Pedoman Penatalaksanaan Kanker Endometrium (Edisi 2022)

Pedoman untuk pengelolaan kanker endometrium
(Edisi 2022)

 
 I. Gambaran Umum
Kanker endometrium adalah tumor ganas epitel yang terjadi pada endometrium, juga dikenal sebagai karsinoma korpus uteri, dan merupakan salah satu dari tiga tumor ganas yang paling umum pada saluran reproduksi wanita, yang sebagian besar terjadi pada wanita perimenopause dan pascamenopause. Dengan meningkatnya harapan hidup rata-rata dan perubahan gaya hidup, kejadian kanker endometrium terus meningkat dan menjadi lebih muda selama 20 tahun terakhir. Di negara-negara Barat, kanker endometrium telah menjadi tumor ganas yang paling umum pada sistem reproduksi wanita. Di Tiongkok, menurut Analisis Prevalensi Tumor Ganas di Tiongkok pada tahun 2015 yang diterbitkan oleh Pusat Kanker Nasional pada tahun 2019, jumlah kasus kanker endometrium pada tahun 2015 adalah sekitar 69.000, dengan 16.000 kematian, yang mewakili tingkat kejadian sebesar
/Sebagai keganasan ginekologi kedua yang paling umum setelah kanker serviks, keganasan ini menyumbang sekitar 20-30% dari keganasan ginekologi.
Sebagai keganasan ginekologi kedua yang paling umum setelah kanker serviks, keganasan ini menyumbang sekitar 20-30% dari keganasan ginekologi. Tingkat kejadian kanker endometrium di beberapa kota maju telah mencapai tempat pertama dalam tumor ganas ginekologi.
Insiden kanker endometrium di beberapa kota maju telah mencapai tempat pertama dalam keganasan ginekologi.
Pengobatan kanker endometrium harus merupakan pengobatan komprehensif berdasarkan pembedahan. Untuk meningkatkan diagnosis dan pengobatan kanker endometrium, menstandarkan dasar diagnostik, diagnosis dan diagnosis banding, prinsip pengobatan dan pilihan pengobatan, sekarang kami mengusulkan pedoman untuk diagnosis dan pengobatan kanker endometrium. Pedoman ini didasarkan pada pedoman yang diakui secara internasional untuk pengelolaan kanker serviks [misalnya pedoman National Comprehensive Cancer Network (NCCN), pedoman Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri (FIGO), dan pedoman Asosiasi Internasional Ginekologi dan Obstetri (IAGO). Obstetri dan Ginekologi (FIGO), dan merevisinya bersama dengan pedoman
 Pedoman ini berlaku untuk endometriosis. Pedoman ini berlaku untuk adenokarsinoma endometrioid, jenis kanker endometrium tertentu (karsinoma sel jernih, plasmacytoma) dan sarkoma rahim. Dalam praktik klinis, kanker endometrium menekankan pengobatan yang terencana, rasional dan komprehensif, dengan penekanan pada pengobatan individual. Dokter harus mempertimbangkan fasilitas rumah sakit, kondisi teknis dan kondisi pasien untuk menstandarkan pengobatan. Untuk kasus klinis yang tidak tercakup dalam pedoman ini, direkomendasikan bahwa dokter yang bertanggung jawab harus memberikan pengobatan individual sesuai dengan kondisi pasien dan mendorong partisipasi dalam uji klinis.
Teknik dan aplikasi diagnostik
(i) Pengawasan dan penyaringan populasi faktor risiko.
Kanker endometrium diklasifikasikan menjadi estrogen-dependent (tipe I) dan non-estrogen-dependent (tipe II) menurut patogenesis dan perilaku biologisnya. Sebagian besar jenis patologis kanker endometrium yang bergantung pada estrogen adalah adenokarsinoma endometrioid, dan sebagian kecil adalah adenokarsinoma mukinosa; jenis patologis kanker endometrium yang tidak bergantung pada estrogen meliputi plasmacytoma, karsinoma sel bening dan karsinosarkoma.
Sebagian besar kanker endometrium termasuk tipe I. Perkembangan kanker endometrium tipe I secara langsung berkaitan dengan stimulasi estrogen yang terus menerus tanpa antagonisme progesteron, dan kurangnya progesteron menangkal hiperplasia endometrium yang berkepanjangan, yang selanjutnya berkembang menjadi kanker endometrium. Mekanisme yang mendasari perkembangan kanker endometrium tipe II belum sepenuhnya dipahami.
