Pedoman untuk pengelolaan melanoma
(Edisi 2022)
I. Gambaran Umum
Meskipun melanoma adalah keganasan yang jarang terjadi di Tiongkok, namun tingkat morbiditas dan mortalitasnya tinggi, dan insidennya meningkat dari tahun ke tahun. Melanoma di Cina berbeda secara signifikan dari Kaukasia di Eropa dan Amerika Serikat dalam hal patogenesis, perilaku biologis, pola histologis, pengobatan dan prognosis. Di antara orang Asia dan orang kulit berwarna lainnya, melanoma yang berasal dari ekstremitas menyumbang sekitar 50% kasus, dengan lokasi primer yang umum ditemukan di telapak kaki, jari kaki, ujung jari dan di bawah kuku, sementara melanoma yang berasal dari selaput lendir, seperti rektum, anus, vulva, mata dan orofaring, menyumbang 20%-30% kasus; untuk orang Kaukasia, melanoma yang berasal dari kulit menyumbang sekitar 90% kasus, dengan lokasi primer yang umumnya ditemukan di punggung, dada, perut dan tungkai bawah. Untuk Kaukasia, melanoma yang berasal dari kulit menyumbang sekitar 90% melanoma, dengan lokasi utama yang umumnya ditemukan di punggung, dada, perut dan tungkai bawah.
Penyaringan dan diagnosis
(a) Pengawasan dan penyaringan kelompok berisiko tinggi.
Skrining orang yang berisiko tinggi melanoma membantu dalam deteksi dini, diagnosis dini dan pengobatan dini, dan juga merupakan kunci untuk meningkatkan kemanjuran pengobatan melanoma. Di Tiongkok, orang yang berisiko terkena melanoma kulit termasuk mereka yang memiliki riwayat terbakar sinar matahari yang parah, riwayat kanker kulit, nevi berpigmen, peradangan kronis pada kulit di ekstremitas dan perawatan yang tidak tepat seperti pengawetan garam, pemotongan, pengambilan jarum dan pencekikan tali. Faktor risiko untuk melanoma mukosa tidak jelas. Disarankan agar
Disarankan bahwa orang yang berisiko harus secara teratur memeriksakan diri dan, jika perlu, mengunjungi rumah sakit spesialis, daripada mengobati diri mereka sendiri.
(ii) Diagnosis melanoma.
Melanoma paling sering ditemukan pada kulit, jadi pemeriksaan visual adalah cara termudah untuk membuat diagnosis dini. Inspeksi visual dan palpasi lesi primer, area yang terkena dan kelenjar getah bening regional biasanya digunakan untuk diagnosis awal melanoma.
Gejala klinis
Tanda-tanda awal nevi ganas dapat dirangkum dengan aturan ABCDE berikut ini.
Asimetri: Separuh bintik berpigmen terlihat asimetris dengan separuh lainnya.
Ketidakteraturan perbatasan: Perbatasannya tidak teratur atau memiliki bekas potongan atau tepi bergerigi, tidak seperti nevus berpigmen normal yang memiliki garis luar bulat atau oval yang halus. C Variasi warna: Nevi berpigmen normal biasanya monokromatik.
Melanoma terutama berwarna hitam kotor, tetapi bisa juga berwarna coklat, coklat, coklat-hitam, biru, merah muda, hitam atau bahkan putih.
Diameter: Nevus dengan diameter lebih dari 5-6 mm atau nevus yang secara signifikan lebih besar harus diperhatikan karena melanoma biasanya lebih besar dari nevi normal dan biopsi disarankan untuk nevi yang berdiameter lebih dari 1 cm.
Elevasi: Pada sebagian melanoma awal, terdapat sedikit elevasi pada seluruh tubuh tumor.
Demikian pula, fitur klinis umum melanoma subxiphoid juga dikenal dengan aturan ABCDEF.
A adalah untuk orang dewasa yang lebih tua atau orang lanjut usia (usia), ras Asia atau Afrika-Amerika; B adalah untuk strip kuku hitam memanjang mulai dari coklat hingga hitam dan lebar > 3mm; C adalah untuk perubahan kuku atau kurangnya perbaikan setelah perawatan yang memadai; D adalah untuk perubahan jari/kuku atau kurangnya perbaikan setelah perawatan yang memadai; D adalah untuk perubahan kuku.
(D adalah urutan keterlibatan ujung jari tangan/jari kaki yang paling sering terjadi, ibu jari > jempol kaki > jari telunjuk, keterlibatan satu jari tangan/jari kaki > keterlibatan beberapa jari tangan/jari kaki (digit); E adalah ekstensi; F adalah riwayat pribadi atau keluarga dengan nevus displastik dan melanoma (riwayat keluarga).
Satu-satunya kekurangan aturan ABCDE(F) adalah bahwa aturan ini tidak memperhitungkan kecepatan perkembangan melanoma, seperti kecenderungan perubahan signifikan yang terjadi dalam beberapa minggu atau bulan. Penerapan dermoskopi, yang dapat mengimbangi kurangnya pengamatan visual, serta mendeteksi dan membandingkan perubahan pada melanoma yang dicurigai, dapat secara signifikan meningkatkan akurasi diagnosis dini melanoma. Perkembangan lebih lanjut dari melanoma dapat muncul dengan fokus satelit, ulkus, kegagalan penyembuhan berulang, metastasis kelenjar getah bening regional dan metastasis. Gejala melanoma stadium lanjut bervariasi, tergantung pada lokasi metastasis, dengan lokasi yang rentan terhadap metastasis adalah paru-paru, hati, tulang dan otak. Melanoma yang berasal dari okular dan rektal rentan terhadap metastasis hati.
