Pedoman untuk pengelolaan kanker kandung kemih
(Edisi 2022)
I. Gambaran Umum
Kanker kandung kemih adalah salah satu keganasan yang paling umum pada saluran kemih. Di seluruh dunia, kanker kandung kemih adalah keganasan paling umum kesembilan, keganasan paling umum ketujuh pada pria (9,5 per 100.000) dan paling umum kesepuluh pada wanita (2,410 per 100.000).
(9,5 per 100.000) dan 10 per 100.000 untuk wanita (2,410 per 100.000); tingkat kematian adalah yang tertinggi ke-13 untuk neoplasma ganas, (3,2 per 100.000) untuk pria dan (0,9 per 100.000) untuk wanita.
Terdapat perbedaan geografis, ras dan gender pada kanker kandung kemih. Hal ini dapat terjadi pada semua kelompok usia, dengan insiden yang tinggi pada pria berusia 50-70 tahun, dan tiga sampai empat kali lebih sering terjadi pada wanita.
Menurut data yang dirilis oleh National Tumour Registry pada tahun 2019, tingkat kejadian kanker kandung kemih di Tiongkok adalah 5,80 per 100.000 pada tahun 2015, menempati peringkat ke-13 dalam hal keganasan sistemik, sedangkan tingkat kejadian untuk pria adalah 8,83 per 100.000, menempati peringkat ketujuh. Pada tahun 2015, tingkat kematian kanker kandung kemih di Tiongkok adalah 2,37 per 100.000, peringkat ke-13, sedangkan tingkat kematian pria adalah 3,56 per 100.000, peringkat ke-11. Angka kematian untuk wanita adalah 1,11 per 100.000, peringkat ke-16.
Angka kejadian dan kematian untuk kanker kandung kemih di daerah perkotaan lebih tinggi daripada di daerah pedesaan, dengan tingkat kejadian 6,77 per 100.000 di daerah perkotaan (10,36 per 100.000 untuk pria dan 3,04 per 100.000 untuk wanita) dan 4,55 per 100.000 di daerah pedesaan (6,89 per 100.000 untuk pria dan 2,06 per 100.000 untuk wanita) pada tahun 2015. Angka kematian di daerah perkotaan pada tahun 2015 adalah
Angka kematian untuk kanker kandung kemih pada tahun 2015 adalah 2,69 per 100.000 di daerah perkotaan (4,01 per 100.000 pria; 1,31 per 100.000 wanita) dan 1,95 per 100.000 di daerah pedesaan.
Angka kematian adalah 1,95 per 100.000 di daerah perkotaan (3,00 per 100.000 pria; 0,85 per 100.000 wanita) dan 1,95 per 100.000 di daerah pedesaan. Pria memiliki prognosis yang lebih baik daripada wanita dengan stadium kanker kandung kemih yang sama.
Kanker kandung kemih adalah salah satu tumor ganas yang menimbulkan ancaman serius bagi kesehatan masyarakat, dan diagnosis serta pengobatan standar penting untuk meningkatkan diagnosis dan pengobatan kanker kandung kemih di Tiongkok.
Penyaringan dan diagnosis
(i) Faktor risiko kanker kandung kemih.
Perkembangan kanker kandung kemih adalah proses patologis yang kompleks, multifaktorial dan multilangkah. Patogenesis spesifik kanker kandung kemih belum dijelaskan, tetapi faktor genetik intrinsik dan faktor lingkungan eksternal memainkan peran penting.
Faktor ekstrinsik
Merokok dan paparan jangka panjang terhadap bahan kimia industri adalah dua faktor risiko ekstrinsik utama untuk kanker kandung kemih dan sejauh ini merupakan faktor risiko yang paling mapan untuk kanker kandung kemih. Ada hubungan dengan senyawa amina aromatik 4-aminobifenil, yang terkandung dalam asap rokok. Efek merokok pada kekambuhan dan perkembangan kanker kandung kemih tidak jelas.
Paparan kerja jangka panjang terhadap produk kimia industri adalah kelompok faktor risiko penting lainnya. Sekitar 20% kasus kanker kandung kemih dikaitkan dengan pekerjaan seperti tekstil, manufaktur pewarna, kimia karet, produksi farmasi dan pestisida, cat, kulit dan produksi aluminium dan baja, di mana terdapat paparan kronis terhadap amina aromatik, hidrokarbon polisiklik dan terklorinasi, β-naftilamin dan 4-aminobifenil.
Faktor penyebab lainnya termasuk iritasi inflamasi kronis pada kandung kemih (bakteri, darah
Faktor penyebab lainnya termasuk iritasi inflamasi kronis jangka panjang pada kandung kemih (bakteri, haemophilus, infeksi HPV, dll.), iritasi benda asing jangka panjang (kateter yang menetap, batu), dan hubungan yang kuat dengan karsinoma sel skuamosa dan adenokarsinoma kandung kemih.
Kemoterapi sebelumnya dengan siklofosfamid, penyalahgunaan finasterida dan riwayat radioterapi panggul, dan pioglitazone untuk diabetes mellitus dapat meningkatkan risiko kanker kandung kemih. Asupan tinggi lemak, kolesterol, makanan yang digoreng dan daging merah, konsumsi kronis air yang kaya arsenik dan terklorinasi, kopi, pemanis buatan dan pewarna rambut dapat meningkatkan risiko kanker kandung kemih.
Faktor intrinsik (kelainan genetik)
Perkembangan kanker kandung kemih dikaitkan dengan kelainan genetik dan genetik, dan risiko kanker kandung kemih secara signifikan meningkat dua kali lipat pada orang dengan riwayat keluarga penyakit ini.
Karsinogen kimiawi adalah faktor patogenik ekstrinsik utama pada kanker kandung kemih, termasuk senyawa aromatik seperti 2-naftilamin dan 4-aminobifenil, yang ditemukan dalam tembakau dan berbagai produk kimiawi, dan dimetabolisme ke dalam urin, yang mengarah ke sel epitel kandung kemih ganas.
Onkogen yang terkait dengan kanker kandung kemih termasuk HER-2, HRAS, BCL-2, FGFR3, C-myc, MDM2, MSH2, dan lain-lain. Mekanisme molekuler lainnya adalah inaktivasi gen yang mengkode protein yang mengatur pertumbuhan sel, perbaikan DNA atau apoptosis, yang mencegah sel yang rusak DNA mengalami apoptosis, sehingga pertumbuhan sel tidak terkendali. Misalnya, penghapusan atau kehilangan heterozigot kromosom 17, 13 dan 9 dari onkogen seperti P53, RB dan P21 dikaitkan dengan perkembangan kanker kandung kemih.
Tumor urroepitelial bersifat polisentris temporal dan spasial, dengan karsinoma urothelial saluran kemih bagian atas
Riwayat karsinoma urothelial saluran kemih bagian atas merupakan faktor risiko penting untuk karsinoma urothelial kandung kemih dan risiko kanker kandung kemih pada pasien tersebut sekitar 15%-50%.
(ii) Presentasi klinis.
Diagnosis klinis didasarkan pada riwayat pasien, gejala dan tanda, dikombinasikan dengan tes laboratorium, pencitraan, sitologi urin dan penanda tumor kemih, dan sistoskopi. Sistoskopi adalah tes yang paling penting dan biopsi sistoskopi adalah standar emas untuk diagnosis kanker kandung kemih. Pencitraan saluran kemih bagian atas menyingkirkan kemungkinan gabungan tumor pelvis atau/dan ureter.
Gejala akibat pertumbuhan lokal tumor primer itu sendiri
Hematuria adalah manifestasi klinis yang paling umum dari kanker kandung kemih, dengan hematuria intermiten, tanpa rasa sakit, dan penuh sebagai gejala pertama pada sekitar 80% hingga 90% pasien. Warna urin dapat bervariasi dari merah muda hingga coklat tua, sebagian besar warna daging yang sudah dicuci, dan dapat membentuk gumpalan darah. Beberapa pasien memiliki hematuria awal, menunjukkan lesi leher kandung kemih, dan hematuria terminal, menunjukkan lesi di segitiga kandung kemih, leher kandung kemih atau uretra posterior. Sejumlah kecil pasien hanya memiliki hematuria mikroskopis.
Tingkat keparahan, durasi dan volume hematuria tidak konsisten dengan keganasan, stadium, ukuran, jumlah dan morfologi tumor. Pada sebagian pasien, kanker kandung kemih ditemukan secara tidak sengaja selama pemeriksaan fisik atau pemeriksaan untuk kondisi lain.
Sekitar 10% pasien dengan kanker kandung kemih memiliki tanda-tanda iritasi kandung kemih, yang dapat ditandai dengan seringnya, mendesak dan nyeri saat buang air kecil. Hal ini menunjukkan bahwa pasien mungkin memiliki karsinoma in situ, karsinoma uroepitelial yang menyusup ke dalam otot, karsinoma sel skuamosa atau adenokarsinoma.
Gejala yang disebabkan oleh tumor primer yang menyerang organ dan struktur yang berdekatan
Gejala lain termasuk nyeri punggung bawah karena obstruksi ureter, oedema tungkai bawah, nyeri tulang, retensi urin dan penurunan berat badan adalah semua gejala stadium lanjut.
(iii) Pemeriksaan fisik.
Pasien dengan kanker kandung kemih umumnya tidak memiliki tanda klinis dan nilai diagnostiknya terbatas pada pasien stadium awal (misalnya Ta, T1). Massa panggul yang teraba menunjukkan tumor yang sudah lanjut secara lokal.
(iv) Investigasi tambahan.
Tes laboratorium
Tes laboratorium umum: Sebelum pengobatan, tes laboratorium rutin harus dilakukan untuk memahami kondisi umum pasien dan apakah pengobatan yang tepat diindikasikan. (1) tes darah rutin; (2) fungsi hati dan ginjal serta tes biokimia dan imunologi lainnya yang diperlukan; (3) tes pembekuan darah.
Sitologi urine dan penanda tumor: tes urine meliputi sitologi urine dan penanda tumor urine.
Sitologi urine: Sitologi urine adalah salah satu metode yang paling penting untuk diagnosis kanker kandung kemih dan tindak lanjut pasca-operasi. Spesimen urin harus dikumpulkan sesegar mungkin dengan buang air kecil spontan, atau dengan irigasi kandung kemih untuk meningkatkan diagnosis. Dianjurkan agar urin disimpan selama 3 hari berturut-turut dan disentrifugasi untuk fiksasi setelah pengumpulan. Sitologi urin memiliki sensitivitas 13%-75% dan spesifisitas 85%-100%. Sensitivitas berkorelasi positif dengan grade tumor, dengan tingkat positif 84% untuk tumor grade tinggi (termasuk karsinoma in situ) dan 16% untuk G1 dan tumor grade rendah.
Penilaian hasil sitologi urin dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti rendahnya pelepasan sel, infeksi saluran kemih, batu atau terapi irigasi kandung kemih, dan memiliki spesifisitas lebih dari 90%. Adanya sel kanker yang mencurigakan dalam urin perlu diverifikasi beberapa kali untuk menghindari hasil positif palsu. Sitologi urin harus dilakukan bersamaan dengan sistoskopi dan pencitraan untuk mengurangi tingkat diagnosis yang terlewat.
Flow cytometry adalah teknik sederhana dan objektif untuk sitologi urin. Prinsipnya adalah menodai kromatin sel urin dengan agen fluoresen spesifik DNA dan menganalisis ploidi DNA menggunakan perangkat lunak analisis untuk memberikan gambaran objektif tentang status proliferasi sel. Sel tumor sangat proliferatif dan poliploid. Umumnya diploid mewakili keganasan rendah dan triploid hingga tetraploid tumor yang sangat ganas. Sensitivitas dan spesifisitas analisis flow cytometric untuk diagnosis kanker kandung kemih terkait dengan tingkat diferensiasi dan stadium tumor. Ini bukan pengganti sitologi urin rutin.
Penanda tumor kandung kemih: Ada sejumlah penanda tumor kandung kemih yang relatif mapan termasuk protein matriks nuklir 22 (NMP22), antigen tumor kandung kemih yang terkait (BTAstat dan BTAtrak), immuno-sitometri, produk degradasi fibrinogen dan hibridisasi fluoresensi in situ (FISH). hibridisasi (FISH), dll.
Yang lainnya termasuk telomerase, survivin, analisis mikrosatelit, dan sitokeratin, yang semuanya lebih sensitif tetapi kurang spesifik daripada sitologi urin.
Teknik FISH lebih sensitif dan spesifik, tetapi kurang spesifik dibandingkan sitologi urin. FISH memiliki nilai prediktif positif yang tinggi untuk kanker uroepitelial pada populasi kami.
Teknik FISH memiliki nilai prediktif positif yang tinggi untuk kanker uroepitelial pada populasi kami.
Karena sensitivitas yang tinggi tetapi spesifisitas penanda tumor urin yang rendah, penanda ini tidak banyak digunakan dalam praktik klinis.
Tidak ada penanda tumor saluran kemih yang dapat menggantikan sistoskopi dan sitologi urin.
Pencitraan
Tes pencitraan meliputi ultrasonografi, CT dan CT urografi (CTU), MRI dan urografi resonansi magnetik (MRU).
（Urografi resonansi magnetik (MRU), urografi intravena (IVU)
(IVU), rontgen dada atau CT dada, dll. Tujuan utamanya adalah untuk memahami sejauh mana penyakit kandung kemih, luasnya organ dada, perut dan panggul, kelenjar getah bening retroperitoneal dan panggul dan
Tujuan utamanya adalah untuk mengetahui luasnya lesi kandung kemih, organ panggul torakoabdominal, kelenjar getah bening retroperitoneal dan panggul, serta saluran kemih bagian atas.
Ultrasonografi: Ultrasonografi adalah tes yang paling umum dan dasar yang digunakan untuk mendiagnosis kanker kandung kemih. Alat ini dapat memeriksa ginjal, ureter, prostat, kelenjar getah bening panggul dan retroperitoneal serta organ lainnya pada saat yang bersamaan.
Ultrasonografi dapat dilakukan dengan tiga cara: transabdominal, transrektal, dan transurethral.
USG transabdominal memiliki sensitivitas 63% hingga 98% dan spesifisitas 99% untuk diagnosis kanker kandung kemih. Ginjal, ureter dan organ perut lainnya dapat diperiksa pada saat yang sama.
USG transrektal dapat dengan jelas memvisualisasikan segitiga kandung kemih, leher kandung kemih dan prostat, dan memungkinkan visualisasi yang lebih dekat dari dasar tumor, yang lebih baik daripada USG transabdominal untuk menentukan kedalaman infiltrasi.
USG transurethral dilakukan dengan anestesi permukaan dan tidak banyak digunakan, meskipun memberikan gambar yang lebih jelas dan lebih akurat dalam menentukan stadium tumor.
USG Colour Doppler dapat menunjukkan sinyal aliran darah di dasar tumor, tetapi tanda aliran darah tumor memiliki nilai yang terbatas dalam menentukan stadium dan grading tumor.
Ultrasonografi dapat meningkatkan tingkat deteksi kanker kandung kemih dan menilai kedalaman invasi tumor kandung kemih. Ultrasonografi tidak dapat secara akurat mendiagnosis karsinoma in situ pada kandung kemih.
Temuan ultrasonografi dapat mencakup tonjolan abnormal dan terbatas di dinding kandung kemih yang tidak bergerak sebagai respons terhadap gerakan tubuh, atau ketidakteraturan di permukaan dinding kandung kemih dengan gangguan hirarki dinding kandung kemih, atau nodul atau massa echogenic atau echogenic campuran yang kuat, berbentuk papiler atau kembang kol, dengan atau tanpa jaringan, baik soliter atau multipel. Colour Doppler dapat menunjukkan aliran darah di dalam atau di sekitar tumor.
Pemeriksaan CT: Pemeriksaan CT (plain + enhanced scan) sangat berharga dalam mendiagnosis dan menilai luasnya infiltrasi tumor kandung kemih dan dapat mendeteksi tumor yang lebih kecil (1-5 mm). CT direkomendasikan ketika sistoskopi menunjukkan tumor berbasis luas, tidak berujung dengan tingkat keganasan yang tinggi dan potensi infiltrasi otot untuk menentukan tingkat infiltrasi, invasi organ yang berdekatan atau metastasis jauh.
Sulit untuk membedakan secara akurat antara kanker kandung kemih yang tidak menginfiltrasi otot (Ta, T1) dan kanker kandung kemih stadium T2 hingga T3a dan untuk menentukan sifat pembesaran kelenjar getah bening.
Sulit untuk membedakan secara akurat antara kanker kandung kemih non-invasif otot (Ta, T1) dan kanker kandung kemih stadium T2-T3a dan untuk menentukan sifat pembesaran kelenjar getah bening.
Keakuratan CT pada pasien dengan MIBC adalah 54,9%, di mana sekitar 39% di bawah stadium dan 6,1% di atas stadium. Pasien dengan riwayat pembedahan tumor sebelumnya mungkin memiliki stadium yang lebih tinggi akibat respons inflamasi lokal.
CTU: CTU direkomendasikan untuk pasien dengan tumor kandung kemih multipel, tumor berisiko tinggi dan tumor di segitiga kandung kemih, memberikan informasi tentang status saluran kemih bagian atas, kelenjar getah bening di sekitarnya dan organ yang berdekatan, dan sebagian besar telah menggantikan IVU konvensional.
Gambar CT menunjukkan penebalan dinding kandung kemih yang terlokalisasi atau massa yang menonjol ke dalam rongga. Bentuk massa bervariasi dan sering tampak papiler, kembang kol dan bentuknya tidak beraturan. Tepi luarnya halus, tetapi mungkin tampak kasar pada tepi luar dinding kandung kemih dalam kasus invasi ekstra-mural. Pada massa yang lebih besar, kalsifikasi berpasir umum terjadi pada tepi bagian dalam, dan tumor superfisial yang besar dapat menunjukkan deformasi kontur kandung kemih. Nilai CT massa pada pemindaian polos adalah 30-40 HU, dan pada peningkatannya tampak tidak merata dan meningkat secara nyata. Jika tumor tumbuh di luar dinding, kandung kemih mungkin tidak jelas dan lapisan lemak di sekitar kandung kemih bisa hilang.
MRI multiparametrik: MRI memiliki resolusi jaringan lunak yang baik dan dapat digunakan untuk diagnosis dan staging tumor, dan dapat menunjukkan apakah tumor telah menyebar ke lemak peri-vesikal, metastasis kelenjar getah bening atau metastasis tulang, dan dapat menilai invasi organ yang berdekatan.
Gambar T1-weighted tumor kandung kemih memiliki intensitas sinyal rendah hingga sedang yang mirip dengan dinding kandung kemih, lebih tinggi dari sinyal rendah dalam urin dan lebih rendah dari sinyal tinggi dalam lemak peribladder.
Sebagian besar tumor kandung kemih memiliki sinyal sedang. Adanya gangguan pada otot pendorong sinyal rendah menunjukkan infiltrasi otot. Pencitraan dengan pembobotan difusi (DWI) sangat berharga dalam menilai apakah tumor menyerang jaringan di sekitarnya.