Faktor risiko utama adalah sebagai berikut.
Gangguan endokrin reproduksi seperti gangguan haid anovulasi, infertilitas anovulasi dan sindrom ovarium polikistik. Karena tidak adanya ovulasi siklik, endometrium tidak memiliki antagonisme progesteron dan aksi estrogen tunggal yang berkepanjangan menyebabkan hiperplasia dan bahkan kanker endometrium.
 Obesitas, hipertensi dan diabetes, juga dikenal sebagai triad kanker endometrium: penelitian telah menunjukkan bahwa untuk setiap kenaikan 1 unit indeks massa tubuh (kg/m2), risiko relatif kanker endometrium meningkat sebesar 9%. Dibandingkan dengan wanita dengan BMI <25, wanita dengan BMI antara 30 dan 35 memiliki peningkatan risiko kanker endometrium sekitar 1,6 kali lipat, sementara wanita dengan BMI >35 memiliki peningkatan risiko kanker endometrium 3,7 kali lipat.
Risiko kanker endometrium 3,7 kali lebih tinggi pada wanita dengan BMI >35. Peningkatan risiko 2,8 kali lipat bagi penderita diabetes atau mereka yang memiliki toleransi glukosa abnormal.
Mereka yang menderita hipertensi memiliki peningkatan risiko 1,8 kali lipat.
Menarche dini dan menopause terlambat: wanita dengan menopause terlambat sebagian besar mengalami periode anovulasi pada tahun-tahun berikutnya, sehingga memperpanjang periode stimulasi estrogen tanpa sinergi progesteron. Infertilitas: Infertilitas meningkatkan risiko kanker endometrium, sedangkan sebaliknya, setiap kehamilan dapat dikaitkan dengan tingkat kehamilan tertentu.
Sebaliknya, setiap kehamilan mengurangi risiko kanker endometrium sampai batas tertentu. Selain itu, semakin tinggi usia pada kehamilan terakhir, semakin rendah kemungkinan terkena kanker endometrium.
Tumor ovarium: Sebagian tumor ovarium, seperti tumor sel granulosa ovarium dan tumor sel sel membran folikel, sering kali menghasilkan kadar estrogen yang tinggi, sehingga menyebabkan haid yang tidak teratur, perdarahan pasca-menopause, hiperplasia endometrium dan bahkan kanker endometrium. Biopsi endometrium harus rutin dilakukan pada pasien dengan kondisi ini.
Estrogen eksogen: Terapi estrogen eksogen tunggal selama lebih dari 5 tahun meningkatkan risiko kanker endometrium sebanyak 10 sampai 30 kali. Terapi penggantian estrogen dan progestin kombinasi tidak meningkatkan risiko kanker endometrium.
Faktor genetik: Sebagian besar pasien kanker endometrium bersifat sporadis, dan sekitar 20 orang memiliki riwayat keluarga kanker endometrium. Pasien dengan sindrom Lynch berada pada peningkatan risiko mengembangkan keganasan di luar usus besar, terutama kanker endometrium, ovarium dan lambung. Wanita dengan sindrom Lynch memiliki risiko seumur hidup terkena kanker endometrium hingga 60.
 Biopsi endometrium tahunan direkomendasikan untuk menilai adanya kanker. Histerektomi total profilaksis / salpingo-ooforektomi bilateral direkomendasikan bahkan lebih awal setelah melahirkan. Kanker endometrium herediter berkembang pada usia yang lebih muda daripada usia rata-rata untuk kanker endometrium sporadis, sehingga skrining harus dilakukan sebelum usia 50 tahun dan tes genetik dan konseling genetik direkomendasikan. Wanita dengan riwayat keluarga kanker endometrium memiliki risiko kanker endometrium yang meningkat pada anggota keluarga lainnya, dan wanita dengan kerabat tingkat pertama yang menderita kanker endometrium memiliki risiko kanker endometrium sekitar 1,5 kali lipat dari risiko kanker endometrium pada kelompok kontrol. 8. Lainnya: Tamoxifen adalah pengubah reseptor estrogen selektif yang menunjukkan efek seperti estrogen
Tamoxifen adalah pengubah reseptor estrogen selektif yang dapat menunjukkan efek seperti estrogen dan anti-estrogenik dan dikaitkan dengan organ target yang berbeda. Tamoxifen adalah pengobatan endokrin untuk kanker payudara dan penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan hiperplasia endometrium dan peningkatan risiko kanker endometrium.