Pencitraan diagnostik
Pemeriksaan pencitraan harus disesuaikan dengan situasi lokal dan situasi keuangan pasien. Pemeriksaan wajib meliputi USG kelenjar getah bening regional (leher, aksila, pangkal paha, fossa poplitea, dll.), CT dada, USG panggul perut, CT atau MRI yang disempurnakan, pemindaian tulang seluruh tubuh dan MRI atau CT kepala yang disempurnakan. Pencitraan berguna untuk menentukan adanya metastasis jauh dan untuk membantu dalam penilaian pra-operasi (termasuk sinar-X, ultrasonografi, dll.). Jika situs utama adalah
Jika lokasi primer sangat invasif, CT dan MRI lokal harus dilakukan. Positron emission tomography-computed tomography (PET-CT) seluruh tubuh tersedia untuk pasien yang sehat, terutama jika lokasi primer tidak diketahui. Positron emission tomography (PET) adalah metode yang lebih mungkin untuk mendeteksi metastasis subklinis. Sebagian besar pemeriksa menganggap PET tidak sensitif dan manfaatnya rendah dalam mendeteksi metastasis pada melanoma terbatas stadium awal. Untuk pasien stadium III, pemindaian PET-CT lebih berguna untuk membantu mengidentifikasi lesi yang tidak dapat didiagnosis secara jelas dengan CT, serta area yang tidak dapat divisualisasikan dengan pemindaian CT konvensional (misalnya ekstremitas). PET-CT memiliki keunggulan dibandingkan CT biasa dalam mendeteksi lesi yang jauh.
Ultrasonografi: Ultrasonografi adalah metode pencitraan yang paling umum digunakan dalam praktik klinis karena mudah dilakukan, fleksibel, intuitif, non-invasif dan portabel. Pada melanoma, ultrasonografi digunakan untuk menentukan sifat kelenjar getah bening regional dan nodul subkutan, dan untuk memberikan informasi penting untuk perawatan klinis dan perencanaan bedah. Teknik ultrasonografi real-time dapat mengungkapkan perubahan hemodinamik pada metastasis dan khususnya menguntungkan dalam membantu mengidentifikasi dan mendiagnosis metastasis hati kecil dan metastasis kelenjar getah bening.
CT: Pemindaian polos konvensional + pemindaian yang disempurnakan digunakan (kontras yodium biasanya digunakan). Sekarang digunakan untuk diagnosis klinis dan stadium melanoma, tetapi juga sering digunakan untuk evaluasi efikasi melanoma, pengukuran volume tumor, dan evaluasi metastasis di organ lain seperti paru-paru dan tulang, dan banyak digunakan dalam praktik klinis.
MRI: Pemindaian konvensional + pemindaian peningkatan (agen kontras gadopentetate glucosamine yang umum digunakan) digunakan karena tidak memiliki efek radiasi, resolusi jaringan yang tinggi, dapat berupa pencitraan parameter multi-arah dan multi-urutan, dan dapat digunakan untuk diagnosis melanoma.
MRI adalah teknik pencitraan yang umum digunakan untuk diagnosis dan evaluasi melanoma karena sifatnya yang bebas radiasi, resolusi jaringan yang tinggi, parameter multi-arah dan multi-urutan, dan kemampuannya untuk menggabungkan fitur morfologi (termasuk pencitraan berbobot difusi, pencitraan berbobot perfusi dan analisis spektral).
PET-CT: fluorine-18-fluorodeoxyglucose Keuntungan dari pencitraan seluruh tubuh PET-CT adalah: (i) staging tumor, yang memungkinkan evaluasi komprehensif metastasis kelenjar getah bening dan metastasis ke organ jauh dalam satu pemeriksaan; (ii) restaging, karena gambar fungsional PET tidak terpengaruh oleh anatomi dan dapat secara akurat menunjukkan metastasis berulang setelah perubahan anatomi atau di area dengan anatomi yang kompleks; (iii) evaluasi efikasi (3) evaluasi efikasi, yang lebih sensitif dan akurat untuk obat yang ditargetkan yang menghambat aktivitas tumor; (4) memandu garis besar area target biologis untuk radioterapi dan biopsi tusukan lesi tumor aktif; (5) mengevaluasi keganasan dan prognosis tumor. PET-CT dapat mengimbangi sensitivitas yang buruk dari CT konvensional dalam diagnosis metastasis kulit atau subkutan.
Tes laboratorium
Tes darah rutin, fungsi hati dan ginjal serta laktat dehidrogenase, yang digunakan untuk mempersiapkan pengobatan lanjutan dan untuk memahami prognosis. Walaupun laktat dehidrogenase bukan merupakan indikator yang sensitif untuk mendeteksi metastasis, namun hal ini dapat memandu prognosis. Tidak ada penanda tumor serum spesifik untuk melanoma dan pengujian penanda tumor tidak direkomendasikan saat ini.
Biopsi fokus
Biopsi untuk melanoma kulit termasuk biopsi eksisi, biopsi eksisi dan biopsi bor cincin, tetapi biopsi chipping dan tusukan umumnya tidak dilakukan. Untuk pasien dengan melanoma yang pada awalnya dinilai tidak memiliki metastasis jauh, biopsi eksisi lengkap dengan margin 0,3 hingga 0,5 cm dan sayatan di sepanjang arah dermatoglyphic (misalnya ekstremitas biasanya sepanjang sumbu panjang) umumnya direkomendasikan.
Biopsi tusukan atau eksisi parsial tidak dianjurkan. Biopsi eksisi parsial tidak kondusif untuk diagnosis histologis dan pengukuran ketebalan, sehingga meningkatkan risiko kesalahan diagnosis dan staging yang salah. Biopsi eksisi dan biopsi ring-drill umumnya hanya digunakan untuk biopsi diagnostik lesi besar atau lokasi tertentu, seperti lesi pada wajah, telapak tangan, telapak kaki, telinga, jari tangan, jari kaki, atau di bawah kuku, atau lesi besar di mana biopsi eksisi lengkap tidak memungkinkan.
(iii) Diagnosis patologis melanoma.
Kriteria diagnostik untuk patologi melanoma
Histopatologi adalah cara utama untuk memastikan diagnosis melanoma, dan pewarnaan imunohistokimia adalah tambahan utama untuk identifikasi melanoma. Histologi patologis diperlukan untuk diagnosis melanoma, apakah itu lesi superfisial atau biopsi dari situs metastasis atau spesimen jaringan yang dieksisi dengan pembedahan. Diagnosis patologis harus dikombinasikan dengan bukti klinis dan pemahaman menyeluruh mengenai riwayat medis pasien dan studi pencitraan.
Pedoman untuk diagnosis patologis melanoma
Pedoman diagnosis patologis melanoma terdiri dari penanganan spesimen, pengambilan sampel spesimen, pemeriksaan patologis dan laporan patologis.