MRI dinamis yang disempurnakan lebih akurat daripada CT atau MRI yang tidak disempurnakan dalam menunjukkan adanya infiltrasi otot; MRI ini lebih akurat daripada CT untuk tumor
NMIBC berisiko sangat tinggi yang memenuhi salah satu dari: T1G3 (karsinoma uroepitelial tingkat tinggi) dengan Tis kandung kemih Tis multipel, besar, berulang T1G3 (karsinoma uroepitelial tingkat tinggi); T1G3 (karsinoma uroepitelial tingkat tinggi) yang diperumit oleh atau menginvasi Tis uretra di prostat; karsinoma uroepitelial dengan subtipe histopatologis yang buruk; NMIBC yang telah gagal dalam terapi perfusi kandung kemih BCG; invasi limfovaskular
(ii) Perawatan bedah.
Pasien dengan NMIBC dipilih untuk pembedahan, irigasi kandung kemih, dan tindak lanjut sesuai dengan kelompok risiko (Tabel 8).
TURBt
TURBt adalah pengobatan standar untuk NMIBC dan metode diagnostik yang penting. Ini adalah pengobatan pilihan untuk pasien NMIBC karena kurang invasif, memiliki lebih sedikit perdarahan dan dikaitkan dengan pemulihan pasca operasi yang lebih cepat.
Tujuan TURBt adalah untuk mengangkat tumor kandung kemih secara tuntas hingga ke otot dinding kandung kemih yang normal.
Tujuan TURBt adalah untuk mengangkat tumor kandung kemih secara tuntas hingga ke otot dinding kandung kemih yang normal. Setelah pengangkatan tumor, dianjurkan agar jaringan basal diperiksa secara terpisah untuk memungkinkan penilaian yang akurat dari penilaian jaringan tumor dan stadium patologis dan untuk memandu langkah selanjutnya dalam pengobatan.
Reseksi lengkap tumor dapat dicapai baik dalam beberapa bagian (termasuk tumor, dasar dinding kandung kemih dan margin area yang direseksi) atau dalam keseluruhan bagian (reseksi lengkap tumor menggunakan elektroda monopolar atau bipolar, laser thulium atau holmium).
Jika tumornya kecil (<1 cm), tumor dapat diangkat bersama dengan bagian basal biskuit kandung kemih untuk pemeriksaan patologis; jika tumornya besar, tumor dapat diangkat secara blok, dimulai dengan bagian tumor yang menonjol, diikuti oleh bagian basal tumor, dan kemudian diangkat sampai otot dinding kandung kemih yang normal terpapar. Kauterisasi dihindari selama TURBt untuk meminimalkan kerusakan pada spesimen.
Tumor Ta/G1 kecil yang kambuh dan teridentifikasi selama sistoskopi rawat jalan dan diobati dengan elektrokauter langsung adalah sebuah pilihan.
Pada pasien dengan lesi multipel atau karsinoma in situ, penggunaan TURBt yang dipandu NBI meningkatkan deteksi tumor dan mengurangi risiko lesi yang hilang, tetapi kemampuan untuk meningkatkan hasil pasien secara keseluruhan masih harus dibuktikan.
Bedah listrik sekunder untuk NMIBC
Sisa-sisa tumor merupakan penyebab penting kekambuhan pasca-operasi setelah bedah listrik NMIBC. Penelitian telah menunjukkan bahwa tingkat tumor residual setelah TURBt pertama berkisar antara 4% hingga 78%, tergantung pada stadium, ukuran dan jumlah tumor serta teknik ahli bedah. Tingkat residu adalah 22% untuk tumor tunggal pertama kali dan 45% untuk tumor multipel. Tingkat residu adalah 19% untuk diameter <3 cm dan 45% untuk ≥3 cm.
Tingkat residu adalah 19% untuk diameter <3 cm dan 42% untuk ≥3 cm. Pada pasien dengan kanker kandung kemih stadium T1 tingkat menengah dan tinggi, tingkat sisa tumor setelah bedah listrik awal berkisar antara 33% hingga 55% dan 41,4% pada TaG3.
Ada pementasan patologis yang buruk karena teknik elektrodeseksi dan kualitas spesimen tumor yang dikirim untuk pemeriksaan. Penelitian telah menunjukkan bahwa sekitar 1,3%-25% pasien dengan eksisi bedah listrik pertama pada stadium T1 dikonfirmasi memiliki MIBC setelah eksisi bedah listrik kedua; jika spesimen bedah listrik pertama tidak memiliki komponen mieloablatif, 45% ditemukan memiliki MIBC setelah eksisi bedah listrik kedua, dan eksisi bedah listrik kedua mengoreksi stadium patologis pada 9%-49% pasien.
Sebuah studi retrospektif multisenter yang mengevaluasi 2451 tumor kelas T1G3/HG yang diobati dengan infus BCG (Bacille Calmette-Guérin) (935 di antaranya direseksi sekunder) menunjukkan bahwa reseksi sekunder meningkatkan kelangsungan hidup bebas kekambuhan, kelangsungan hidup bebas perkembangan dan kelangsungan hidup secara keseluruhan pada pasien tanpa komponen otot pada spesimen awal yang direseksi. Hal ini mengurangi tingkat kekambuhan tumor pascaoperasi dari 63,24% menjadi 25,68% dan tingkat perkembangan tumor dari 11,76% menjadi 4,05% pada pasien stadium T1. Pada 10 tahun tindak lanjut setelah reseksi sekunder tumor T1 stadium tinggi, tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit adalah 69,7% dibandingkan dengan 49,6% untuk reseksi tunggal.
Bedah listrik sekunder dapat mengidentifikasi lesi tumor kandung kemih residual, memberikan stadium patologis yang lebih akurat, meningkatkan kelangsungan hidup bebas kekambuhan dan prognosis pasien, serta meningkatkan hasil pengobatan.
Indikasi untuk reseksi sekunder meliputi: (i) TURBt pertama yang tidak adekuat; (ii) tidak adanya jaringan otot pada spesimen reseksi pertama (kecuali untuk tumor TaG1/low grade dan karsinoma in situ saja); (iii) tumor stadium T1; dan (iv) tumor G3 (high grade), kecuali hanya untuk karsinoma in situ.
Waktu bedah listrik sekunder: interval yang terlalu lama setelah prosedur TURBt pertama dapat mempengaruhi kemoterapi perfusi selanjutnya, sementara jika interval terlalu pendek, mungkin sulit untuk membedakan antara tumor sisa dan pembengkakan inflamasi mukosa.
Jika intervalnya terlalu pendek, maka akan sulit membedakan antara peradangan mukosa dan lesi tumor residual.
Rekomendasi saat ini adalah melakukan eksisi kedua sekitar 2-6 minggu setelah operasi pertama, di mana lokasi tumor asli perlu dieksisi ulang hingga kedalaman lapisan otot.
Poin utama dari prosedur ini adalah: bagian basal tumor asli (termasuk oedema inflamasi mukosa di sekitarnya) dan lokasi tumor yang dicurigai harus diangkat secara bergantian. Diperlukan eksisi ke lapisan otot dalam kandung kemih. Biopsi pangkal dengan forsep biopsi atau cincin bedah listrik dianjurkan, dengan biopsi acak jika perlu.
Perfusi setelah elektrodesis sekunder: Perfusi segera dalam waktu 24 jam setelah elektrodesis sekunder direkomendasikan. Irigasi tidak dianjurkan dalam kasus perforasi kandung kemih intraoperatif atau hematuria sarkoid yang parah. Untuk pasien NMIBC berisiko tinggi yang tidak memiliki sisa tumor pada patologi setelah bedah listrik sekunder, dianjurkan untuk melakukan instilasi kandung kemih dengan BCG atau kemoterapi. Jika terdapat sisa tumor setelah pembedahan, irigasi kandung kemih BCG atau sistektomi dianjurkan; jika patologi elektrosurgis sekunder adalah MIBC, sistektomi radikal dianjurkan.
Reseksi laser tumor kandung kemih transurethral
Reseksi transurethral dari seluruh tumor kandung kemih memungkinkan diperolehnya jumlah jaringan yang lebih banyak dari otot kandung kemih, meningkatkan kualitas spesimen dan memfasilitasi pementasan. Teknik laser lebih cocok untuk reseksi seluruh blok NMIBC karena efek penguapannya yang baik, eksisi jaringan yang tepat, dan risiko perdarahan intraoperatif yang rendah serta refleks saraf tertutup.
Laser yang saat ini digunakan dalam praktik klinis termasuk laser semikonduktor holmium, hijau, thulium dan 1470.
1470 laser semikonduktor.
Hasil jangka pendek dari pembedahan laser untuk tumor kandung kemih transurethral mirip dengan TURBt, tetapi tidak ada bukti hasil jangka panjang.
Kistektomi parsial
Sebagian besar pasien dengan NMIBC dapat direseksi dengan TURBt. Pada sejumlah kecil pasien dengan tumor soliter yang terisolasi dengan margin yang memadai, tumor di dalam divertikulum kandung kemih dan tidak ada kanker in situ pada biopsi acak, sistektomi parsial dapat menjadi pilihan untuk mengurangi risiko perforasi kandung kemih akibat elektrodesikkasi. Kistektomi parsial direkomendasikan bersamaan dengan diseksi kelenjar getah bening panggul, termasuk setidaknya kelenjar getah bening iliaka umum, iliaka internal, iliaka eksternal dan foramen ovale. Imunoperfusi kandung kemih pascaoperasi atau kemoterapi ajuvan seluruh tubuh.
Kistektomi radikal
Kistektomi radikal direkomendasikan untuk subkelompok NMIBC berisiko tinggi yang dipilih atau pasien berisiko sangat tinggi dengan kondisi berisiko tinggi berikut ini: tumor bermutu tinggi yang multipel dan berulang, tumor stadium T1 bermutu tinggi, tumor bermutu tinggi dengan karsinoma in situ, infiltrasi limfovaskular, tumor mikropapiler atau kegagalan perfusi BCG. Pasien yang tidak menjalani kistektomi dapat memilih radioterapi bersamaan atau TURBt + BCG bladder perfusion, dengan keuntungan dan kerugian dari berbagai pilihan pengobatan yang berbeda dikomunikasikan dan didiskusikan dengan pasien.
Tabel 8 Rekomendasi untuk perawatan bedah pasien dengan NMIBC
Rekomendasi untuk perawatan bedah pasien dengan NMIBC: Tingkat rekomendasi TURBt adalah pengobatan andalan untuk pasien dengan NMIBC Sistoskopi fluoroskopik atau NBI sangat disarankan untuk meningkatkan tingkat reseksi Tis atau lesi mikroskopis Rekomendasi
Direkomendasikan jika TURBt pertama tidak memadai; spesimen bedah listrik tanpa jaringan myxomatous
(kecuali untuk TaG1/tumor tingkat rendah dan karsinoma in situ).
Tumor stadium T1; Tumor G3 (tingkat tinggi)
Merekomendasikan bedah listrik kedua sekitar 2-6 minggu setelah prosedur awal
Reseksi transurethral seluruh tumor kandung kemih sebagai pengobatan untuk NMIBC Opsional sistektomi radikal yang direkomendasikan untuk subkelompok NMIBC berisiko tinggi yang dipilih atau pasien berisiko sangat tinggi Direkomendasikan sistoskopi fluoroskopi atau NBI untuk meningkatkan diagnosis kanker in situ atau lesi mikroskopis Opsional operasi laser transurethral sebagai pilihan pengobatan untuk pasien dengan NMIBC Opsional
Tumor papiler kelas rendah yang kecil dapat dielektrosurgis secara elektrosurgis pada pasien rawat jalan Opsional
(iii) Perfusi kandung kemih setelah TURBt.
Pasien dengan NMIBC memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi setelah TURBt, dengan tingkat kekambuhan 24%-84% selama 5 tahun. Oleh karena itu, terapi perfusi kandung kemih ajuvan, termasuk kemoterapi perfusi kandung kemih dan imunoterapi perfusi kandung kemih, direkomendasikan untuk semua pasien dengan NMIBC (Tabel 9 dan 10).
Kemoterapi perfusi kandung kemih (Tabel 9)
Waktu terapi perfusi.
(1) Kemoterapi perfusi kandung kemih segera setelah TURBt: Kemoterapi perfusi pascaoperasi segera membunuh sel-sel tumor yang telah menyebar secara intraoperatif atau/dan tetap berada dalam luka dan secara signifikan mengurangi tingkat kekambuhan pada pasien dengan NMIBC.
Sebuah studi menunjukkan bahwa infus mitomisin C segera pasca operasi pada 2844 pasien NMIBC setelah TURBt menghasilkan tingkat kekambuhan 27% dibandingkan dengan 36% pada kelompok kontrol, dan studi klinis fase III lainnya menunjukkan bahwa infus gemcitabine segera pasca operasi mengurangi tingkat kekambuhan dengan
Studi klinis fase III lainnya menunjukkan bahwa infus gemcitabine pasca operasi langsung mengurangi tingkat kekambuhan sebesar 34% dibandingkan dengan kontrol.
Sebuah meta-analisis baru-baru ini menunjukkan bahwa pada 2278 pasien dengan NMIBC, kemoterapi instilasi kandung kemih segera pasca operasi mengurangi tingkat kekambuhan sebesar 35% pada 5 tahun setelah TURBt [hazard ratio (HR) 0,65, p & lt;0,001), tetapi tidak mengurangi risiko perkembangan atau kematian.
Oleh karena itu, kemoterapi perfusi kandung kemih pascaoperasi segera direkomendasikan untuk semua pasien NMIBC untuk mencegah implantasi sel tumor dan harus diselesaikan sesegera mungkin dalam waktu 24 jam setelah operasi.
(idealnya dalam waktu 6 jam setelah pembedahan). Penanaman kandung kemih segera tidak dianjurkan dalam kasus perforasi kandung kemih intraoperatif atau hematuria kotor pascaoperasi yang parah.
(ii) Kemoterapi perfusi kandung kemih awal dan pemeliharaan: Pasien dengan NMIBC berisiko tinggi berisiko sedang memerlukan kemoterapi perfusi pemeliharaan atau perfusi BCG setelah kemoterapi perfusi pascaoperasi segera untuk mengurangi tingkat kekambuhan tumor. Kemoterapi infus kandung kemih yang berlangsung lebih dari 1 tahun saat ini tidak direkomendasikan.
Regimen perfusi kandung kemih meliputi: perfusi induksi awal: 1 perfusi kandung kemih per minggu selama 4-8 minggu setelah pembedahan; kemudian perfusi pemeliharaan: 1 perfusi kandung kemih per bulan selama 6-12 bulan.
Tingkat kekambuhan tumor setelah perfusi pascaoperasi segera pada pasien dengan NMIBC berisiko rendah sangat rendah, sehingga perfusi kandung kemih pemeliharaan setelah perfusi segera tidak dianjurkan.
(ii) Untuk pasien dengan NMIBC risiko menengah, umumnya dianjurkan untuk melanjutkan kemoterapi perfusi kandung kemih setelah perfusi kandung kemih pascaoperasi langsung seminggu sekali selama 8 minggu, diikuti sebulan sekali selama 10 bulan untuk mencegah kekambuhan. Penanaman BCG juga merupakan suatu pilihan.
(iii) Untuk pasien dengan NMIBC berisiko tinggi, perfusi kandung kemih pascaoperasi dengan BCG direkomendasikan untuk mencegah kekambuhan dan perkembangan. Jika kekambuhan resisten terhadap BCG, kemoterapi perfusi kandung kemih pemeliharaan pasca operasi dapat menjadi pilihan.
Tidak ada bukti perbedaan yang signifikan dalam kemanjuran rejimen perfusi pemeliharaan menggunakan agen kemoterapi yang berbeda, tetapi kemoterapi perfusi kandung kemih selama lebih dari 1 tahun tidak dianjurkan.
Pilihan agen kemoterapi untuk infus: Agen kemoterapi yang umum digunakan untuk infus termasuk mitomisin (20-60mg per dosis), gemcitabine (1000mg per dosis), piroplatin (30-50mg per dosis), epirubisin (50-80mg per dosis), doksorubisin (30-50mg per dosis), dan hydroxycamptothecin (10-20mg per dosis). 20mg per dosis), dll.
Obat kemoterapi harus ditanamkan ke dalam kandung kemih melalui kateter dan disimpan selama 0,5 hingga 2 jam. Efek dari kemoterapi berangsur-angsur kandung kemih tergantung pada pH urin, konsentrasi dan dosis obat kemoterapi dan durasi kerja obat. Pantang air selama 6 jam sebelum berangsur-angsur mengurangi pengenceran obat oleh urin.
Efek samping utama kemoterapi infus kandung kemih adalah sistitis kimiawi, yang terkait dengan dosis dan frekuensi infus, dan memanifestasikan dirinya sebagai iritasi kandung kemih dan hematuria, tergantung pada dosis dan frekuensi infus. Dalam kasus ringan, gejala dapat sembuh dengan sendirinya selama interval antara berangsur-angsur dan dapat diredakan dengan minum lebih banyak air. Jika terjadi iritasi kandung kemih yang parah, tunda atau hentikan terapi irigasi.
Tabel 9 Regimen kemoterapi perfusi kandung kemih yang umum untuk kanker kandung kemih
Dosis obat Lisat dan volume waktu retensi (jam)
Mitomisin C
40mg
NS 40ml
2 Epirubicin 50mg NS 40ml1 Pyridoxine 40mg GS 40ml 0,5 Hydroxycamptothecin 40mg NS 40ml2
Gemcitabine 1000mg NS 50ml 1
Catatan: NS, saline; GS, injeksi glukosa.
Imunoterapi Perfusi Kandung Kemih
Imunoterapi perfusi kandung kemih yang utama adalah terapi perfusi kandung kemih BCG; yang lainnya termasuk agen biologis seperti Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, dan preparat Nocardia merah.
BCG adalah adjuvan pilihan setelah TURBt untuk pasien NMIBC berisiko tinggi.
Mekanisme kerja BCG yang tepat tidak diketahui.
Mekanisme kerja BCG yang tepat tidak diketahui, tetapi hal ini diinduksi oleh infus intravesikal dari agen kekebalan tubuh.
BCG telah terbukti mencegah kekambuhan tumor kandung kemih dan mengendalikan perkembangan tumor, tetapi tidak memiliki efikasi yang jelas pada kelangsungan hidup secara keseluruhan atau spesifik tumor.
Indikasi untuk perfusi kandung kemih BCG meliputi: NMIBC risiko menengah, risiko tinggi, dan karsinoma kandung kemih in situ, sedangkan perfusi BCG tidak direkomendasikan untuk kandung kemih non-invasif otot risiko rendah. Berbeda dengan TURBt saja, pasca-TURBt yang dikombinasikan dengan perfusi kandung kemih BCG dapat mencegah
Risiko kekambuhan NMIBC setelah pembedahan berkurang secara signifikan, begitu pula risiko perkembangan tumor berisiko menengah dan tinggi. Oleh karena itu, imunoterapi dengan perfusi kandung kemih BCG direkomendasikan untuk pasien dengan NMIBC berisiko tinggi.
Tingkat kekambuhan 5 tahun setelah pembedahan untuk pasien dengan NMIBC risiko menengah adalah 42%-65% dan risiko perkembangan tumor adalah 5%-8%. Kemoterapi perfusi kandung kemih direkomendasikan untuk pasien dengan NMIBC risiko menengah.
