Pedoman Pengobatan Kanker Pankreas (Edisi 2022)

Pedoman untuk pengelolaan kanker pankreas
(Edisi 2022)

 
 I. Gambaran Umum
Dalam beberapa tahun terakhir, insiden kanker pankreas telah meningkat baik di dalam negeri maupun internasional.
Di Amerika Serikat, kanker pankreas adalah kanker baru paling umum ke-10 di antara pria dan kanker paling umum ke-9 di antara wanita.
Di Amerika Serikat, kanker pankreas adalah keganasan paling umum kesepuluh pada pria dan paling umum kesembilan pada wanita, yang menyumbang tingkat kematian terkait keganasan tertinggi keempat.
Ini adalah tingkat kematian terkait keganasan tertinggi keempat. Statistik dari Pusat Kanker Nasional Tiongkok untuk tahun 2021 menunjukkan bahwa kanker pankreas adalah keganasan paling umum ke-10 di antara pria dan paling umum ke-9 di antara wanita di Tiongkok.
Di Tiongkok, kanker pankreas menempati urutan ke-7 dalam insiden tumor ganas pada pria, urutan ke-11 pada wanita, dan urutan ke-6 dalam kematian yang terkait dengan tumor ganas.
(Semua kanker pankreas yang disebutkan dalam artikel ini merujuk secara khusus pada kanker pankreas. (Semua kanker pankreas yang disebutkan dalam artikel ini merujuk secara khusus pada adenokarsinoma duktal pankreas)
Dalam beberapa tahun terakhir, dengan perkembangan pencitraan, endoskopi, patologi, dan disiplin ilmu lainnya, diagnosis kanker pankreas telah ditingkatkan. Oxaliplatin, Nitrozumab, dll.) telah membawa peluang dan kemajuan dalam pengobatan kanker pankreas.
Pedoman ini telah dikembangkan untuk lebih menstandarkan praktik pengobatan kanker pankreas di Tiongkok, meningkatkan standar pengobatan kanker pankreas di institusi medis, meningkatkan prognosis pasien kanker pankreas, dan memastikan kualitas medis dan keamanan medis. Meskipun pedoman ini dimaksudkan untuk membantu dalam pengambilan keputusan klinis, namun pedoman ini tidak dapat memasukkan semua kemungkinan variasi klinis. Pedoman ini hanya berlaku untuk tumor ganas yang berasal dari epitel duktal pankreas.
 II. Teknik dan aplikasi diagnostik
(i) Faktor risiko tinggi.
Etiologi kanker pankreas tidak sepenuhnya dipahami, dan penyelidikan epidemiologi telah menunjukkan bahwa perkembangan kanker pankreas dikaitkan dengan berbagai faktor risiko. Faktor risiko non-genetik: merokok dalam jangka panjang, usia lanjut, diet tinggi lemak, indeks massa tubuh yang kelebihan berat badan, pankreatitis kronis, atau diabetes yang terjadi bersamaan adalah faktor risiko non-genetik yang mungkin untuk kanker pankreas. Faktor risiko keturunan: Riwayat keluarga juga merupakan faktor risiko tinggi untuk kanker pankreas dan sekitar 10% kasus kanker pankreas terjadi dalam keluarga. Risiko kanker pankreas meningkat secara signifikan pada pasien dengan pankreatitis herediter, sindrom Boyds-Jager, melanoma ganas familial dan penyakit neoplastik herediter lainnya. Mutasi pada gen seperti CDKN2A, BRCA1/2 dan PALB2 telah terbukti sangat terkait dengan perkembangan kanker pankreas familial.
(ii) Presentasi klinis.
Kanker pankreas sangat ganas dan berkembang dengan cepat, tetapi onsetnya berbahaya dan gejala awalnya tidak lazim, sehingga sebagian besar pasien sudah berada pada stadium menengah hingga akhir ketika mereka terlihat di klinik. Gejala pertama sering kali bergantung pada lokasi dan luasnya tumor, misalnya, ikterus obstruktif dapat muncul pada stadium awal kanker kepala pankreas, sementara tumor ekor pankreas awal biasanya tidak memiliki ikterus. Manifestasi klinis utama meliputi.
Ketidaknyamanan atau nyeri perut: Ini adalah gejala pertama yang umum. Sebagian besar pasien dengan kanker pankreas hanya mengalami ketidaknyamanan atau rasa sakit yang samar-samar, tumpul atau distensi di perut bagian atas. Hal ini dapat dengan mudah dikacaukan dengan gejala penyakit gastrointestinal dan hepatobilier. Jika ada juga penyumbatan pada saluran keluar getah pankreas, rasa nyeri atau ketidaknyamanan dapat memburuk setelah makan. Pada stadium menengah dan akhir, invasi tumor pada pleksus abdomen dapat menyebabkan nyeri perut yang persisten dan parah.
 Pemborosan dan kelemahan: 80% hingga 90% pasien kanker pankreas mengalami pemborosan, kelemahan dan penurunan berat badan pada tahap awal penyakit, terkait dengan kurangnya nafsu makan, kecemasan dan penipisan tumor.
Gejala pencernaan: Apabila tumor menghalangi saluran empedu bagian bawah dan saluran pankreas, cairan empedu dan pankreas tidak dapat masuk ke dalam duodenum, dan sering terjadi gangguan pencernaan. Gangguan fungsi eksokrin pankreas dapat menyebabkan diare. Kanker pankreas stadium lanjut yang menyerang duodenum dapat menyebabkan obstruksi atau perdarahan dalam saluran pencernaan.
Penyakit kuning: terkait dengan obstruksi saluran keluar empedu, ini adalah manifestasi klinis utama kanker kepala pankreas dan dapat disertai pruritus, urin berwarna teh gelap dan tinja seperti tanah liat.
Gejala lain: Beberapa pasien mungkin mengalami demam ringan yang persisten atau intermiten dan biasanya bebas dari infeksi saluran empedu. Sebagian pasien mungkin juga memiliki glukosa darah yang abnormal.
(iii) Pemeriksaan fisik.
Seiring dengan perkembangan penyakit, tanda-tanda seperti kekurusan, nyeri epigastrium dan penyakit kuning dapat muncul.
Pemborosan: Pasien stadium lanjut sering tampak cachectic.
Penyakit kuning: Paling sering terlihat pada kanker kepala pankreas, akibat penyumbatan saluran keluar saluran empedu yang mengakibatkan stasis empedu.
Pembesaran hati: akibat stasis bilier atau metastasis hati. Hati terasa keras, sebagian besar tidak nyeri, dan memiliki rasa halus atau nodular.
Pembesaran kantung empedu: Pada sebagian pasien, kantung empedu yang kistik, tanpa rasa sakit, halus dan dapat didorong dapat diraba, yang dikenal sebagai tanda Courvoisier, yang merupakan ciri khas karsinoma periampula.
Massa perut: Pada stadium lanjut, massa perut mungkin dapat teraba, sebagian besar di perut bagian atas, dalam, nodular, keras dan tidak bergerak.
Tanda-tanda lain: Kanker pankreas stadium lanjut dapat mencakup pembesaran kelenjar getah bening supraklavikularis dan cairan perut.
 Tanda-tanda lain: Kanker pankreas stadium lanjut dapat mencakup pembesaran kelenjar getah bening supraklavikula, cairan perut, dll. Massa periumbilikal atau nodul rekto-vagina atau rekto-kandung kemih yang teraba mungkin ada.
(iv) Pencitraan.
Pencitraan adalah alat penting untuk mendapatkan diagnosis awal dan pementasan yang akurat. Penggunaan berbagai metode pencitraan secara ilmiah dan rasional memainkan peran penting dalam menstandardisasi diagnosis dan pengobatan. Pemilihan teknik pencitraan yang tepat sesuai dengan kondisi merupakan prasyarat untuk diagnosis lesi pankreas yang menduduki. Pencitraan harus mengikuti prinsip-prinsip dasar lengkap (menunjukkan seluruh pankreas), halus (pemindaian lapisan tipis dengan ketebalan lapisan 1 hingga 2mm), dinamis (peningkatan dinamis dan tindak lanjut reguler) dan tiga dimensi (rekonstruksi multi-sumbu untuk memahami sepenuhnya hubungan yang berdekatan). Lihat Lampiran 1 dan Lampiran 2 untuk prosedur pencitraan sebelum dan sesudah perawatan.
Ultrasonografi: Ultrasonografi adalah tes skrining utama untuk diagnosis kanker pankreas karena mudah dilakukan, fleksibel dan intuitif, non-invasif dan bebas radiasi, serta dapat diamati dalam berbagai sumbu.
Ultrasonografi konvensional dapat memberikan visualisasi yang baik dari struktur internal pankreas, mengamati keberadaan dan lokasi obstruksi pada saluran empedu, dan mencari penyebab obstruksi. Ultrasonografi Colour Doppler dapat membantu menentukan apakah tumor menekan atau menyerang pembuluh darah besar di sekitarnya. Ultrasonografi real-time dapat mengungkapkan perubahan hemodinamik pada tumor dan membantu mengidentifikasi dan mendiagnosis tumor dengan sifat yang berbeda. Dengan sifat fleksibel dari pencitraan real-time dan pencitraan multi-bagian, hal ini menguntungkan dalam mengevaluasi perfusi mikrovaskular tumor dan memandu pengobatan intervensi.
Keterbatasan USG termasuk bidang pandang yang kecil, yang dipengaruhi oleh gas di saluran pencernaan, ukuran pasien, dan faktor lainnya, sehingga terkadang sulit untuk mendapatkan tampilan pankreas yang lengkap, terutama ekor pankreas.
Pemeriksaan CT: dengan resolusi spasial dan temporal yang lebih baik, saat ini merupakan metode pencitraan non-invasif terbaik untuk memeriksa pankreas dan terutama digunakan untuk diagnosis, diagnosis banding, dan stadium kanker pankreas. Ini terutama digunakan untuk diagnosis, diagnosis diferensial dan pementasan kanker pankreas.
 Ini juga bisa menunjukkan hubungan antara tumor dan struktur di sekitarnya. Pemindaian tiga tahap yang disempurnakan dapat menunjukkan ukuran, lokasi, morfologi, struktur internal dan hubungan dengan struktur sekitar massa pankreas dengan lebih baik, dan dapat secara akurat menentukan ada atau tidaknya metastasis hati dan menunjukkan pembesaran kelenjar getah bening.
MRI dan pencitraan pankreatikobilier resonansi magnetik bukanlah pilihan pertama untuk diagnosis kanker pankreas, tetapi dengan peningkatan teknologi pemindaian MR, peningkatan resolusi temporal dan spasial telah sangat meningkatkan kualitas gambar MR dan meningkatkan akurasi diagnosis MRI. MRI memiliki karakteristik multi-parameter, pencitraan multi-planar dan tidak ada radiasi, dan dapat menjadi suplemen yang berguna untuk CT-enhanced scan ketika diagnosis banding lesi pankreas sulit dilakukan. MRI juga dapat memonitor kanker pankreas dan dapat memprediksi kekambuhan kanker pankreas, invasi pembuluh darah dan juga agresivitas tumor pankreas, sedangkan invasi jaringan kanker pankreas dapat digunakan sebagai indikator prediksi kelangsungan hidup. Kolangiopankreatografi resonansi magnetik dapat memberikan gambaran yang jelas tentang seluruh sistem pankreatikobilier dan membantu menentukan lokasi lesi, sehingga membantu mendeteksi dan mendiagnosis tumor peri-potty secara berbeda, dan digunakan bersama dengan kolangiopankreatografi retrograde endoskopik (ERCP) dan kolangiopankreatografi transhepatik perkutan (PPT). Selain itu, pencitraan fungsional MR dapat secara kuantitatif mencerminkan metabolisme tumor dari perspektif mikroskopis, termasuk difusi
 Selain itu, pencitraan fungsional MR dapat secara kuantitatif mencerminkan informasi metabolik tumor dari perspektif mikroskopis, termasuk pencitraan tertimbang difusi, pencitraan tertimbang perfusi dan pencitraan spektroskopi, dan perlu diintegrasikan secara erat dengan urutan konvensional MR untuk memainkan peran yang lebih besar dalam diagnosis, diagnosis banding, dan pengamatan efikasi kanker pankreas.
Positron Emission Computed Tomography (PET/CT)/dan PET-MRI: menunjukkan aktivitas metabolik dan beban metabolik tumor, dan memiliki keuntungan yang signifikan dalam mendeteksi metastasis ekstra-pankreas dan mengevaluasi beban tumor sistemik. Dalam praktik klinis: (i) tidak direkomendasikan sebagai tes rutin untuk diagnosis kanker pankreas, tetapi dapat digunakan sebagai alat pelengkap untuk CT dan / atau MRI untuk memeriksa lesi yang tidak dapat didiagnosis secara definitif, membantu membedakan antara tumor jinak dan ganas, namun perannya dalam mendiagnosis kanker pankreas kecil terbatas. (ii) PET/CT memiliki keunggulan dalam eksklusi dan deteksi metastasis jauh dan direkomendasikan untuk pasien dengan lesi primer yang besar, dugaan metastasis kelenjar getah bening regional, dan peningkatan antigen karbohidrat 19-9 (CA19-9) secara signifikan. (iii) Dalam tindak lanjut pasca-pengobatan kanker pankreas, PET/CT berguna untuk diagnosis dan lokalisasi lesi metastasis rekuren ketika CA19-9 meningkat dan metode pencitraan konvensional negatif, untuk membedakan perubahan pasca-operasi dan pasca-radiasi dari kekambuhan tumor lokal. Pada pasien yang diobati dengan radioterapi yang tidak dapat dioperasi, pemantauan awal kemanjuran pengobatan dengan perubahan metabolisme glukosa dapat memberikan dasar untuk perubahan tepat waktu dalam rencana pengobatan dan pendekatan pengobatan yang lebih agresif.
Ultrasonografi endoskopi (EUS): Ini adalah kombinasi teknik endoskopi dan pencitraan ultrasonografi, yang meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas diagnosis kanker pankreas; khususnya, biopsi aspirasi jarum yang dipandu ultrasonografi endobronkial (EUS).