Poin-poin penting dalam penanganan spesimen: (1) Dokter bedah harus memberikan karakteristik lesi (ulkus/nodul/pigmentasi) dan menandai margin bedah dan lesi penting dengan noda pewarna atau jahitan; (2) Spesimen yang lebih besar harus dipotong dan difiksasi dengan interval sekitar 3 mm; (3) 10% neutral buffered formalin (formaldehyde 4%) harus difiksasi selama 6 sampai 48 jam.
Spesimen harus diperbaiki dengan interval sekitar 3mm. Potong spesimen pada interval 2 hingga 3 mm secara paralel dengan permukaan kulit vertikal.
Spesimen harus dipotong secara paralel pada interval 2 hingga 3 mm, dan ketebalan tumor serta kedalaman infiltrasi diukur. Pemilihan metode pengambilan sampel didasarkan pada persyaratan klinis, jenis dan ukuran spesimen dan jarak antara lesi dan tepi potong. Kulit antara tumor utama dan fokus satelit harus diambil untuk memperjelas hubungan antara keduanya. Untuk tumor kurang dari 2cm, semua kulit harus diambil, untuk tumor lebih dari 3cm, 1 buah/5mm. Ada dua metode pengambilan sampel margin, yaitu radiografi marginal vertikal dan diseksi marginal paralel, yang terakhir ini tidak memungkinkan jarak antara margin negatif dan tumor untuk ditentukan. Hanya 1 bagian jaringan kulit yang dapat ditempatkan dalam kotak penyematan. Penanaman harus memastikan bahwa bagian tersebut menunjukkan tingkat struktural kulit, mukosa, dll. di lokasi tumor untuk memungkinkan T-staging oleh histologi.
Gambar 1. Margin melanoma kulit: (i) margin vertikal secara radiografis.
(ii) cut-off paralel
Poin-poin penting dari deskripsi patologis.
①Deskripsi spesimen kotor: Tempatkan spesimen sesuai dengan posisi anatomi yang disediakan oleh klinik, amati dan gambarkan ukuran, bentuk dan warna tumor. Tumor kulit harus dijelaskan dengan atau tanpa permukaan
(2) Deskripsi mikroskopis: Melanoma harus dideskripsikan sebagai tumor dengan atau tanpa ulkus permukaan, dengan atau tanpa metastasis satelit, jumlah dan ukuran metastasis satelit dan jaraknya dari nodus tumor utama.
Empat jenis histologis yang paling umum adalah disebarluaskan secara dangkal, bintik ganas, bintik akral, dan nodular; jenis histologis yang kurang umum termasuk melanoma pro-konektif, melanoma asal nevus biru, dan melanoma asal nevus kongenital besar. Indikator prognostik lainnya termasuk ulserasi, invasi vaskular, fokus mikrosatelit, laju mitosis, dll.
Ketebalan Breslow: mengacu pada ketebalan tumor melanoma kulit dan merupakan indikator dasar T-staging. Lesi non-ulserasi didefinisikan sebagai jarak vertikal dari lapisan granular epidermis ke titik terdalam infiltrasi tumor; lesi ulserasi didefinisikan sebagai jarak vertikal dari dasar ulkus ke titik terdalam infiltrasi tumor. Tingkat 3 mengindikasikan bahwa sel-sel tumor telah memenuhi lapisan papiler dermal sampai ke persimpangan lapisan papiler dan retikuler; Tingkat 4 mengindikasikan bahwa tumor telah menyusup ke lapisan retikuler dermal; Tingkat 5 mengindikasikan bahwa tumor telah menyusup ke jaringan subkutan.
(iii) Imunohistokimia: Melanoma memiliki berbagai macam pola sel tumor, khususnya lesi yang tidak berpigmen, dan sering kali perlu dibedakan dari berbagai macam tumor seperti karsinoma, sarkoma dan limfoma. Penanda karakteristik melanosit yang umum digunakan termasuk S-100, Sox-10, Melan-A, HMB45 dan Sox-10.
Melan-A, HMB45, Tyrosinase, MITF dan lain-lain. Melan-A, HMB45 dan Tyrosinase lebih spesifik, tetapi melanosit tumor dapat diekspresikan secara tidak normal dan sensitivitasnya bervariasi, sehingga disarankan agar dua hingga tiga penanda ini digunakan bersama untuk diagnosis banding. Oleh karena itu, direkomendasikan bahwa dua hingga tiga dari penanda ini, bersama dengan S-100, digunakan untuk diagnosis diferensial untuk meningkatkan tingkat deteksi melanoma.
(iv) Jenis melanoma spesifik: Melanoma mukosa: biasanya infiltratif dan dapat dikaitkan dengan penyebaran seperti Paget intraepitelial. Sel-sel tumor dapat berbentuk epiteloid, berbentuk gelendong, seperti sel plasma atau seperti balon, dengan atau tanpa pigmentasi, dan sering kali memerlukan pewarnaan imunohistokimiawi dengan bantuan penanda melanosit yang khas; melanoma uvea: berdasarkan morfologi sel, diklasifikasikan sebagai sel gelendong, epitelioid atau campuran. Tipe sel merupakan prediktor independen dari risiko metastasis melanoma uveal, dengan prognosis terbaik untuk tipe sel spindle dan prognosis terburuk untuk tipe sel epithelioid.
Laporan patologi diagnostik untuk melanoma
Di rumah sakit di mana tersedia, laporan histologis patologis rutin melanoma kulit primer dapat mencakup: lokasi tumor, jenis spesimen, ukuran atau luas tumor, tipe histologis, ketebalan Breslow, ada atau tidak adanya ulserasi, kedalaman infiltrasi (penilaian tingkat Clark), aktivitas skizotipik, status margin potong (termasuk jarak antara setiap margin dan tumor dan jenis histologis lesi pada margin), ada atau tidak adanya mikrosatelit, dan status margin potong (termasuk jarak antara setiap margin dan tumor dan jenis histologis lesi pada margin), ada atau tidak adanya mikrosatelit. metastasis atau metastasis satelit, adanya trombus intraventrikular, dan adanya invasi neurologis (Tabel 2). Jumlah total kelenjar getah bening yang terdeteksi, jumlah kelenjar getah bening metastasis dan adanya keterlibatan kelenjar getah bening ekstra-membran harus dilaporkan untuk kelenjar getah bening sentinel dan kelenjar getah bening regional. Tes molekuler terkait terapi yang ditargetkan yang direkomendasikan setidaknya mencakup
Gen pendorong seperti BRAF, CKIT dan NRAS. Teknik seksi beku tidak direkomendasikan untuk diagnosis patologis intraoperatif. Dalam kasus kesulitan diagnostik, dianjurkan untuk merujuk ke beberapa rumah sakit untuk konsultasi.