RCT multisenter telah menunjukkan bahwa pada pasien NMIBC risiko menengah, terapi infus BCG lebih baik daripada kemoterapi dalam mencegah kekambuhan tumor dan memiliki efek yang relatif tahan lama dalam memperlambat perkembangan tumor.
Untuk alasan ini, terapi infus BCG dapat menjadi pilihan bagi sebagian pasien selama 1 tahun.
Pada tahun 2015, EORTC menganalisis 2 studi klinis fase III di mana infus BCG digunakan untuk mengobati
Probabilitas berkembangnya MIBC pada 5 tahun untuk pasien dengan stadium T1G3 adalah 19,3%.
19.3%. Ini adalah 45% pada pasien berisiko tinggi. Risiko kekambuhan 32% lebih rendah dan tingkat perkembangan tumor 27% lebih rendah pada pasien berisiko tinggi yang diobati dengan infus BCG dibandingkan dengan infus mitomisin.
Pada pasien dengan karsinoma kandung kemih in situ, tingkat remisi lengkap dengan infus BCG berkisar antara 72% hingga 93%, secara signifikan lebih tinggi daripada kemoterapi infus kandung kemih (48%), dan secara signifikan mengurangi tingkat kekambuhan dan perkembangan tumor. Infus BCG pascaoperasi direkomendasikan untuk pasien dengan karsinoma in situ kandung kemih.
Kontraindikasi untuk irigasi kandung kemih BCG: dalam waktu dua minggu setelah operasi TURBt; pasien dengan TBC aktif, hematuria berat; kateterisasi pasca-trauma; pasien dengan infeksi saluran kemih simtomatik. Pasien yang mengalami defisiensi imun atau gangguan (misalnya pasien AIDS, pasien yang menggunakan obat imunosupresif atau radioterapi), alergi BCG, dll.
Protokol dan dosis irigasi kandung kemih BCG: Protokol dan rangkaian pengobatan irigasi kandung kemih BCG yang optimal belum diketahui.
(1)Waktu inisiasi pemasangan: Pemasangan BCG segera dapat menyebabkan efek samping yang serius dan risiko penyebaran tuberkulosis jika kandung kemih mengalami trauma pasca operasi, atau jika terdapat hematuria. Pemasangan BCG intravesikal biasanya dimulai setidaknya 2 hingga 4 minggu setelah operasi.
Rejimen dan dosis infus: Terapi BCG biasanya dimulai dengan total 6 infus sekali seminggu.
6 instilasi, yang disebut instilasi induksi. Ada banyak rejimen pemeliharaan, tetapi tidak ada bukti bahwa ada yang secara signifikan lebih baik daripada yang lain.
Ada banyak rejimen pemeliharaan, tetapi tidak ada bukti bahwa salah satu dari rejimen tersebut secara signifikan lebih baik daripada yang lain.
Regimen yang direkomendasikan untuk BCG: 6 infus induksi diikuti oleh 2 minggu 1 infus intensif.
Setelah 6 infus induksi, 3 infus intensif untuk mempertahankan respons imun yang baik, diikuti oleh 1 infus pemeliharaan per bulan dengan total 10 infus.
Setelah 6 infus induksi, 3 infus intensif diberikan setiap 2 minggu sekali untuk mempertahankan respons kekebalan yang baik, diikuti oleh 1 infus pemeliharaan per bulan dengan total 10 infus, dengan total 19 infus per tahun.
Studi RCT menunjukkan bahwa tingkat kelangsungan hidup bebas kambuh selama 1 tahun lebih baik pada kelompok dengan 19 infus BCG pada tahun ke-1 daripada kelompok dengan 15 infus pada tahun ke-1.
Dosis penuh BCG yang direkomendasikan di Cina adalah 120 mg. 1 kali/minggu, diikuti dengan 6 minggu perfusi induksi dan pemeliharaan perfusi BCG selama 1-3 tahun (minimal 1 tahun). Infus pemeliharaan pada 3, 6, 12, 18, 24 dan 36 bulan, sekali seminggu untuk total 3 dosis (15 dosis pada tahun 1), digunakan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemanjuran BCG. Infus BCG dosis penuh lebih efektif daripada infus pemeliharaan BCG 1/3 dosis.
Irigasi kandung kemih BCG pemeliharaan selama 3 tahun direkomendasikan untuk pasien kanker kandung kemih berisiko tinggi untuk secara efektif mencegah kekambuhan, dan selama 1 tahun untuk pasien berisiko menengah.
Efek samping dari penanaman BCG intravesikal: Insiden keseluruhan efek samping adalah 71,8%. Reaksi merugikan utama termasuk iritasi kandung kemih, hematuria dan sindrom mirip influenza, demam, reaksi merugikan serius yang jarang terjadi, termasuk septicaemia tuberkulosis, prostatitis granulomatosa, epididimitis, kontraktur kandung kemih, pneumonia tuberkulosis, artralgia dan/atau artritis, dan reaksi alergi. Dapat sembuh dengan penghentian pengobatan dan pengobatan simtomatik.
Jenis kegagalan perfusi kandung kemih BCG
(i) Refraktori BCG: Tumor tingkat tinggi yang ditemukan dalam waktu 6 bulan setelah pengobatan BCG yang adekuat atau tumor yang mengalami kemajuan tingkat 3 bulan setelah 1 siklus pengobatan BCG.
Kambuh BCG: Tumor tingkat tinggi kambuh setelah 6 bulan pengobatan BCG yang memadai dan mempertahankan status bebas tumor (dalam 6-9 bulan dari pengobatan BCG terakhir).
(iii) BCG non-respons: termasuk BCG refraktori dan rekuren, ketika pasien harus memilih kistektomi radikal. Pasien yang tidak cocok untuk pembedahan dapat memilih kombinasi pengawetan kandung kemih.
Pasien dengan risiko menengah dari kekambuhan non-tingkat tinggi setelah pengobatan BCG dapat mengulangi
BCG atau kistektomi total radikal merupakan pilihan.
Pabrolizumab (penghambat pos pemeriksaan kekebalan tubuh)
Sebuah studi klinis fase II lengan tunggal (KEYNOTE-057) merawat 103 pasien NMIBC yang telah gagal dalam BCG sebelumnya, berisiko tinggi, memiliki karsinoma in situ, dan tidak dapat atau tidak setuju untuk menjalani kistektomi radikal dengan pablizumab. Hasilnya menunjukkan tingkat remisi lengkap 38,8% [95% interval kepercayaan (CI), 29,4% hingga 48,9%] pada 3 bulan, dengan 72,5% remisi lengkap dipertahankan pada tindak lanjut terakhir (median 14,0 bulan).
Remisi lengkap dipertahankan pada tindak lanjut terakhir (median 14,0 bulan) pada 72,5% pasien. Tingkat remisi lengkap dalam penelitian ini adalah 41% pada 96 pasien
（Kejadian buruk terkait pengobatan dengan tingkat ≥3 terjadi pada 12,6% pasien dan kejadian buruk terkait kekebalan pada 18,4%.
Perawatan intravesikal lainnya
(1) Terapi fotodinamik: Terapi fotodinamik adalah terapi yang menggunakan fotosensitizer (termasuk ALA dan HAL) yang diinfuskan ke dalam kandung kemih dan laser untuk menyinari seluruh kandung kemih melalui sistoskop. Sel-sel tumor menelan fotosensitiser dan kemudian menghasilkan oksigen monomorfik di bawah aksi laser, menyebabkan degenerasi dan nekrosis sel tumor. Ini dapat mengurangi tingkat kekambuhan dan perkembangan tumor, tetapi kemanjurannya belum dikonfirmasi dalam studi klinis multisenter dengan sampel besar.
Indikasi: Pasien dengan karsinoma in situ kandung kemih, kekambuhan berulang, intoleransi terhadap pembedahan, dan kegagalan terapi perfusi BCG dapat menjadi kandidat untuk terapi fotodinamik.
(2) Terapi perfusi termal: Infus obat kemoterapi dipanaskan oleh peralatan pemanas, menggunakan kombinasi energi panas dan obat kemoterapi untuk meningkatkan efek anti-tumor. Misalnya, larutan infus mitomisin
(mitomycin C 20mg + 50ml air untuk injeksi) dipanaskan hingga 42°C dan dipertahankan selama 1 jam, yang memiliki keunggulan tertentu dibandingkan kemoterapi perfusi konvensional.
Tabel 10 Rekomendasi untuk irigasi kandung kemih pada pasien dengan NMIBC
Rekomendasi untuk irigasi kandung kemih pada pasien dengan NMIBC Kelas yang direkomendasikan Pasien risiko rendah hanya dapat menjalani satu kemoterapi irigasi kandung kemih pasca operasi langsung yang direkomendasikan
Kemoterapi pascaoperasi segera dengan infus kandung kemih harus diikuti dengan obat kemoterapi pemeliharaan atau infus BCG pada pasien berisiko sedang hingga tinggi Sangat dianjurkan Infus kandung kemih BCG lebih disukai pada pasien berisiko tinggi dan harus dipertahankan setidaknya selama 1 tahun, sebaiknya 3 tahun Sangat dianjurkan
(iv) Pengobatan karsinoma in situ pada kandung kemih.
Meskipun NMIBC, karsinoma in situ kandung kemih biasanya berdiferensiasi buruk dan sangat ganas, dengan risiko infiltrasi myxoid yang lebih tinggi daripada kanker kandung kemih Ta dan T1. Karsinoma in situ sering kali
Koeksistensi Ta dan kanker kandung kemih T1 atau MIBC merupakan faktor risiko untuk prognosis yang buruk.
Pengobatan standar untuk karsinoma in situ adalah TURBt dengan perfusi kandung kemih BCG adjuvan pascaoperasi. Jika pasien tidak dapat mentoleransi infus BCG, kemoterapi infus juga dapat menjadi pilihan.
TURBt saja tidak dapat menyembuhkan karsinoma in situ, dan tingkat remisi lengkap untuk karsinoma in situ secara signifikan lebih tinggi dengan infus BCG (72%-93%) dibandingkan dengan kemoterapi infus kandung kemih (48%), yang secara signifikan mengurangi risiko kekambuhan dan perkembangan tumor. Kira-kira 10%-20% pasien dalam remisi lengkap akhirnya berkembang menjadi MIBC, dibandingkan dengan 66% dari mereka yang tidak.
66%.
Kistektomi radikal direkomendasikan jika remisi total atau kekambuhan tumor atau perkembangan tidak terjadi pada 9 bulan pengobatan. Kistektomi radikal direkomendasikan bila kanker in situ dikombinasikan dengan MIBC.
(v) Pengobatan tumor berulang setelah TURBt.
Pasien dengan NMIBC yang mengalami kekambuhan setelah kemoterapi irigasi kandung kemih pasca operasi TURBt direkomendasikan untuk diobati dengan TURBt lagi. Kemoterapi perfusi kandung kemih pasca operasi dapat diganti dengan kemoterapi perfusi kandung kemih untuk terapi perfusi kandung kemih ulang atau perfusi BCG dapat menjadi pilihan.
Untuk rekurensi berulang dan rekurensi multipel, terapi penanaman BCG atau kistektomi radikal direkomendasikan. Untuk pasien dengan MIBC pada saat follow-up; NMIBC tingkat tinggi pada 3 bulan setelah pemasangan BCG; karsinoma in situ pada 3-6 bulan; dan NMIBC tingkat tinggi selama atau setelah pengobatan BCG
Pasien dengan NMIBC tingkat tinggi selama atau setelah pengobatan BCG dianggap menderita kanker kandung kemih BCG-refractory, dan sistektomi radikal direkomendasikan untuk pasien tersebut.
(vi) Pengobatan pasien dengan sitologi urin positif dan sistoskopi serta pencitraan negatif.
Pengobatan.
Pasien dengan sitologi urin positif tetapi sistoskopi dan pencitraan negatif pada tinjauan pasca operasi setelah TURBt direkomendasikan untuk pengobatan.
Untuk pasien dengan sitologi urin positif tetapi sistoskopi dan pencitraan negatif pada tinjauan pasca TURBt, biopsi sistoskopi acak, sitologi urin dan pencitraan direkomendasikan untuk menentukan apakah ada tumor di saluran kemih bagian atas dan, jika perlu, ureteroskopi.
Jika patologi pada biopsi acak adalah tumor, terapi perfusi kandung kemih BCG direkomendasikan, dengan perfusi pemeliharaan jika ada respons lengkap; jika ini tidak efektif atau dalam remisi parsial, kistektomi total, perubahan obat perfusi atau obat uji klinis dapat diindikasikan. Jika sel tumor saluran kemih bagian atas positif dan ureteroskopi serta pencitraan positif, obati sebagai tumor saluran kemih bagian atas. Jika biopsi acak dan pemeriksaan saluran kemih bagian atas negatif, dianjurkan untuk melakukan peninjauan secara teratur.
(vii) Tindak lanjut pasien dengan NMIBC.
Ultrasonografi adalah cara peninjauan yang paling rutin. Sistoskopi adalah metode peninjauan yang lebih disukai untuk pasien dengan NMIBC. Jika lesi mukosa kandung kemih yang mencurigakan ditemukan selama pemeriksaan, biopsi harus dilakukan untuk mengklarifikasi patologi. Sitologi urin, CT/CTU atau MRI/MRU harus dilakukan jika perlu, tetapi tidak boleh digunakan sebagai pengganti lengkap untuk sistoskopi.
Sistoskopi pertama direkomendasikan untuk semua pasien dengan NMIBC pada 3 bulan pasca operasi, atau lebih awal jika reseksi tidak lengkap dan tumor berkembang pesat.
Untuk pasien berisiko rendah, sistoskopi harus dilakukan dalam waktu 3 bulan setelah operasi, dan jika sistoskopi pertama negatif, sistoskopi harus dilakukan 1 bulan setelah operasi.
Jika sistoskopi pertama negatif, sistoskopi kedua direkomendasikan pada 1 tahun pasca operasi dan setiap tahun setelahnya sampai tahun ke-5.
Jika sistoskopi pertama negatif, sistoskopi kedua direkomendasikan pada 1 tahun pasca operasi dan kemudian setiap tahun sampai tahun ke-5.
Sitologi urin dan sistoskopi direkomendasikan setiap 3 bulan selama 2 tahun pertama untuk pasien berisiko tinggi dan setiap 6 tahun untuk tahun ketiga.
Untuk pasien berisiko tinggi, urositologi dan sistoskopi direkomendasikan setiap 3 bulan selama 2 tahun pertama, setiap 6 bulan dari tahun ke-3 dan setiap tahun seumur hidup dari tahun ke-5; untuk pasien berisiko tinggi, satu pemeriksaan saluran kemih bagian atas (CTU) per tahun.
Program tindak lanjut untuk pasien berisiko menengah berada di antara keduanya, dan didasarkan pada faktor prognostik individual dan kondisi umum pasien. Jika terjadi kekambuhan selama masa tindak lanjut, program tindak lanjut pasca-pengobatan dimulai kembali seperti yang dijelaskan di atas.
Biopsi acak atau biopsi yang dipandu fluoroskopi atau sistoskopi NBI dan CT/CTU (untuk saluran kemih bagian atas), biopsi prostat uretra direkomendasikan ketika pasien datang dengan sitologi positif dan tidak ada tumor di kandung kemih selama masa tindak lanjut.
Pengobatan dan tindak lanjut pasien dengan MIBC
Dalam beberapa tahun terakhir, dengan kemajuan obat baru dan penelitian klinis, pengobatan pasien dengan MIBC secara bertahap menjadi lebih komprehensif, dengan pilihan pengobatan yang berbeda yang dipilih sesuai dengan tahap tertentu.
Prinsip pengobatan umum untuk pasien dengan MIBC: kemoterapi neoadjuvan yang dikombinasikan dengan kistektomi total radikal adalah standar perawatan untuk pasien dengan MIBC. Pasien dengan MIBC progresif lokal diobati dengan terapi sistemik sistemik yang dikombinasikan dengan terapi lokal untuk meningkatkan hasil. Pasien dengan MIBC metastatik diobati dengan terapi sistemik sistemik yang dikombinasikan dengan perawatan suportif.
Pemeriksaan sistemik pra-operasi dilakukan untuk menentukan stadium klinis dan adanya metastasis. CT/CTU atau/dan MRI/MRU dada, perut dan panggul adalah tes yang paling penting untuk MIBC, dan PET-CT jika perlu.
Pilihan pengobatan untuk pasien MIBC meliputi kemoterapi neoadjuvan, kistektomi radikal, kistektomi parsial, kemoterapi ajuvan pascaoperasi, dan terapi kombinasi hemat kandung kemih (Tabel 11).
(Tabel 11).
(i) Pengobatan neoadjuvan.
Kistektomi radikal adalah standar perawatan untuk pasien MIBC dengan stadium klinis cT2 hingga T4aN0M0, tetapi tingkat kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan adalah sekitar 50%. Untuk meningkatkan hasil, kemoterapi neoadjuvan kombinasi berbasis cisplatin telah banyak digunakan dan imunoterapi neoadjuvan dengan penghambat pos pemeriksaan kekebalan biasanya sedang dieksplorasi. Terapi neoadjuvan memiliki dampak signifikan pada kelangsungan hidup secara keseluruhan pada pasien yang mencapai ypT0 atau setidaknya ypT2
kemoterapi neoadjuvan
Kemoterapi neoadjuvan berbasis cisplatin yang dikombinasikan dengan kistektomi radikal direkomendasikan untuk pasien dengan stadium cT2 hingga 4aN0M0 MIBC; kemoterapi ajuvan pascaoperasi direkomendasikan untuk pasien dengan pT3 hingga pT4 atau metastasis kelenjar getah bening.
Untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi kemoterapi neoadjuvan berbasis cisplatin, carboplatin tidak direkomendasikan sebagai pengganti cisplatin karena kurangnya data klinis, dan direkomendasikan untuk melakukan kistektomi radikal langsung tanpa kemoterapi neoadjuvan.
Beberapa uji coba acak dan meta-analisis telah menunjukkan bahwa kemoterapi neoadjuvan berbasis cisplatin pada pasien MIBC secara signifikan meningkatkan tingkat remisi tumor lengkap dan memperpanjang kelangsungan hidup secara keseluruhan, mengurangi risiko kematian sebesar 10%-13% dan meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan sebesar 5%-8% pada 5 tahun, dengan peningkatan hingga 11% pada 5 tahun pada pasien cT3.
Studi SWOG terhadap 307 pasien dengan MIBC yang diobati dengan kemoterapi neoadjuvan menggunakan rejimen MVAC
Median waktu kelangsungan hidup keseluruhan adalah 77 bulan untuk pasien yang menjalani kistektomi total setelah kemoterapi neoadjuvan dengan rejimen MVAC, dibandingkan dengan 46 bulan untuk kelompok pembedahan saja.
Tidak ada peningkatan mortalitas terkait pengobatan pada pasien.
Dalam meta-analisis Meta lain dari 3005 pasien, kemoterapi neoadjuvan berbasis cisplatin pada pasien dengan MIBC ditemukan secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup 5 tahun (8%) dan mortalitas spesifik tumor.