Gaya hidup: Beberapa faktor gaya hidup diketahui berhubungan dengan kanker endometrium, termasuk kebiasaan diet, olahraga, konsumsi alkohol dan merokok.
Untuk mengurangi kejadian kanker endometrium, edukasi harus diberikan kepada mereka yang memiliki faktor risiko, termasuk mengatur kebiasaan gaya hidup dan terapi penggantian hormon di bawah bimbingan dokter. Bagi mereka yang memiliki faktor risiko di atas untuk kanker endometrium, bersikeras untuk melakukan pemeriksaan rutin bagi pasien dengan riwayat keluarga keturunan dan pasien kanker payudara yang telah mengonsumsi tamoxifen oral untuk waktu yang lama. Namun, hingga saat ini, tidak ada metode skrining rutin yang direkomendasikan untuk kanker endometrium. Ultrasonografi adalah metode skrining pilihan. Modalitas skrining utama adalah USG transvaginal atau transabdominal untuk memantau ketebalan dan kelainan endometrium. Tidak ada penanda serum spesifik untuk hematologi dan oleh karena itu tidak ada pemantauan rutin untuk skrining.
(ii) Presentasi klinis.
 1. Usia onset
70-75% pasien adalah wanita pasca-menopause, dengan usia rata-rata sekitar 55 tahun. 2. Gejala
Perdarahan vagina: Sejumlah kecil kanker endometrium stadium awal mungkin asimtomatik dan sulit dideteksi secara klinis. Namun, gejala utama kanker endometrium adalah berbagai jenis perdarahan vagina.
Perdarahan vagina pasca-menopause: Perdarahan vagina pasca-menopause adalah gejala utama pada pasien kanker endometrium, dengan lebih dari 90 pasien pasca-menopause mengalami perdarahan vagina. Pendarahan vagina dapat terlihat pada awal perjalanan tumor dan oleh karena itu kanker endometrium stadium awal menyumbang sekitar 70 persen dari kunjungan awal.
Gangguan menstruasi: Sekitar 20 dari semua pasien kanker endometrium adalah perimenopause, sementara wanita muda di bawah usia 40 tahun hanya sekitar 20 orang.
Wanita muda di bawah 40 tahun hanya 5-10 orang. Pasien mungkin mengalami gangguan siklus haid, haid yang tidak tuntas atau bahkan perdarahan vagina yang berat.
Keputihan yang tidak normal: Pada tahap awal, cairan yang keluar mungkin berupa sedikit plasma atau darah. Pada stadium lanjut, tumor bisa terinfeksi dan nekrotik serta mengeluarkan cairan berbau busuk seperti nanah.
Nyeri: Sebagian besar nyeri tidak jelas dan tidak nyaman di perut bagian bawah dan bisa disebabkan oleh nanah atau akumulasi cairan dalam rongga rahim, atau pada stadium lanjut, nyeri pada tungkai bawah atau daerah lumbosakral saat lesi menyebar ke ligamen parametrium atau menekan saraf dan organ.
Gejala lain: pada stadium lanjut, rahim yang membesar mungkin teraba di perut bagian bawah, dan kegagalan sistemik seperti anemia, kekurusan, demam dan cachexia mungkin ada.
3. Tanda-tanda fisik
Pada stadium awal kanker endometrium, sebagian besar pasien tidak memiliki tanda-tanda positif yang jelas.
 Karena sebagian besar pasien menderita diabetes mellitus, hipertensi atau penyakit kardiovaskular, perhatian harus diberikan pada tanda-tanda sistemik yang relevan. Pada pemeriksaan umum, perhatian harus diberikan pada adanya anemia akibat kehilangan darah yang berkepanjangan. Kelenjar getah bening supraklavikularis, serviks dan inguinalis harus dipalpasi untuk pembesaran.
Pemeriksaan tiga ginekologi harus dilakukan selama pemeriksaan spesialis. Pada tahap awal, pemeriksaan panggul sebagian besar normal dan dalam beberapa kasus rahim mungkin sedikit lunak. Pada kasus lanjut, jika lesi telah menginvasi serviks, ligamen parametrium, adneksa atau kelenjar getah bening yang membesar secara signifikan, serviks atau kanal serviks yang kaku atau membesar, penebalan dan penurunan elastisitas ligamentum uterus utama atau ligamentum uterosakralis, massa adneksa, dan kelenjar getah bening yang membesar dan tetap di dinding panggul dapat terlihat pada pemeriksaan tiga kali lipat.