(iv) Kriteria diagnostik klinis dan peta jalan untuk melanoma.
Melanoma terutama didiagnosis dengan gejala klinis dan patologi, dikombinasikan dengan pencitraan seluruh tubuh untuk mendapatkan stadium yang lengkap (Lampiran I).
III. Pementasan
Pementasan melanoma sangat penting untuk penilaian prognosis dan pemilihan opsi pengobatan yang rasional. Penahapan pTNM melanoma kulit ditunjukkan pada Lampiran II dan mencakup area berikut: bibir, kelopak mata, telinga luar, bagian lain dari wajah, kulit kepala dan leher, batang tubuh, tungkai atas dan bahu, tungkai bawah dan bokong, lesi yang membentang di kulit, kulit, labia majora, labia minora, klitoris, lesi yang membentang di vulva, vulva, kulup, kelenjar, tubuh penis, penis, dan kulit, dan kulit, dan kulit, dan kulit, dan kulit, dan kulit, dan kulit, dan kulit, dan kulit. Lesi transversal, penis, skrotum. Lihat Lampiran III untuk pTNM staging melanoma mukosa kepala dan leher, termasuk: rongga hidung, sinus, rongga mulut, orofaring, nasofaring, laring dan hipofaring. Melanoma okular: Penahapan PTNM yang berbeda tersedia untuk melanoma uveal, melanoma koroid tubuh siliaris, dan melanoma konjungtiva, seperti yang dijelaskan dalam
Lihat Lampiran IV untuk bagian yang relevan dari Manual Pementasan Tumor AJCC (edisi ke-8, 2016). Tidak ada pTNM staging untuk saluran pencernaan (esofagus, usus halus dan usus besar). Menurut pedoman klinis kami untuk pengelolaan melanoma, dianjurkan untuk menggambarkan tingkat infiltrasi tumor pada saluran pencernaan. Tidak ada pTNM staging untuk melanoma vagina. pTNM staging untuk melanoma serviks didasarkan pada kanker serviks. Penahapan pTNM melanoma meningeal sama dengan penahapan tumor meningeal lainnya.
Pengobatan
Karena pengobatan melanoma melibatkan berbagai pendekatan dan disiplin ilmu, maka penting untuk fokus pada pendekatan tim multidisiplin untuk pengelolaan melanoma, untuk menghindari keterbatasan pengobatan disiplin tunggal, memberikan perawatan satu atap kepada pasien, memfasilitasi komunikasi antar disiplin ilmu, dan mempromosikan prinsip-prinsip pengobatan dan pedoman berdasarkan konsensus multidisiplin. Pilihan pengobatan yang tepat perlu didukung oleh bukti berbasis bukti tingkat tinggi, tetapi juga perlu mempertimbangkan perbedaan regional dan ekonomi.
(i) Pembedahan dan terapi adjuvan pasca-operasi.
Eksisi yang diperpanjang
Melanoma stadium awal harus diobati dengan eksisi yang diperpanjang dari lokasi primer sesegera mungkin setelah biopsi memastikan diagnosis. Margin eksisi yang aman didasarkan pada kedalaman infiltrasi tumor (ketebalan Breslow) dalam laporan patologi.
(Margin eksisi yang aman ditentukan oleh kedalaman infiltrasi tumor (ketebalan Breslow) dalam laporan patologi: (1) 0,5-1 cm untuk lesi dengan ketebalan ≤1,0 mm; (2) 1-2 cm untuk lesi dengan ketebalan 1,01-2 mm; (3) 2 cm untuk lesi dengan ketebalan 2,01-4 mm; (4) 2 cm untuk lesi dengan ketebalan 4 mm. Untuk pasien yang patologi biopsinya tidak menunjukkan kedalaman yang pasti, atau untuk pasien dengan lesi yang besar, eksisi langsung yang diperpanjang 2cm dapat dipertimbangkan.
Margin bedah untuk lokasi melanoma khusus dapat disesuaikan dengan anatomi dan fungsi lesi primer spesifik pasien. Eksisi bedah lengkap melanoma wajah sudah cukup, tanpa persyaratan kaku untuk cakupan margin. Setelah eksisi lengkap melanoma ekstremitas, luasnya eksisi biasanya ditentukan oleh stadium patologis. Dari sudut pandang pembedahan, pembedahan untuk melanoma terminal tidak hanya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk mengangkat tumor, tetapi juga untuk mempertahankan fungsi sebanyak mungkin, khususnya pada jari-jari. Amputasi tidak dianjurkan sebagai pengobatan agresif untuk akromegali.
Amputasi adalah pilihan terakhir, tetapi amputasi jari (kaki) dengan hanya ujung jari tangan atau kaki lebih disukai karena hanya ada sedikit kehilangan fungsi dan amputasi lebih lengkap.
Biopsi kelenjar getah bening sentinel
Biopsi kelenjar getah bening sentinel adalah pelabuhan pertama untuk metastasis kelenjar getah bening regional pada melanoma kulit dan ekstremitas dan merupakan sarana untuk menilai apakah kelenjar getah bening regional telah bermetastasis dengan pementasan patologis. Biopsi kelenjar getah bening sentinel direkomendasikan untuk pasien dengan ketebalan Breslow tumor lebih besar dari 1mm. Biopsi kelenjar getah bening sentinel direkomendasikan untuk pasien dengan ulkus gabungan ketika kedalaman invasi yang dapat diandalkan tidak dapat diperoleh dengan biopsi dan patologi. Biopsi kelenjar getah bening sentinel dapat dilakukan pada saat yang sama dengan reseksi lengkap atau dalam sesi terpisah, dan ini membantu mendapatkan pementasan N yang akurat dan meningkatkan kelangsungan hidup bebas kambuh. Jalur drainase limfatik hanya dapat memberikan referensi anatomi untuk biopsi sentinel dan deteksi akhir kelenjar getah bening sentinel perlu ditentukan dengan deteksi nuklir. Bagian beku tidak direkomendasikan untuk diagnosis patologis intraoperatif kelenjar getah bening sentinel dan kelenjar getah bening regional.