(8%) dan kelangsungan hidup spesifik tumor (9%).
Uji coba GETUG/AFU V05 menyelidiki penggunaan ddMVAC (dosis padat metotreksat) pada pasien dengan MIBC.
(dosis padat metotreksat, vinkristin, doksorubisin dan cisplatin) dibandingkan dengan rejimen CG kemoterapi neoadjuvan, kedua rejimen tersebut memiliki tingkat respons patologis yang sama (ypT0N0) masing-masing 42% dan 36% (p=0,2).
(1) Regimen kemoterapi neoadjuvan yang umum digunakan meliputi.
(i) Gemcitabine dalam kombinasi dengan cisplatin (rejimen GC).
Regimen dosis 1: Gemcitabine 1000mg/m2 secara intravena pada hari ke-1 dan ke-8 dan cisplatin 70mg/m2 secara intravena pada hari ke-2 dalam siklus 21 hari.
Regimen 2: Gemcitabine 1000mg/m2 IV pada hari 1 dan 8, cisplatin
70mg/m2 intravena pada hari ke-1 atau ke-2, 1 siklus setiap 28 hari.
Umumnya 4 siklus kemoterapi neoadjuvan, baik siklus 21 atau 28 hari dapat diterima.
Regimen 21 hari lebih pendek dan dosisnya lebih tinggi. Rejimen 21 hari lebih pendek dan kepatuhan dosis cenderung lebih baik.
ddMVAC (dosis padat metotreksat, vinkristin, doksorubisin dan cisplatin) yang dikombinasikan dengan faktor pertumbuhan selama 3 hingga 4 siklus.
Penggunaan yang direkomendasikan: metotreksat 30mg/m2, vinkristin 3mg/m2, doksorubisin 30mg/m2, cisplatin 70mg/m2 secara intravena pada hari ke-1, diulang setiap 2 minggu.
Perawatan harus terhidrasi dan faktor perangsang koloni granulosit (GSCF) harus diberikan secara rutin dan profilaksis selama kemoterapi.
(G-CSF (faktor perangsang koloni granulosit).
(iii) Regimen CMV (cisplatin, methotrexate dan vincristine): CMV dapat digunakan sebagai kemoterapi neoadjuvan dalam rejimen lini pertama.
Metotreksat 30mg/m2 dan vinkristin 4mg/m2 secara intravena pada hari ke-1 dan ke-8 dan cisplatin 100mg/m2 secara intravena pada hari ke-2 dalam siklus 3 minggu.
Sebuah studi klinis acak fase III acak multisenter (BA06 30894), yang mendaftarkan 976 pasien dengan tindak lanjut rata-rata 8 tahun, menunjukkan bahwa kemoterapi neoadjuvan untuk CMV meningkatkan tingkat kelangsungan hidup 10 tahun dari 30% menjadi 36%. Risiko kematian berkurang 16% (HR 0,84, p=0,037).
Efek samping dan apakah pembedahan terpengaruh merupakan faktor penting dalam keputusan untuk menggunakan terapi neoadjuvan. Berdasarkan data klinis saat ini, kemoterapi neoadjuvant terutama menyebabkan efek samping termasuk reaksi gastrointestinal, anemia dan berkurangnya sel darah putih.
Imunoterapi neoadjuvan
Penghambat Immune checkpoint [programmed death-1 (PD-1)/programmed death ligand-1 (PD-L1; B7 homolog 1)] telah digunakan sebagai terapi lini kedua untuk pasien dengan MIBC yang tidak dapat dioperasi dan metastasis dan sebagai terapi lini pertama untuk pasien PD-L1-positif yang tidak toleran terhadap platinum. Pasien PD-L1-positif, dengan manfaat klinis.
Penghambat pos pemeriksaan sendiri atau dalam kombinasi dengan kemoterapi atau pos pemeriksaan CTLA-4 untuk imunoterapi neoadjuvan.
Studi klinis fase II atau fase III dari penghambat pos pemeriksaan saja atau dalam kombinasi dengan kemoterapi atau pos pemeriksaan CTLA-4 untuk imunoterapi neoadjuvan semakin meningkat dan hasil awal sedang diperoleh. Data dari dua uji coba Fase II ini menggembirakan. Hasil dari uji coba fase II dengan pablizumab menunjukkan remisi patologis lengkap (pT0) pada 42% pasien dan respons patologis (<pT2) pada 54% pasien. Tingkat remisi lengkap patologis untuk pengobatan atelelizumab adalah 31%. Imunoterapi belum disetujui dalam terapi neoadjuvan.
Prinsip-prinsip yang direkomendasikan untuk terapi neoadjuvan pada MIBC
Kemoterapi neoadjuvan yang dikombinasikan dengan kistektomi radikal direkomendasikan untuk pasien dengan stadium cT2-4aN0M0 MIBC; kemoterapi neoadjuvan tidak direkomendasikan untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi cisplatin. Imunoterapi neoadjuvan hanya tersedia sebagai uji klinis.
(ii) Kistektomi radikal.
Kistektomi radikal dengan diseksi kelenjar getah bening panggul setelah kemoterapi neoadjuvan adalah standar perawatan untuk MIBC dan merupakan cara yang efektif untuk meningkatkan kelangsungan hidup dan menghindari kekambuhan lokal dan metastasis jauh.
Indikasi untuk kistektomi radikal
T2-4aN0-x, stadium M0 MIBC tanpa metastasis jauh.
Pasien dengan NMIBC berisiko tinggi: tumor yang telah gagal dalam terapi BCG; tumor T1G3 (bermutu tinggi) yang berulang atau multipel; tumor T1G3 (bermutu tinggi) dengan karsinoma in situ (Tis); tumor papiler ekstensif yang tidak dapat dikendalikan dengan TURBt dan terapi perfusi kandung kemih.
NMIBC dengan kekambuhan pasca operasi berulang.
Jenis patologis karsinoma non-uroepitelial kandung kemih seperti adenokarsinoma dan karsinoma skuamosa.
Karsinoma urroepitelial dengan subtipe histologis yang buruk.
Indikasi untuk kistektomi penyelamatan (paliatif)
meliputi: kegagalan pengobatan non-bedah, kegagalan tumor setelah terapi pengawetan kandung kemih atau kekambuhan total, kanker non-uroepitelial (tumor tidak sensitif terhadap kemoterapi dan radioterapi). Juga digunakan sebagai intervensi paliatif pada pasien dengan pembentukan fistula, nyeri dan hematuria berulang.
Kontraindikasi terhadap kistektomi radikal
Kanker kandung kemih yang telah bermetastasis jauh.
Mereka yang memiliki kecenderungan pendarahan yang parah.
Mereka yang memiliki penyakit penyerta yang parah (penyakit jantung, paru-paru, hati, otak dan ginjal) dan mereka yang secara fisik tidak dapat mentoleransi prosedur ini.
Waktu untuk memulai kistektomi radikal
Kistektomi radikal direkomendasikan dalam waktu 3 bulan setelah diagnosis untuk pasien dengan MIBC tanpa kemoterapi neoadjuvan.
Luasnya reseksi bedah
Kistektomi radikal klasik mencakup kandung kemih dan jaringan adiposa di sekitarnya, ureter distal dan diseksi kelenjar getah bening panggul; pada pria, ini harus mencakup prostat dan vesikula seminalis, dan pada wanita, ini harus mencakup uterus, bagian dari vagina anterior dan adneksa. Jika tumor menyerang uretra, leher kandung kemih pada wanita atau prostat pada pria, atau jika pembekuan intraoperatif menunjukkan margin positif, diperlukan uretrektomi total.
Teknik pengawetan seksual SPC: Untuk beberapa pria dengan MIBC dengan tuntutan seksual yang tinggi, kistektomi pengawetan seksual adalah pilihan jika tumor terbatas dan prostat, uretra prostat, dan leher kandung kemih bebas dari tumor.
Kistektomi. Pada pria, pilihan untuk mengawetkan prostat, mengawetkan selubung prostat atau vesikula seminalis (mengawetkan vesikula seminalis, vas deferens dan bundel neurovaskular) atau hanya mengawetkan teknik bundel neurovaskular dapat membantu meningkatkan kontrol kemih dan fungsi seksual. Pada pasien yang memilih neobladder in situ, pelestarian saraf otonom yang mempersarafi uretra dapat membantu meningkatkan kontrol kemih pasca operasi.
Pada wanita, jika tumor tidak menyerang dinding vagina anterior, serviks atau ovarium, pelestarian saluran neurovaskular dan rahim, vagina dan ovarium dapat menjadi pilihan.
Dalam sebuah penelitian yang membandingkan pasien yang menjalani kistektomi radikal klasik dengan kistektomi radikal menggunakan teknik SPC, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kekambuhan lokal, metastasis, kelangsungan hidup spesifik penyakit (DSS) atau kelangsungan hidup secara keseluruhan antara kedua kelompok pada median tindak lanjut 3 hingga 5 tahun.
Pembedahan untuk mempertahankan fungsi seksual harus dilakukan dengan cara yang memastikan efek kuratif tumor dan memerlukan tindak lanjut pasca operasi secara teratur.
Kistektomi radikal dengan mempertahankan fungsi seksual bukanlah prosedur standar untuk MIBC, tetapi SPC dapat dipertimbangkan untuk beberapa pasien dengan tuntutan tinggi pada fungsi seksual.
Pembedahan kelenjar getah bening panggul
Diseksi kelenjar getah bening panggul merupakan faktor penting dalam prognosis yang buruk dan harus dilakukan pada saat yang sama dengan kistektomi radikal, baik sebagai pengobatan maupun untuk memberikan informasi untuk menilai prognosis.
Risiko metastasis kelenjar getah bening pada pasien dengan NMIBC berkisar antara 1% hingga 10%. Risiko metastasis kelenjar getah bening pada pasien dengan NMIBC lebih dari 24% dan berkorelasi dengan kedalaman infiltrasi tumor (pT2a 9%-18%, pT2b 22%-41%, pT3 41%-50%, pT4 41%-63%).
Diseksi kelenjar getah bening panggul merupakan komponen penting dari kistektomi radikal.
Prosedur diseksi kelenjar getah bening: mencakup diseksi kelenjar getah bening standar dan diseksi kelenjar getah bening yang diperluas.
Diseksi kelenjar getah bening standar: 92% drainase limfatik kandung kemih terletak di bawah tingkat ureter yang melintasi pembuluh iliaka. bifurkasi pembuluh iliaka umum (proksimal), saraf genitofemoral
(lateral), vena spinococcygeal dan kelenjar getah bening Cloquet (distal), pembuluh darah iliaka interna (posterior), termasuk foramen occulta, kelenjar getah bening iliaka interna dan eksterna dan kelenjar getah bening presakral.
Diseksi kelenjar getah bening yang diperluas: perpanjang diseksi kelenjar getah bening standar ke atas ke percabangan aorta abdominalis, termasuk pembuluh iliaka medial, pembuluh iliaka umum, jaringan lemak limfatik di sekitar aorta abdominalis distal dan vena kava inferior, dan kelenjar getah bening prakral. Semua jaringan adiposa limfatik dalam sapuan bilateral harus dibuang.
Diseksi kelenjar getah bening yang diperluas tidak meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan dan kelangsungan hidup bebas kekambuhan dibandingkan dengan kelenjar getah bening standar, dan kista limfatik pasca operasi meningkat. Diseksi kelenjar getah bening panggul standar direkomendasikan untuk sebagian besar pasien, tetapi diseksi kelenjar getah bening yang diperluas dapat menjadi pilihan bagi mereka yang memiliki kecurigaan metastasis kelenjar getah bening sebelum operasi atau intraoperatif.
Pendekatan bedah untuk kistektomi radikal
Ada dua jenis kistektomi radikal: pembedahan terbuka dan pembedahan laparoskopik, yang mencakup pembedahan laparoskopik konvensional dan dengan bantuan robot.
Pembedahan terbuka adalah pendekatan bedah klasik.
Pembedahan laparoskopi konvensional membutuhkan keterampilan operator yang tinggi, waktu operasi yang tinggi, komplikasi keseluruhan, margin pasca operasi positif dan diseksi kelenjar getah bening yang mirip dengan pembedahan terbuka.
Ini memiliki keuntungan kehilangan darah yang lebih sedikit, efek samping yang lebih sedikit, rasa sakit pasca operasi yang lebih sedikit dan pemulihan yang lebih cepat. Kistektomi radikal laparoskopi berbantuan robot adalah prosedur yang lebih rumit dengan perdarahan yang lebih sedikit.
Teknik kistektomi total radikal laparoskopi dan teknik pengalihan urin sedang dieksplorasi dan menjadi lebih canggih. Peralatan dan teknik yang terkait dengan laparoskopi port tunggal perlu ditingkatkan.
Komplikasi dan tingkat kelangsungan hidup kistektomi radikal
Risiko kistektomi radikal relatif tinggi, dengan tingkat komplikasi perioperatif 28% hingga 64% dan tingkat kematian perioperatif 2,5% hingga 2,7%. Penyebab utama kematian termasuk komplikasi kardiovaskular, sepsis, emboli paru, gagal hati dan perdarahan.
Tingkat kelangsungan hidup bebas kekambuhan dan kelangsungan hidup secara keseluruhan pada 5 tahun masing-masing 68% dan 66%; pada 10 tahun masing-masing 60% dan 43%. Tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan untuk mereka yang tidak memiliki metastasis kelenjar getah bening panggul adalah 57%-69% dan 41%-49% masing-masing pada 5 dan 10 tahun, dengan tingkat kelangsungan hidup spesifik tumor masing-masing 67% dan 62%. Tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun dan 10 tahun untuk mereka yang memiliki metastasis kelenjar getah bening panggul masing-masing adalah 25%-35% dan 21%-34%, dengan tingkat kelangsungan hidup spesifik tumor masing-masing 31% dan 28%.
Tingkat kelangsungan hidup spesifik tumor masing-masing 31% dan 28%.
(iii) Kistektomi parsial.
Kistektomi parsial bukan merupakan prosedur pembedahan yang lebih disukai untuk pasien dengan MIBC.
Indikasi: MIBC soliter (cT2) di bagian atas kandung kemih; tumor yang jauh dari leher kandung kemih dan segitiga dengan margin bedah yang memadai; tidak ada karsinoma in situ; tumor di dalam divertikulum kandung kemih dan pasien dengan komorbiditas berat yang tidak cocok untuk kistektomi total.
Kemoterapi neoadjuvan berbasis platinum pra operasi dan kistektomi parsial direkomendasikan
diseksi kelenjar getah bening panggul bersamaan. Untuk pasien tanpa kemoterapi neoadjuvan pra-operasi, keputusan tentang kemoterapi ajuvan atau radioterapi ajuvan didasarkan pada patologi pasca operasi (invasi jaringan perifer, metastasis kelenjar getah bening, margin positif, pT3-4a).
(iv) Pengalihan aliran Uroflow.
Kistektomi radikal harus disertai dengan prosedur pengalihan urin. Tidak ada protokol standar untuk pengalihan uretra dan ada sejumlah pilihan, termasuk pengalihan uretra yang tidak terkontrol, pengalihan uretra terkontrol, dan operasi kandung kemih pengganti usus. Tujuan akhir dari pengalihan uretra adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
Pilihan prosedur pengalihan uretra harus didasarkan pada keadaan spesifik pasien seperti usia, komorbiditas, harapan hidup, riwayat pembedahan panggul dan perut sebelumnya atau radioterapi, keinginan pasien dan keterampilan ahli bedah. Komunikasi pra-operasi dengan pasien diperlukan untuk memungkinkan pasien memahami sepenuhnya keuntungan dan kerugian dari berbagai pengalihan dan untuk memungkinkan pasien memilih opsi pengalihan tertentu.
Dengan penyebaran teknik laparoskopi, bedah laparoskopi konvensional dan bedah laparoskopi berbantuan robotik sekarang banyak digunakan untuk berbagai pengalihan kemih.
Di masa lalu, pengalihan saluran kemih telah dilakukan di luar perut melalui sayatan kecil setelah kistektomi laparoskopi. Saat ini, laparoskopi atau laparoskopi radikal laparoskopi berbantuan robot + pengalihan urin intrakorporeal semakin matang. Dibandingkan dengan pengalihan uretra ekstrakorporeal, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam waktu operasi, tingkat margin positif, dan tingkat kelangsungan hidup, tetapi pasien memulihkan fungsi usus lebih cepat setelah prosedur.
Jenis utama pengalihan uretra meliputi yang berikut ini.
Neokistektomi in-situ
Neosistektomi in situ adalah salah satu pilihan utama untuk pengalihan kemih setelah kistektomi radikal karena tidak memerlukan stoma dinding perut dan mempertahankan kualitas hidup dan citra pasien.
Neokista ileum seperti kandung kemih Studer, kandung kemih ileum berbentuk M, dan neokista Xing lebih disukai, sementara prosedur lainnya termasuk neokista berbentuk U yang dimodifikasi, neokista IUPU dan neokista ileum, dan neokista sigmoid de-banded, meskipun hasil jangka panjang masih harus dilihat. Kolon asendens, sekum dan lambung relatif jarang digunakan. Tingkat kontrol kemih siang hari sebesar 87% hingga 96% dan tingkat kontrol malam hari sebesar 72% hingga 95% dapat dicapai 1 tahun setelah operasi.
Kondisi berikut ini harus dipenuhi untuk neobladder in situ: (i) uretra utuh dan fungsi sfingter eksternal yang baik; (ii) margin uretra intraoperatif negatif; (iii) fungsi ginjal yang baik; dan (iv) tidak ada patologi usus yang signifikan.
Kontraindikasi meliputi: radioterapi pra-operasi dosis tinggi, striktur uretra yang kompleks, ketidakmampuan untuk merawat diri sendiri, invasi tumor pada leher kandung kemih dan uretra.
Komplikasi: Sekitar 22% pasien mengalami komplikasi seperti berbagai tingkat inkontinensia urin dan dispareunia, dengan beberapa pasien yang memerlukan kateterisasi jangka panjang atau kateterisasi mandiri intermiten. Inkontinensia siang hari atau nokturnal (masing-masing sekitar 8%-10% dan 20%-30%); striktur anastomotik uretero-enterik (3%-18%); retensi urin (4%-12%); gangguan metabolisme, dll. Ada risiko kekambuhan tumor uretra (1,5%-7%), dengan tingkat kekambuhan sekitar 35% jika karsinoma multipel in situ atau invasi uretra pada prostat.
Akses Ileal
Akses Ileal adalah prosedur klasik, sederhana, aman dan efektif untuk pengalihan uretra yang tidak terkontrol.
Kerugian utama adalah kebutuhan akan stoma dinding perut dan pemakaian kantong penampung urin seumur hidup.
Komplikasi awal pasca-operasi sekitar 48% dan mencakup infeksi saluran kemih, hidronefrosis, dan kebocoran atau striktur anastomotik uretero-ileum. Komplikasi jangka panjang utama adalah komplikasi terkait stoma
(24%), dan perubahan fungsional dan morfologis saluran kemih bagian atas (30%). Dari berbagai bentuk pengalihan saluran kemih usus, akses ileal memiliki komplikasi jangka panjang yang lebih sedikit daripada kandung kemih terkontrol atau neobladder in situ.
