menunjukkan pengobatan endoskopik untuk penyempitan saluran empedu umum yang parah setelah beberapa prosedur empedu. Baru-baru ini, penggunaan stent logam self-expanding yang sepenuhnya dilaminasi dan dapat diambil untuk pengobatan striktur bilier jinak telah dilaporkan dengan hasil yang baik, tetapi informasi dari studi terkontrol dengan sampel besar masih kurang. Berdasarkan data yang dipublikasikan, pengobatan endoskopik dengan stenting gabungan setidaknya sama efektifnya dengan pembedahan untuk cedera parah atau penyempitan saluran empedu. Gambar 3a sampai c menunjukkan pengobatan endoskopik untuk stenosis parah saluran empedu bagian bawah. Keuntungan dari perawatan endoskopik adalah kesederhanaan, reproduktifitas dan invasif minimal. Oleh karena itu, pengobatan endoskopi harus dipertimbangkan dalam strategi pengobatan untuk sebagian besar pasien dengan cedera saluran empedu yang parah di rumah sakit yang menyediakannya. Untuk sebagian besar dari ini, perawatan endoskopi mungkin satu-satunya perawatan yang diperlukan. Komplikasi Komplikasi dapat terjadi selama fase pengobatan awal atau pada saat pemasangan stent. Komplikasi yang terjadi selama fase pengobatan awal terkait dengan ES (pankreatitis akut, perforasi retroperitoneal dan perdarahan), yang biasanya dilakukan untuk mendapatkan akses ke saluran empedu. Komplikasi terkait ES dari kondisi ini tidak berbeda dalam hal kejadian, tingkat keparahan, dan penatalaksanaan setelah terjadinya komplikasi dari kondisi lain yang lebih umum, seperti pengobatan batu CBD. Komplikasi selama implantasi stent terutama disebabkan oleh disfungsi stent seperti penyumbatan, perpindahan, dislodgement dan impaksi. Kolangitis akut adalah presentasi klinis yang khas setelah disfungsi stent terjadi. Dalam kasus ini, kolangitis biasanya ringan dan sembuh sendiri, tetapi masih memerlukan manajemen endoskopi segera, yaitu re-implantasi stent untuk membangun kembali drainase empedu yang tepat. Komplikasi khas dari stenting jangka panjang adalah pembentukan lumpur empedu dan batu di atas striktur. Kondisi ini bisa menyebabkan kolangitis, tetapi bisa juga sama sekali tidak menunjukkan gejala. Sangat penting untuk mengeluarkan semua batu dan lumpur empedu dengan keranjang jala atau kantung udara sebelum menanamkan stent baru untuk menghindari reoklusi dini. Untuk menghindari pembentukan batu, penggantian stent setiap tiga bulan tidak boleh diperpanjang. Oleh karena itu, kepatuhan pasien sangat penting dalam pengelolaan striktur bilier pasca operasi dan pasien harus diberitahu tentang potensi bahaya jika tidak mengikuti rejimen pengobatan yang direncanakan tepat waktu.