(Aspirasi jarum halus yang dipandu ultrasound endobronkial (EUS-FNA), khususnya, telah menjadi alat penting dalam diagnosis kanker pankreas.
EUS-FNA saat ini merupakan metode yang paling akurat untuk lokalisasi dan karakterisasi kanker pankreas.
 Selain itu, EUS juga berguna dalam menentukan stadium tumor. Dalam beberapa tahun terakhir, elastografi berbasis EUS telah digunakan sebagai bantuan untuk menentukan kandungan mesenkim kanker pankreas dan untuk memandu pemilihan agen klinis.
EUS adalah prosedur invasif dan keakuratannya sangat dipengaruhi oleh keterampilan dan pengalaman operator, sehingga lebih sering digunakan untuk tujuan mendapatkan spesimen jaringan dengan tusukan di bawah panduannya.
Temuan ERCP yang paling umum pada kanker pankreas adalah stenosis proksimal dan dilatasi distal saluran pankreas utama, yang tidak secara langsung menunjukkan lesi tumor. Selain itu, sitologi saluran empedu intra-pankreas dapat disikat atau dibiopsi, diikuti oleh cairan pankreas dan sitologi atau patologi eksfoliatif terkait empedu. Khususnya, pada pasien dengan ikterus obstruktif yang tidak dapat dioperasi, prosedur ini dapat dilakukan dalam satu kunjungan untuk mengurangi kekuningan serta patologi dan sitologi.
Bone scan: metode yang paling banyak digunakan, berpengalaman, hemat biaya dan sangat sensitif untuk mendeteksi metastasis tulang dari tumor ganas. Pemindaian tulang pra-operasi dapat secara rutin dilakukan pada pasien kanker pankreas dengan kecurigaan tinggi adanya metastasis tulang.
(v) Pemeriksaan imunobiokimia darah.
Pemeriksaan biokimia darah: Tidak ada perubahan biokimia darah yang spesifik pada tahap awal, tetapi ketika tumor melibatkan hati dan menghalangi saluran empedu, indeks biokimia yang sesuai dapat meningkat, seperti transaminase glutamat, transaminase glutamat oksalat, asam empedu dan bilirubin. Pada stadium lanjut tumor, gangguan elektrolit dan hipoproteinemia dapat terjadi bersamaan dengan cairan ganas. Selain itu, perubahan glukosa darah juga terkait dengan onset atau perkembangan kanker pankreas, dan pasien perlu mewaspadai perubahan glukosa darah.
 Penanda tumor darah: Penanda tumor yang paling umum digunakan untuk diagnosis kanker pankreas termasuk CA19-9, antigen karsinoembrionik (CEA) dan antigen karbohidrat 125 (CA125), di antaranya CA19-9 adalah penanda tumor yang paling berharga pada kanker pankreas. CA19-9 adalah penanda tumor yang paling berharga pada kanker pankreas, yang dapat digunakan sebagai alat bantu diagnosis, pemantauan efikasi dan pemantauan kekambuhan. CA19-9>37U/ml serum positif biasanya lebih baik daripada tes tunggal, dan tes berulang harus dilakukan setidaknya 14 hari terpisah. Pada pasien dengan karsinoma duktal pankreas yang tidak diobati, CA19-9 dapat menunjukkan peningkatan bertahap, hingga 1000 U/ml, dengan sensitivitas yang tergantung pada stadium, ukuran dan lokasi tumor dan spesifisitas 72%-90%. Namun, perlu dicatat bahwa sekitar 10% pasien kanker pankreas memiliki struktur golongan darah Lewis antigen-negatif dan tidak mengekspresikan CA19-9, oleh karena itu, pasien kanker pankreas ini tidak dapat mendeteksi tingkat CA19-9 yang abnormal dan perlu digabungkan dengan penanda tumor lainnya seperti CEA dan CA125 untuk membantu diagnosis. Selain itu, CA19-9 mungkin positif palsu dalam kasus infeksi saluran empedu (kolangitis), peradangan atau obstruksi empedu (terlepas dari penyebabnya) dan mungkin tidak menunjukkan tumor atau lesi lanjut. Oleh karena itu, kadar CA19-9 paling baik diukur sebelum operasi setelah dekompresi bilier selesai dan kadar bilirubin telah kembali normal. Pengukuran CA19-9 biasanya berkorelasi dengan baik dengan perjalanan klinis penyakit ini, dengan CA19-9 yang meningkat kembali ke tingkat normal dalam waktu 2-4 minggu setelah operasi radikal (stadium I) dan sekali lagi ketika tumor telah kambuh atau bermetastasis. Kadar CA19-9 serum juga dapat mencerminkan beban tumor atau kemungkinan metastasis mikro sampai batas tertentu. Meskipun peningkatan kadar CA19-9 serum setelah operasi kanker pankreas dapat mengindikasikan kekambuhan atau metastasis, namun perlu dikombinasikan dengan bukti pencitraan untuk membuat penilaian yang komprehensif.
(vi) Diagnosis histopatologis dan sitologis.
Pemeriksaan histopatologi atau sitologi dapat memastikan diagnosis kanker pankreas. Dengan pra-operasi
 Diagnosis kanker pankreas dapat dikonfirmasi dengan aspirasi sitologi pra-operasi atau intraoperatif, biopsi, atau transfer ke rumah sakit tingkat yang lebih tinggi dengan kondisi yang sesuai untuk biopsi aspirasi histologis. Spesimen bedah meliputi spesimen pankreatikoduodenektomi dan spesimen reseksi ekor pankreas (+ limpa).
Diagnosis sitopatologi kanker pankreas
Pedoman diagnosis sitopatologi kanker pankreas terdiri dari teknik pengambilan sampel spesimen, teknik pembuatan film dan laporan diagnostik.
Ada empat teknik yang umum digunakan untuk mendapatkan spesimen sitologi dari pankreas: (1) aspirasi jarum halus (FNA) yang dipandu oleh pencitraan (CT atau USG); (2) EUS-FNA; (3) FNA selama diseksi; dan (4) FNA selama ERCP.
(iv) pemeriksaan sitobrush duktus pankreas dan duktus empedu umum terminal selama ERCP.
Teknik untuk persiapan spesimen seluler: Teknik untuk persiapan spesimen seluler meliputi apusan konvensional, persiapan berbasis cairan dan bagian blok sel. Apusan konvensional adalah metode persiapan yang paling umum, dengan FNA atau sel yang disikat diaplikasikan langsung ke slide, dikeringkan dan difiksasi dalam alkohol 95%. Jika tusukan FNA adalah cairan kistik, pembuatan film berbasis cairan akan memperkaya sel-sel dalam cairan kistik, menghasilkan apusan yang lebih kaya sel daripada apusan konvensional. Tujuan utama persiapan blok sel adalah untuk pengujian imunositokimia, dan struktur jaringan kecil dapat dipulihkan dalam bagian blok sel untuk membantu diagnosis morfologi.
Setiap unit dapat memilih metode persiapan yang berbeda, tergantung pada situasi dan sifat lesi, dan penggunaan ketiga metode secara simultan dapat membantu meningkatkan akurasi diagnostik. Penilaian spesimen sitologi di tempat juga dapat dilakukan di unit-unit yang tersedia, untuk meningkatkan tingkat pengambilan sampel yang memuaskan.
Laporan sitopatologi diagnostik: Laporan sitopatologi diagnostik didasarkan pada sistem pelaporan 6 tingkat yang direkomendasikan oleh American Academy of Cytopathology, di mana sitologi
Diagnosis dibagi menjadi 6 tingkat diagnostik: Tingkat I, tidak dapat didiagnosis; Tingkat II, tidak ada keganasan yang terlihat; Tingkat III, tidak ada keganasan yang terlihat; Tingkat IV, tidak ada keganasan yang terlihat; Tingkat V, tidak ada keganasan yang terlihat.
 Tingkat III, atipikal; Tingkat IV A, lesi neoplastik, jinak; Tingkat IV B, lesi neoplastik, lainnya; Tingkat V, mencurigakan keganasan; Tingkat VI, ganas. Tingkat diagnostik yang paling menantang adalah ‘lesi neoplastik, lainnya (IV B)’, di mana sel-sel yang menutupi dinding kista tumor mukinosa papiler intraduktal dan tumor kistik mukinosa dapat bersifat atipikal ringan, sedang, atau bahkan sangat atipikal, dan mereka yang memiliki perubahan atipikal yang parah sulit dibedakan dari sel adenokarsinoma. Selain itu, diagnosis tumor yang terdiri atas sel-sel bulat kecil, seperti tumor padat-pseudopapiler, tumor neuroendokrin dan karsinoma blastositik adenoidal sering kali memerlukan penggunaan pengujian imunositokimia blok sel. Lihat Lampiran 3 untuk kriteria penilaian sitologi.
Diagnosis histopatologis kanker pankreas
Kriteria patologis untuk diagnosis kanker pankreas: biopsi atau eksisi bedah spesimen jaringan dari lesi atau metastasis yang menempati pankreas, didiagnosis dengan histologi patologis dan/atau sitologi. Diagnosis patologis harus dikombinasikan dengan bukti klinis dan pemahaman menyeluruh tentang presentasi klinis pasien dan studi pencitraan.
Pedoman diagnosis patologis kanker pankreas: Pedoman diagnosis patologis kanker pankreas terdiri dari penanganan spesimen, pengambilan sampel spesimen, pemeriksaan patologis dan laporan patologis.
Poin-poin penting penanganan spesimen
(1) Dokter bedah harus menandai lokasi, jenis dan jumlah spesimen yang akan dikirim untuk pemeriksaan pada formulir permintaan patologi.
Jika memungkinkan, spesimen tumor harus dikirim ke departemen patologi untuk insisi dan fiksasi dalam waktu 30 menit setelah pemisahan.
Perbaiki spesimen dalam larutan formaldehida netral 10% selama 12 hingga 24 jam.
 Pengumpulan dan pemeriksaan spesimen
(1)Spesimen reseksi pankreatikoduodenal: buka tumor dengan probe melalui papilla duodenum ke saluran empedu umum, potong tumor secara vertikal melalui saluran empedu umum dan amati hubungan antara tumor dan saluran empedu umum dan dinding duodenum. Satu bagian diambil dari masing-masing margin insisi lambung, pilorus, usus halus, margin pankreas dan saluran empedu umum; bagian utama tumor (termasuk infiltrasi terdalam dan hubungan dengan jaringan atau organ di sekitarnya) diambil paling sedikit setiap 1cm, tergantung pada ukuran tumor; area dengan warna dan tekstur yang berbeda dari berbagai bagian dari tubuh utama juga diambil.
(2) Ekor tubuh pankreas + spesimen splenektomi: tubuh utama tumor dipotong dalam bentuk buklet, dan setidaknya 1 potong diambil setiap 1cm tergantung pada ukuran tumor, termasuk peritoneum pankreas, saluran pankreas, margin potongan pankreas, pankreas di sekitarnya, dan hubungan dengan limpa. Semua kelenjar getah bening harus diambil, termasuk kelenjar getah bening peri-pankreas dan kelenjar getah bening hilar limpa. Untuk tumor multipel, jaringan pankreas di antara tumor harus diperoleh.
Imunohistokimia
Penanda yang umum digunakan termasuk Vimentin, CK, EMA, CEA, CA19-9, CK19, CK7, CK20, MUC1, MUC4, CDX2, PR, CD10
syn, CgA, CD56, ACT, AAT, β-cantenin, Ki-67, dll. Kombinasi rasional penanda imunohistokimia diperlukan untuk diagnosis banding tumor endokrin pankreas serta berbagai jenis tumor pankreas.
Laporan patologi diagnostik kanker pankreas
Diagnosis patologis terdiri dari deskripsi spesimen kasar, deskripsi mikroskopis, temuan imunohistokimia, nama diagnosis patologis, luasnya infiltrasi (berfokus pada hubungan dengan saluran empedu, duodenum dan limpa, dan jika margin vena porta terlibat, perlu dilaporkan apakah margin vena porta terlibat), ada atau tidak adanya emboli aneurisma pembuluh darah dan infiltrasi saraf, kondisi tegumen pankreas, kelenjar getah bening, dan lain-lain.
 Studi ini harus mencakup keberadaan metastasis, stadium TNM dan komponen lainnya. Selain itu, hasil patologi molekuler yang terkait dengan deteksi target obat, penilaian perilaku biologis dan prognosis dapat dimasukkan untuk referensi klinis.
(vii) Diagnosis banding kanker pankreas.
Pankreatitis kronis: Pankreatitis kronis adalah lesi fibrotik pankreas yang berulang, progresif dan ekstensif, yang mengakibatkan stenosis dan obstruksi duktus pankreas, obstruksi drainase cairan pankreas dan dilatasi duktus pankreas. Manifestasi utama adalah nyeri perut, mual, muntah dan demam. Seperti kanker pankreas, kanker ini dapat memiliki manifestasi klinis seperti ketidaknyamanan perut bagian atas, gangguan pencernaan, diare, kehilangan nafsu makan dan penurunan berat badan, dll. Keduanya dibedakan sebagai berikut.
Pankreatitis kronis memiliki onset yang lambat, riwayat yang panjang dan sering berulang. Serangan akut dapat muncul dengan hematuria, peningkatan amilase dan jarang ikterus.
CT scan abdomen menunjukkan kontur pankreas yang tidak beraturan, dengan elevasi nodular dan densitas parenkim pankreas yang tidak merata.
Pada pasien dengan pankreatitis kronis, pemeriksaan film polos perut dan CT pada area pankreas dengan bintik-bintik yang terkalsifikasi dapat membantu dalam diagnosis.
IgG4 serum yang meningkat adalah jenis diagnosis spesifik untuk pankreatitis kronis
–Semakin sensitif dan spesifik indikator laboratorium pankreatitis autoimun, semakin banyak pemeriksaan patologis yang diperlukan untuk membantu membedakannya ketika sulit untuk melakukannya pada pencitraan.
Karsinoma jugularis: Karsinoma jugularis terjadi pada pertemuan saluran empedu umum dan saluran pankreas. Penyakit kuning adalah gejala yang paling umum dan dapat terjadi pada awal perjalanan tumor. Diferensiasi adalah sebagai berikut.
Ikterus intermiten dapat terjadi sebagai akibat nekrosis tumor dan hilangnya obstruksi saluran empedu.