(iii) Tes tambahan.
Teknik diagnostik tambahan untuk kanker endometrium meliputi ultrasonografi transabdominal atau transvaginal, magnetic resonance imaging (MRI), tomografi komputer (CT), positron emission tomography (PET), dan teknik pencitraan lainnya.
（Tes ini juga dapat berguna untuk mendeteksi penanda tumor. Penanda tumor serum juga berguna dalam mengidentifikasi lesi jinak dan ganas. Namun demikian, diagnosis akhir tergantung pada pemeriksaan patologis.
Biokimia darah
Kanker endometrium dapat muncul dengan penurunan hemoglobin. Karena sebagian besar pasien memiliki kombinasi diabetes, hipertensi atau penyakit kardiovaskular, hasil glukosa darah dan lipid harus diperhitungkan. Tes fungsi hati dan fungsi ginjal juga diperlukan.
Tes penanda tumor
Tidak ada penanda sensitif spesifik untuk kanker endometrium. Beberapa pasien mungkin memiliki CA125 atau CA19-9, CA153 atau HE4 yang abnormal, yang berhubungan dengan tipe histologis, miometrium
 Mereka berkorelasi dengan tipe histologis, kedalaman infiltrasi dan invasi ekstra uterus, dan berguna untuk diagnosis dan pemantauan pasca operasi penyakit.
Pencitraan
Ultrasonografi: Ada penekanan kuat pada ultrasonografi untuk pemeriksaan awal pasien dengan perdarahan pascamenopause. USG transvaginal adalah metode non-invasif yang paling umum digunakan untuk menentukan ukuran rahim, ada atau tidaknya rongga intrauterin, ketebalan endometrium, infiltrasi lapisan otot dan ukuran serta sifat massa adneksa. Ketebalan endometrium pada wanita pasca-menopause
＜Jika ketebalan endometrium kurang dari 5 mm, nilai prediktif negatif 96 dapat dicapai. jika ketebalan endometrium >5 mm, biopsi endometrium harus dilakukan pada pasien pascamenopause.
Untuk intervensi ultrasound, aspirasi, injeksi atau drainase yang dipandu ultrasound diindikasikan dalam kasus cairan perut / panggul yang dienkapsulasi, kista limfatik paravalvular yang belum diserap untuk waktu yang lama atau terinfeksi dan menyebabkan ketidaknyamanan yang signifikan. Ultrasonografi intraoperatif dapat membantu menentukan lokasi lesi dan menghindari organ vaskular yang penting. Untuk dugaan metastasis ke organ perut/panggul, omentum dan kelenjar getah bening selama masa tindak lanjut, biopsi aspirasi massa yang dipandu ultrasound diindikasikan.
Pada pasien usia lanjut atau sakit parah, USG jantung untuk mengetahui fungsi jantung, USG vaskular untuk kemungkinan komplikasi seperti trombosis vena dalam, dan ultrasonografi untuk membantu membedakan trombosis tumor dari trombus.
MRI Pelvis: Metode pencitraan pilihan untuk kanker endometrium, MRI secara jelas menunjukkan struktur endometrium dan miometrium dan dapat digunakan untuk menentukan ukuran dan lokasi lesi, kedalaman invasi miometrium, apakah ada invasi serviks/vagina, apakah ada invasi ekstra uterus, vagina, kandung kemih dan rektum, serta penyebaran tumor di dalam rongga panggul dan untuk mengamati metastasis kelenjar getah bening di panggul, retroperitoneum dan daerah inguinal. Membantu dalam tumor
 Diagnosis banding (misalnya polip endometrium, leiomiosarkoma submukosa, sarkoma, dll.) Untuk mengevaluasi kemanjuran kemoterapi dan tindak lanjut pasca perawatan.
CT: Nilai CT masih terbatas untuk lesi stadium awal, tetapi keuntungan CT adalah untuk menunjukkan lesi stadium menengah dan akhir, untuk mengevaluasi invasi ekstra uterus, kandung kemih dan rektum, dan untuk menunjukkan metastasis kelenjar getah bening abdomen/panggul, retroperitoneal dan bilateral inguinal, serta metastasis ke organ lain di rongga abdomen dan panggul serta peritoneum. Pemindaian CT harus digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi terhadap MRI. Radiografi dada secara rutin dilakukan untuk kanker endometrium, tetapi CT dada harus dilakukan jika perlu untuk menyingkirkan metastasis paru.