Pembedahan kelenjar getah bening
Indikasi: Pasien dengan kelenjar getah bening sentinel positif (diseksi kelenjar getah bening dapat ditunda jika pasien dapat ditindaklanjuti dengan USG kelenjar getah bening secara teratur) dan diagnosis stadium III pada pemeriksaan fisik, pencitraan dan patologi.
Prinsip pembedahan: reseksi lengkap dari dasar kelenjar getah bening yang terlibat diperlukan, dengan minimal 10 kelenjar getah bening inguinalis dan 15 kelenjar getah bening serviks dan aksila. Diseksi kelenjar getah bening profilaksis tidak dianjurkan.
Diseksi kelenjar getah bening inguinalis: untuk pasien dengan diagnosis pencitraan metastasis kelenjar getah bening panggul
Diseksi kelenjar getah bening dangkal + dalam diindikasikan untuk pasien dengan kelenjar getah bening yang dapat diraba sebelum operasi; diseksi kelenjar getah bening dangkal + dalam diindikasikan untuk pasien dengan ≥3 kelenjar getah bening dangkal yang mencurigakan atau kelenjar getah bening Cloquet metastasis yang mencurigakan (kelenjar getah bening berwarna hitam atau membesar) yang ditemukan secara intraoperatif.
Diseksi kelenjar getah bening aksila: Diseksi kelenjar getah bening LEVEL I-III harus dilakukan bila ada konfirmasi metastasis pra-operasi atau intraoperatif yang jelas pada kelompok supra-aksila; hanya diseksi kelenjar getah bening LEVEL I-II yang harus dilakukan bila tidak ada bukti metastasis pada kelompok supra-aksila atau bila biopsi kelenjar getah bening anterior mengkonfirmasi metastasis mikro.
Pembedahan kelenjar getah bening serviks: hindari pembedahan serviks yang luas dan pembedahan serviks total jika memungkinkan, untuk pasien dalam stadium klinis III, luasnya pembedahan akan ditentukan oleh subdivisi kelenjar getah bening yang membesar dan fokus utama.
Pengobatan kekambuhan lokal atau metastasis lokal
Kekambuhan lokal atau metastasis ke tungkai dapat diobati dengan pembedahan, kemoterapi infus panas tungkai terisolasi dan kemoterapi perfusi panas tungkai terisolasi. Untuk kekambuhan lokal, pembedahan tetap merupakan opsi pengobatan utama.
Terapi ajuvan pasca-operasi
Tujuan utama terapi ajuvan pasca-operasi adalah untuk mengurangi risiko kekambuhan dan metastasis. Obat adjuvan utama yang saat ini tersedia untuk melanoma termasuk terapi interferon alfa 2b dosis tinggi, inhibitor BRAF ± inhibitor MEK (mutasi BRAF), dan antibodi monoklonal PD-1. Prinsip-prinsip terapi ajuvan untuk berbagai subtipe melanoma.
Melanoma kutaneous: Untuk melanoma risiko tinggi stadium II, terapi interferon adjuvan dosis tinggi masih direkomendasikan sebagai pengobatan utama. Untuk melanoma kulit stadium III pasca operasi, direkomendasikan antibodi monoklonal PD-1 adjuvan. Stadium IIC yang membawa mutasi BRAF V600: Vemofenib selama 1 tahun.
Stadium III yang membawa mutasi BRAF V600: dabrafenib + trametinib selama 1 tahun.
Melanoma limbik: terapi ajuvan dengan interferon dosis tinggi masih direkomendasikan. Rejimen 1 tahun mungkin lebih bermanfaat bagi pasien dengan stadium IIIB-IIIC atau ≥3 metastasis kelenjar getah bening pada melanoma limbal, dan rejimen 4 minggu dapat menjadi pilihan bagi pasien dengan stadium IIB-IIIA atau melanoma yang tidak dapat ditoleransi dengan baik.
Melanoma mukosa: Temozolomide yang dikombinasikan dengan kemoterapi ajuvan cisplatin direkomendasikan untuk memperpanjang kelangsungan hidup bebas kambuh pada lengan 6 minggu. Interferon dosis tinggi adjuvan dan antibodi monoklonal PD-1 adjuvan dapat digunakan sebagai alternatif, tetapi peningkatan keseluruhan dalam kelangsungan hidup bebas kambuh tidak sebaik dengan kemoterapi adjuvan. Setelah pembedahan untuk melanoma mukosa kepala dan leher, radioterapi lokal bermanfaat dalam meningkatkan tingkat kontrol lokal.
Melanoma uveal: Beberapa penelitian menunjukkan bahwa interferon dosis tinggi meningkatkan kelangsungan hidup bebas kekambuhan pada melanoma uveal. Pasien didorong untuk mendaftar dalam studi klinis.
(ii) Terapi radiasi.
Melanoma umumnya dianggap tidak sensitif terhadap radioterapi (singkatnya radioterapi), tetapi radioterapi masih merupakan pengobatan penting dalam keadaan khusus tertentu. Radioterapi meliputi: radioterapi radikal lesi primer pada pasien yang tidak dapat mentoleransi pembedahan, memiliki margin bedah positif tetapi tidak dapat menjalani operasi kedua; radioterapi ajuvan lokal lesi primer pada pasien yang memiliki margin aman yang tidak mencukupi untuk reseksi lesi primer tetapi tidak dapat menjalani reseksi kedua yang diperpanjang; radioterapi ajuvan setelah pembedahan kelenjar getah bening, radioterapi paliatif metastasis otak dan tulang, dan pengobatan melanoma koroidal berukuran kecil atau sedang.
(iii) Terapi sistemik.
Untuk pasien dengan melanoma stadium lanjut tanpa kontraindikasi, terapi sistemik dapat
(iii) Terapi sistemik: Untuk pasien dengan melanoma stadium lanjut tanpa kontraindikasi, terapi sistemik dapat mengurangi beban tumor, memperbaiki gejala terkait tumor, meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang kelangsungan hidup.