 Penyakit kuning.
 Angiografi hipotensi duodenum dapat menunjukkan cacat pengisian pada papilla duodenum dan tanda-tanda bilateral dari kerusakan mukosa.
Ultrasonografi, CT, MRI dan ERCP dapat menunjukkan saluran pankreas dan empedu yang melebar, obstruksi empedu rendah, tanda saluran ganda dan lesi yang menempati di daerah jugularis.
Endoskopi ultrasonografi: Sebagai teknik diagnostik baru, endoskopi ultrasonografi unik dalam mengidentifikasi kanker pankreas dan karsinoma perut jugularis. Ini dapat mendeteksi lesi kecil dan mengamati kedalaman dan luasnya infiltrasi serta pembesaran kelenjar getah bening di sekitarnya.
Adenoma kistik dan adenokarsinoma kistik pankreas: Tumor kistik pankreas jarang terjadi dan lebih sering terjadi pada pasien wanita. Pencitraan adalah alat penting untuk membedakannya dari kanker pankreas. Ultrasonografi, CT dan EUS dapat menunjukkan lesi kistik pada pankreas dengan rongga kistik yang teratur, sedangkan lesi kistik dan rongga kistik yang tidak teratur hanya terlihat pada kanker pankreas dengan nekrosis sentral.
Koledocholithiasis: Koledocholithiasis cenderung berulang, dengan riwayat panjang dan tingkat ikterus yang berfluktuasi, dan sebagian besar serangan dikaitkan dengan nyeri perut, menggigil dan demam serta ikterus.
Lesi lain yang menempati pankreas: ini termasuk pseudokista pankreas, insulinoma, dan tumor pseudopapiler padat, dll. Secara klinis, pertumbuhan massa biasanya lambat dan durasi penyakitnya lama, dan mungkin ada manifestasi klinis tertentu: misalnya, insulinoma mungkin menunjukkan episode hipoglikemia, dan pasien dengan pseudokista pankreas sering memiliki riwayat pankreatitis akut. Jika perlu, diagnosis dapat dibantu dengan biopsi tusukan dan pemeriksaan patologis.
Klasifikasi dan stadium kanker pankreas
(1) Jenis histologis kanker pankreas.
 Lihat Klasifikasi Histologis Kanker Pankreas WHO 2019 (Lampiran 6).
(b) Stadium kanker pankreas (AJCC, edisi ke-8).
Definisi T, N dan M dalam stadium TNM kanker pankreas.
Tumor primer (pT) pTx: Tidak dapat dinilai. pT0: tidak ada bukti tumor primer.
pTis: Karsinoma in situ, termasuk neoplasia intraepitel pankreas tingkat tinggi (PanIN 3), neoplasia mukinosa papiler intraduktal dengan neoplasia intraepitel tingkat tinggi, neoplasia papiler duktal intraduktal dengan neoplasia intraepitel tingkat tinggi dan neoplasia kistik mukinosa dengan neoplasia intraepitel tingkat tinggi.
pT1: diameter tumor maksimum ≤ 2cm. pT1a: diameter tumor maksimum ≤ 0,5cm.
pT1b: diameter tumor maksimum ≤1cm, >0.5cm. pT1c: diameter tumor maksimum 1 sampai 2cm. pT2: diameter tumor maksimum >2cm, ≤4cm. pT3: diameter tumor maksimum >4cm.
pT4: tumor dengan ukuran apa pun yang melibatkan batang seliaka, arteri mesenterika superior atau arteri hepatik umum.
Kelenjar getah bening regional (pN)
pNx: tidak dapat dinilai.
pN0: tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional. pN1: 1 hingga 3 metastasis kelenjar getah bening regional. pN2: ≥4 metastasis kelenjar getah bening regional.
 Metastasis jauh (pM). pMx: tidak dapat dinilai. pM0: tidak ada metastasis jauh. pM1: ada metastasis jauh.
Stadium TNM kanker pankreas (Tabel 1)
Tabel 1 Stadium TNM kanker pankreas (AJCC, edisi ke-8)
Pementasan TNM

 0 Tis, N0, M0
ⅠA T1, M0, N0
ⅠB T2, N0, M0
IIA T3, N0, M0
IIB T1, N1, M0
IIB T2, N1, M0
IIB T3, N1, M0
III T1, N2, M0
III T2, N2, M0
III T3, N2, M0
III T4, anyN, M0
Ⅳ sembarangT , sembarangN, M1

 
 

 
 
 IV. Pengobatan
(i) Prinsip-prinsip pengobatan.
 Model konsultasi multidisiplin dapat digunakan untuk menerapkan metode pengobatan yang tersedia secara terencana dan rasional sesuai dengan kondisi fisik, lokasi tumor, rentang invasi dan gejala klinis pasien yang berbeda, untuk memaksimalkan pemberantasan dan pengendalian tumor, mengurangi komplikasi dan meningkatkan kualitas hidup pasien. Pengobatan kanker pankreas terutama mencakup pembedahan, radioterapi, kemoterapi, terapi intervensi dan terapi suportif yang optimal. Karnofsky (Lampiran 7) atau skor ECOG (Lampiran 8) harus digunakan untuk pasien yang akan menjalani radioterapi atau kemoterapi.
(ii) Perawatan bedah.
Prinsip-prinsip perawatan bedah
Reseksi bedah adalah satu-satunya cara yang efektif untuk memberi pasien kanker pankreas kesempatan untuk sembuh dan bertahan hidup jangka panjang. Namun demikian, lebih dari 80% pasien kanker pankreas tidak dapat dioperasi karena stadium lanjut penyakit ini. Reseksi radikal (R0) harus dilakukan sejauh mungkin selama pembedahan. Kriteria reseksi R0/R1 didasarkan pada prinsip 1 mm, yaitu tidak ada tumor di atas 1 mm dari margin reseksi adalah reseksi R0, jika tidak maka reseksi R1. Konsultasi multidisiplin termasuk pencitraan diagnostik, patologi, kemoterapi dan radioterapi harus diselesaikan sebelum pengobatan.
Konsultasi multidisiplin harus mencakup pencitraan diagnostik, patologi, kemoterapi dan radioterapi. Secara klinis penting untuk menilai tumor sebelum perawatan bedah. Tumor diklasifikasikan sebagai tumor yang dapat direseksi, berpotensi direseksi atau tidak dapat direseksi berdasarkan temuan pencitraan sebelum pembedahan, dan rencana penanganan spesifik dirumuskan. Cara terbaik untuk mencapai prognosis yang baik adalah melalui perawatan bedah standar, yang harus didasarkan pada prinsip-prinsip berikut ini.
 Prinsip bebas tumor: termasuk prinsip non-kontak tumor, prinsip reseksi tumor secara keseluruhan dan penyumbatan pembuluh darah yang memasok tumor.
Luas reseksi yang memadai: ① Standar pankreatikoduodenektomi: Luas pankreatikoduodenektomi mencakup 1/3 hingga 1/2 lambung distal, seluruh saluran empedu dan kandung empedu, kepala pankreas dengan margin insisi di sebelah kiri vena mesenterika superior/3cm dari tumor, seluruh duodenum, dan 15cm proksimal jejunum; reseksi memadai dari fasia anterior pankreas dan jaringan lunak di posterior pankreas. Jaringan di wilayah leptomeninges dan drainase limfatik lokal, pleksus di wilayah tersebut. Jaringan ikat longgar di sekitar pembuluh darah besar, dll. (ii) Pankreatektomi distal standar: ruang lingkupnya mencakup bagian kaudal tubuh pankreas, limpa dan arteri limpa, pembersihan limfatik, yang mungkin termasuk fasia ginjal kiri, dan mungkin termasuk bagian dari mesenterium kolon, tetapi tidak termasuk reseksi kolon. (iii) Pankreatektomi total standar: ruang lingkup meliputi kepala, leher dan ekor pankreas, duodenum dan jejunum pertama, kandung empedu dan saluran empedu umum, limpa dan arteri limpa, pembersihan limfatik, dapat mencakup sinus lambung dan pilorus, dapat mencakup fasia ginjal, dapat mencakup bagian dari mesenterium kolon, tetapi tidak termasuk kolektomi.
Margin yang aman: Ada 6 margin yang harus dipertimbangkan ketika melakukan pankreatikoduodenektomi untuk kanker kepala pankreas, termasuk pankreas (leher pankreas), saluran empedu umum (saluran hepatik umum), lambung, duodenum, retroperitoneum (pembersihan skeletal arteri mesenterika superior), dan margin jaringan lunak lainnya (misalnya retropankreatik), dimana margin pankreas harus lebih besar dari 1 mm (tidak ada sisa tumor secara mikroskopis). Pemeriksaan patologis.
Pembedahan kelenjar getah bening: Dalam kisaran standar pembedahan kelenjar getah bening, lebih dari 15 kelenjar getah bening harus diperoleh.
15 kelenjar getah bening atau lebih. Pada pasien neoadjuvant, jumlah kelenjar getah bening yang diperoleh
Kurang dari 15 kelenjar getah bening dapat diperoleh. Keputusan untuk melakukan diseksi kelenjar getah bening yang diperpanjang masih kontroversial dan oleh karena itu diseksi kelenjar getah bening yang diperpanjang tidak direkomendasikan secara rutin.
 Oleh karena itu, diseksi kelenjar getah bening retroperitoneal yang diperluas tidak direkomendasikan secara rutin. Kisaran standar diseksi kelenjar getah bening untuk kanker pankreas radikal adalah sebagai berikut.

(No.13a, 13b), kelenjar getah bening di sisi kanan arteri mesenterika superior (No.14a,14b), kelenjar getah bening di tepi ventral superior dan inferior pankreatikoduodenum (No.17a,17b).
(ii) Pembersihan limfatik standar untuk reseksi kanker badan dan ekor pankreas: kelenjar getah bening hilar limpa (No.10), kelenjar getah bening arteri limpa
(No.10), kelenjar getah bening di sekitar arteri limpa (No.11), kelenjar getah bening pada margin inferior pankreas
(No.18), kelenjar getah bening di atas dan spesimen diangkat secara keseluruhan. Dalam kasus di mana lesi terletak di tubuh pankreas, kelenjar getah bening batang peri-abdominal (No.9) ditambah bagian dari arteri mesenterika superior (No.14) + kelenjar getah bening aorta peri-abdominal (No.16) dapat dibedah.
Pengurangan kekuningan pra-operasi
Tujuan utama pengurangan kuning pra operasi adalah untuk meringankan obstruksi bilier dan mengurangi gejala seperti kolangitis, serta untuk meningkatkan fungsi hati, memperbaiki kelainan koagulasi dan mengurangi mortalitas operasi. Namun demikian, drainase bilier pra-operasi tidak direkomendasikan sebagai prosedur rutin.
Untuk pasien dengan gejala yang parah, demam, sepsis dan kolangitis septik, pengurangan kekuningan pra-operasi dapat dilakukan.
Hal ini dapat dilakukan dengan drainase saluran empedu transnasal perkutan atau drainase bilier tusukan hati perkutan.
(Ini dapat dilakukan dengan kolangiodrainase transhepatik perkutan (PTCD) atau, jika tidak tersedia, dengan kolesistostomi.
Bilirubin biasanya berkurang hingga kurang dari setengah dari nilai awal setelah 2 minggu prosedur.
 Prosedur ini dapat dilakukan apabila bilirubin telah turun di bawah setengah dari tingkat awal, fungsi hati telah pulih dan suhu serta jumlah darah normal.
Indikasi untuk reseksi bedah radikal
Usia <80 tahun, kondisi umum yang baik, penilaian multidisiplin fungsi jantung/paru-paru/hati/ginjal untuk mentolerir pembedahan.
Stadium klinis kanker pankreas di bawah stadium II.
Tidak ada metastasis hati dan tidak ada asites.
Eksplorasi intraoperatif massa terbatas pada pankreas tanpa invasi pembuluh darah penting seperti vena portal mesenterika dan vena mesenterika superior.
Tidak ada penyebaran jauh atau metastasis.
Pendekatan bedah
Tumor ini terletak di kepala dan leher pankreas dan dapat menerima pankreatikoduodenektomi.
Jika tumor terletak di ekor tubuh pankreas, ekor tubuh pankreas ditambah splenektomi dapat dilakukan.
Jika tumornya besar dan mencakup kepala, leher dan tubuh pankreas, pankreatektomi total dapat dilakukan.

 Tumor terletak di ekor pankreas.
Reseksi radikal invasif minimal kanker pankreas dapat dilakukan dalam hal keamanan bedah, jumlah kelenjar getah bening yang diangkat dan pengangkatan R0.