PET: kurang umum digunakan pada pasien dengan diagnosis awal kanker endometrium. PET tidak direkomendasikan secara rutin untuk kanker endometrium, tetapi dapat digunakan sebelum pengobatan dalam keadaan berikut ini: (i) pada pasien dengan komorbiditas klinis yang tidak cocok untuk perawatan bedah; (ii) ketika metastasis ke lokasi yang tidak biasa, seperti kerangka atau sistem saraf pusat, dicurigai; dan (iii) ketika patologi biopsi menunjukkan tumor tingkat tinggi, termasuk kanker endometrium hipofraksi, plasmacytoma papiler, karsinoma sel bening dan karsinosarkoma. PET tidak secara rutin direkomendasikan untuk tindak lanjut setelah pengobatan kanker endometrium dan hanya boleh dipertimbangkan bila dicurigai adanya metastasis berulang.
Biopsi endometrium
Pemeriksaan histopatologis endometrium adalah kata terakhir dalam diagnosis. Metode utama untuk mendapatkan endometrium adalah kuretase diagnostik dan biopsi histeroskopi.
Pengikisan diagnostik harus dilakukan secara terpisah dari kanal serviks dan rongga rahim, yaitu pengikisan segmental. Hal ini dilakukan untuk memahami rongga rahim dan saluran serviks.
Biopsi histeroskopi langsung memungkinkan visualisasi langsung morfologi, lokasi, dan luasnya lesi di dalam rahim dan kanal serviks, serta memungkinkan lokalisasi visual langsung lesi yang mencurigakan untuk biopsi atau eksisi, sehingga mengurangi tingkat diagnosis yang terlewat. Hal ini diindikasikan pada kasus lesi terbatas. Tidak ada calon
 Tidak ada penelitian acak untuk mengkonfirmasi bahwa histeroskopi atau pembedahan mengakibatkan penyebaran tumor, dan tidak ada bukti bahwa prognosis pasien kanker endometrium yang menjalani histeroskopi lebih buruk daripada pasien dengan kanker endometrium lainnya. Penekanan perlu diberikan pada meminimalkan tekanan uterus yang melebar selama histeroskopi dan menjaga durasinya sesingkat mungkin. Namun, jumlah tekanan dilatasi yang dapat digunakan untuk menghindari penyebaran sel endometrium masih perlu diklarifikasi dalam studi klinis.
Indikasi untuk biopsi endometrium meliputi: perdarahan vagina yang tidak teratur pasca atau pra-menopause atau keputihan berdarah untuk menyingkirkan patologi serviks; pasien dengan infertilitas anovulatori selama bertahun-tahun; drainase vagina yang terus-menerus; dan penebalan endometrium yang abnormal atau hiperplasia rongga pada pencitraan. Biopsi endometrium juga harus dilakukan pada pasien dengan tumor ovarium yang menghasilkan estrogen tingkat tinggi, seperti tumor sel granulosa.
Pemeriksaan sitologi
Sel-sel endometrium tidak mudah luruh di luar periode menstruasi, dan sel-sel kanker yang ditumpahkan dari rongga rahim rentan terhadap lisis dan degenerasi, dan tidak mudah diidentifikasi setelah pewarnaan; oleh karena itu, tingkat positif sitologi pengelupasan vagina rendah. Metode lain adalah mendapatkan sel endometrium melalui rongga rahim, yang sering digunakan dalam kombinasi dengan sitologi berbasis cairan.
(iv) Kriteria diagnostik untuk kanker endometrium.
Kriteria diagnostik patologis: Pemeriksaan histopatologis endometrium dan biopsi metastasis ekstra uterus atau eksisi bedah spesimen jaringan, dan diagnosis histologis kanker endometrium oleh patologi, yang merupakan standar emas.
(v) Diagnosis banding.
Perdarahan rahim yang tidak normal: ditandai dengan periode yang berkepanjangan, peningkatan aliran menstruasi atau perdarahan vagina yang tidak teratur, mirip dengan kanker endometrium. Pada kelompok pasien ini, terutama
 Endometrium harus diperoleh untuk pemeriksaan patologis untuk menyingkirkan kanker endometrium, bahkan jika tidak ada temuan positif pada pemeriksaan ginekologi, terutama pada pasien perimenopause dan pada pasien muda dengan infertilitas, menstruasi yang sedikit atau sindrom ovarium polikistik.