Pasien dengan sindrom usus pendek, penyakit radang usus kecil, atau paparan radiasi yang luas pada ileum bukanlah kandidat untuk prosedur ini. Pada pasien di mana ileus tidak memungkinkan, akses kolon dapat digunakan.
Stoma kulit ureter
Ureteroplasti adalah prosedur yang sederhana dan aman.
Sangat cocok untuk pasien dengan harapan hidup yang pendek, metastasis jauh, kistektomi paliatif, penyakit usus yang mencegah pengalihan aliran kemih dengan menggunakan usus atau kondisi umum yang tidak dapat mentolerir prosedur.
Risiko striktur stoma dan infeksi saluran kemih retrograde setelah stoma kulit ureter lebih tinggi daripada akses ileum.
Metode pengalihan urin lainnya saat ini tidak direkomendasikan.
Pengalihan kemih terkontrol perkutan: reservoir bertekanan rendah yang direkonstruksi dengan detubasi usus
Ini terdiri dari kandung kemih bertekanan rendah yang direkonstruksi dengan detubasi usus, anastomosis ureter anti-refluks dan stoma dinding kemih yang terkontrol, setelah itu pasien harus dikateterisasi secara intermiten oleh dirinya sendiri. Prosedur ini memiliki tingkat komplikasi yang tinggi dan sebagian besar telah dihilangkan.
Sfingter anal digunakan untuk mengontrol urin dengan cara-cara berikut ini: (1) kolektomi urin-tinja, misalnya anastomosis ureterosigmoid; (2) pengalihan urin-tinja, misalnya sistektomi rektal. Ini jarang digunakan saat ini.
Terlepas dari jenis pengalihan saluran kemih yang digunakan, tinjauan rutin pasca operasi harus dilakukan untuk memeriksa obstruksi saluran kemih bagian atas, infeksi, dan batu, serta mengobatinya dengan segera untuk melindungi fungsi ginjal.
(v) Pengobatan komprehensif dengan pengawetan kandung kemih.
Bagi pasien dengan MIBC yang secara fisik tidak dapat mentoleransi kistektomi radikal atau yang tidak ingin menjalani kistektomi radikal, pengobatan komprehensif dengan pengawetan kandung kemih dapat menjadi pilihan. Kualitas hidup pasien, status fisik, fungsi seksual dan fungsi usus lebih baik daripada mereka yang telah menjalani kistektomi radikal.
Untuk pasien dengan tumor tunggal, tidak ada metastasis kelenjar getah bening, tidak ada karsinoma in situ yang ekstensif atau multifokal, tidak ada hidronefrosis yang terkait dengan tumor, dan fungsi kandung kemih yang baik sebelum pengobatan.
Protokol dasar untuk pengobatan komprehensif pasien MIBC dengan preservasi kandung kemih adalah memaksimalkan tumor yang terlihat dengan TURBt dan menggabungkannya dengan kombinasi radioterapi adjuvan pascaoperasi dan kemoterapi adjuvan. Tindak lanjut pasca-operasi dan, jika perlu, kistektomi penyelamatan.
Ada 2 jenis pembedahan untuk mempertahankan kandung kemih
TURBt maksimum (TURBt lengkap, cTURBt) dan kandung kemih parsial
Dua jenis pengawetan kandung kemih adalah
Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan untuk pasien dengan MIBC yang diobati dengan kombinasi pengawetan kandung kemih adalah 45% hingga 73% dan 10 tahun.
Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan untuk pasien MIBC yang diobati dengan pengawetan kandung kemih adalah 45%-73% dan tingkat kelangsungan hidup 10 tahun secara keseluruhan adalah 29%-49%.
Perawatan berikut ini saat ini tersedia untuk pengawetan kandung kemih
(1) TURBt yang dikombinasikan dengan radioterapi dan kemoterapi: Data prospektif menunjukkan bahwa pelestarian kandung kemih yang optimal sulit dicapai dengan TURBt, radioterapi atau kemoterapi saja.
Saat ini, pengawetan kandung kemih biasanya diobati dengan kombinasi tiga kali lipat pembedahan dan radioterapi serta kemoterapi.
(Pengobatan yang paling umum untuk pengawetan kandung kemih adalah terapi trimodalitas (TMT) atau pengobatan mulitimodalitas (MMT). Kemoterapi biasanya diberikan dalam bentuk cisplatin dan mitomycin C plus 5-fluorouracil.
Kurangnya penelitian berkualitas baik yang membandingkan efektivitas kistektomi radikal dengan MMT, dan kurangnya data dari studi terkontrol acak prospektif.
Studi saat ini menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam DSS dan waktu kelangsungan hidup secara keseluruhan antara 2 rejimen TMT dan kistektomi radikal untuk pasien MIBC. Sebuah tinjauan sistematis dari 57 studi dan 30.000 pasien yang membandingkan kemanjuran kistektomi radikal dan TMT menunjukkan peningkatan dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan dan DSS pada 10 tahun untuk pasien yang diobati dengan TMT, tetapi tidak ada perbedaan statistik antara kistektomi radikal dan TMT. Namun, sebuah studi retrospektif menunjukkan bahwa tingkat kelangsungan hidup pasien yang menjalani kistektomi radikal secara signifikan lebih baik daripada pasien yang menjalani terapi radiasi eksternal atau TMT dibandingkan dengan kedua pilihan ini.
Studi Rumah Sakit Umum Massachusetts tentang cTURBt yang dikombinasikan dengan radioterapi dan kemoterapi berbasis platinum dengan MMT pada pasien dengan stadium T2-4a MIBC: median
Pada 7,7 tahun masa tindak lanjut, tingkat remisi lengkap pada stadium T2 adalah 79%, dengan sekitar 22% pasien yang memerlukan kistektomi penyelamatan. Tingkat kelangsungan hidup spesifik penyakit 5 tahun dan 10 tahun masing-masing adalah 64% dan 59%. Tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan masing-masing 52% dan 35%. Hasilnya mirip dengan kistektomi radikal selama periode yang sama.
Studi serupa lainnya menunjukkan tingkat retensi kandung kemih 10 tahun sebesar 79%, dengan tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan, spesifik tumor, dan bebas metastasis masing-masing sebesar 43,2%, 76,3%, dan 79,2%.
Dalam studi MMT prospektif terhadap 468 pasien dengan MIBC oleh Konsorsium Radioterapi AS: pada 4,3 tahun masa tindak lanjut, 69% berada dalam remisi parsial, dengan tingkat kelangsungan hidup spesifik tumor 71% dan 65% masing-masing pada 5 dan 10 tahun, dan tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan masing-masing 57% dan 36%.
Jika kombinasi ini tidak sensitif, dianjurkan untuk melakukan kistektomi radikal dini.
(2) TURBt yang dikombinasikan dengan kemoterapi: kemoterapi neoadjuvan yang dikombinasikan dengan cTURBt adalah pilihan pengobatan untuk beberapa pasien, dengan 44% pasien mempertahankan kandung kemih mereka pada tindak lanjut 56 bulan dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 69%. Tingkat remisi lengkap patologis berkisar antara 8% hingga 26%. kemoterapi berbasis cisplatin pada pasien stadium T3/4 menghasilkan tingkat remisi lengkap dan parsial masing-masing 11% dan 34%. setelah 3 siklus kemoterapi, sistoskopi dan biopsi digunakan untuk mengevaluasi kembali penyakit residual; jika lesi masih ada, penyelamatan sistektomi total direkomendasikan.
Dalam analisis retrospektif baru-baru ini terhadap 1538 pasien MIBC yang diobati dengan TURBt yang dikombinasikan dengan kemoterapi multidrug, tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan adalah 49% dan 32,9% masing-masing pada 2 dan 5 tahun, dan 52,6% dan 36,2% pada kelompok cT2. Meskipun
Meskipun data menunjukkan bahwa kelangsungan hidup jangka panjang dengan pengawetan kandung kemih dapat dicapai pada beberapa pasien, namun hal ini tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin.
TURBt dikombinasikan dengan radioterapi eksternal: Radioterapi ajuvan setelah TURBt terutama diindikasikan sebagai alternatif bagi pasien yang bukan kandidat untuk kistektomi radikal atau yang tidak dapat mentolerir kemoterapi. Penelitian telah menunjukkan bahwa median waktu kelangsungan hidup untuk TURBt yang dikombinasikan dengan radioterapi adalah 70 bulan dibandingkan dengan 28,5 bulan untuk radioterapi ajuvan saja, membuat kombinasi radioterapi pasca operasi lebih efektif.
TURBt saja: dapat digunakan pada pasien terpilih dengan tumor yang terbatas pada lapisan otot superfisial dan dengan elektrodeseksi sekunder negatif dari dasar tumor, diikuti oleh perfusi kandung kemih BCG pasca operasi. TURBt saja tidak direkomendasikan sebagai alat pelestarian kandung kemih untuk MIBC karena 20% pasien dengan biopsi basal pT0 atau pT1 akan berkembang menjadi MIBC dan dipaksa untuk menjalani sistektomi total, dengan tingkat mortalitas spesifik tumor sebesar 47%.
Kistektomi parsial yang dikombinasikan dengan kemoterapi: Meskipun kistektomi parsial membawa risiko implantasi tumor lokal, namun ini dapat menjadi pilihan bagi pasien dengan MIBC yang patuh dan tidak cocok atau tidak menyetujui kistektomi.
Tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun untuk pasien MIBC dengan kistektomi parsial yang dikombinasikan dengan kemoterapi atau radioterapi adalah 53,7%, tingkat kelangsungan hidup bebas perkembangan adalah 62,1%, dan sekitar 81,5% berhasil mempertahankan kandung kemih mereka dengan kualitas hidup yang baik.
(vi) Kemoterapi ajuvan pasca-operasi untuk MIBC.
Peran kemoterapi ajuvan pascaoperasi untuk pasien dengan MIBC tidak sepenuhnya dipahami.
Meta meta-analisis tahun 2014 terhadap 945 pasien dengan MIBC menunjukkan bahwa kemoterapi ajuvan setelah MIBC mengurangi risiko kematian sebesar 23% (HR 0,77, p=0,049), meningkatkan waktu kelangsungan hidup spesifik tumor dan memperpanjang waktu kelangsungan hidup secara keseluruhan.
Sebuah studi retrospektif tahun 2016 terhadap 5653 pasien kistektomi total dengan pT3 hingga pT4 dan/atau metastasis kelenjar getah bening yang terjadi bersamaan, 23% di antaranya menjalani kemoterapi ajuvan pasca operasi, menunjukkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 37% pada kelompok kemoterapi ajuvan dan 29,1% pada kelompok kemoterapi, yang memperpanjang kelangsungan hidup secara keseluruhan.
(HR 0,70, 95% CI 0,06 sampai 0,76).
Mungkin ada bias selektif dalam analisis hasil studi retrospektif ini dan studi terkontrol acak besar diperlukan untuk mengkonfirmasi manfaat kelangsungan hidup dari kemoterapi ajuvan.
Oleh karena itu, berdasarkan hasil penelitian saat ini, tidak ada bukti yang cukup untuk kemoterapi ajuvan rutin setelah operasi untuk pasien dengan MIBC. Pasien dengan patologi pasca operasi ≤ pT2 dan tidak ada metastasis kelenjar getah bening atau invasi limfovaskular berada pada risiko rendah dan kemoterapi ajuvan pasca operasi tidak dianjurkan. Kemoterapi ajuvan berbasis Cisplatin direkomendasikan untuk pasien dengan patologi pasca operasi pT3/4 dan/atau pN+M0), terutama untuk pasien MIBC yang belum menerima kemoterapi neoadjuvan pra-operasi dan berisiko tinggi untuk kambuh, untuk meningkatkan waktu kelangsungan hidup secara keseluruhan. Karboplatin belum menunjukkan manfaat kelangsungan hidup dalam kemoterapi ajuvan atau neoadjuvan dan tidak boleh digunakan sebagai pengganti cisplatin dalam kemoterapi ajuvan atau neoadjuvan.
(vii) Radioterapi ajuvan pasca-operasi untuk MIBC.
(vii) Radioterapi ajuvan setelah MIBC: Probabilitas metastasis berulang setelah kistektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening panggul pada pasien dengan pT3-4 MIBC.
Kemungkinan kekambuhan metastasis setelah kistektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening panggul tinggi dan prognosisnya buruk, dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sekitar 10%-50%.
Radioterapi pascaoperasi ajuvan dapat meningkatkan tingkat kontrol lokal.
Sebuah studi acak terhadap 236 pasien dengan kanker kandung kemih pT3a hingga pT4a menunjukkan peningkatan tingkat bebas kekambuhan 5 tahun dan kontrol lokal dengan radioterapi pascaoperasi adjuvan dibandingkan dengan pembedahan saja.
Meskipun tidak ada data otoritatif yang membuktikan bahwa radioterapi pasca operasi ajuvan meningkatkan OS, saat ini diyakini bahwa radioterapi panggul pasca operasi ajuvan setelah kistektomi radikal atau kistektomi parsial dengan patologi pT3 / pT4N0-2, tumor sisa atau margin positif, karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma atau karsinosarkoma, karsinoma sel kecil, dan reseksi paliatif dapat meningkatkan kontrol lokal dan kelangsungan hidup dan merupakan pilihan pengobatan yang wajar. Ini adalah pilihan pengobatan yang masuk akal.
Kisaran radioterapi pasca operasi meliputi tempat tidur kistektomi, kelenjar getah bening panggul dan kemungkinan area tumor sisa, dengan dosis 45-50,4 Gy. Tergantung pada toleransi jaringan normal, dosis dapat ditingkatkan menjadi 54-60 Gy untuk area yang diperluas di sekitar margin bedah dan 66-70 Gy untuk area tumor sisa, jika perlu. untuk tumor yang berulang secara lokal, dosisnya adalah 66-74 Gy.
(viii) Imunoterapi adjuvan pasca-operasi.
Sejumlah uji coba fase III acak yang mengevaluasi kemanjuran terapi adjuvan pascaoperasi dengan inhibitor pos pemeriksaan kekebalan (PD-1/PD-L1), termasuk atelelelizumab, nabolutumab atau pablizumab, sedang berlangsung dan hasil awal telah diperoleh, tetapi kemanjuran terapi adjuvan spesifik dengan obat-obatan ini memerlukan tindak lanjut lebih lanjut dan saat ini hanya digunakan untuk pasien yang terdaftar dalam uji klinis.
Tabel 11
Tabel 11 Rekomendasi pengobatan untuk pasien dengan kanker kandung kemih MIBC
Rekomendasi kemoterapi kanker kandung kemih: Tingkat rekomendasi
Kemoterapi neoadjuvan
T2-4aN0M0 Kemoterapi kombinasi neoadjuvan berbasis cisplatin praoperasi Sangat merekomendasikan kemoterapi neoadjuvan dengan rejimen GC atau ddMVAC atau rejimen CMV Sangat merekomendasikan kemoterapi neoadjuvan untuk pasien yang tidak cocok untuk kemoterapi kombinasi berbasis cisplatin Tidak direkomendasikan Opsional
Perawatan bedah
T2-4aN0M0 Lebih memilih kistektomi radikal + diseksi kelenjar getah bening panggul Sangat merekomendasikan invasi tumor pada prostat dan/atau uretra distal pada pria dan leher kandung kemih dan/atau uretra distal pada wanita.
Uretrektomi total direkomendasikan untuk pria dengan invasi prostat dan/atau uretra distalnya, wanita dengan invasi leher kandung kemih dan/atau uretra distalnya, atau untuk wanita dengan margin uretra bedah yang positif Terapi kombinasi pengawetan kandung kemih direkomendasikan, dengan informasi yang memadai tentang risiko, kepatuhan yang baik, dan tindak lanjut yang ketat.
TURBt, kemoterapi atau radioterapi bersamaan adalah andalan terapi kombinasi hemat kandung kemih Sangat merekomendasikan pengalihan kemih dengan komunikasi terperinci dengan pasien tentang keuntungan dan kerugian dari prosedur yang berbeda Direkomendasikan
Neosistektomi in situ dan kistektomi ileum adalah prosedur pengalihan urin yang paling umum digunakan Sangat merekomendasikan kemoterapi ajuvan
Kemoterapi berbasis Cisplatin direkomendasikan untuk pT3-4 dan/atau pN+ tanpa kemoterapi neoadjuvan.
Radioterapi ajuvan Opsional
Imunoterapi ajuvan untuk pT3-4N0-2, tumor residual, margin positif, karsinoma skuamosa, adenokarsinoma atau karsinosarkoma, karsinoma sel kecil Opsional
Immune checkpoint inhibitor (PD-1/PD-L1), hanya untuk pasien dalam uji klinis
VII. Pengobatan karsinoma uroepitelial metastatik pada kandung kemih
Sekitar 10%-15% pasien dengan kanker kandung kemih didiagnosis dengan metastasis dan sekitar 50% pasien yang menjalani kistektomi radikal mengalami kekambuhan atau metastasis setelah pembedahan, dengan 10%-30% dari kekambuhan ini bersifat lokal dan sebagian besar sisanya merupakan metastasis jauh.
Sel karsinoma uroepitelial sensitif terhadap platinum, gemcitabine, adriamycin, dan paclitaxel, dan kemoterapi kombinasi berbasis platinum adalah pengobatan yang paling penting dan mendasar untuk pasien dengan karsinoma uroepitelial metastatik kandung kemih, dengan tingkat respons keseluruhan sekitar 50% dan waktu kelangsungan hidup keseluruhan 9-15 bulan.
(i) Reseksi oligometastasis pada pasien dengan karsinoma urothelial metastatik kandung kemih.
Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa beberapa pasien dengan karsinoma urothelial kandung kemih metastasis dengan oligometastasis dapat memperoleh manfaat klinis dari metastasektomi, terutama pada pasien yang telah merespons dengan baik terhadap kemoterapi dan memiliki metastasis terisolasi, metastasis paru atau kelenjar getah bening.
Oligometastasektomi diindikasikan untuk pasien dengan kanker kandung kemih yang terbatas pada organ tunggal; kurang dari 3 metastasis; diameter maksimum <5cm; dan tidak ada metastasis hati.
Tingkat kelangsungan hidup keseluruhan untuk pasien yang menjalani oligometastasektomi paru untuk karsinoma urothelial kandung kemih masing-masing adalah 59,8% dan 46,5% pada 3 dan 5 tahun, dan 85,7% pada 5 tahun untuk metastasis tunggal dan 20% untuk metastasis multipel.
Meta meta-analisis menunjukkan bahwa pada total 412 pasien dengan kanker kandung kemih metastasis, reseksi oligometastasis meningkatkan waktu kelangsungan hidup secara keseluruhan dibandingkan dengan kelompok yang tidak dioperasi, dengan tingkat kelangsungan hidup keseluruhan selama 5 tahun mulai dari 28% hingga 72%, relatif terhadap mereka yang menjalani operasi.
Tingkat bukti saat ini rendah dan prosedurnya sulit, jadi penting untuk memilih pasien yang tepat untuk prosedur ini.
(ii) Pilihan pengobatan lini pertama untuk karsinoma urothelial metastatik kandung kemih.