 Dianjurkan untuk dilakukan oleh ahli bedah pankreas berpengalaman di pusat pankreas khusus yang besar.
Teknik anastomosis tunggul pasca reseksi pankreas
Tujuan dari manajemen tunggul pasca reseksi pankreas adalah untuk mencegah kebocoran pankreas.
Manajemen pengobatan perioperatif. Pasien yang menjalani operasi jantung terbuka besar, tanpa memandang status gizi mereka, dianjurkan untuk menggunakan obat sebelum operasi.
 Imunonutrisi dianjurkan selama 5-7 hari sebelum pembedahan dan berlanjut sampai 7 hari setelah pembedahan atau sampai pasien telah mengonsumsi 60% dari kebutuhan mereka melalui mulut. Nutrisi enteral yang ditingkatkan kekebalan tubuh harus mengandung ketiga substrat: asam lemak tak jenuh ganda omega-3, arginin dan nukleotida. Efek penambahan 1 atau 2 dari nutrisi ini saja perlu diteliti lebih lanjut. Dukungan nutrisi enteral oral lebih disukai.
Pasien dengan malnutrisi sedang yang merencanakan pembedahan besar atau pasien dengan malnutrisi parah dianjurkan untuk menerima terapi nutrisi selama 1 hingga 2 minggu sebelum pembedahan, bahkan jika pembedahan ditunda. Pasien yang diperkirakan tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisinya dengan diet normal selama lebih dari 7 hari setelah pembedahan, dan mereka yang tidak dapat memenuhi 60% kebutuhannya dengan pemberian makanan oral selama lebih dari 1 minggu, harus diberikan terapi nutrisi pasca-operasi.
Manajemen komplikasi dan prinsip-prinsip manajemen
Perdarahan pasca operasi: perdarahan pasca operasi dianggap akut hingga 24 jam setelah operasi dan tertunda setelah 24 jam.
Perdarahan pasca operasi: perdarahan pasca operasi dianggap akut hingga 24 jam setelah operasi dan tertunda setelah 24 jam. ISGPS telah menetapkan sistem pementasan klinis untuk perdarahan pascaoperasi, yang mengklasifikasikan perdarahan pascaoperasi ke dalam stadium A, B dan C. Lihat Lampiran 14.
(1) Perdarahan abdomen: hal ini terutama disebabkan oleh hemostasis intraoperatif yang tidak sempurna, ilusi bahwa perdarahan telah berhenti dalam keadaan hipotensi intraoperatif atau lepasnya kabel pengikat atau keropeng elektrokoagulasi; mekanisme koagulasi yang terganggu juga merupakan penyebab perdarahan intraoperatif. Metode pencegahan utama adalah hemostasis intraoperatif yang ketat, pemeriksaan yang cermat sebelum menutup perut, penjahitan pembuluh darah penting dan koreksi koagulasi pra operasi. Jika terjadi pendarahan perut, sangat penting untuk diperhatikan.
Perdarahan saluran cerna: perdarahan ulkus stres, kebanyakan terjadi lebih dari 3 hari setelah pembedahan.
 Pencegahan utama adalah memperbaiki pendarahan sebelum operasi. Pengobatan terutama bersifat konservatif, menggunakan obat hemostatik, penghambat pertumbuhan, penghambat pompa proton, alat dekompresi gastrointestinal yang menetap, 8mg/dl es adrenalin salin melalui tabung lambung, hemostasis gastroskopi dan embolisasi angiografi. Jika penanganan konservatif gagal, maka diindikasikan pembedahan.
Fistula pankreas: Menurut kriteria ISGPS edisi 2016, diagnosis fistula pankreas mensyaratkan bahwa nilai amilase dalam cairan drainase pada atau setelah hari ketiga pascaoperasi lebih dari tiga kali batas atas normal dan memiliki beberapa dampak klinis dan memerlukan manajemen klinis aktif. Diagnosis fistula grade B harus relevan secara klinis dan mempengaruhi perjalanan pasca operasi, termasuk: drainase persisten selama lebih dari 3 minggu; perubahan pengobatan untuk fistula yang relevan secara klinis; drainase perkutan atau endoskopi; intervensi angiografi untuk perdarahan; dan tanda-tanda infeksi selain kegagalan organ. Setelah terjadi disfungsi organ tunggal atau multipel akibat infeksi fistula pankreas, misalnya, klasifikasi fistula pankreas disesuaikan dari B ke C. Penatalaksanaan fistula pankreas meliputi puasa yang tepat, drainase yang efektif dan memadai, pengendalian infeksi, dukungan nutrisi, supresi asam dan enzim. Apabila terjadi perdarahan abdomen, embolisasi intervensi dapat dipertimbangkan untuk menghentikan perdarahan. Perawatan bedah terutama diindikasikan pada pasien dengan fistula pankreas dengan drainase yang buruk, infeksi perut yang parah, atau perdarahan.
Gangguan pengosongan lambung
Kriteria diagnostik yang umum adalah: tidak ada obstruksi saluran keluar lambung yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan; cairan lambung 800ml/d selama lebih dari 10 hari; tidak ada kelainan yang signifikan dalam keseimbangan air-elektrolit dan asam-basa; tidak ada penyakit yang mendasari yang menyebabkan gastroparesis; dan tidak ada penggunaan obat-obatan yang mempengaruhi kontraksi otot polos.
 Diagnosis terutama didasarkan pada riwayat, gejala, tanda, pencitraan gastrointestinal, gastroskopi dan pemeriksaan lainnya.
Pengobatan gangguan pengosongan lambung terutama didasarkan pada dekompresi gastrointestinal yang memadai, psikoterapi nutrisi yang ditingkatkan atau terapi sugesti psikologis; aplikasi obat motilitas gastrointestinal; pengobatan gangguan yang mendasari dan gangguan metabolisme nutrisi. Perawatan pengobatan tradisional Tiongkok efektif dalam mendorong pemulihan fungsi gastrointestinal dan memperpendek waktu pemulihan pengosongan lambung.
Komplikasi lainnya termasuk infeksi perut, fistula bilier, kebocoran seliaka dan komplikasi pasca operasi yang jauh.
Perawatan bedah pasien dengan tumor yang berpotensi untuk direseksi
Tingkat reseksi R0 pada pasien dengan tumor yang berpotensi reseksi rendah dan strategi pengobatan yang optimal telah diperdebatkan. Model pengobatan neoadjuvan-pertama saat ini dianjurkan, di mana pasien dengan manfaat potensial dipertimbangkan untuk pengobatan neoadjuvan (kemoterapi, atau radioterapi, atau kemoterapi induksi diikuti dengan radioterapi bersamaan, dll.) dalam diskusi multidisiplin, dievaluasi untuk downstaging tumor, dan kemudian diobati dengan pembedahan. Untuk pasien dengan reseksi tumor berurutan setelah terapi neoadjuvant, reseksi vena gabungan dengan radikalisasi R0 memberikan manfaat kelangsungan hidup yang sebanding dengan pasien yang dapat direseksi. Peningkatan prognosis pasien dengan reseksi arteri gabungan masih diperdebatkan dan perlu dievaluasi dalam sampel besar yang prospektif. Mengingat kurangnya bukti medis berbasis bukti tingkat tinggi yang memadai, partisipasi dalam studi klinis direkomendasikan untuk pasien dengan kanker pankreas yang dapat direseksi batas. Eksplorasi bedah juga dapat dilakukan secara langsung jika diminta oleh pasien. Reseksi R2 paliatif tidak direkomendasikan untuk kelompok pasien ini, kecuali dalam keadaan luar biasa seperti haemostasis yang menyelamatkan nyawa.
Perawatan bedah kanker pankreas stadium lanjut yang tidak dapat dioperasi secara lokal
Pada kelompok pasien ini, pengobatan yang agresif masih cenderung memberikan hasil yang baik. Pada pasien yang belum mengalami obstruksi duodenum, tetapi memiliki perkiraan kelangsungan hidup ≥3 bulan
 Gastrojejunostomi profilaksis dapat dilakukan jika terindikasi secara klinis; jejunostomi saluran koledokus/duktus hepatikus umum dapat dipertimbangkan pada pasien dengan tumor yang tidak dapat dioperasi tetapi dikombinasikan dengan obstruksi bilier, atau pada pasien yang diperkirakan akan mengalami obstruksi bilier; gastrojejunostomi dapat dilakukan pada pasien dengan obstruksi duodenum jika kelangsungan hidup diperkirakan ≥3 bulan. Penanganan tumor lokal intraoperatif dengan radioterapi intraoperatif dan terapi elektroporasi ireversibel (ablasi pisau nano) dapat digunakan untuk mencapai peningkatan kontrol lokal dan menghilangkan rasa sakit. Kemoterapi gabungan ± radioterapi diperlukan setelah pembedahan
(iii) Pengobatan penyakit dalam.
Terapi obat internal dapat digunakan untuk semua stadium kanker pankreas, termasuk terapi neoadjuvant/konversi pra-operasi untuk pasien yang dapat direseksi dan yang dapat direseksi secara kritis, terapi adjuvant untuk pasien pasca-radikal, dan pengobatan untuk pasien dengan kekambuhan stadium lanjut atau metastasis lokal. Terapi obat internal tidak hanya memperpanjang kelangsungan hidup, tetapi juga mengurangi rasa sakit dan meningkatkan kualitas hidup pada pasien dengan penyakit stadium lanjut. Penyesuaian obat dan dosis dilakukan sesuai dengan kondisi pasien dan skor status fisik. Penekanan diberikan pada peningkatan kualitas hidup pasien dan manajemen komorbiditas, termasuk nyeri, nutrisi dan kondisi psikososial. Pengujian genetik untuk kanker pankreas stadium lanjut dan metastatik lokal, termasuk tetapi tidak terbatas pada BRCA1/2, NTRK1/2/3, PALB2, ATM/ATR dan RAS, direkomendasikan sebelum terapi obat medis untuk membantu memandu rejimen obat yang optimal dan untuk berpartisipasi dalam studi klinis obat baru. Untuk pasien dengan kanker pankreas metastatik stadium lanjut yang telah gagal dalam pengobatan standar, pengurutan throughput tinggi di fasilitas pengujian genetik yang memenuhi syarat dapat dipertimbangkan untuk mengidentifikasi studi klinis atau perawatan obat yang sesuai.
Terapi neoadjuvant/translasional untuk kanker pankreas yang dapat direseksi atau yang dapat direseksi secara kritis
Tujuan terapi neoadjuvant/transformasi untuk pasien yang dapat direseksi atau pasien yang dapat direseksi secara kritis adalah untuk meningkatkan tingkat reseksi R0 bedah, sehingga memperpanjang kelangsungan hidup bebas penyakit dan kelangsungan hidup secara keseluruhan.
 Namun demikian, terdapat kekurangan bukti dari studi klinis tingkat tinggi, dan studi klinis direkomendasikan. Untuk kanker pankreas yang dapat direseksi dalam status fisik yang baik dengan faktor risiko tinggi (mis.
Terapi neoadjuvant/konversi pra-operasi dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan status fisik yang baik, kanker pankreas yang dapat direseksi dengan faktor risiko tinggi (misalnya kadar CA19-9 serum yang tinggi, tumor pankreas primer yang besar, metastasis kelenjar getah bening yang ekstensif, pengecilan berat badan yang parah, dan rasa sakit yang luar biasa), dan untuk pasien dengan kanker pankreas yang dapat direseksi pada ambang batas. Pasien yang menjalani pembedahan radikal 4-8 minggu setelah kemoterapi pra-operasi tanpa bukti kekambuhan atau metastasis direkomendasikan untuk melanjutkan kemoterapi ajuvan setelah penilaian multidisiplin, dengan mempertimbangkan respons terhadap kemoterapi neoadjuvan atau faktor klinis lainnya seperti kondisi umum pasien dan toleransi terhadap kemoterapi. Kombinasi dua obat berdasarkan gemcitabine atau kombinasi tiga obat dengan mFOLFIRINOX direkomendasikan. Lihat Tabel 2 untuk rincian rejimen yang umum digunakan.
Untuk pasien dalam status kebugaran yang buruk yang tidak dapat mentolerir perawatan bedah, biopsi tusukan direkomendasikan untuk mengklarifikasi patologi, diikuti dengan kemoterapi paliatif akhir dan perawatan suportif yang optimal.

 Tabel 2 Pilihan pengobatan neoadjuvant/transformasional untuk kanker pankreas yang dapat direseksi atau yang dapat direseksi secara kritis

 Opsi
 Penggunaan obat tertentu
 Gemcitabine + albumin-terikat
 Albumin-bound paclitaxel 125mg/m2 IV paclitaxel hari 1 dan 8 Gemcitabine 1000mg/m2 IV hari 1 dan 8 Ulangi setiap 3 minggu 
 FOLFIRINOX (hanya untuk
Skor ECOG PS 0 hingga 1)
 Oxaliplatin 85mg/m2 IV Hari ke-1 Irinotecan 180mg/m2 IV Hari ke-1 Asam folinat kalsium 400mg/m2 IV Hari ke-1
5-fluorouracil (5-FU) 400mg/m2 infus intravena cepat Hari 1
Kemudian 5-FU 2400mg/m2 infus terus menerus selama 46 jam
Ulangi setiap 2 minggu
 mFOLFIRINOX (hanya untuk pasien dengan skor ECOG PS 0-1) Oxaliplatin 85mg/m2 IV Hari ke-1 Irinotecan 150mg/m2 IV Hari ke-1 Asam folinat kalsium 400mg/m2 IV Hari ke-1 5-FU 2400mg/m2 infus terus menerus 46 jam Ulangi setiap 2 minggu
 
 
 Terapi adjuvan pasca-operasi untuk kanker pankreas yang dapat direseksi
Pasien dengan kanker pankreas setelah pembedahan radikal harus menerima kemoterapi ajuvan jika tidak ada kontraindikasi. Regimen kemoterapi ajuvan berdasarkan gemcitabine atau agen berbasis fluorouracil (5-FU, capecitabine atau tegeo) direkomendasikan; pada pasien dalam kondisi fisik yang baik, kemoterapi kombinasi, termasuk gemcitabine + capecitabine, mFOLFIRINOX, dll., direkomendasikan. Untuk pasien dengan kebugaran yang buruk, direkomendasikan monoterapi gemcitabine atau fluorouracil, bersama dengan perawatan suportif yang optimal. Kemoterapi ajuvan harus dimulai dalam waktu 12 minggu setelah pembedahan dan dilanjutkan selama 6 bulan jika memungkinkan.
 Tabel 3 Pilihan pengobatan adjuvan pascaoperasi untuk kanker pankreas yang dapat direseksi