Vaginitis pikun: Umumnya terlihat pada wanita pasca-menopause dan muncul sebagai keputihan berdarah. Pada pemeriksaan, mukosa vagina atrofi dan tipis, terlihat bintik-bintik yang tersumbat dan berdarah, yang dapat membaik dengan pengobatan hormonal topikal. Ultrasonografi dan sitologi serviks diperlukan untuk menyingkirkan penebalan endometrium, redundansi endometrium dan lesi serviks.
Polip endometrium atau fibroid submukosa: Hal ini muncul sebagai haid yang berlebihan atau berkepanjangan, atau perdarahan dengan keputihan atau keluarnya darah, mirip dengan kanker endometrium. Ultrasonografi atau MRI dapat mengungkapkan organisme berlebihan dalam rongga rahim, dan histeroskopi serta eksisi organisme berlebihan dapat memperjelas diagnosis patologis.
Kanker serviks, sarkoma uterus dan kanker tuba falopi: kondisi-kondisi ini juga dapat muncul dengan perdarahan vagina yang tidak teratur dan keluarnya cairan. Pada kanker serviks, kanal serviks mungkin menebal dan menegang dalam bentuk laras dengan palpasi tiga kali. Jika identifikasi pra-operasi tidak memungkinkan, tes DNA HPV diindikasikan dan hasil positif merupakan indikasi kanker serviks. Sarkoma uterus memiliki pembesaran rahim jangka pendek, yang lembut. Ultrasonografi dan MRI menunjukkan bahwa sebagian besar massa terletak di miometrium, yang dapat membantu dalam diagnosis awal. Gejala utama kanker tuba adalah keputihan paroksismal, perdarahan vagina dan nyeri perut.
(vi) Diagnosis patologis.
Diagnosis patologis adalah standar emas untuk diagnosis kanker endometrium. Dalam kebanyakan kasus, terutama pada tumor tingkat rendah, diagnosis kanker endometrium sangat reprodusibel, tetapi dalam beberapa kasus, klasifikasi subkelompok kanker tingkat tinggi lebih reprodusibel.
 Variabilitas diagnostik antar pengamat yang cukup besar ada dalam penggambaran subset kanker tingkat tinggi, sehingga menciptakan kebingungan dalam manajemen klinis. The Cancer Genome Atlas (TCGA) dari National Cancer Institute mempelajari 373 kasus kanker endometrium dan menggabungkan karakterisasi genomik untuk menyarankan empat subtipe molekuler kanker endometrium: kelompok pertama (mutan POLE) memiliki mutasi POLE, dan pasien dengan tumor bermutasi POLE dikaitkan dengan usia yang lebih muda (<60 tahun) dan cenderung memiliki prognosis yang baik. Tumor dengan mutasi POLE dikaitkan dengan usia yang lebih muda (<60 tahun) dan cenderung dianggap memiliki prognosis yang baik, tetapi hasilnya tidak konsisten dalam laporan internasional.
MSI dan tumor dengan nomor salinan rendah pada kelompok 3 memiliki prognosis yang baik.
Prognosis tipe ketidakstabilan mikrosatelit (MSI) pada kelompok 2 dan tipe nomor salinan rendah pada kelompok 3 berada di antara kelompok 1 dan kelompok 4. Kelompok nomor salinan tinggi 4, dengan variasi nomor salinan tinggi dan mutasi TP53, dikaitkan dengan prognosis yang buruk. Patut dicatat bahwa karsinoma endometrioid tingkat rendah yang paling umum pada kanker endometrium dapat muncul dengan empat genotipe yang berbeda, yang menunjukkan bahwa profil genomik dapat sangat bervariasi pada tumor dengan pola histologis yang sama. Dalam pekerjaan klinis, pendekatan TCGA dapat diperkenalkan ke dalam praktik klinis dengan menggunakan metode alternatif untuk imunohistokimia (P53, MSH2/6, PMS2/MLH1) dan analisis mutasi POLE. Khususnya untuk menilai prognosis pasien dengan karsinoma endometrioid tingkat tinggi, stratifikasi terpadu fitur mikroskopis dan molekuler adalah cara terbaik untuk membuat prediksi prognostik untuk pasien.