Regimen kemoterapi kombinasi berbasis platinum adalah standar perawatan untuk karsinoma uroepitel metastatik.
Ada 2 kategori, tergantung pada tingkat toleransi cisplatin (Tabel 12).
Pasien yang dapat mentoleransi cisplatin (pasien dengan skor ZPS 0 hingga 1 atau laju filtrasi glomerulus
> 50-60 ml/menit)
Rekomendasi pertama: gemcitabine dalam kombinasi dengan cisplatin; ddMVAC dalam kombinasi dengan G-CSF. Kedua: gemcitabine + paclitaxel + cisplatin adalah pilihan.
Setelah kemoterapi, pasien dapat memilih pengobatan pemeliharaan dengan avelumab.
Regimen GC (gemcitabine dikombinasikan dengan cisplatin).
Regimen GC saat ini merupakan rejimen pengobatan lini pertama standar yang paling umum digunakan dalam praktik klinis, dengan efek samping yang lebih sedikit daripada rejimen MVAC dan kemanjuran yang serupa. Biasanya diberikan selama 4-6 siklus.
Penggunaan yang disarankan.
Regimen dosis I: Gemcitabine 1000mg/m2 secara intravena pada hari ke-1 dan ke-8 dan cisplatin 70mg/m2 secara intravena pada hari ke-2 dalam siklus 21 hari.
Regimen II: Gemcitabine 1000mg/m2 IV pada hari ke-1, 8 dan 15 dan cisplatin 70mg/m2 IV pada hari ke-1 atau 2, 1 siklus setiap 28 hari.
Sebuah studi terkontrol secara acak menggunakan rejimen GC dan rejimen MVAC untuk karsinoma uroepitelial stadium III lanjut
Sebuah studi terkontrol secara acak menunjukkan bahwa 405 pasien terdaftar. Kemanjuran kedua rejimen ini serupa, dengan tingkat remisi obyektif 49,4% dan 45,7%, dan median waktu kelangsungan hidup keseluruhan masing-masing 14,0 bulan dan 15,0 bulan.
Median waktu kelangsungan hidup keseluruhan masing-masing adalah 14,0 bulan dan 15,2 bulan. Regimen GC memiliki tingkat remisi lengkap sebesar 15%, tingkat remisi parsial sebesar 33% dan waktu kelangsungan hidup yang diperpanjang selama 13,8 bulan. Tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun untuk kedua kelompok masing-masing adalah 13,0% dan 15,3%; tingkat kelangsungan hidup bebas perkembangan masing-masing adalah 9,8% dan 11,3%. efek samping relatif kecil pada kelompok pengobatan GC.
Rejimen ddMVAC: Tingkat respons untuk rejimen ddMVAC adalah 46%, dengan waktu kelangsungan hidup yang diperpanjang selama 14,8 bulan.
Sebuah studi terkontrol acak fase III yang menggunakan rejimen ddMVAC dan rejimen MVAC konvensional untuk pengobatan lini pertama karsinoma uroepitelial stadium lanjut menunjukkan tingkat remisi objektif masing-masing 62% dan 50%, dengan median kelangsungan hidup bebas perkembangan 9,1 bulan dan 8,2 bulan; median kelangsungan hidup secara keseluruhan adalah 15,1 bulan dan 14,9 bulan; tidak ada perbedaan yang signifikan, tetapi rejimen ddMVAC dikaitkan dengan dosis obat kemoterapi yang lebih tinggi dan efek samping yang lebih rendah selama periode waktu yang sama. Tidak ada perbedaan yang signifikan, tetapi rejimen ddMVAC ditoleransi dengan lebih baik dengan dosis agen kemoterapi yang lebih tinggi dan efek samping yang lebih rendah untuk durasi yang sama, dan memiliki tingkat kelangsungan hidup bebas perkembangan dan remisi objektif yang lebih baik daripada MVAC konvensional.
Studi acak fase III serupa lainnya yang membandingkan kemanjuran ddMVAC dengan rejimen MVAC standar (28 hari) dilakukan dengan median tindak lanjut 7,3 tahun. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 24,6% pasien dalam kelompok pengobatan ddMVAC bertahan hidup, yang secara signifikan lebih baik daripada kelompok MVAC standar (13,2%). Berdasarkan temuan ini, rejimen ddMVAC sekarang telah menggantikan rejimen MVAC konvensional.
Penggunaan yang direkomendasikan: metotreksat 30mg/m2, vinkristin 3mg/m2, doksorubisin 30mg/m2, cisplatin 70mg/m2, IV pada hari ke-1, diulang setiap 2 minggu.
Membutuhkan hidrasi dan aplikasi profilaksis rutin G-CSF selama kemoterapi.
Regimen Paclitaxel + cisplatin + gemcitabine (rejimen PCG)
Sebuah studi terkontrol acak fase III dari rejimen PCG versus rejimen GC untuk pengobatan lini pertama karsinoma uroepitelial stadium lanjut menunjukkan tingkat remisi objektif masing-masing 55,5% dan 43,6%, dengan median kelangsungan hidup bebas perkembangan 8,3 bulan dan 7,6 bulan; median kelangsungan hidup keseluruhan adalah
Rejimen PCG adalah salah satu pilihan pengobatan lini pertama untuk penyakit uroepitel metastatik.
Penggunaan yang disarankan: paclitaxel 80mg/m2 IV pada hari ke-1 dan 8, cisplatin
70mg/m2 IV pada hari ke-1 atau ke-2 dan gemcitabine 1000mg/m2 IV pada hari ke-1 dan ke-8 setiap 21 hari.
Setiap 21 hari dalam satu siklus.
Pasien yang tidak dapat mentoleransi cisplatin (skor ZPS 2 atau laju filtrasi glomerulus
30-60ml/menit)
Pilihan pertama: karboplatin dalam kombinasi dengan gemcitabine; setelah kemoterapi, pasien dapat memilih untuk menjalani pengobatan pemeliharaan dengan avelumab. Atelelizumab atau pablizumab, dua agen imunoterapi untuk pasien dengan ekspresi PD-L1 positif atau yang tidak toleran terhadap kemoterapi berbasis platinum. Rekomendasi berikutnya: gemcitabine + paclitaxel; kemoterapi gemcitabine saja. Isocyclophosphamide, adriamycin dan gemcitabine dapat dipertimbangkan dalam keadaan khusus.
(1) Karboplatin dalam kombinasi dengan gemcitabine, penggunaan yang direkomendasikan: Karboplatin dihitung sebagai area di bawah kurva konsentrasi-waktu (ACU)
=(1) Karboplatin dalam kombinasi dengan gemcitabine, penggunaan yang direkomendasikan: Karboplatin sebagai area di bawah kurva konsentrasi-waktu (ACU)
(1) Infus intravena pada hari ke-1, gemcitabine 1000mg/m2 pada hari ke-1 dan 8, 1 siklus setiap 21 hari.
(2) Gemcitabine dalam kombinasi dengan paclitaxel, penggunaan yang direkomendasikan: Gemcitabine 1000mg/m2 IV pada hari ke-1 dan 8, paclitaxel 80mg/m2 IV pada hari ke-1 dan 8, 1 siklus setiap 21 hari.
(3) Monoterapi Gemcitabine, penggunaan yang direkomendasikan: (1) Gemcitabine 1000mg/m2 IV pada hari ke-1 dan 8, 1 siklus setiap 21 hari. (2) Gemcitabine 1250mg/m2 IV pada hari ke-1, 8 dan 15, 1 siklus setiap 28 hari.
(4) Imunoterapi: Imunoterapi adalah penggunaan antibodi terhadap PD-1 atau ligan PD-L1 untuk membunuh sel kanker dengan memblokir jalur pensinyalan PD-1/PD-L1 dan menggunakan sistem kekebalan tubuh sendiri untuk meningkatkan waktu kelangsungan hidup pasien secara keseluruhan.
Inhibitor pos pemeriksaan kekebalan, yang diwakili oleh antibodi monoklonal PD-1/PD-L1, dapat secara signifikan meningkatkan hasil lini kedua pada kanker uroepitelial stadium lanjut.
Saat ini, FDA telah menyetujui obat kekebalan tubuh berikut ini: penghambat PD-L1: atezolizumab, durvalumab, avelumab, dll. Penghambat PD-1: pembrolizumab
(pembrolizumab), nivolumab, dll.
Mereka terutama digunakan sebagai pengobatan lini kedua untuk pasien dengan kanker uroepitelial progresif atau metastatik lokal yang diobati dengan kemoterapi kombinasi berbasis platinum atau yang telah berkembang dalam waktu 12 bulan pengobatan. Atelelizumab dan pablizumab juga dapat digunakan sebagai pengobatan lini pertama untuk pasien PD-L1 positif dengan karsinoma uroepitelial lanjut yang tidak toleran terhadap kemoterapi berbasis platinum.
(1) Imunoterapi lini pertama pada pasien yang toleran terhadap kemoterapi berbasis platinum: hasil dari dua uji coba fase III yang baru-baru ini diterbitkan (IMvigor130 dan KEYNOTE 361) telah dipublikasikan untuk pengobatan lini pertama pasien dengan karsinoma uroepitelial uroepitelial kandung kemih stadium lanjut atau metastasis yang toleran terhadap kemoterapi berbasis platinum dengan penghambat pos pemeriksaan kekebalan. Pada pasien dengan kanker kandung kemih stadium lanjut atau metastasis yang toleran terhadap kemoterapi berbasis platinum, tidak ada manfaat kelangsungan hidup yang signifikan secara statistik dalam hal kelangsungan hidup bebas perkembangan dan waktu kelangsungan hidup secara keseluruhan untuk kemoterapi dalam kombinasi dengan pablizumab atau atelepizumab dibandingkan dengan kemoterapi berbasis platinum saja.
Penggunaan inhibitor pos pemeriksaan kekebalan tubuh dalam kombinasi dengan kemoterapi atau IO-IO sebagai terapi lini pertama untuk pasien dengan kanker kandung kemih stadium lanjut yang toleran terhadap kemoterapi berbasis platinum tidak direkomendasikan saat ini.
(ii) Imunoterapi lini pertama pada pasien yang tidak toleran terhadap kemoterapi berbasis platinum: studi klinis fase II
(KEYNOTE-052), mengevaluasi pablizumab sebagai pengobatan lini pertama untuk pasien dengan karsinoma uroepitelial stadium lanjut atau metastasis yang tidak toleran terhadap kemoterapi berbasis platinum; 370 pasien terdaftar, dengan tingkat kemanjuran keseluruhan 24%, 5% mencapai remisi lengkap dan 19% mencapai remisi parsial. Tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 6 bulan adalah 67%.
Studi klinis fase II (IMvigor-210) mengevaluasi atelizumab sebagai terapi lini pertama untuk pasien dengan karsinoma uroepitelial stadium lanjut atau metastasis lokal yang tidak toleran terhadap kemoterapi berbasis platinum; 119 pasien terdaftar, dengan tingkat remisi obyektif 23% dan 9% dalam remisi lengkap; median waktu kelangsungan hidup secara keseluruhan adalah 15,9 bulan. 16% mengalami reaksi merugikan tingkat 3 atau lebih tinggi.
Rekomendasi: Atelelizumab dan pablizumab dapat digunakan sebagai terapi lini pertama untuk pasien dengan kanker uroepitelial stadium lanjut atau metastasis yang tidak toleran terhadap kemoterapi berbasis platinum dan memiliki ekspresi PD-L1 positif.
Tabel 12
Tabel 12 Pengobatan lini pertama untuk pasien dengan karsinoma uroepitelial kandung kemih stadium lanjut atau metastasis lokal
Klasifikasi Pilihan pengobatan yang direkomendasikan
Pasien yang dapat mentoleransi cisplatin Gemcitabine dalam kombinasi dengan cisplatin, kemoterapi diikuti dengan perawatan pemeliharaan dengan avelumab ddMVAC dalam kombinasi dengan G-CS, kemoterapi diikuti dengan perawatan pemeliharaan dengan avelumab Regimen PCG, kemoterapi diikuti dengan perawatan pemeliharaan dengan avelumab
Pasien yang tidak toleran terhadap cisplatin
Rejimen yang lebih disukai: Karboplatin dalam kombinasi dengan gemcitabine, kemoterapi yang diikuti dengan pemeliharaan dengan avelumab Anti-atilizumab, PD-L1 positif atau tidak toleran terhadap kemoterapi berbasis platinum
Pabrolizumab, PD-L1 positif atau tidak toleran terhadap kemoterapi berbasis platinum Pilihan: Gemcitabine + Paclitaxel
Kemoterapi Gemcitabine saja
Regimen alternatif: isosiklofosfamid, adriamisin, gemcitabine
(iii) Terapi pemeliharaan setelah kemoterapi lini pertama untuk karsinoma urothelial metastatik kandung kemih.
Median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan dengan kemoterapi berbasis platinum untuk karsinoma uroepitelial kandung kemih metastatik adalah 6-9 bulan, dengan pasien yang mengalami kemajuan lagi. Imunoterapi menunda kekambuhan dan meningkatkan waktu bertahan hidup.
Pasien dengan kanker kandung kemih stadium lanjut yang stabil atau efektif secara obyektif setelah 4-6 siklus kemoterapi lini pertama dapat ditawarkan terapi pemeliharaan: pasien dianjurkan untuk berpartisipasi dalam studi klinis dengan agen yang lebih baru sebagai pilihan pertama mereka, diikuti oleh avelumab, dan pablizumab dapat dipertimbangkan.
Avelumab: studi terkontrol acak fase III (JAVELIN Bladder
100 studi) pasien dengan karsinoma uroepitelial lanjut yang stabil setelah kemoterapi lini pertama dan menerima avelumab atau terapi suportif. Hasil penelitian menunjukkan bahwa median waktu kelangsungan hidup keseluruhan untuk pasien dalam kelompok avelumab adalah 21,4 bulan, secara signifikan lebih baik daripada 14,3 bulan pada kelompok perawatan suportif saja.
(Median waktu kelangsungan hidup keseluruhan untuk pasien dalam kelompok avelumab adalah 21,4 bulan, secara signifikan lebih baik daripada 14,3 bulan pada kelompok terapi suportif saja (HR 0,69, p=0,0005), dengan peningkatan yang signifikan dalam waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan masing-masing 3,7 bulan dan 2,0 bulan, dan manfaat kelangsungan hidup untuk semua subkelompok. 47,4% pasien mengalami efek samping tingkat ≥3 dibandingkan dengan 25,2% pada kelompok kontrol.
Dosis: avelumab 10 mg/kg diberikan setiap 2 minggu.
Pabrolizumab: Sebuah studi terkontrol acak fase II terhadap 108 pasien dengan karsinoma uroepitelial stadium lanjut yang stabil setelah kemoterapi lini pertama dan menerima pengobatan pemeliharaan dengan pabrolizumab dan plasebo. Pabrolizumab terbukti secara signifikan memperpanjang kelangsungan hidup bebas perkembangan, masing-masing 5,4 bulan dan 3 bulan. Tingkat remisi obyektif masing-masing adalah 23% atau 10%. Kelangsungan hidup secara keseluruhan masing-masing adalah 22 bulan dan 18,7 bulan, tanpa perbedaan statistik.
Dosis: Pabrolizumab 200mg diberikan setiap 3 minggu.
(iv) Rejimen pengobatan lini kedua untuk karsinoma urothelial metastatik kandung kemih.
Imunoterapi berdasarkan penghambat pos pemeriksaan kekebalan tubuh (antibodi monoklonal PD-1/PD-L1) telah terbukti secara signifikan meningkatkan efektivitas pengobatan lini kedua pada pasien dengan karsinoma urothelial lanjut dibandingkan dengan kemoterapi konvensional. Disarankan agar semua pasien dengan karsinoma urothelial metastatik kandung kemih secara aktif berpartisipasi dalam uji klinis obat baru, dengan penghambat pos pemeriksaan kekebalan tubuh menjadi pilihan pengobatan lini kedua yang lebih disukai untuk pasien (Tabel 13, Tabel 14).
Obat Imunoterapi
Tirelizumab: Tirelizumab digunakan sebagai pengobatan lini kedua untuk karsinoma uroepitelial lanjut setelah kegagalan pengobatan.
9,8 bulan. Obat ini disetujui di Tiongkok untuk pasien dengan karsinoma uroepitelial stadium lanjut atau metastatik lokal dengan ekspresi PD-L1 tinggi yang telah gagal dalam kemoterapi berbasis platinum sebelumnya.
Dosis: Tirelizumab 200mg per dosis, diberikan setiap 3 minggu.
Tremelimumab: Sebuah studi fase II tremelimumab pada karsinoma uroepitelial stadium lanjut yang telah gagal dalam terapi sebelumnya. Tingkat efikasi objektif adalah 25,2%, dengan tingkat remisi objektif 39,6% pada pasien PD-L1 positif dan median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan 2,3 bulan.
Dosis: Tremelimumab 3mg/kg setiap 2 minggu.
) Pabrolizumab: Sebuah studi acak fase III (KEYNOTE-045) yang membandingkan kemanjuran pabrolizumab dengan kemoterapi (paclitaxel, docetaxel, vincristine) pada 542 pasien dengan karsinoma uroepitelial kandung kemih stadium lanjut yang telah kambuh atau mengalami progres setelah kemoterapi berbasis platinum sebelumnya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pablizumab secara signifikan meningkatkan waktu kelangsungan hidup dibandingkan dengan kelompok kontrol, dengan waktu kelangsungan hidup secara keseluruhan masing-masing 10,3 bulan dan 7,4 bulan (p=0,002), dan tingkat remisi objektif masing-masing 21,1% dan 11,4%. Insiden reaksi merugikan pada kelompok pablizumab adalah 15,0%, secara signifikan lebih baik daripada kelompok kemoterapi (49,4%).
(49.4%). Analisis hasil studi tindak lanjut 2 tahun menunjukkan bahwa durasi median remisi pada kelompok pabrolizumab tidak mencapai durasi median remisi pada kelompok pabrolizumab.
Durasi median remisi tidak tercapai pada kelompok pablizumab dibandingkan dengan 4,4 bulan pada kelompok kemoterapi dan kejadian reaksi merugikan lebih rendah (62% dan 90,6%) dan dapat digunakan sebagai pengobatan lini kedua untuk kelompok pasien ini.
Dosis: Pabrolizumab 200mg per dosis, diberikan setiap 3 minggu.
Atelelelizumab: Atelelizumab adalah penghambat PD-L1 pertama yang disetujui oleh FDA: dalam studi fase II (IMvigor 210) dari 310 pasien dengan karsinoma urothelial metastatik kandung kemih yang sebelumnya diobati dengan obat berbasis platinum, tingkat respons keseluruhan adalah 15% pada kelompok pengobatan, secara signifikan lebih tinggi daripada kelompok kontrol sebesar 10% (p = 0,0058), dengan median tindak lanjut 11,7 bulan dan 84% (38/45) pasien tetap efektif. Median tindak lanjut adalah 11,7 bulan, dengan 84% (38/45) pasien masih memiliki efek. Analisis hasil setelah perkembangan pengobatan menunjukkan bahwa: dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan obat lain (6,8 bulan) dan tidak ada pengobatan lebih lanjut (1,2 bulan)
(Pasien yang melanjutkan atelelizumab memiliki waktu kelangsungan hidup keseluruhan yang lebih lama setelah perkembangan (8,6 bulan) dibandingkan dengan mereka yang menerima obat lain (6,8 bulan) dan tidak ada pengobatan lebih lanjut (1,2 bulan).