 Regimen
 Obat-obatan tertentu
 mFOLFIRINOX (hanya untuk pasien dengan skor ECOG PS 0 hingga 1)
 Oxaliplatin 85mg/m2 infus intravena Hari ke-1 Irinotecan 150mg/m2 infus intravena Hari ke-1 Asam folinat kalsium 400mg/m2 infus intravena Hari ke-1
Kemudian 5-FU 2400mg/m2 infus kontinu infus kontinu selama 46 jam
Ulangi setiap 2 minggu
 Gemcitabine + Capecitabine
 Gemcitabine 1000mg/m2 infus intravena Hari ke-1 dan 8 Capecitabine 1660mg/(m2-d) diberikan secara oral dalam 2 dosis terbagi Hari ke-1 hingga 14
Ulangi setiap 3 minggu
 Gemcitabine Gemcitabine 1000mg/m2 infus intravena Hari 1 dan 8 Ulangi setiap 3 minggu
 Tegeo
 Tegeo 80-120mg/d dibagi menjadi 2 dosis oral Hari 1-14
Ulangi setiap 3 minggu
 Kapecitabine
 Capecitabine 2000mg/(m2-d) secara oral dalam 2 dosis terbagi Hari 1-14
Ulangi setiap 3 minggu 
 5-FU/kalsium folinat
(leucovorin, LV)
 LV 400mg/m2 infus intravena Hari 1 5-FU 400mg/m2 infus intravena Hari 1
Setelah itu infus 5-FU 2400mg/m2 terus menerus selama 46 jam
 
 
 Kanker pankreas stadium lanjut atau metastasis lokal yang tidak dapat dioperasi
Hasil keseluruhan dari kanker pankreas stadium lanjut lokal atau metastasis yang tidak dapat dioperasi adalah buruk dan studi klinis direkomendasikan. Saat ini, agen kemoterapi yang biasa digunakan untuk mengobati kanker pankreas stadium lanjut atau metastasis lokal yang tidak dapat dioperasi, termasuk gemcitabine, albumin-bound paclitaxel, 5-FU/LV, cisplatin, oxaliplatin, irinotecan, tegeo, capecitabine. Agen yang ditargetkan termasuk erlotinib.
Pilihan rejimen kemoterapi lini pertama didasarkan pada status kebugaran pasien (lihat Tabel 4). Kemoterapi kombinasi direkomendasikan untuk pasien dalam kondisi umum yang baik. Kombinasi dua obat yang mengandung gemcitabine biasanya digunakan, termasuk GN (gemcitabine/albumin-bound paclitaxel), GP (gemcitabine/cisplatin), GX (gemcitabine/capecitabine), GS (gemcitabine/tigeo), dll. Untuk skor ECOG PS 0-1, kombinasi tiga obat FOLFIRINOX atau mFOLFIRINOX dapat dipertimbangkan. Untuk pasien dengan kanker pankreas stadium lanjut dengan mutasi germline BRCA1/2 yang mungkin sensitif terhadap platinum, rejimen yang mengandung cisplatin atau oxaliplatin (GP atau FOLFIRINOX, mFOLFIRINOX) mungkin lebih disukai. Regimen lain termasuk FOLFOX (oxaliplatin/5-FU/LV), CapeOx (oxaliplatin/capecitabine) dan FOLFIRI (irinotecan/5-FU/LV) yang sering digunakan sebagai pilihan pengobatan lini kedua.
Strategi tindak lanjut untuk pasien dengan kemoterapi kombinasi yang efektif termasuk melanjutkan pengobatan dengan rejimen yang sebelumnya efektif, menghentikan pengobatan sama sekali, menarik obat yang lebih beracun dari rejimen kombinasi sebelumnya atau beralih ke obat baru untuk pengobatan pemeliharaan. Untuk pasien dengan
 Untuk pasien dengan mutasi germline BRCA1/2 yang belum mengalami kemajuan setelah ≥16 minggu pengobatan lini pertama dengan rejimen yang mengandung platinum, pengobatan pemeliharaan dengan olaparib inhibitor poliadenosin difosfat ribosa polimerase saja diindikasikan. Untuk pasien dengan mutasi gen BRCA1/2 sistemik atau kelainan lain dalam jalur perbaikan rekombinasi homolog, rujuk ke mutasi germline untuk pengobatan yang setara. Pemeliharaan dengan monoterapi gemcitabine jika sebelumnya menggunakan rejimen GN; pertimbangkan capecitabine atau 5-FU/LV, atau rejimen FOLFIRI untuk pemeliharaan jika sebelumnya menggunakan rejimen (m) FOLFIRINOX (pemeliharaan dengan oxaliplatin tidak dianjurkan karena neurotoksisitas kumulatif oxaliplatin).
Pasien yang telah gagal dalam terapi lini pertama dapat ditawari pilihan nanoliposomal irinotecan + 5-Fu/LV jika mereka dalam keadaan sehat, atau dapat ditawarkan agen yang tidak tumpang tindih sebagai kemoterapi lini kedua berdasarkan obat yang sudah digunakan pada lini pertama, komorbiditas dan toksisitas pasien, atau dapat didaftarkan dalam studi klinis. Untuk kanker pankreas stadium lanjut dengan varian genetik spesifik (misalnya fusi NTRK, penataan ulang gen ALK, amplifikasi HER2, ketidakstabilan mikrosatelit yang tinggi), penelitian telah menunjukkan kemanjuran terapi yang ditargetkan yang sesuai atau terapi penghambat pos pemeriksaan imun. Pasien-pasien ini direkomendasikan untuk berpartisipasi dalam studi klinis, tetapi juga dapat dipertimbangkan untuk pengobatan dengan obat target tertentu atau imunoterapi di bawah bimbingan ahli onkologi medis yang berpengalaman.
Dalam kasus status fisik yang buruk, monoterapi atau/dan perawatan suportif terbaik direkomendasikan. Kelanjutan kemoterapi pada pasien kanker pankreas setelah kegagalan rejimen kemoterapi lini pertama atau kedua masih kontroversial dan tidak ada rejimen kemoterapi definitif yang tersedia. Kriteria WHO untuk mengevaluasi kemanjuran tumor padat dan kriteria RECIST dapat digunakan untuk menilai kemanjuran pengobatan pasca-kemoterapi, seperti yang dijelaskan dalam Lampiran 10 dan Lampiran 11.
 Tabel 4 Pilihan pengobatan untuk kanker pankreas stadium lanjut atau metastatik lokal yang tidak dapat dioperasi

 Bagi mereka yang berada dalam kondisi fisik yang baik
 Protokol
 Obat-obatan tertentu
 GN: Gemcitabine + paclitaxel terikat albumin
 Paclitaxel terikat albumin 125mg/m2 infus intravena hari 1 dan 8 Gemcitabine 1000mg/m2 infus intravena hari 1 dan 8
GP diulang setiap 3 minggu: gemcitabine + cisplatin (terutama pada pasien dengan tumor herediter dengan kemungkinan BRCA1/2 atau mutasi gen perbaikan DNA lainnya)
 Gemcitabine 1000mg/m2 infus intravena hari 1 dan 8 Cisplatin 75mg/m2 infus intravena hari 1
Ulangi setiap 3 minggu
 FOLFIRINOX (hanya untuk ECOG)
 Oxaliplatin 85mg/m2 IV Hari ke-1 PS skor 0-1) Irinotecan 180mg/m2 IV Hari ke-1 LV400mg/m2 IV Hari ke-1 5-FU 400mg/m2 cepat IV Hari ke-1 diikuti oleh 5-FU 2400mg/m2 infus kontinu 46 jam Ulangi setiap 2 minggu
 mFOLFIRINOX (hanya untuk ECOG)
 Oxaliplatin 85mg/m2 IV Hari ke-1 PS skor 0-1) Irinotecan 150mg/m2 IV Hari ke-1 Asam folinat kalsium 400mg/m2 IV Hari ke-1 diikuti oleh 5-FU 2400mg/m2 infus kontinu 46 jam Ulangi setiap 2 minggu 
 Gemcitabine + Erlotinib
 Gemcitabine 1000mg/m2 secara intravena, hari ke-1 dan 8 Erlotinib 150mg/hari secara oral
Ulangi setiap 3 minggu
 GX: gemcitabine + capecitabine
 Gemcitabine 1000mg/m2 infus intravena hari 1, 8

 Capecitabine 1660mg/(m2-d) secara oral dalam 2 dosis Hari 1-14
Ulangi setiap 3 minggu
 GS: Gemcitabine + Tegeo
 Gemcitabine 1000mg/m2 infus intravena Hari 1, 8
Tegeo 80-120mg/d dibagi menjadi 2 dosis oral Ulangi setiap 3 minggu dari hari ke-1 sampai 14
 Gemcitabine Gemcitabine 1000mg/m2 infus intravena Ulangi setiap 3 minggu pada hari ke-1 dan 8
 Tegretol Tegretol 80-120mg/d per oral dalam 2 dosis terbagi Ulangi setiap 3 minggu pada hari 1-14
 Terapi pemeliharaan Olaparib (untuk mutasi germline BRCA1/2, skor PS yang baik, rejimen lini pertama yang mengandung platinum)
Tidak ada perkembangan penyakit pada ≥ 16 minggu

 (untuk pasien dengan mutasi germline BRCA1/2, skor PS yang baik dan tidak ada perkembangan penyakit pada rejimen lini pertama yang mengandung platinum selama ≥ 16 minggu)
 Olaparib 300mg per oral dua kali sehari CapeOx: oxaliplatin + capecitabine
 Oxaliplatin 130mg/m2 infus intravena Hari 1

 Capecitabine 2000mg/(m2-d) secara oral dalam 2 dosis terbagi Hari 1 sampai 14
Hari 1-14

Ulangi setiap 3 minggu
5-FU/LV
LV 400mg / m2 infus intravena Hari 1

5-FU 400mg/m2 infus intravena Hari 1
Setelah itu 5-FU 2400mg/m2 infus kontinu 46 jam diulang setiap 2 minggu
Irinotecan Nanoliposomal

+5-FU/LV
Nanoliposomal Irinotecan 80mg/m2 IV Hari 1 LV 400mg/m2, IV Hari 1
5-FU 2400mg/m2, infus berkelanjutan selama 46 jam