Terapi anti-tumor dan evaluasi kemanjurannya
Obat-obatan yang ditargetkan secara molekuler: Saat ini, obat-obat utama yang ditargetkan untuk melanoma yang tersedia di Tiongkok meliputi: inhibitor BRAF (vimofenib, darafenib), inhibitor MEK (trametinib) dan inhibitor KIT (imatinib, nilotinib).
Kemoterapi sistemik: obat sitotoksik tradisional termasuk dacarbazine,
Temozolomide, Formolastine, Paclitaxel, Albumin paclitaxel, Cisplatin dan Carboplatin, yang kesemuanya memiliki efisiensi 10% -15% pada melanoma sebagai agen tunggal atau dalam kombinasi tradisional.
Imunoterapi: Saat ini, obat imunoterapi utama yang disetujui untuk melanoma di Tiongkok mencakup antibodi monoklonal PD-1 (pablizumab, tremelimumab).
Penilaian efikasi terapi sistemik: kemoterapi dan terapi yang ditargetkan dievaluasi dengan menggunakan kriteria evaluasi efikasi klinis pada tumor padat (RECIST) 1.1, dengan mengacu pada perubahan laktat dehidrogenase dan derajat nekrosis tumor, dan pencitraan umumnya dilakukan setiap 6-8 minggu selama pengobatan. Penilaian yang komprehensif dilakukan dengan pengamatan dinamis terhadap gejala, tanda, dan efek samping terkait pengobatan pasien. Imunoterapi dapat dievaluasi menggunakan RECIST 1.1 atau immune RECIST (iRECIST) untuk tumor padat.
Subtipe yang berbeda dari melanoma lanjut
Melanoma kulit: Inhibitor BRAF ± inhibitor MEK dapat dipertimbangkan jika mereka membawa mutasi gen BRAF. Untuk melanoma lanjut tanpa mutasi yang ditargetkan
Untuk melanoma kulit lanjut tanpa mutasi yang ditargetkan, kemoterapi + agen anti-angiogenik atau imunoterapi dapat menjadi pilihan. Untuk pasien dengan metastasis otak, evaluasi bedah saraf untuk pembedahan atau radioterapi stereotaktik di unit radioterapi adalah pilihan pengobatan lokal yang direkomendasikan.
Melanoma limbik: Terapi inhibitor BRAF ± inhibitor MEK dapat dipertimbangkan jika pasien membawa mutasi gen BRAF. Untuk melanoma ekstremitas lanjut tanpa mutasi yang ditargetkan, kemoterapi atau imunoterapi dapat menjadi pilihan. Namun, imunoterapi saja tidak efektif pada melanoma limbal lanjut dan studi klinis kombinasi imun untuk melanoma limbal sedang berlangsung.
Melanoma mukosa: Untuk melanoma mukosa stadium lanjut, kemoterapi + agen anti-angiogenik dapat dipertimbangkan, dengan inhibitor BRAF ± inhibitor MEK menjadi pilihan penting; antibodi monoklonal PD-1 + axitinib, yang sedang dalam studi klinis, diharapkan menjadi rejimen standar di masa mendatang.
Melanoma uveal: Melanoma uveal stadium lanjut ditandai dengan tingkat mutasi yang rendah, kerentanan terhadap metastasis hati dan ketidakpekaan terhadap imunoterapi, dengan prognosis keseluruhan yang buruk. Kemoterapi + obat anti-angiogenik ± kemoembolisasi arteri hepatik tetap merupakan pilihan klinis yang penting.
Pengobatan metastasis spesifik
Metastasis hepatik dari melanoma: Kemoembolisasi arteri hepatik dengan cisplatin dan formolastin dapat meningkatkan hasil dan kelangsungan hidup metastasis hepatik dibandingkan dengan terapi sistemik saja.
Metastasis otak dari melanoma: Reseksi bedah masih merupakan pengobatan yang penting untuk metastasis otak, dan indikasi untuk pembedahan adalah: soliter, hunian tumor besar yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial yang signifikan, dan metastasis otak obstruktif.
Indikasi untuk pembedahan adalah: tumor tunggal dan besar yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial yang signifikan, hidrosefalus obstruktif dan epilepsi yang tidak terkendali. Radioterapi stereotaktik direkomendasikan untuk metastasis otak melanoma. Radioterapi seluruh otak direkomendasikan untuk pasien dengan metastasis otak bergejala, temuan klinis atau patologis metastasis meningeal yang tidak dapat menjalani radioterapi stereotaktik, dan mungkin tidak bermanfaat bagi pasien dengan skor PS yang buruk dan metastasis otak yang berlebihan.
Metastasis tulang dari melanoma: Pengobatan metastasis tulang dari melanoma terutama didasarkan pada lokasi metastasis (tulang penahan beban atau tidak) dan gejalanya, dengan pengobatan yang ditujukan untuk mengurangi kejadian kejadian tulang dan menghilangkan rasa sakit. Metastasis tulang yang terisolasi dapat dipertimbangkan untuk reseksi bedah dan dapat dilengkapi dengan radioterapi lokal setelah operasi. Pasien dengan metastasis multipel harus diobati secara lokal selain terapi sistemik, yang meliputi pembedahan, pengisian semen tulang dan radioterapi lokal. Pengobatan rutin dengan bifosfonat dapat mengurangi kejadian kejadian tulang, dan obat penghilang rasa sakit dapat ditambahkan untuk pasien yang mengalami nyeri. Penatalaksanaan kompresi medula spinalis tergantung pada status umum pasien, dengan kombinasi dekompresi bedah dan radioterapi pasca-operasi untuk pasien dengan prognosis yang baik dan beban tumor yang ringan, dan radioterapi saja untuk mereka yang memiliki kondisi umum yang buruk. Indikasi untuk radioterapi adalah menghilangkan nyeri tulang dan pengobatan pasca-operasi fiksasi internal.
Terapi dukungan simtomatik
Latihan rehabilitasi sedang dapat meningkatkan fungsi kekebalan tubuh. Selain itu, terapi suportif simtomatik harus diperkuat, termasuk analgesia aktif, koreksi anemia, hipoalbuminemia, dukungan nutrisi, kontrol glukosa darah pada pasien dengan diabetes gabungan, dan manajemen gejala yang menyertai seperti efusi pleura dan perut serta penyakit kuning pada pasien dengan melanoma lanjut.