Sebuah studi terkontrol acak fase III multisenter (IMvigor211) dilakukan untuk membandingkan kemanjuran atelizumab dengan kemoterapi (paclitaxel, docetaxel, vincristine). Sebanyak 931 pasien dengan karsinoma urothelial kandung kemih stadium lanjut yang telah kambuh atau mengalami kemajuan setelah kemoterapi berbasis platinum sebelumnya. Pada median tindak lanjut 17,3 bulan, median waktu kelangsungan hidup keseluruhan pada kelompok yang diobati atelelizumab adalah 11,1 bulan, yang tidak berbeda secara signifikan dari kelompok kemoterapi (10,6 bulan) (p=0,41).
(p=0.41). Tingkat remisi obyektif masing-masing adalah 23% dan 22%, yang tidak berbeda secara signifikan. Meskipun tidak ada perbedaan yang signifikan dalam waktu kelangsungan hidup secara keseluruhan antara kedua kelompok, kejadian reaksi merugikan tingkat 3 dan di atas adalah 20% pada kelompok avelumab, yang secara signifikan lebih rendah daripada kelompok kemoterapi (43%).
Avelumab: Studi fase II: total 249 pasien dengan karsinoma urothelial metastatik kandung kemih yang telah gagal dalam kemoterapi berbasis platinum sebelumnya atau tidak cocok untuk terapi berbasis platinum memiliki tingkat remisi objektif sebesar 17% dengan pengobatan avelumab, di mana 6% di antaranya berada dalam remisi lengkap dan 11% dalam remisi parsial.
Tingkat remisi objektif secara signifikan lebih baik pada pasien PD-L1 positif (≥5%) (24%) daripada pasien PD-L1 negatif (13%). Median waktu kelangsungan hidup keseluruhan adalah 6,5 bulan, 8,2 bulan untuk PD-L1 positif dan 6,2 bulan untuk pasien PD-L1 negatif.
Kelangsungan hidup bebas perkembangan lebih baik pada pasien PD-L1-positif daripada pasien negatif (11,9 dan 6,4 bulan). kejadian buruk kelas 3 8%.
(6) Navulizumab: Sebuah studi fase II Navulizumab
(Skakmat 275): Pada 265 pasien dengan karsinoma uroepitelial metastatik kandung kemih yang telah mengalami kemajuan pada terapi berbasis platinum sebelumnya, tingkat remisi obyektif adalah 19,6%, median waktu kelangsungan hidup secara keseluruhan adalah 8,74 bulan dan kejadian reaksi merugikan kelas 3 atau lebih tinggi adalah 18%. Median waktu kelangsungan hidup keseluruhan adalah 11,3 bulan untuk pasien dengan tingkat ekspresi PD-L1 ≥1%, yang secara signifikan lebih baik daripada pasien dengan tingkat ekspresi PD-L1 <1% (5,95 bulan). Menganalisis data terbaru, waktu tindak lanjut minimum adalah 37,7 bulan, dengan tingkat remisi obyektif 25,6% (95% CI 16,4% hingga 36,8%) dan durasi median remisi 30,5 bulan untuk monoterapi nabumab.
Durasi median remisi adalah 30,5 bulan.
(7) Duvalizumab: Sebuah studi fase II menganalisis 191 pasien dengan karsinoma urothelial kandung kemih yang tidak dapat dioperasi atau metastatik PD-L1-positif yang mengalami kemajuan setelah kemoterapi. Tingkat remisi objektif untuk pasien yang diobati dengan dulvalizumab adalah 17,8%, 27,6% untuk mereka yang memiliki ekspresi PD-L1 tinggi dan 5,1% untuk mereka yang memiliki ekspresi rendah atau tanpa ekspresi. Median waktu kelangsungan hidup keseluruhan adalah 18,2 bulan untuk semua pasien dan 20 bulan untuk mereka yang memiliki ekspresi PD-L1 yang tinggi. 55% pasien bertahan hidup pada tindak lanjut 1 tahun.
Hasil dari studi klinis fase III terbaru (DANUBE) yang membandingkan kemanjuran dulvalizumab dengan kemoterapi dalam pengobatan lini pertama karsinoma uroepitelial lanjut. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
Penelitian ini tidak memenuhi titik akhir utama dan tidak meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan baik dengan dulcolizumab saja atau dalam kombinasi dengan Tremelimumab dibandingkan dengan kemoterapi, sehingga menghasilkan hasil negatif.
Imunoterapi dapat menginduksi efek samping terkait kekebalan (irAE). Efek samping yang umum termasuk pruritus, malaise, mual, diare, kehilangan nafsu makan, ruam dan demam, yang dapat ditoleransi dengan baik.
Kemoterapi
Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa agen kemoterapi seperti docetaxel, paclitaxel, albumin paclitaxel, periflunomide, pemetrexed dan gemcitabine + paclitaxel digunakan dalam pengobatan lini kedua karsinoma uroepitelial stadium lanjut dan telah mencapai beberapa kemanjuran, tetapi efisiensinya tidak tinggi dan buktinya tidak tinggi dan studi klinis lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi hal ini.
Terapi obat yang ditargetkan
Eradatinib adalah inhibitor FGFR yang telah disetujui di luar negeri untuk pasien dengan kanker uroepitelial stadium lanjut atau metastatik lokal yang telah gagal kemoterapi berbasis platinum dengan adanya mutasi pada gen FGFR3 atau FGFR2.
Studi BLC2001 merawat 99 pasien dengan karsinoma uroepitelial stadium lanjut yang telah gagal dalam kemoterapi sebelumnya yang dikombinasikan dengan mutasi gen FGFR dengan erdatinib. Tingkat remisi objektif adalah 40% (95% CI 31%-50%).
(95% CI 31%-50%), tingkat remisi lengkap 3%, tingkat pengendalian penyakit 79%, median kelangsungan hidup bebas perkembangan 5,5 bulan dan median kelangsungan hidup keseluruhan 13,8 bulan.
Dosis: Tablet Eldatinib: 10mg secara oral sekali sehari pada hari ke-1 sampai ke-7, diikuti dengan istirahat 1 minggu dan diulang.
Hari 1-7, diikuti dengan istirahat 1 minggu dan diulangi setiap 28 hari.
Tabel 13 Pengobatan lini kedua untuk pasien dengan karsinoma uroepitelial kandung kemih stadium lanjut atau metastatik (kegagalan kemoterapi berbasis platinum)
Klasifikasi Pilihan pengobatan
Semua pasien direkomendasikan untuk studi uji klinis obat baru
Rejimen yang lebih disukai Penghambat pos pemeriksaan kekebalan Pabrolizumab Rejimen alternatif yang lebih disukai: Penghambat pos pemeriksaan kekebalan Navulizumab
Avelumab tirelizumab teraplizumab
Penghambat FGFR Erdatinib
Pilihan: monoterapi paclitaxel atau docetaxel gemcitabine
Regimen alternatif (untuk diterapkan berdasarkan terapi obat sebelumnya).
Isosiklofosfamid, adriamisin, gemcitabine gemcitabine dan paclitaxel
Gemcitabine dengan cisplatin
ddMVAC dalam kombinasi dengan G-CS
Vincristine atau pemetrexed atau albumin paclitaxel
Tabel 14 Pengobatan lini kedua untuk orang dengan karsinoma uroepitelial kandung kemih stadium lanjut atau metastatik
(kegagalan terapi penghambat pos pemeriksaan kekebalan tubuh)
Klasifikasi Pilihan pengobatan
Semua pasien direkomendasikan untuk uji klinis obat baru untuk pasien yang tidak toleran terhadap cisplatin
Regimen pilihan: gemcitabine + carboplatin pada pasien yang toleran terhadap cisplatin (tidak ada kemoterapi sebelumnya).
Rejimen pilihan: gemcitabine dengan cisplatin
ddMVAC dalam kombinasi dengan G-CS
Regimen opsional: eldatinib
kemoterapi paclitaxel atau docetaxel gemcitabine saja
Regimen alternatif: isocyclophosphamide, adriamycin + gemcitabine gemcitabine dan + paclitaxel
(v) Pilihan pengobatan lini ketiga untuk kanker kandung kemih metastatik (Tabel 15).
Dengan munculnya agen kemoterapi baru, agen yang ditargetkan dan inhibitor pos pemeriksaan kekebalan tubuh, pilihan yang tersedia untuk pengobatan lini ketiga kanker kandung kemih stadium lanjut telah meningkat secara signifikan dan telah menunjukkan beberapa keberhasilan. Partisipasi aktif dalam studi klinis dengan agen-agen baru ini direkomendasikan untuk semua pasien. Untuk pasien tanpa imunoterapi sebelumnya, imunoterapi dengan antibodi monoklonal PD-1/PD-L1 direkomendasikan sebagai prioritas. Pasien yang telah gagal imunoterapi dengan adanya varian gen FGFR2/3 dapat diobati dengan erdatinib.
Tingkat efikasi objektif pengobatan eldatinib adalah 59%.
Obat Enfortumab Vedotin (EV) yang digabungkan dengan antibodi terdiri atas antibodi monoklonal terhadap molekul permukaan tumor Nectin-4 dan agen pengganggu mikrotubulus MMAE.
Studi EV-201 EV merawat 125 pasien dengan karsinoma uroepitel metastatik yang telah gagal dalam kemoterapi berbasis cisplatin sebelumnya atau terapi penghambat pos pemeriksaan kekebalan PD-1/PD-L1 dan mencapai tingkat remisi objektif 44% dan tingkat remisi lengkap 12%. Median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan adalah 5,8 bulan, median waktu kelangsungan hidup keseluruhan adalah 11,7 bulan, durasi remisi adalah 7,6 bulan dan 54% pasien mengalami ≥ efek samping berulang grade 3. EV disetujui di AS untuk pengobatan karsinoma uroepitel metastatik yang telah gagal dalam kemoterapi cisplatin atau imunoterapi.
Hasil awal RCT fase III yang membandingkan EV dengan kemoterapi saja menunjukkan manfaat kelangsungan hidup yang signifikan. hasil EV yang dikombinasikan dengan pablizumab sebagai pengobatan lini pertama untuk pasien dengan kanker uroepitelial cisplatin intoleran yang maju/metastatik lokal: tingkat remisi objektif sebesar 73,3% dan tingkat remisi lengkap sebesar 15,6%.
Dosis: Injeksi EV: 1,25 mg/kg pada hari ke-1, 8 dan 15 dalam siklus 28 hari.
Tabel 15 Pengobatan lini ketiga untuk orang dengan karsinoma urothelial kandung kemih stadium lanjut atau metastatik
Klasifikasi Pilihan pengobatan
Semua pasien direkomendasikan untuk studi uji klinis obat baru
Kegagalan kemoterapi atau imunoterapi sebelumnya: Rejimen pilihan Erdafitinib
Enfortumab vedotin
Sebelumnya tidak diimunisasi (pilihan penghambat pos pemeriksaan kekebalan) tirelizumab atelelizumab
Tremelimumab nabulizumab pablizumab dulvalizumab avelumab
Pilihan lain: paclitaxel atau doxorubicin
Kemoterapi agen tunggal Gemcitabine
Isosiklofosfamid, adriamisin, gemcitabine gemcitabine dan paclitaxel
Gemcitabine dengan cisplatin
ddMVAC dalam kombinasi dengan G-CS
(vi) Eksplorasi baru inhibitor pos pemeriksaan kekebalan tubuh.
Biomarker saat ini untuk memprediksi apakah pasien efektif terhadap imunoterapi termasuk tingkat ekspresi PD-L1, pengetikan molekuler kanker kandung kemih, beban mutasi tumor, pelabelan gen, skor ZPS dan status tumor metastatik.
Inhibitor pos pemeriksaan kekebalan terutama digunakan dalam pengobatan lini kedua karsinoma uroepitelial lanjut dan
terapi lini pertama. Sejumlah studi klinis saat ini sedang berlangsung, termasuk imunoterapi neoadjuvant, imunoterapi adjuvant, terapi kombinasi dengan agen lain dan pengobatan pasien dengan NMIBC. Ini masih dalam tahap penelitian klinis dengan harapan mencapai hasil yang efektif.
VIII. Radioterapi untuk kanker kandung kemih
Radioterapi adalah salah satu pilihan pengobatan untuk pasien kanker kandung kemih. Radioterapi saja kurang efektif dibandingkan dengan kistektomi radikal yang dikombinasikan dengan diseksi kelenjar getah bening pelvis. Radioterapi diindikasikan untuk pasien dengan MIBC yang tidak ingin menjalani atau tidak dapat mentoleransi kistektomi radikal. Radioterapi adalah bagian dari pendekatan komprehensif untuk pengawetan kandung kemih (Tabel 16).
(i) Radioterapi pra-operasi untuk pasien dengan MIBC.
Pada pasien MIBC dengan T3-4 atau N+ yang sulit direseksi, kemoradioterapi bersamaan sebelum operasi dapat mengurangi ukuran tumor dan memudahkan pembedahan. Penurunan patologis dapat dicapai setelah 4-6 minggu (9%-34%).
(Dosis radiasi umum radioterapi neoadjuvan pra operasi untuk pasien MIBC adalah 40-45Gy / 4 ~ 4 ~ 4 minggu.
40 ~ 45Gy / 4 ~ 5 minggu.
Kemoradioterapi atau radioterapi pra operasi telah terbukti memiliki efek penurunan, tetapi ada kekurangan bukti berkualitas baik tentang apakah itu mengurangi tingkat kekambuhan lokal setelah kistektomi radikal pada pasien dengan MIBC dan apakah itu memperpanjang kelangsungan hidup secara keseluruhan. Sebuah meta-analisis menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan pada 5 tahun dengan radioterapi neoadjuvan pra operasi pada pasien dengan MIBC.
Radioterapi pra-operasi saat ini tidak direkomendasikan sebagai pengobatan rutin.
(ii) Pengobatan kombinasi dengan radioterapi untuk mempertahankan kandung kemih.
Dalam pengobatan gabungan pelestarian kandung kemih pada pasien MIBC, kemoterapi dan radioterapi dengan cTURBt yang dikombinasikan dengan rejimen GC secara signifikan lebih efektif daripada radioterapi saja.
Tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun adalah 48%, dengan tingkat pelestarian kandung kemih sekitar 70%. Studi Pusat Kanker Nasional menunjukkan bahwa pasien MIBC yang diobati dengan kemoradioterapi bersamaan memiliki hasil yang secara signifikan lebih baik daripada radioterapi saja, dengan tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 3 tahun masing-masing 64% dan 30%.
Dengan terapi pengawetan kandung kemih multidisiplin, tingkat remisi tumor lengkap kira-kira
Tingkat pelestarian kandung kemih 5 tahun adalah 40%-80%, dan tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun adalah 50%-60%.
Tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun adalah 50% hingga 60%. Oleh karena itu, ini dapat menjadi alternatif untuk kistektomi radikal untuk beberapa pasien dengan MIBC terbatas.
(iii) Radioterapi radikal.
Radioterapi radikal diindikasikan untuk pasien MIBC yang tidak dapat mentolerir atau menjalani kistektomi, dan tidak direkomendasikan untuk pasien dengan kistektomi saja, tetapi sebagai sarana pelestarian kandung kemih yang komprehensif.
Radioterapi radikal direkomendasikan untuk pasien dengan MIBC menggunakan radioterapi intensitas-modulasi yang dipandu gambar. Area target meliputi area tumor, kandung kemih dan bagian uretra, serta area drainase limfatik pelvis. Dosis radioterapi radikal yang direkomendasikan adalah 60-66 Gy dalam fraksi 1,8-2,0 Gy. Keseluruhan pengobatan tidak boleh melebihi 6-7 minggu. Jadwal radioterapi adalah: (i) 50-55 Gy dalam 25-28 sesi (> 4 minggu); (ii) 64-66 Gy dalam 32-33 sesi.
Tingkat kontrol lokal radioterapi adalah sekitar 30%-50%, tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun pasien MIBC adalah 40%-60%, tingkat kelangsungan hidup spesifik tumor adalah 35%-40%, dan tingkat kekambuhan lokal sekitar 30%.
(iv) Radioterapi paliatif.
Radioterapi adalah salah satu perawatan paliatif untuk meringankan gejala pada pasien dengan kanker kandung kemih stadium lanjut. Sangat cocok untuk pasien yang mengalami kekambuhan setelah pengobatan konservatif atau pengawetan kandung kemih; kanker non-uroepitelial
pengobatan; kanker kandung kemih stadium lanjut secara lokal (cT4b, menyerang panggul atau dinding perut) dikombinasikan dengan hematuria berat, nyeri, dispareunia dan obstruksi saluran kemih serta pembentukan fistula.
Radioterapi paliatif meningkatkan kualitas hidup dengan memperbaiki gejala-gejala seperti hematuria, nyeri, dan metastasis tulang yang disebabkan oleh tumor kandung kemih. 90% pasien diobati secara efektif, dengan resolusi gejala yang lengkap pada sekitar 50% pasien dan waktu kelangsungan hidup secara keseluruhan meningkat 7 bulan pada 22% pasien.
Radioterapi paliatif biasanya diberikan dalam rejimen dosis terbagi besar, baik 30-35Gy/10 kali/2 minggu atau 30Gy.
Regimennya bisa 30-35Gy/10 kali/2 minggu atau 30Gy/5-6 kali/2-3 minggu.
Efek samping radioterapi meliputi sistitis radiasi, uretritis, proktitis, peradangan usus kecil, penekanan sumsum tulang dan efek pada fungsi seksual. Insiden keseluruhan adalah 20-60%. Komplikasi serius sekitar 3% hingga 5% dari efeknya.
Tabel 16 Rekomendasi untuk radioterapi bagi pasien kanker kandung kemih
Rekomendasi radioterapi untuk pasien dengan kanker kandung kemih Tingkat rekomendasi
Untuk MIBC yang tidak dapat dioperasi (cT3 hingga 4 dan/atau pN+), kemoterapi, kemoterapi, kemoterapi, dan radioterapi adalah pilihan.
Terapi kombinasi dengan kemoradioterapi bersamaan Sangat dianjurkan
Untuk MIBC yang tidak dapat dioperasi (cT3 ~ 4 dan / atau pN +), kemoradioterapi sinkron direkomendasikan untuk downstaging.
Volume kandung kemih normal), kombinasi TURBt, kemoterapi, dan kemoradioterapi bersamaan direkomendasikan
Margin potong positif, T4N±, patologi pasca reseksi paliatif karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma, atau karsinosarkoma,
karsinoma sel kecil, dll., radioterapi pasca operasi atau kemoradioterapi Direkomendasikan
Stadium lanjut lokal dengan nyeri, hematuria, dispareunia, dan nyeri tulang, radioterapi paliatif atau kemoradioterapi Radioterapi dengan modulasi intensitas yang dipandu gambar sangat dianjurkan
IX. Pengobatan kanker kandung kemih yang tidak dapat disembuhkan
(i) Pengobatan pasien dengan stadium cT4b dengan atau tanpa kepositifan kelenjar getah bening.