Ulangi setiap 2 minggu
FOLFIRI
Irinotecan 180mg/m2 IV hari 1 LV 400mg/m2, IV hari 1
5-FU 400mg/m2 secara intravena pada hari ke-1
Kemudian 5-FU 2400mg/m2, infus kontinu selama 46 jam Ulangi pablizumab setiap 2 minggu (hanya untuk pasien dengan ketidakstabilan mikrosatelit yang tinggi atau cacat perbaikan mismatch)
Pabrolizumab 200mg infus intravena Hari 1 diulang setiap 3 minggu
(iv) Radioterapi.
Terapi radiasi adalah salah satu perawatan lokal yang paling penting untuk kanker pankreas dan digunakan di semua stadium. Untuk pasien dengan kanker pankreas terbatas yang dapat direseksi melalui pembedahan yang tidak dapat ditoleransi terhadap pembedahan atau menolak pembedahan karena penyakit medis, radioterapi radikal presisi yang dikombinasikan dengan kemoterapi bersamaan untuk sensitisasi direkomendasikan sebagai pilihan baru untuk meningkatkan kelangsungan hidup jangka panjang pada kelompok pasien ini. Pasien dengan penyakit yang dapat direseksi dengan pembedahan
Pasien dapat diobati secara langsung dengan radioterapi dosis tinggi atau dikombinasikan dengan kemoterapi, dan reseksi bedah dapat diputuskan berdasarkan hasil pengobatan. Radioterapi bersamaan adalah pengobatan pilihan untuk kanker pankreas stadium lanjut secara lokal. Untuk pasien dengan kanker pankreas oligometastatik (jumlah metastasis dan organ yang terbatas), penyinaran simultan pada lokasi primer dan metastasis dapat digunakan untuk meringankan obstruksi, kompresi atau rasa sakit dan meningkatkan kontrol lokal tumor. Peran radioterapi pascaoperasi pada kanker pankreas masih kontroversial, tetapi pada pasien dengan sisa kanker pankreas yang terlokalisasi atau margin yang tidak jelas, radioterapi pascaoperasi secara simultan dapat mengimbangi kurangnya operasi. Teknik radioterapi dengan modulasi intensitas dan radioterapi stereotaktik berdasarkan pemfokusan multibeam (sinar-X atau sinar gamma)
(Pola dosis radioterapi secara bertahap berubah ke arah dosis yang lebih tinggi dan fraksi yang lebih sedikit (radioterapi makrofraksionasi), dengan kontrol lokal yang lebih baik, menghilangkan rasa sakit dan tingkat kelangsungan hidup.
Indikasi radioterapi untuk kanker pankreas
 Kanker pankreas yang dapat dibedah
Untuk kanker pankreas terbatas yang dapat direseksi dengan pembedahan yang menolak pembedahan atau secara medis tidak dapat ditoleransi terhadap pembedahan, direkomendasikan radioterapi fraksinasi dosis tinggi atau SBRT yang dikombinasikan dengan neoadjuvant atau radioterapi bersamaan. Dosis yang direkomendasikan untuk SBRT adalah 25-45 Gy setiap 5 sesi atau 33-40 Gy setiap 5 sesi pada 6,6-8,0 Gy.
Kanker pankreas yang dapat direseksi secara kritis
Tidak ada model standar untuk radioterapi kanker pankreas yang dapat direseksi batas. Radioterapi fraksinasi dosis tinggi atau SBRT dapat diberikan langsung ke area tumor, diikuti dengan pembedahan untuk meningkatkan tingkat reseksi R0 dan meningkatkan kelangsungan hidup pasien. Radioterapi neoadjuvan
 Untuk radioterapi neoadjuvan, dosis total 45-50,4 Gy pada 1,8-2,0 Gy per sesi, 5 kali per minggu, atau dosis total 36 Gy pada 2,4 Gy per sesi, 5 kali per minggu, dapat digunakan.
Dosis total 36 Gy pada 2,4 Gy 5 kali seminggu juga dapat digunakan. Untuk kasus yang dapat dioperasi, pembedahan direkomendasikan sekitar 4 minggu setelah radioterapi neoadjuvan dan kemoterapi. Untuk kasus yang dapat dioperasi, waktu terbaik untuk mengoperasi adalah 4-8 minggu setelah radioterapi neoadjuvan untuk memberikan waktu yang cukup agar tumor menyusut dengan cukup sebelum pembedahan. Pembedahan juga dapat dilakukan setelah 8 minggu, tetapi fibrosis akibat radioterapi dapat membuat pembedahan menjadi lebih sulit.
Kanker pankreas stadium lanjut secara lokal
Untuk kanker pankreas stadium lanjut lokal, direkomendasikan radioterapi dosis tinggi, radioterapi dengan intensitas-modulasi fraksinasi atau SBRT yang dikombinasikan dengan neoadjuvant atau radioterapi bersamaan. Hal ini memberikan prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan modalitas radioterapi konvensional.
Kanker pankreas oligometastatik
Pasien dengan kanker pankreas metastatik yang diobati dengan baik dengan terapi sistemik atau yang memiliki tingkat perkembangan yang relatif lambat, menerima radioterapi dosis tinggi ke situs primer dan metastasis, dengan tingkat kontrol lokal yang diterjemahkan ke dalam waktu kelangsungan hidup yang lebih lama.
Kanker pankreas berulang
Pasien dengan kanker pankreas berulang setelah pembedahan atau perawatan lokal lainnya seperti terapi frekuensi radio memiliki risiko radioterapi yang lebih tinggi daripada pasien primer karena pengalihan gastrointestinal yang merugikan dan kerusakan dari perawatan sebelumnya.
Radioterapi pasca-operasi ajuvan
Radioterapi pasca-operasi ajuvan masih kontroversial dan masih kurang bukti berbasis bukti tingkat tinggi. Penggunaan modalitas radioterapi konvensional yang dikombinasikan dengan kemoterapi dapat meningkatkan tingkat kekambuhan lokal tumor dibandingkan dengan kemoterapi saja. Dosis total radioterapi adalah 45-50,4 Gy, dengan dosis fraksionasi masing-masing 1,8-2 Gy, dan dosis tambahan 5-9 Gy di area yang berisiko tinggi untuk kambuh.
 Teknik radioterapi
Teknik SBRT dan IMRT, termasuk radioterapi termodulasi intensitas rotasi volumetrik dan radioterapi termodulasi intensitas tomografi spiral, memiliki kesesuaian dan fokus distribusi dosis yang lebih baik daripada radioterapi konformal 3D. Untuk memberikan radioterapi yang tepat untuk kanker pankreas, penting untuk meningkatkan akurasi garis besar area target dan mengurangi gangguan kesalahan posisi dan gerakan pernapasan.
Area target radioterapi
Untuk lesi yang tidak direseksi secara non-bedah, dianjurkan untuk menyinari lesi pankreas primer atau rekuren dan kelenjar getah bening metastasis, tidak termasuk area drainase kelenjar getah bening regional.
Volume area target untuk radioterapi pascaoperasi harus ditentukan berdasarkan CT scan praoperasi atau klip perak yang ditempatkan secara bedah dan harus mencakup tempat tidur tumor primer dan area kelenjar getah bening berisiko tinggi regional.
Dosis radioterapi
Semakin tinggi dosis efektif biologis, semakin tinggi tingkat kontrol lokal, asalkan terjadinya kerusakan radiasi gastrointestinal dihindari atau dikurangi. Pola dosis konvensional adalah 45-54 Gy secara total, dengan dosis tunggal 1,8-2,0 Gy.
Kemoterapi bersamaan
Regimen kemoterapi bersamaan dari gemcitabine atau fluorouracil (5-FU) sebagai agen tunggal lebih disukai.
(5-FU infus intravena terus menerus, atau capecitabine, atau S-1), atau beberapa
 atau kombinasi multi-obat gemcitabine atau rejimen berbasis fluorourasil.
Radioterapi intraoperatif
Radioterapi intraoperatif biasanya direncanakan atau digunakan ketika tumor ditemukan tidak dapat dioperasi selama laparotomi, ketika margin tumor dekat atau ketika margin positif. Radioterapi intraoperatif direkomendasikan 15-20Gy, ditambah dengan 30Gy/10f atau 40Gy/20f pascaoperasi (dalam 1 bulan).
(v) ERCP dan perawatan terkait.
ERCP diagnostik saja tidak lagi direkomendasikan sebagai pilihan pertama untuk diagnosis penyakit sistem pankreatikobilier, tetapi kolangiografi diagnostik lebih sering dilakukan selama ERCP terapeutik. Diagram alir peran ERCP dalam diagnosis dan pengobatan kanker pankreas ditunjukkan pada Lampiran 12.
ERCP untuk pengurangan kekuningan pra-operasi pada kanker pankreas
Kolestasis yang disebabkan oleh kompresi striktur saluran empedu oleh kanker pankreas secara teoritis meningkatkan kejadian komplikasi setelah operasi, yang menyebabkan tingginya angka kematian dan kecacatan pasca operasi. Drainase pra operasi juga dapat meningkatkan fungsi sintetis hati, meningkatkan pembersihan racun endogen dan meningkatkan fungsi mukosa saluran pencernaan, sehingga memfasilitasi operasi yang sukses. Pengurangan ikterus pra-operasi pada pasien kanker pankreas yang diindikasikan untuk operasi perlu dipertimbangkan dengan hati-hati, dengan hasil uji coba terkontrol secara acak yang menunjukkan bahwa dalam kisaran ikterus yang dapat diterima untuk operasi
(≤250 μmol/l), hasil pasca operasi lebih baik pada pasien yang menjalani operasi langsung daripada mereka yang diobati pra-operasi dengan stent bilier untuk pengurangan kekuningan pra-operasi. Oleh karena itu pemilihan indikasi untuk drainase pra operasi harus dikontrol secara ketat dan indikasi untuk pengurangan kekuningan pra operasi adalah sebagai berikut.
Pasien dengan demam, septikemia, duktitis bilier dan gejala lain yang memerlukan perbaikan pra-operasi.
Pasien dengan gejala parah, pruritus dan kolangitis purulen.
 Pasien yang menunda pembedahan karena berbagai alasan.
Pasien yang memerlukan radioterapi atau kemoterapi pra-operasi.
Hindari penggunaan stent logam telanjang yang tidak dapat dilepas, jika memungkinkan dengan saluran nasobiliary (ENBD) atau stent bilier yang dapat dilepas.
Peran ERCP dalam pengelolaan kanker pankreas tanpa indikasi bedah
Lebih dari 80% pasien kanker pankreas tidak dapat diobati secara radikal pada saat diagnosis awal karena invasi lokal yang progresif atau metastasis jauh, sehingga membuat perawatan paliatif untuk pasien kanker pankreas menjadi sangat penting, dengan tujuan meredakan gejala dan meningkatkan kualitas hidup. Tujuan utama perawatan paliatif untuk kanker pankreas stadium lanjut adalah dekompresi saluran empedu, karena 70% hingga 80% pasien dengan kanker pankreas stadium lanjut akan mengalami obstruksi saluran empedu. Dibandingkan dengan PTCD, drainase saluran empedu endoskopik memiliki risiko kanulasi yang gagal dan pankreatitis, tetapi memiliki peluang yang lebih baik untuk drainase yang berhasil, penentuan posisi stent yang lebih akurat, risiko perdarahan dan kebocoran empedu yang lebih kecil, dan tingkat komplikasi keseluruhan yang lebih rendah daripada PTCD. Secara umum, ERCP direkomendasikan sebagai metode yang lebih disukai untuk drainase bilier paliatif dan PTCD hanya boleh dipertimbangkan jika ERCP tidak tersedia, jika prosedur gagal atau jika pengobatan endoskopi tidak efektif. Jika perlu, saluran nasobilier dapat digunakan untuk mengurangi tekanan dan drainase sebelum pemasangan stent.
(vi) Perawatan intervensi.
Pengobatan intervensi untuk kanker pankreas mencakup pengobatan intervensi untuk kanker pankreas dan metastasis kanker pankreas serta pengobatan komplikasi yang berkaitan dengan kanker pankreas, termasuk kemoterapi infus transarterial, terapi ablasi, PTCD, pemasangan stent bilier, stent gastrointestinal, terapi embolisasi perdarahan, neurolisis pleksus seliaka (celiac block) untuk nyeri kanker.
 neurolisis pleksus (CPN). 1. Prinsip-prinsip pengobatan intervensi
Harus tersedia peralatan angiografi subtraksi digital, CT/MR, ultrasonografi dan peralatan lain yang dipandu gambar, indikasi klinis dan kontraindikasi harus dikontrol secara ketat, dan perawatan standar dan individual harus ditekankan.
Perawatan intervensi terutama diindikasikan pada kasus-kasus berikut ini
(1) Kanker pankreas stadium lanjut secara lokal yang tidak dapat direseksi melalui pembedahan sebagaimana dinilai dengan pencitraan.
Kanker pankreas di mana peluang pembedahan hilang karena alasan lain.
Kemoterapi infus sebagai bentuk khusus kemoterapi neoadjuvan untuk kanker pankreas.
Kemoterapi infus profilaksis pascaoperasi atau kemoterapi ajuvan.
Kanker pankreas dengan metastasis hati.
(6) Pengobatan komplikasi yang terkait dengan kanker pankreas, seperti pengendalian rasa nyeri, pendarahan, obstruksi gastrointestinal dan ikterus obstruktif.
Kemoterapi perfusi transarterial
Kemoterapi perfusi untuk kanker pankreas: tempatkan kateter secara selektif di arteri abdominal dan arteri mesenterika superior masing-masing untuk arteriografi, jika pembuluh darah suplai darah tumor yang jelas terlihat, analisis kinerja pencitraan dengan cermat untuk mengklarifikasi lokasi, ukuran, jumlah, dan arteri suplai darah tumor, dan super-seleksi ke arteri suplai darah tumor untuk kemoterapi perfusi; jika tidak ada arteri suplai darah tumor yang terlihat, tentukan pembuluh target sesuai dengan lokasi tumor, rentang invasi, dan situasi suplai darah seperti yang diungkapkan oleh pencitraan. Jika tidak ada arteri penyuplai tumor yang terlihat, target pembuluh darah harus ditentukan sesuai dengan lokasi tumor, tingkat invasi dan suplai darah. Pada prinsipnya, tumor di kepala dan leher pankreas diobati dengan kemoterapi perfusi melalui arteri gastroduodenal; tumor di tubuh dan ekor pankreas diobati dengan kemoterapi perfusi melalui arteri celiac, arteri mesenterika superior atau arteri limpa.
Kemoterapi embolisasi perfusi untuk metastasis hati dari kanker pankreas: jika pasien memiliki metastasis hati, maka kemoterapi embolisasi perfusi simultan diperlukan.
 Jika pasien memiliki metastasis hati, kemoterapi infus arteri hepatik dan/atau embolisasi akan diberikan pada saat yang sama.
Obat-obatan yang digunakan dalam kemoterapi perfusi termasuk gemcitabine, fluorouracil, adriamycin (epi-adriamycin), obat platinum (cisplatin dan obat kemoterapi yang lebih baru, loplatin) secara sendiri-sendiri atau dalam kombinasi. Dosis obat ditentukan oleh luas permukaan tubuh pasien, fungsi hati/ginjal, jumlah darah dan parameter spesifik lainnya.
Terapi Ablasi
Dokter yang mengoperasi harus terlatih dengan baik dan memiliki latihan yang cukup untuk menilai kondisi umum pasien, tumor (ukuran, lokasi, jumlah, dll.) dan hubungan antara tumor dan organ di sekitarnya sebelum perawatan, dan untuk mengembangkan rute tusukan dan area ablasi yang tepat. Penekanan harus diberikan pada pilihan teknik yang dipandu oleh pencitraan yang sesuai (ultrasonografi, CT, atau MRI) dan cara ablasi (misalnya elektroporasi yang tidak dapat dibalik).
Ruang lingkup ablasi harus bertujuan untuk menyertakan setidaknya 5 mm jaringan parakanker untuk membunuh tumor sepenuhnya. Pada beberapa kasus tumor yang bentuknya tidak terdefinisi dengan baik dan tidak beraturan, disarankan untuk memperluas cakupan ablasi sejauh yang dimungkinkan oleh jaringan dan struktur yang berdekatan.
Pengobatan intervensi komplikasi kanker pankreas
Pengobatan intervensi penyakit kuning: Hampir 65%-75% pasien kanker pankreas mengalami obstruksi bilier. Pengobatan dengan stenting bilier transhepatik perkutan dan PTCD dapat secara efektif mengurangi kadar bilirubin, mengurangi penyakit kuning, mengurangi pruritus dan gejala lainnya, mencegah komplikasi lain seperti kolesistitis, dan memberikan peluang untuk operasi dan kemoterapi.
Pengobatan intervensi obstruksi gastrointestinal: Sekitar 5%-10% pasien kanker pankreas akan mengalami obstruksi gastrointestinal seperti obstruksi saluran keluar lambung dan obstruksi duodenum.
 Stenting saluran pencernaan dapat mengurangi rasa kenyang lebih awal, mual, muntah postprandial, penurunan berat badan dan ketidaknyamanan lainnya, serta meningkatkan kualitas hidup.
Penanganan perdarahan secara intervensi: Untuk pasien yang mengalami perdarahan dari lokasi primer tumor pankreas, kanker pankreas metastatik dan perdarahan pasca-bedah, jika penanganan konservatif tidak efektif, embolisasi dapat dilakukan untuk mengklarifikasi lokasi perdarahan melalui angiografi intervensi dan embolisasi pembuluh darah yang mengalami perdarahan untuk menghentikan perdarahan.
Perawatan ini melibatkan injeksi obat (etanol anhidrat dan obat anestesi lokal) ke dalam pleksus perut di bawah panduan CT / MR, ultrasound / USG endoskopi ultrasound, dll. Untuk meredakan nyeri perut dengan memblokir jalur saraf simpatis yang mempersarafi organ dalam. (iv) Nyeri perut.
(vii) Terapi suportif.
Gejala umum pasien dengan kanker pankreas stadium akhir dapat dibagi menjadi empat kategori: nyeri, malnutrisi, ikterus obstruktif, dan trombosis terkait tumor. Pengobatan suportif terbaik harus diberikan selama pengobatan kanker pankreas, terutama untuk pasien dengan penyakit stadium akhir, dengan tujuan mencegah atau mengurangi gejala klinis dan meningkatkan kualitas hidup.
Manajemen nyeri
Kanker pankreas invasif yang menyakitkan adalah gejala utama mayoritas pasien kanker pankreas pada saat presentasi. Penyebab utama nyeri akibat kanker pankreas meliputi: infiltrasi langsung saraf perifer oleh kanker pankreas; peradangan saraf perifer pankreas; peningkatan ketegangan selubung akibat massa pankreas dan peningkatan tekanan dalam saluran pankreas akibat massa di kepala pankreas. Manajemen nyeri didasarkan pada pengobatan analgesik dan sering kali memerlukan kombinasi pembedahan, intervensi, blok saraf, kemoterapi, radioterapi, psikoterapi dan kombinasi multidisiplin dan multi-modal lainnya untuk memilih pengobatan analgesik terbaik.
 Penyebab nyeri perlu diidentifikasi terlebih dahulu, dan untuk nyeri non-kanker yang disebabkan oleh keadaan darurat seperti obstruksi atau perforasi gastrointestinal, sering kali diperlukan manajemen bedah. Pengobatan analgesik didasarkan pada rejimen analgesik tiga langkah WHO. Untuk nyeri ringan, obat non-opioid seperti indometasin, asetaminofen dan aspirin dapat diberikan secara oral; untuk nyeri sedang, obat morfin yang lemah seperti kodein, yang biasa digunakan sebagai amfendose dan lofendose, harus diberikan 3-4 kali sehari; untuk nyeri berat, morfin oral harus segera diberikan. Untuk nyeri kanker, derajat nyeri harus diklarifikasi dan obat penghilang rasa sakit opioid oral harus diberikan tepat waktu dan dalam jumlah yang cukup sesuai dengan tingkat nyeri pasien. Hindari suntikan petidin intramuskular saja, dll. Perhatikan manajemen tepat waktu dari reaksi merugikan terhadap obat nyeri oral seperti mual dan muntah, sembelit, pusing dan sakit kepala, dll.
Meningkatkan status gizi
Pasien dengan kanker pankreas harus secara rutin diskrining dan dinilai untuk risiko nutrisi atau malnutrisi dan diberikan dukungan nutrisi yang agresif untuk mencegah atau menunda perkembangan cachexia kanker. Kalori yang direkomendasikan adalah 25-30 kkal/kg/hari berat badan dan protein 1,2-2,0 g/kg berat badan, dengan jumlah nutrisi yang diberikan disesuaikan menurut status nutrisi dan metabolisme pasien. Dalam kasus komplikasi, asupan kalori dapat ditingkatkan hingga 30-35 kkal/kg berat badan dan jumlah nutrisi yang diberikan akan disesuaikan menurut status nutrisi dan metabolisme pasien. Perawatan dukungan nutrisi yang umum digunakan meliputi: pendidikan nutrisi, nutrisi enteral dan nutrisi parenteral. Penanganan nutrisi yang direkomendasikan didasarkan pada pendekatan lima langkah untuk malnutrisi. Apabila pasien mengalami anoreksia atau gangguan pencernaan, obat-obatan seperti medroksiprogesteron atau megestrol dan tablet enzim pankreas dapat digunakan untuk meningkatkan nafsu makan dan pencernaan.
(viii) Pengobatan pengobatan Tiongkok untuk kanker pankreas.
Pengobatan Tiongkok dapat membantu meningkatkan pemulihan fungsi tubuh setelah operasi kanker pankreas, mengurangi efek toksik radioterapi, kemoterapi dan terapi obat yang ditargetkan, meringankan gejala pasien, meningkatkan kualitas hidup pasien, dan mungkin memperpanjang kelangsungan hidup.
 Ini dapat digunakan sebagai salah satu cara penting pengobatan kanker pankreas dan dapat diterapkan sendiri atau dikombinasikan dengan obat anti-tumor lainnya.
Berbagai sediaan obat Tiongkok modern telah disetujui oleh otoritas pengawas obat Tiongkok untuk pengobatan kanker pankreas, yang telah banyak digunakan dalam praktik klinis dan telah mengumpulkan pengalaman praktis tertentu, dengan kemanjuran tertentu dan karakteristik masing-masing, serta kepatuhan, keamanan, dan tolerabilitas pasien yang lebih baik. Namun, obat-obatan ini telah dipasarkan selama bertahun-tahun dan studi eksperimental dan klinis awal relatif lemah dan kurang mendapat dukungan yang cukup dari bukti medis berbasis bukti tingkat tinggi.
Selain obat-obatan Tiongkok yang terdaftar ini, penggunaan pengobatan senyawa obat herbal Tiongkok sesuai dengan prinsip-prinsip diagnosis dan pengobatan pengobatan Tiongkok adalah salah satu metode yang paling umum dalam pengobatan Tiongkok, yang dapat diindividualisasikan sesuai dengan perbedaan pasien dan memiliki keunggulan tertentu; ia memiliki khasiat tertentu dalam mengurangi komplikasi terkait tumor, meningkatkan kualitas hidup pasien dan memperpanjang kelangsungan hidup mereka.
V. Proses pengobatan dan tindak lanjut
(1) Proses pengobatan kanker pankreas.
Prosedur umum untuk diagnosis dan pengobatan kanker pankreas ditunjukkan pada Lampiran 13.
(2) Tindak lanjut.
Tujuan utama tindak lanjut adalah untuk mengidentifikasi potensi kekambuhan metastatik yang masih dapat menerima pengobatan kuratif, untuk mendeteksi kekambuhan tumor atau kanker primer kedua pada tahap awal dan untuk melakukan intervensi tepat waktu guna meningkatkan kelangsungan hidup dan kualitas hidup pasien secara keseluruhan. Untuk pasien kanker pankreas pasca-operasi, kunjungan tindak lanjut direkomendasikan setiap 3 bulan pada tahun pertama setelah operasi, dan setiap 3-6 bulan pada tahun kedua hingga ketiga.
Pada tahun kedua hingga ketiga, kunjungan tindak lanjut harus dilakukan setiap 3 hingga 6 bulan; setelah itu, kunjungan tindak lanjut harus dilakukan setiap 6 bulan. Item tindak lanjut meliputi tes darah rutin, biokimia, CA19-9, CA125, CEA dan penanda tumor serum lainnya, ultrasonografi, sinar-X, CT scan bagian tipis dada dan CT perut bagian atas yang disempurnakan. Periode tindak lanjut
 Periode tindak lanjut harus minimal 5 tahun. Untuk pasien yang dicurigai mengalami metastasis hati atau tulang, MRI hati dan pemindaian tulang akan ditambahkan. Pasien dengan metastasis jauh kanker pankreas stadium lanjut atau gabungan harus ditindaklanjuti setidaknya setiap 2 hingga 3 bulan. Tujuan tindak lanjut adalah untuk menilai status nutrisi pasien dan perkembangan tumor, dan untuk menyesuaikan rencana pengobatan komprehensif pada waktu yang tepat.
 Lampiran
Peta jalan tes pencitraan pilihan untuk kanker pankreas sebelum pengobatan
Peta jalan pencitraan pasca-pengobatan yang lebih disukai untuk kanker pankreas
Penilaian diagnostik sitologi saluran pankreas dan empedu
Gambaran umum tentang apa yang terlihat pada spesimen kanker pankreas
Deskripsi rutin mikroskop kanker pankreas
Klasifikasi histologis tumor pankreas (WHO2019)
Skor Karnofsky (KPS, metode persentase)
Skor Zubrod-ECOG-WHO (ZPS, skala 5 poin)
Kriteria untuk resektabilitas kanker pankreas
Kriteria WHO untuk mengevaluasi efikasi tumor padat
Kriteria evaluasi efikasi RECIST
Bagan alir ERCP kanker pankreas
Alur pengobatan kanker pankreas
Sistem pementasan klinis untuk perdarahan pasca operasi
 Lampiran 1: Peta jalan pencitraan pilihan untuk kanker pankreas pra-pengobatan