Bagi pasien dengan melanoma stadium lanjut, penting untuk memahami keadaan pikiran pasien dan keluarganya, serta mengambil langkah-langkah positif untuk menyesuaikan keadaan pikiran mereka, mengubah psikologi negatif menjadi psikologi positif dan mengurangi depresi dan kecemasan dengan memberi mereka rasa aman dan nyaman melalui perawatan paliatif.
V. Lampiran
Lampiran I: Pementasan klinis dan peta jalan pengobatan untuk melanoma
Lampiran II: Penahapan melanoma kulit (AJCC edisi ke-8)
T Staging ketebalan ulkus Tx: ketebalan tumor primer tidak dapat diukur (misalnya biopsi awal)
T0: tidak ada bukti tumor primer (misalnya, tidak tahu di mana tumor primer atau di mana tumor primer berada)
Tis (melanoma in situ) n/a n/a T1≤1.0mm tidak diketahui atau tidak ditentukan T1a<0.8mm tidak ada ulkus T1b<0.8mm dengan ulkus 0.8-1.0mm dengan atau tanpa ulkus T2>1.0-2.0mm tidak diketahui atau tidak ditentukan T2a>1.0-2.0mm tidak ada ulkus T2b > 1.0 hingga 2.0mm dengan ulserasi T3 > 2.0 hingga 4.0mm tidak diketahui atau tidak ditentukan T3a > 2.0 hingga 4.0mm tanpa ulserasi T3b > 2.0 hingga 4.0mm dengan ulserasi T4 > 4.0mm tidak diketahui atau tidak ditentukan T4a > 4.0mm tanpa ulserasi T4b > 4.0mm dengan ulserasi
N Staging (kelenjar getah bening regional) jumlah kelenjar getah bening yang terlibat adanya metastasis, fokus satelit dan/atau fokus mikrosatelit Nx kelenjar getah bening regional tidak dinilai (misalnya biopsi kelenjar getah bening regional tidak dilakukan, atau kelenjar getah bening regional yang sebelumnya telah diangkat karena alasan tertentu)
Pengecualian: Tumor T1 yang tidak memerlukan staging N, dicatat sebagai cN tidak ada N0 tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional tidak ada keterlibatan kelenjar getah bening N11, atau tidak ada keterlibatan kelenjar getah bening tetapi dengan metastasis, fokus satelit dan / atau fokus mikrosatelit N1a1 keterlibatan kelenjar getah bening yang tidak terlihat secara klinis (metastasis mikroskopis, misalnya biopsi kelenjar getah bening anterior) tidak ada N1b1 keterlibatan kelenjar getah bening yang tidak terlihat secara klinis
N2a2-3 keterlibatan kelenjar getah bening yang tidak terlihat secara klinis (metastasis mikroskopis, misalnya, ditemukan pada biopsi kelenjar getah bening sentinel) Tidak ada N1b1 keterlibatan kelenjar getah bening yang dominan secara klinis Tidak ada N1cTidak ada keterlibatan kelenjar getah bening N22-3 keterlibatan kelenjar getah bening, atau 1 keterlibatan kelenjar getah bening dengan metastasis, fokus satelit dan/atau fokus mikrosatelit N2a2-3 keterlibatan kelenjar getah bening yang tidak terlihat secara klinis (metastasis mikroskopis, misalnya, ditemukan pada biopsi kelenjar getah bening sentinel) Tidak ada N2b2-3 keterlibatan kelenjar getah bening, setidaknya 1 di antaranya dominan secara klinis Tidak ada N2c setidaknya 1 keterlibatan kelenjar getah bening secara klinis atau terbuka N34 atau lebih kelenjar getah bening yang terlibat, atau 2 atau lebih kelenjar getah bening yang terlibat dengan metastasis, fokus satelit dan / atau fokus mikrosatelit, atau kelenjar getah bening yang menyatu dengan
N3a4 atau lebih keterlibatan kelenjar getah bening yang secara klinis tidak terlihat (metastasis mikroskopis, misalnya biopsi kelenjar getah bening anterior) Tidak ada N3b4 atau lebih keterlibatan kelenjar getah bening, setidaknya 1 di antaranya dominan secara klinis, atau sejumlah kelenjar getah bening yang menyatu Tidak ada N3c2 atau lebih keterlibatan kelenjar getah bening yang secara klinis tidak terlihat atau dominan dan/atau sejumlah kelenjar getah bening yang menyatu dengan
M Kriteria stadium Situs anatomi Kadar serum laktat dehidrogenase* M0 Tidak ada bukti metastasis jauh tidak berlaku M1 Dengan metastasis jauh lihat M1a di bawah ini Metastasis jauh ke kulit, jaringan lunak (termasuk otot) dan / atau non
M1a Metastasis jauh ke kulit, jaringan lunak (termasuk otot) dan/atau kelenjar getah bening non-regional tidak terdokumentasi atau tidak jelas M1a
(0) Tidak ada elevasi M1a
(1) Peningkatan metastasis jauh M1b ke paru-paru, termasuk atau
(1) Peningkatan metastasis jauh M1b ke paru-paru, mengandung atau tidak mengandung situs di M1a yang tidak terdokumentasi atau M1b yang tidak jelas
(0) Tidak meningkat M1b
(1) Peningkatan metastasis jauh M1c ke organ visceral non-PNS dengan atau tanpa M1a atau M1b
Tidak ada M1c yang didokumentasikan atau tidak ditentukan di lokasi di
(0) Tidak ada elevasi M1c
(1) Peningkatan M1d metastasis jauh ke SSP, dengan atau tanpa lokasi di M1a, M1b atau M1c
Situs di M1b atau M1c tidak tercatat atau tidak ditentukan M1d
(0) Tidak ada elevasi M1d
(1) Ditinggikan
Pementasan patologis AJCC edisi ke-8
N0N1aN1bN1cN2aN2bN2cN3aN3bN3cTis0– — – T0–ⅢBIIIB-ⅢCIIIC-ⅢCIIICT1aⅠAIIIAIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBIIICIIICIIICIIICIIICIIICT1bⅠBIIIAIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBIIICIIICIIICIIICIIICIIIC2aⅠBIIIAIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBIIICIIICIIICIIICIIICIIICIIICIIICIIICIIICIIICIIICIIICIIICIIICIIICIIICIIICIIICIIICIIICIIICIIICIIIC2bⅡA ⅢBⅢBⅢBⅢBⅢBⅢBⅢCⅢCⅢCⅢCT3aⅡAⅢBⅢBⅢBⅢBⅢBⅢBⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCT3bⅡBⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCT4aⅡBⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCT4bⅡCⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCⅢCⅢDⅢDⅢDM1aⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣM1bⅣⅣⅣⅣⅣ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ M1c Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ
Lampiran III: Penahapan TNM Melanoma Mukosa Kepala dan Leher (AJCC edisi ke-8)
T Kriteria stadium T3 Tumor terbatas pada mukosa dan jaringan lunak tepat di bawahnya, tanpa memperhatikan ketebalan dan diameter maksimum; misalnya melanoma polipoid hidung, melanoma oral, faring atau laring
T4 moderat progresif atau sangat progresif T4a moderat progresif: tumor menyerang jaringan lunak dalam, tulang rawan, tulang atau kulit superfisial T4b sangat progresif: tumor menyerang otak, dura mater, dasar tengkorak, saraf kranial rendah (IX.