Jenis patologis lesi prakanker endometrium dan karsinoma menurut klasifikasi Klasifikasi Neoplasma Organ Genital Wanita edisi 2020 meliputi
Lesi prakanker
Hiperplasia endometrium dibagi menjadi dua kategori, yaitu hiperplasia dengan atipia dan hiperplasia tanpa atipia.
Hiperplasia endometrium tanpa atypia didefinisikan sebagai kelenjar dan endometrium interstitial
 Terdapat jumlah kelenjar endometrium yang tidak proporsional, yang bentuknya tidak teratur, berbentuk tabung, bercabang dan/atau melebar secara kistik, mirip dengan endometrium hiperplastik; namun, tidak ada atipia sitologi. Kira-kira 1 sampai 3 dari hiperplasia endometrium yang tidak rumit dapat berkembang menjadi adenokarsinoma endometrioid yang terdiferensiasi dengan baik.
Hiperplasia atipikal endometrium/neoplasia intraepitel endometrium
(Hiperplasia atipikal endometrioid (EAH/endometrioid intraepithelial neoplasia (EIN) adalah ketidakseimbangan antara mesenkim kelenjar dan endometrium berdasarkan perbedaan yang nyata antara sel epitel kelenjar dan kelenjar non-neoplastik di sekitarnya dari endometrium, dengan sitologi Tidak lazim. Ini juga mengandung banyak perubahan genetik yang biasa terlihat pada karsinoma endometrium, termasuk ketidakstabilan mikrosatelit, inaktivasi PAX2, mutasi PTEN, KRAS dan CTNNB1. Bila diagnosisnya sulit, tidak adanya ekspresi kekebalan PTEN, PAX2 atau protein perbaikan ketidakcocokan dapat membantu dalam identifikasi. Kira-kira seperempat hingga sepertiga pasien dengan EAH/EIN dalam spesimen biopsi didiagnosis dengan karsinoma endometrioid pada histerektomi berikutnya atau selama tahun pertama tindak lanjut. Penilaian faktor risiko jangka panjang menunjukkan bahwa EAH 14 kali lebih mungkin bersifat karsinogenik, sedangkan EIN sekitar 45 kali lebih mungkin.
Kanker endometrium
Pada saat diagnosis patologis, ada lima jenis patologi utama.
Karsinoma endometrioid.
Jenis histologis karsinoma endometrium yang paling umum, terhitung sekitar
Kanker ini menyumbang sekitar 60 hingga 80 persen kanker endometrium. Karsinoma endometrioid biasanya muncul sebagai struktur seperti saluran kelenjar atau vili dengan lumen yang halus dan struktur percabangan yang ramai dan kompleks. Atypia nuklir sering ringan sampai sedang, dengan inti yang tidak mencolok.
 Inti dari karsinoma endometrioid tingkat tinggi mungkin memiliki atypia yang ditandai. Indeks pembelahan nuklir sangat bervariasi. Infiltrasi interstitial adalah kunci untuk membedakan karsinoma endometrioid yang sangat terdiferensiasi dari EAH/EIN, sebagaimana dibuktikan dengan tidak adanya mesenkim yang terpisah (fusi kelenjar atau struktur seperti saringan), perubahan interstitial endometrium (reaksi jaringan pro-konektif) atau struktur papiler (struktur kelenjar vili).
Karsinoma endometrioid dengan diferensiasi skuamosa: diferensiasi skuamosa fokal terlihat pada 10-25 karsinoma endometrioid. Fokus diferensiasi skuamosa mungkin terletak di persimpangan interstitial atau mungkin berbentuk murbei, menjembatani kelenjar yang berdekatan. Pengenalan diferensiasi skuamosa adalah penting dan harus dibedakan dari daerah pertumbuhan padat yang dijelaskan dalam klasifikasi karsinoma endometrioid.
Karsinoma endometrioid dengan perubahan sekretori: Karsinoma endometrioid tipikal dengan perubahan sekretori hampir selalu merupakan karsinoma yang sangat terdiferensiasi. Hal ini kadang-kadang terlihat pada wanita subur muda, atau pada mereka yang menjalani terapi progestin, tetapi kebanyakan pada wanita pasca-menopause yang tidak menjalani terapi progestin.
Karsinoma endometrioid dengan perubahan mukinosa: Karsinoma endometrioid dengan perubahan mukinosa memiliki perubahan molekuler dan prognosis yang sama dengan karsinoma endometrium, dan oleh karena itu diklasifikasikan sebagai subtipe karsinoma endometrioid daripada sebagai karsinoma mukinosa yang terpisah.