 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
     

 
  

 
  Lampiran 2: Peta jalan untuk pencitraan pasca-pengobatan kanker pankreas yang istimewa

 

 
 
 
 
 
 
 
  Lampiran 3: Penilaian diagnostik sitologi duktus pankreatikobilier
Tidak terdiagnosa Ⅱ Tidak ada keganasan yang terlihat Ⅲ Atipikal
Lesi neoplastik
A Jinak
Kistadenoma plasmacytoid

 Limfadenoma mikroadenoma neuroendokrin
B Lainnya
Tumor mukinosa papiler intraduktal (sel mungkin atipikal ringan, sedang atau berat) Tumor kistik mukinosa (sel mungkin atipikal ringan, sedang atau berat)
Tumor neuroendokrin neuroendokrin padat-pseudopapiler yang terdiferensiasi dengan baik
V Diduga ganas
VI Ganas
Adenokarsinoma saluran

 Karsinoma sel adenoidal karsinoma sel neuroendokrin kelas tinggi (G3)
Limfoma pankreatikoblastoma
Tumor sekunder
 Lampiran 4: Gambaran umum tentang apa yang terlihat pada spesimen kanker pankreas
Pankreatikoduodenum
Spesimen reseksi pankreatikoduodenal, perut bagian distal, panjang lengkung yang lebih besar cm, panjang lengkung yang lebih kecil cm, panjang duodenum cm, lingkar cm, panjang saluran empedu umum cm, lingkar cm, ukuran pankreas – x – x – cm, (deskripsi visual) massa yang terlihat di (papilla duodenum/ujung inferior saluran empedu umum/kepala pankreas), ukuran – x – x – cm, sifat penampang; kedalaman infiltrasi (papilla duodenum/ujung inferior saluran empedu umum) sampai . ) ke . Keterlibatan/tidak terlibatnya organ lain yang berdekatan dengan massa. terlihat pada mukosa/dinding otot saluran usus yang berdekatan atau mengelilingi massa (polip/adenoma/kolitis ulseratif/negatif jika perlu), pada dinding lambung (negatif jika perlu), pada pankreas (negatif jika perlu). Duodenum, lambung, saluran empedu umum, diseksi pankreas dan margin retroperitoneal (ditandai atau dikirim secara terpisah untuk pemeriksaan klinis). Kelenjar getah bening (beberapa/banyak/lebih dari 10/lebih dari 10), diameter sampai cm, ditemukan di kelengkungan yang lebih besar; kelenjar getah bening (beberapa/banyak/lebih dari 10/lebih dari 10) ditemukan di kelengkungan yang lebih kecil
(Kelenjar getah bening (beberapa/banyak/lusinan/puluhan/ganjil), diameter sampai cm. Kelenjar getah bening yang ditemukan di dinding usus (beberapa/ganjil/puluhan/puluhan)
(beberapa/banyak/lebih dari sepuluh/lebih dari sepuluh), diameter
untuk
sentimeter; kelenjar getah bening mesenterika (beberapa/ganjil/dekade/puluhan), diameter
untuk
sentimeter; kelenjar getah bening peri-pankreas (beberapa/lebih/lebih dari sepuluh/lebih dari sepuluh), diameter
untuk
diameter cm.
 Lampiran 5: Gambaran umum kanker pankreas seperti yang terlihat secara mikroskopis
1. Tumor.
Histotipe.
Penilaian jaringan.
Luasnya infiltrasi.
Infiltrasi pembuluh darah.
Infiltrat perineural. 2. Potong margin.
Pankreas distal.
Saluran empedu umum.
Proksimal (perut).
Distal (duodenum). 3. Patologi lain yang terlihat.
Pankreatitis kronis.
Hiperplasia atipikal.
Kemosis.
Lainnya.
4. Kelenjar getah bening regional (termasuk kelenjar getah bening lambung, duodenum, parapankreas, dan terpisah).
Jumlah total.
Jumlah yang terlibat. 5. Metastasis jauh.
Jaringan/organ lain.
 Temuan tambahan khusus (pewarnaan histokimia, pewarnaan imunohistokimia, dll.).
Patologi dengan kesulitan harus dirujuk ke rumah sakit yang lebih tinggi (laporan patologi asli untuk memverifikasi kebenaran bagian yang dikirim untuk pemeriksaan, untuk mengurangi kesalahan, untuk menyediakan bagian yang memadai atau blok lilin lesi, dan untuk memberikan pandangan intraoperatif, dll.).
 Lampiran 6: Klasifikasi histologis tumor pankreas (WHO2019)
Tumor epitel jinak dan lesi prekursor
8441/0 Plasmacytic cystadenoma, plasmacytic cystadenoma oligocystic non-spesifik
Adenoma plasmacytoid padat
Plasmacytoma yang berhubungan dengan angiomatosis retina serebral Tumor campuran plasma-endokrin
8441/3 Plasmacytoid cystadenoma, tidak spesifik
8148/0 Neoplasia intraepitel pankreas, kelas rendah
8148/2 Neoplasia intraepitel pankreas, kelas tinggi
8453/0 Neoplasma mukinosa papiler dengan hiperplasia heterogen tingkat rendah pada saluran
8453/2 Neoplasma mukinosa papiler intraduktal dengan hiperplasia heterogen bermutu tinggi
8453/3 Neoplasma mukinosa papiler intraduktal dengan karsinoma invasif
8455/2 Neoplasma papiler eosinofilik intraduktal tidak spesifik
8455/3 Tumor papiler eosinofilik intraduktal dengan karsinoma invasif
8503/2 Neoplasma papiler tubular intraduktal
8503/3 Neoplasma papiler tubular intraduktal dengan karsinoma invasif
8470/0 Neoplasma kistik mukinosa dengan hiperplasia heterogen tingkat rendah
8470/2 Neoplasma kistik mukinosa dengan hiperplasia heterogen bermutu tinggi
8470/3 Neoplasma kistik mukinosa dengan neoplasma epitel ganas karsinoma invasif.
8500/3 Adenokarsinoma duktal, tidak spesifik
 8480/3 Karsinoma koloid
8490/3 Karsinoma hipoadhesif
8490/3 Karsinoma sel indolent
8510/3 Karsinoma meduler, tidak spesifik
8560/3 Karsinoma Adenoskuamosa
8576/3 Karsinoma hepatoseluler
8014/3 Karsinoma sel besar dengan fenotipe myeloid transversal
8020/3 Karsinoma yang tidak berdiferensiasi, tidak spesifik
8035/3 Karsinoma yang tidak berdiferensiasi dengan sel raksasa osteoblastik
8550/3 Karsinoma sel alveolar
8551/3 Adenokarsinoma kistik adenoid
8154/3 Karsinoma alveolar-endokrin campuran
8154/3 Karsinoma alveolar-endokrin-duktal campuran
8552/3 Karsinoma alveolar-duktal campuran
8971/3 Pankreatikoblastoma
8452/3 Tumor pankreas padat-pseudopapiler
Tumor pankreas padat-pseudopapiler dengan karsinoma tingkat tinggi Tumor neuroendokrin pankreas
8150/0 Mikroadenoma neuroendokrin pankreas
8240/3 Tumor neuroendokrin pankreas
8240/3 Tumor neuroendokrin, G1
8249/3 Tumor neuroendokrin, G2
 8249/3 Tumor neuroendokrin, G3
8150/3 Tumor neuroendokrin pankreas, tumor neuroendokrin eosinofilik yang tidak berfungsi, tumor neuroendokrin pleomorfik yang tidak berfungsi, tidak berfungsi
Tumor neuroendokrin sel jernih, tumor neuroendokrin kistik yang tidak berfungsi, tidak berfungsi
Tumor neuroendokrin pankreas fungsional
8241/3 5-hydroxytryptamine yang mensekresi tumor
8153/3 Gastrinoma
8152/3 Tumor hiperglikemik
8151/3 Insulinoma
8156/3 Tumor hormon pertumbuhan
5155/3 tumor VIP
8158/3 Tumor yang mensekresi adrenokortikotropin
8241/3 Tumor karsinoid kromofobik pada usus
8246/3 Karsinoma Neuroendokrin