N Kriteria pementasan NX Kelenjar getah bening regional tidak dinilai N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional N1 Terdapat metastasis kelenjar getah bening regional M Kriteria pementasan M0 Tidak ada metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh Lampiran IV: Pementasan melanoma koroidal dan badan siliaris (AJCC edisi ke-8)
T Kriteria stadium T1 Ukuran tumor grade 1 T1a Ukuran tumor grade 1, tanpa keterlibatan siliaris, tanpa pertumbuhan ekstraglomerular T1b Ukuran tumor grade 1, dengan keterlibatan siliaris T1c Ukuran tumor grade 1, tanpa keterlibatan siliaris, dengan pertumbuhan ekstraglomerular, dan maksimum
Ukuran tumor T1d grade 1, dengan keterlibatan siliaris, dengan pertumbuhan ekstraglomerular, dan diameter maksimal ≤5mm
≤5mmT2 ukuran tumor grade 2T2a ukuran tumor grade 2, tanpa keterlibatan siliaris, tanpa pertumbuhan ekstraglomerularT2b ukuran tumor grade 2, dengan keterlibatan siliarisT2c ukuran tumor grade 2, tanpa keterlibatan siliaris, dengan pertumbuhan ekstraglomerular, dan diameter maksimal ≤5mmT2d ukuran tumor grade 2, dengan keterlibatan siliaris, dengan pertumbuhan ekstraglomerular, dan diameter maksimal ≤5mm
Ukuran tumor T2d grade 2, dengan keterlibatan siliaris, dengan pertumbuhan ekstraglomerular, dan diameter maksimal ≤ 5mm
≤5mmT3 ukuran tumor grade 3T3a ukuran tumor grade 3, tanpa keterlibatan siliaris, tanpa pertumbuhan ekstraglomerularT3b ukuran tumor grade 3, dengan keterlibatan siliarisT3c ukuran tumor grade 3, tanpa keterlibatan siliaris, dengan pertumbuhan ekstraglomerular, dan diameter maksimal ≤5mmT3c ukuran tumor grade 3, tanpa keterlibatan siliaris, dengan pertumbuhan ekstraglomerular, dan diameter maksimal ≤5mm
T3c ukuran tumor grade 3, tanpa keterlibatan siliaris, dengan pertumbuhan ekstraglomerular dan diameter maksimal ≤ 5mmT3d ukuran tumor grade 3, dengan keterlibatan siliaris, dengan pertumbuhan ekstraglomerular dan diameter maksimal
≤5mmT4 ukuran tumor grade 4T4a ukuran tumor grade 4, tanpa keterlibatan siliaris, tanpa pertumbuhan ekstraglomerularT4b ukuran tumor grade 4, dengan keterlibatan siliarisT4c ukuran tumor grade 4, tanpa keterlibatan siliaris, dengan pertumbuhan ekstraglomerular, dan diameter maksimal ≤5mmT4d ukuran tumor grade 4, dengan keterlibatan siliaris, dengan pertumbuhan ekstraglomerular, dan diameter maksimal ≤5mm
T4d ukuran tumor grade 4, dengan keterlibatan siliaris, dengan pertumbuhan ekstraglomerular, dan diameter maksimum ≤ 5mmT4d ukuran tumor grade 4, dengan keterlibatan siliaris, dengan pertumbuhan ekstraglomerular, dan diameter maksimum
≤5mmT4e setiap ukuran tumor dengan pertumbuhan ekstraglomerular, diameter maksimal >5mm
N Kriteria stadium N1 metastasis kelenjar getah bening regional atau adanya tumor orbital N1a1 atau lebih metastasis kelenjar getah bening regional N1b tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional tetapi invasi tumor independen yang tidak bersebelahan dengan mata
Orbital
M Kriteria stadium M0 stadium klinis tanpa metastasis jauh M1 dengan metastasis jauh M1a diameter maksimal metastasis maksimal ≤3,0 cm M1b diameter maksimal metastasis maksimal 3,1-8,0 cm M1c diameter maksimal metastasis maksimal ≥8,1 cm
Pementasan patologis AJCC edisi ke-8
TN0N1T1aⅠⅣT1b～dⅡAⅣT2aⅡAⅣT2bⅡBⅣT3aⅡBⅣT2c～dⅢAⅣT3b～cⅢAⅣT4aⅢAⅣT3dⅢBⅣT4b～cⅢBⅣT4d～eⅢCⅣM1a～cⅣⅣ Lampiran
Kelompok Ahli Pengembangan dan Validasi Pedoman Pengobatan Melanoma (Edisi 2022)
(sesuai urutan nama belakang)
Pemimpin tim: Guo Jun
Wakil Ketua: Niu Xiaohui, Lin Tongyu, Qin Shukui dan
Anggota: Yu Shengji, Liu Jiwei, Liu Ting, Liu Weifeng, Li Yongcheng, Wu Di, Zhang Hong, Zhang Yanhua, Zhang Xiaosi, Lu Aiping, Chen Xiaohong, Chen Yu, Slu, Cai Jianqiang, Pan Hongming
Sekretaris: Mao Lili, Lian Bin