Pengobatan kanker kandung kemih stadium cT4b
Kemoterapi atau radioterapi yang dikombinasikan dengan kemoterapi adalah pengobatan dasar untuk pasien dengan cT4bM0. Pasien dinilai setelah 2-3 bulan kemoterapi atau kemoradioterapi bersamaan dan jika dalam remisi lengkap, kemoterapi konsolidasi atau radioterapi radikal atau kistektomi paliatif dapat dilanjutkan; jika tumor tetap ada, perubahan rejimen kemoterapi direkomendasikan untuk melanjutkan kemoterapi, kistektomi paliatif atau radioterapi. Kistektomi paliatif dan pengalihan urin dapat diindikasikan dengan adanya hematuria berat atau cairan uretero-renal.
Pengobatan kanker kandung kemih stadium M1a
Kemoterapi sistemik atau kemoradioterapi bersamaan harus diberikan. Pasien dalam remisi lengkap dapat diobati dengan kistektomi atau radioterapi konsolidasi atau dipantau secara ketat. Pasien dalam remisi parsial dapat diobati dengan peningkatan lebih lanjut dalam dosis radiasi atau kistektomi paliatif atau merujuk pada pengobatan kanker metastatik. Pasien dengan tumor progresif dirujuk ke protokol pengobatan kanker metastatik.
(ii) Pengobatan kanker kandung kemih dengan metastasis kelenjar getah bening pelvis multipel (stadium cN2 hingga 3)
Pasien dengan kanker kandung kemih stadium cN2~3 memiliki prognosis yang buruk dan pengobatannya mencakup kemoterapi atau kemoradioterapi bersamaan. Opsi perawatan lanjutan dipilih berdasarkan hasil perawatan, dengan mempertimbangkan status spesifik pasien. Jika remisi lengkap dinilai, kistektomi paliatif, radioterapi bersamaan atau tindak lanjut dapat diikuti; jika remisi parsial tercapai, kistektomi paliatif dan radioterapi bersamaan dapat dipilih. Jika penyakit berkembang, pengobatan sistemik diperlukan untuk kanker kandung kemih metastatik.
Dalam sebuah penelitian di AS, 1783 pasien dengan kanker kandung kemih cN + terdaftar dan dibagi menjadi kelompok kemoterapi saja (1388 pasien).
Sebanyak 1783 pasien dengan kanker kandung kemih cN+ terdaftar dalam penelitian di AS, dibagi menjadi kelompok kemoterapi saja (1388 pasien) dan kelompok kemoterapi-radioterapi (395 pasien). Hasil penelitian menunjukkan bahwa median waktu kelangsungan hidup keseluruhan adalah 19,0 bulan untuk pasien yang menerima kemoradioterapi bersamaan, yang secara signifikan lebih tinggi daripada 13,8 bulan untuk kelompok kemoterapi saja.
Median waktu kelangsungan hidup keseluruhan adalah 19,0 bulan untuk pasien yang menerima kemoradioterapi sinkron, yang secara signifikan lebih tinggi daripada 13,8 bulan pada kelompok kemoterapi saja (p<0,001).
(iii) Kistektomi paliatif.
Untuk pasien dengan kanker kandung kemih stadium lanjut lokal yang tidak dapat disembuhkan melalui pembedahan (T4b), hal ini sering dikaitkan dengan perdarahan, nyeri, disuria dan obstruksi saluran kemih. Untuk pasien dengan hematuria persisten, kistektomi paliatif dan pengalihan aliran urin adalah pengobatan yang efektif jika pengobatan lain gagal, tetapi risiko pembedahan tinggi.
Untuk kanker kandung kemih stadium lanjut lokal yang menyebabkan obstruksi ureter dan uremia, sistektomi paliatif dan ureterostomi atau nefrostomi permanen dapat menjadi pilihan untuk meringankan obstruksi, meningkatkan fungsi ginjal dan menggunakan kemoterapi.
(iv) Pengobatan simtomatik.
Pasien dengan kanker kandung kemih yang tidak dapat disembuhkan sering mengalami masalah dengan nyeri, perdarahan, disuria dan obstruksi saluran kemih bagian atas. Pengobatan simtomatik itu penting.
Obstruksi saluran kemih bagian atas
Stent endoureteral lebih disukai; nefrostomi dapat menjadi solusi yang efektif untuk obstruksi saluran kemih bagian atas; jika tabung stent ureter sulit untuk ditempatkan, pengalihan saluran kemih (dengan atau tanpa sistektomi paliatif) juga merupakan tindakan yang efektif untuk meredakan obstruksi saluran kemih bagian atas.
Perdarahan dan nyeri
Pada pasien dengan kanker kandung kemih yang tidak dapat disembuhkan yang datang dengan hematuria, langkah pertama adalah mengidentifikasi apakah pasien memiliki gangguan koagulasi atau sedang dalam pengobatan antikoagulan. Jika pendarahan tidak parah, kandung kemih
Jika pembilasan tidak efektif, 1% perak nitrat atau 1%-2% Minox dapat ditanamkan ke dalam kandung kemih untuk menghentikan perdarahan tanpa anestesi. Elektrokoagulasi transurethral atau koagulasi laser dapat digunakan untuk menghentikan perdarahan jika irigasi terus menerus tidak efektif setelah penilaian sistematis. Untuk tumor kandung kemih yang besar, radioterapi dapat digunakan untuk memberikan hemostasis dan analgesia, dengan tingkat kontrol masing-masing 59% dan 73% untuk hemostasis dan analgesia. Jika perdarahan tidak dapat dikontrol dengan salah satu metode ini, embolisasi arteri kandung kemih atau sistektomi yang dikombinasikan dengan pengalihan kemih dapat menjadi pilihan.
(v) Kekambuhan setelah kistektomi atau radioterapi.
Pengobatan dapat mencakup kemoterapi, radioterapi bersamaan, terapi penghambat pos pemeriksaan kekebalan atau radioterapi, yang dapat dikombinasikan untuk mencapai hasil yang optimal.
X. Tindak lanjut
Pasien dengan kanker kandung kemih yang telah menjalani sistektomi radikal dan pengalihan saluran kemih harus ditindaklanjuti dari waktu ke waktu untuk menilai apakah tumor telah kambuh dan bermetastasis dan apakah ada komplikasi yang terkait dengan pengalihan saluran kemih.
Risiko kekambuhan dan metastasis setelah kanker kandung kemih terkait dengan jenis dan stadium histopatologis, dengan insiden tertinggi terjadi 24-36 bulan setelah pembedahan dan relatif rendah setelahnya.
Rekomendasi rutinnya adalah: skrining tahunan, biokimia darah, rontgen dada, ultrasonografi abdomenopelvik, CT dan/atau MRI untuk pasien dengan stadium pT1; setiap 6 bulan sekali untuk pasien dengan stadium pT2; dan setiap 3 bulan sekali untuk pasien dengan stadium tumor pT3. CT thoracoabdominopelvic harus dilakukan setiap 6 bulan pada pasien dengan tumor stadium pT2 hingga pT3. Pencitraan saluran kemih bagian atas sangat berharga untuk menyingkirkan striktur ureter dan tumor saluran kemih bagian atas.
Pencitraan saluran kemih bagian atas sangat berharga dalam mengesampingkan striktur ureter dan tumor saluran kemih bagian atas.
Karsinoma non-uroepitelial kandung kemih
Kanker non-uroepitelial kandung kemih termasuk karsinoma sel skuamosa kandung kemih, adenokarsinoma dan tumor neuroendokrin (karsinoma sel kecil). Prinsip pengobatannya adalah kistektomi radikal (Tabel 17).
(i) Karsinoma sel skuamosa pada kandung kemih.
Karsinoma sel skuamosa kandung kemih menyumbang sekitar 2,5% tumor ganas kandung kemih. Insiden ini sedikit lebih tinggi pada wanita daripada pria. Ini dapat dibagi menjadi karsinoma sel skuamosa non-schistosomiasis pada kandung kemih dan karsinoma sel skuamosa schistosomiasis pada kandung kemih, terutama yang pertama di Cina.
Peradangan kronis yang disebabkan oleh infeksi bakteri, benda asing, obstruksi saluran kemih bagian bawah yang kronis atau batu kandung kemih, bintik-bintik putih pada mukosa kandung kemih, dan kateter menetap jangka panjang, dapat dikaitkan dengan perkembangan karsinoma sel skuamosa pada kandung kemih.
Karsinoma sel skuamosa pada kandung kemih paling sering ditemukan pada segitiga kandung kemih dan dinding lateral dan biasanya mengalami ulserasi dan infiltrasi, dengan sekitar 8% karsinoma sel skuamosa pada kandung kemih telah bermetastasis pada saat mereka didiagnosis.
Hematuria adalah presentasi klinis utama dan 93% pasien mengalami infeksi saluran kemih. Diagnosis dibuat terutama dengan sistoskopi dan biopsi untuk menentukan jenis patologi.
Pengobatan andalan adalah reseksi bedah, dengan radioterapi sebagai pilihan bagi sebagian pasien. Kistektomi radikal direkomendasikan untuk pasien dengan karsinoma sel skuamosa sederhana pada kandung kemih; kistektomi parsial merupakan pilihan bagi sebagian pasien. Kistektomi radikal lebih efektif daripada radioterapi. Ada kekurangan bukti bahwa kemoterapi neoadjuvan atau adjuvan praoperasi efektif.
Radioterapi praoperasi ditambah kistektomi radikal lebih efektif daripada kistektomi radikal saja pada pasien stadium tinggi.
Kistektomi radikal saja lebih efektif dan membantu mencegah kekambuhan panggul. Radioterapi pascaoperasi pada pasien dengan margin pascaoperasi positif; radioterapi saja kurang efektif dan tidak direkomendasikan.
Kombinasi kemoterapi dengan paclitaxel, isocyclophosphamide dan cisplatin adalah pilihan bagi sebagian pasien dengan karsinoma sel skuamosa kandung kemih yang sudah lanjut atau metastatik, tetapi tidak efektif.
Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk karsinoma sel skuamosa kandung kemih adalah sekitar 25%, dengan 33% untuk karsinoma sel skuamosa non-invasif otot, 28% untuk karsinoma invasif otot, dan 6% untuk karsinoma sel skuamosa metastatik.
(ii) Adenokarsinoma.
Adenokarsinoma kandung kemih menyumbang sekitar 1,5% tumor ganas kandung kemih. Ada tiga jenis adenokarsinoma kandung kemih berdasarkan asal jaringan: adenokarsinoma ureter non umbilikal primer, adenokarsinoma ureter umbilikal dan adenokarsinoma metastatik. Diagnosis didasarkan pada patologi biopsi sistoskopi. Ultrasonografi, CT dan MRI dapat mengungkapkan ukuran, luasnya invasi dan stadium klinis tumor, khususnya dalam kasus adenokarsinoma ureter umbilikalis. Kurangnya bukti bahwa kemoterapi neoadjuvan praoperasi atau kemoterapi adjuvan efektif untuk pasien dengan adenokarsinoma kandung kemih atau ureter umbilikalis. Pilihan pengobatan utama adalah reseksi bedah dan, dalam beberapa kasus, radioterapi.
Adenokarsinoma ureter nonumbilikal
Adenokarsinoma ureter nonumbilikal dikaitkan dengan metaplasia kelenjar epitel metastatik. Iritasi kronis jangka panjang, obstruksi dan ektasia kandung kemih adalah penyebab umum metaplasia, yang sering dikaitkan dengan adenosistitis.
Gejala utama adenokarsinoma kandung kemih adalah hematuria, nyeri saat buang air kecil, iritasi kandung kemih, dan urin berlendir. Adenokarsinoma kandung kemih primer terjadi pada segitiga kandung kemih dan dinding kandung kemih lateral.
Ini adalah penyakit yang berkembang cepat, kebanyakan MIBC.
Tipe patologisnya adalah papiler (usus), mucinous, indolent, non-spesifik dan campuran. Prognosisnya buruk.
Sebagian besar sudah lanjut secara lokal pada saat presentasi klinis dan kistektomi radikal direkomendasikan. Reseksi transurethral atau kistektomi parsial memiliki hasil yang buruk. Radioterapi tambahan setelah pembedahan dapat meningkatkan kelangsungan hidup bebas kekambuhan. Kemoterapi adalah pilihan bagi pasien dengan kanker kandung kemih metastasis progresif dan jauh, dan rejimen berbasis 5-fluorouracil direkomendasikan.
Adenokarsinoma ureter umbilikalis
Adenokarsinoma ureter umbilikalis dikaitkan dengan hiperplasia epitel ureter umbilikalis dan metaplasia kelenjar dari epitel metaplastik di atasnya dan menyumbang sekitar sepertiga dari semua adenokarsinoma kandung kemih. Ini didiagnosis pada stadium tinggi dan membawa risiko tinggi metastasis jauh.
Penahapan klinis adenokarsinoma ureter umbilikalis: Penahapan Sheldon umumnya digunakan: Tahap I: tumor terbatas pada mukosa ureter umbilikalis; Tahap II: invasi lokal mukosa tetapi terbatas pada ureter umbilikalis; Tahap III: keterlibatan lokal kandung kemih, dinding perut, peritoneum dan organ lain yang berdekatan; Tahap IV: metastasis kelenjar getah bening lokal dan metastasis jauh.
Pengobatan adenokarsinoma ureter umbilikalis: Pembedahan adalah pengobatan andalan, termasuk kistektomi parsial dan radikal yang dikombinasikan dengan diseksi kelenjar getah bening panggul. Radioterapi dan kemoterapi tidak efektif.
Kistektomi parsial yang diperluas: pengangkatan seluruh atap kandung kemih, ureter umbilikalis dan umbilikus, termasuk bagian dari otot rektus abdominis, selubung rektus abdominis posterior, peritoneum dan garis lengkung. Pasca operasi
Kekambuhan dan metastasis adalah penyebab utama kegagalan pengobatan dan biasanya terjadi dalam waktu 2 tahun setelah pembedahan.
Pasien dengan adenokarsinoma dengan metastasis kelenjar getah bening dapat diobati dengan rejimen kemoterapi kolorektal: FOLFOX (oxaliplatin, asam folinat dan 5-fluorourasil) atau GemFLP (5-fluorourasil, asam folinat, gemcitabine dan cisplatin) atau ITP (paclitaxel, isocyclophosphamide dan cisplatin).
Dua penelitian di Amerika Serikat menunjukkan bahwa adanya margin bedah negatif dan kelenjar getah bening metastatik merupakan faktor prognostik yang penting, dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan sebesar 40% dan rata-rata kelangsungan hidup 46 bulan. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan adalah 40%, dengan rata-rata kelangsungan hidup 46 bulan, dengan 10,8 tahun untuk stadium I/II dan 1,3 tahun untuk III/IV.
Adenokarsinoma metastatik
Adenokarsinoma metastatik adalah bentuk umum adenokarsinoma kandung kemih dengan situs primer di rektum, lambung, endometrium, payudara, prostat dan ovarium. Pengobatannya adalah kombinasi pengobatan lesi primer.
(iii) Karsinoma sel kecil pada kandung kemih.
Secara histologis mirip dengan karsinoma sel kecil paru-paru. Tumor paling sering ditemukan pada kedua sisi dinding kandung kemih dan di dasar kandung kemih. Karsinoma sel kecil pada kandung kemih berukuran besar, rata-rata sekitar 5 cm, dan sangat invasif serta mudah bermetastasis. Pasien sering mengalami infiltrasi otot yang dalam pada saat presentasi.
Diagnosis karsinoma sel kecil pada kandung kemih mencakup sistoskopi dan biopsi untuk mengidentifikasi patologi, dan pencitraan untuk mengidentifikasi tingkat invasi dan apakah telah bermetastasis.
Pengobatan biasanya merupakan kombinasi kemoterapi ajuvan atau kemoterapi neoadjuvan yang dikombinasikan dengan terapi lokal. Regimen kemoterapi neoadjuvan atau adjuvan yang direkomendasikan untuk pasien dengan kanker paru-paru sel kecil adalah cisplatin dikombinasikan dengan etoposide bagi mereka yang dapat mentolerir cisplatin.
Untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi cisplatin, pilih etoposide dalam kombinasi dengan karboplatin. Kistektomi radikal atau radioterapi direkomendasikan untuk pengobatan lokal. Kemoterapi neoadjuvan yang dikombinasikan dengan kistektomi total radikal telah terbukti secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup. Kemoterapi ajuvan pascaoperasi direkomendasikan untuk stadium patologis pascaoperasi T3 dan T4.
Tabel 17 Rekomendasi untuk pengobatan pasien dengan kanker kandung kemih non-uroepitelial
Rekomendasi untuk kemoterapi untuk kanker kandung kemih: Tingkat rekomendasi
Perawatan bedah
Sistektomi radikal adalah pengobatan pilihan untuk karsinoma non-uroepitelial kandung kemih Sangat direkomendasikan Radioterapi praoperasi untuk kanker kandung kemih skuamosa stadium tinggi dan bermutu tinggi meningkatkan prognosis Direkomendasikan
Kistektomi radikal dengan radioterapi ajuvan atau/dan kemoterapi direkomendasikan untuk adenokarsinoma urothelial non-umbilikal Kemoterapi ajuvan setelah pembedahan direkomendasikan untuk stadium T3, T4 karsinoma sel kecil pada kandung kemih Kemoterapi ajuvan direkomendasikan
Radioterapi ajuvan
Sisa tumor, margin positif, skuamosa, adenokarsinoma atau karsinosarkoma, karsinoma sel kecil, dll. Direkomendasikan
Kualitas hidup pada pasien kanker kandung kemih
Studi kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan sekarang banyak digunakan dalam penyaringan perawatan klinis untuk onkologi dan dalam evaluasi hasil pengobatan.
Penilaian kualitas hidup pada pasien kanker kandung kemih mencakup aktivitas fisik, emosional dan sosial serta komplikasi terkait (misalnya masalah saluran kencing, fistula, masalah kulit, masalah fungsi seksual). Kualitas hidup terutama diukur dengan menggunakan skala. Saat ini digunakan dalam penelitian kanker kandung kemih.
Skala kualitas hidup yang paling umum digunakan dalam penelitian kanker kandung kemih termasuk FACT, EORTC QLQ-C30, FACT-BL dan FACT-BL.
C30, FACT-BL dan FACT-VCI.
Urolog perlu memberikan perhatian yang memadai terhadap kualitas hidup dalam kaitannya dengan pasien kanker kandung kemih. Pilihan pengobatan dan komplikasinya harus sepenuhnya didiskusikan dengan pasien sebelum pengobatan untuk mencapai kualitas hidup terbaik setelah pengobatan.
Lampiran
Kelompok Pengembangan dan Validasi Pedoman Kanker Kandung Kemih (Edisi 2022)
(dalam urutan nama belakang)
Pemimpin tim: Xing Nianzeng
Anggota: Wang Tie, Feng Xiaoli, Liu Yulin, Liu Min, Ji Zhigang, Li Xiao, Li Jiongming, Zhang Yong, Zhou Fangjian, Zhou Aiping, Xu Wanhai, Xu Tao, Gao Xianshu, Guan Kaopeng, Zhai Qing, Wei Wei