 8041/3 Karsinoma neuroendokrin sel kecil 8013/3 Karsinoma neuroendokrin sel besar 8154/3 Tumor neuroendokrin-non-neuroendokrin campuran 8154/3 Karsinoma alveolar-endokrin kelenjar campuran 8154/3 Karsinoma alveolar-neuroendokrin kelenjar campuran
8154/3 Karsinoma alveolar-endokrin-duktal campuran
 Teratoma dewasa Tumor mesenkim Limfoma ganas Tumor sekunder
 Lampiran 7: Skor Karnofsky (KPS, metode persentase)

 
 
 
100 Status kesehatan normal, tidak ada keluhan dan tidak ada tanda dan gejala objektif yang jelas
90 Mampu melakukan aktivitas normal dengan tanda dan gejala minor
80 Hampir tidak dapat melakukan aktivitas normal dengan beberapa tanda atau gejala.
70 Mampu merawat diri sendiri tetapi tidak mampu mempertahankan kehidupan atau pekerjaan normal.
60 Sebagian besar merawat diri sendiri tetapi sesekali membutuhkan bantuan dan tidak dapat melakukan tugas normal.
50 Sebagian besar tidak mampu merawat diri sendiri dan sering membutuhkan pengobatan dan perawatan.
40 Tidak mampu merawat diri sendiri dan membutuhkan perawatan dan perawatan khusus.
30 Kehilangan perawatan diri secara total, membutuhkan rawat inap dan terapi dukungan aktif.
20 Kondisi parah yang membutuhkan perawatan suportif.
10 Sakit kritis, memburuk dengan cepat dan hampir mati.
0 Kematian.
 Lampiran 8: Skor Zubrod-ECOG-WHO (ZPS, skala 5 poin)

 
 
 
Aktivitas normal.

 
 Gejala ringan, perawatan diri, mampu melakukan aktivitas fisik ringan.

 
     Toleran terhadap gejala tumor, perawatan diri tetapi tidak lebih dari 50% istirahat di tempat tidur siang hari. Gejala tumor yang parah, lebih dari 50% istirahat di tempat tidur pada siang hari, tetapi mampu bangun dan berdiri, sebagian perawatan diri.
Tumornya parah dan pasien terbaring di tempat tidur selama lebih dari 50% waktu di siang hari.

 
 Terbaring di tempat tidur yang parah.

 
 Kematian.
 Lampiran 9: Kriteria untuk resektabilitas kanker pankreas
Status yang dapat direseksi Pembuluh Darah Arteri

 Kanker pankreas yang dapat dibedah

 
 
 
 
 
 
 Kanker pankreas yang dapat direseksi secara kritis

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Tidak ada Lokal
Progresif
tahap yang dapat direseksi
Dapat diseleksi
kanker pankreas
Dikombinasikan dengan metastasis jauh
Tumor tidak menyerang batang celiac, arteri mesenterika superior dan arteri hepatik umum
Tumor kepala dan leher pankreas.
Tumor yang menyerang arteri hepatika umum tetapi tidak melibatkan batang seliaka atau awal dari arteri hepatika kanan dan kiri dapat sepenuhnya direseksi dan direkonstruksi; tumor yang menyerang arteri mesenterika superior tetapi tidak melebihi 180 derajat; jika ada diseksi arteri varian
(misalnya, arteri kanan parahepatik, arteri hepatik kanan alternatif, arteri hepatik umum alternatif, dan arteri asal alternatif atau parahepatik), harus diperhatikan untuk mengklarifikasi apakah dan sejauh mana tumor menyerang, yang dapat memengaruhi keputusan pembedahan.

 Tumor tubuh/bagian ekor pankreas.
Invasi tumor pada batang perut yang tidak melebihi 180 derajat; Invasi tumor pada batang perut yang melebihi 180 derajat tetapi tidak menyerang aorta abdominalis dan dengan arteri gastroduodenalis yang utuh dan tidak terinvasi.

 
 Tumor kepala dan leher pankreas.
Tumor yang menyerang arteri mesenterika superior lebih dari 180 derajat; tumor yang menyerang batang seliaka lebih dari 180 derajat; tumor yang menyerang cabang jejunal pertama dari arteri mesenterika superior.

 Tumor tubuh/bagian ekor pankreas.
Tumor yang menyerang arteri mesenterika superior atau batang celiac lebih dari
180 derajat; tumor menyerang batang seliaka dan aorta abdominalis. Metastasis jauh (termasuk metastasis kelenjar getah bening non-regional).
Tumor tidak menyerang vena mesenterika superior atau vena portal, atau menyerang tetapi tidak melebihi 180 derajat dan memiliki profil vena yang teratur.

 Tumor kepala dan leher pankreas.
Tumor menyerang vena mesenterika superior atau vena porta lebih dari 180 derajat atau menyerang tetapi tidak melebihi 180 derajat, tetapi terdapat ketidakteraturan kontur vena.
Tumor kepala dan leher pankreas: tumor yang menyerang vena mesenterika superior atau vena porta lebih dari 180 derajat atau menyerang, tetapi tidak lebih dari 180 derajat, tetapi dengan kontur vena yang tidak teratur; atau dengan trombosis vena yang memungkinkan rekonstruksi vena yang aman setelah reseksi; tumor yang menyentuh vena cava inferior

 Tumor tubuh/bagian ekor pankreas.
Tumor menyerang pertemuan portal vena limpa, atau tidak menyerang lebih dari 180 derajat ke kiri vena porta, tetapi ada ketidakteraturan kontur vena; dan pembuluh darah proksimal atau distal yang sesuai tersedia untuk reseksi yang aman dan lengkap serta rekonstruksi vena; tumor menyentuh vena kava inferior. Tumor kepala dan leher pankreas.
Invasi tumor atau emboli (trombus tumor atau trombus) yang mengakibatkan rekonstruksi vena mesenterika superior atau vena porta yang tidak dapat dioperasi.
Tumor menyerang sebagian besar cabang drainase jejunal proksimal dari vena mesenterika superior.
Tumor tubuh/bagian ekor pankreas.
Invasi tumor atau emboli (kemungkinan trombus atau trombus tumor) yang mengakibatkan rekonstruksi vena mesenterika superior atau vena porta yang tidak dapat dioperasi.
Metastasis jauh (termasuk metastasis kelenjar getah bening non-regional).
 Lampiran 10: Kriteria WHO untuk mengevaluasi efikasi tumor padat

 
 Remisi lengkap: hilangnya tumor secara total selama lebih dari 1 bulan.
Remisi parsial: pengurangan 50% dalam produk diameter terbesar dan diameter vertikal terbesar tumor, tanpa peningkatan ukuran lesi lainnya, selama lebih dari 1 bulan.
Lesi stabil: pengurangan hingga 50% dari hasil kali dua diameter lesi dan tidak ada peningkatan lebih dari 25%, berlangsung selama lebih dari 1 bulan.
Lesi progresif: lesi meningkat lebih dari 25% dari hasil kali kedua diameter.
 Lampiran 11: Kriteria evaluasi efikasi RECIST
Evaluasi lesi target
Remisi lengkap: hilangnya semua lesi target.
Remisi parsial: setidaknya 30% pengurangan jumlah diameter terpanjang dari lesi target dibandingkan dengan status awal.
Perkembangan lesi: 20% peningkatan jumlah diameter terpanjang lesi target dibandingkan dengan jumlah diameter terpanjang lesi target terkecil yang tercatat sejak awal pengobatan, atau munculnya satu atau lebih lesi baru.
Lesi stabil: antara remisi parsial dan perkembangan penyakit. Evaluasi lesi non-target
Remisi lengkap: hilangnya semua lesi non-target dan kembali ke penanda tumor normal. Remisi tidak lengkap/stabil: adanya satu atau lebih lesi non-target dan/atau
secara terus-menerus lebih tinggi dari penanda tumor normal.
Perkembangan lesi: adanya satu atau lebih lesi baru dan/atau perkembangan pasti dari lesi non-target yang ada.
Evaluasi hasil keseluruhan terbaik
Hasil keseluruhan terbaik dinilai sebagai nilai terkecil yang diukur antara dimulainya pengobatan dan perkembangan penyakit atau kekambuhan. Biasanya, klasifikasi hasil terbaik pasien terdiri dari pengukuran dan konfirmasi lesi.
 Lampiran 12: Diagram alir proses ERCP untuk kanker pankreas

 
 
 
 
 Lampiran 13: Bagan alur penatalaksanaan kanker pankreas

 
 
 Lampiran 14: Sistem stadium klinis untuk perdarahan pascaoperasi

 
 
 Sistem stadium klinis untuk perdarahan pascaoperasi didasarkan pada waktu, lokasi, tingkat keparahan dan dampak klinis dari perdarahan.
Dampak pada situasi klinis Hasil diagnosa Hasil pengobatan A Awal, intra-abdominal atau gastrointestinal
Pengamatan yang baik, pemeriksaan darah, USG, jika perlu
CT tidak ada B awal, saluran intra-abdominal atau intra-pencernaan, parah; akhir, saluran intra-abdominal atau intra-pencernaan, ringan biasanya baik
Intra-pencernaan, ringan biasanya baik atau sedang, jarang mengancam jiwa Observasi, hematologi, USG, CT, angiografi, endoskopi Transfusi/transfusi, perawatan intensif, hemostasis endoskopi, emboli vaskular, perdarahan dini
C-section late C, intra-abdominal atau intra-saluran pencernaan, kerusakan parah yang parah, Haematografi yang mengancam jiwa,
CT, endoskopi untuk mengidentifikasi lokasi perdarahan, angiografi dan embolisasi, hemostasis endoskopi, operasi caesar untuk menghentikan perdarahan, perawatan intensif
Lampiran 15

 Kelompok Peninjau dan Validasi Pedoman Kanker Pankreas (Edisi 2022)
(sesuai urutan nama keluarga)
 Ketua tim: Zhao Yupei Wakil ketua tim: Wang Chengfeng
Anggota: Wang Liwei, Ba Yi, Shi Susheng, Cong Minghua, Liu Jun, Liu Rong, Liu Xuebao, Tang Zhaohui, Du Chunxia, Li Shengping, Li Jiangtao, Li Yexiong, Li Shu, Yang Yinmo, Yang Zhiying, Yang Lin, Yang Liu, Zhang Taiping, Zhang Jianwei, Chen Rufus, Lin Dongmei, Ouyang Han, Jin Gang, Zhao Xinming, Zhao Haiping, Hao Jihui, Qin Renyi, Yuan Yufeng, Peng Li, Peng Bing, Jiang Kui Rong, Fu Deliang, Dai Guanghai, Dai Menghua
Sekretaris: Zhang Jianwei