Penilaian histologis karsinoma endometrioid didasarkan pada tingkat soliditas tumor dan kriteria penilaian adalah sebagai berikut: grade 1, area pertumbuhan solid ≤5; grade 2, area pertumbuhan solid 6-50; grade 3, area pertumbuhan solid >50. Area yang menunjukkan nukleus grade 3 yang melebihi 50 dari tumor lebih agresif dan harus dinilai satu tingkat lebih tinggi. Jika anisotropi nuklir tidak proporsional dengan struktur, maka plasmacytoma harus disingkirkan. FIGO sekarang telah mengusulkan skema klasifikasi bercabang dua untuk adenokarsinoma endometrioid, di mana grade 1 dan 2 diklasifikasikan sebagai karsinoma endometrium.
Karsinoma endometrium grade 2 diklasifikasikan sebagai grade rendah, sedangkan tumor grade 3 diklasifikasikan sebagai grade tinggi.
Pola yang tidak umum pada karsinoma endometrioid tingkat 1 adalah mikrokistik, memanjang dan
 infiltrasi fragmentaris, pola yang terkait dengan invasi limfovaskular dan metastasis kelenjar getah bening tanpa korelasi yang jelas dengan prognosis.
Plasmacytoma
Plasmacytoma dapat muncul sebagai struktur papiler dan/atau kelenjar yang kompleks dengan pleomorfisme nuklir yang menyebar dan ditandai. Karsinoma plasmacytoid cenderung memiliki mutasi TP53, dan oleh karena itu ekspresi p53 yang abnormal (setidaknya 75 sel tumor difus dan sangat positif, atau tidak sama sekali) dapat membantu membedakannya dari karsinoma endometrioid tingkat tinggi, yang sering menunjukkan pola ekspresi TP53 tipe liar, dengan kurang dari 75 sel tumor yang mengekspresikan p53 dengan derajat yang bervariasi, tetapi sebagian kecil dari karsinoma endometrioid tingkat tinggi mungkin juga memiliki mutasi TP53. Indeks Ki-67 yang sangat tinggi cenderung dikaitkan dengan plasmacytoma tetapi, seperti mutasi TP53, tidak sepenuhnya menyingkirkan karsinoma endometrioid tingkat tinggi. Sebagian karsinoma endometrioid dapat dikaitkan dengan plasmacytoma, yang disebut campuran plasmacytoma-endometrioid, dan prognosisnya tergantung pada komponen plasmacytoma dari karsinoma. Sel-sel tumor heterogen ini sangat positif untuk TP53 dan juga dapat ditumpahkan dan mengalami metastasis yang luas di luar rahim. Karsinoma intraepitel endometrium plasmacytoid bukan merupakan bentuk prakanker dari plasmacytoma dan prognosis pasien tergantung pada stadium klinis setelah pembedahan dan memerlukan manajemen klinis sebagai plasmacytoma.
Karsinoma sel bening
Karsinoma sel jernih dicirikan oleh adanya sel poligonal atau seperti lonjakan dengan sitoplasma yang jernih dan, dalam beberapa kasus, sitoplasma eosinofilik, yang tersusun dalam vesikula tubular, papila atau struktur padat. Pada sekitar 2/3 kasus, terlihat bulatan eosinofilik ekstraseluler yang padat atau vesikel hialin. Karsinoma sel bening cenderung sangat ganas dan tidak lagi dinilai secara histologis.
 Hal ini sering didiagnosis sebagai lesi stadium lanjut.
Karsinoma yang tidak berdiferensiasi dan berdiferensiasi
Karsinoma endometrium yang tidak berdiferensiasi adalah keganasan epitel dengan arah diferensiasi yang tidak jelas. Sel-selnya tidak memiliki adhesi dan ukurannya relatif seragam, berukuran kecil hingga sedang, tersusun dalam lembaran tanpa struktur seperti sarang atau trabekular yang jelas dan tanpa struktur kelenjar. Inti polimorfik kadang-kadang dapat terlihat di latar belakang. Karsinoma dediferensiasi terdiri dari campuran karsinoma yang tidak berdiferensiasi dan karsinoma endometrioid FIGO grade 1 atau 2. Komponen endometrioid yang terdiferensiasi biasanya melapisi permukaan rongga rahim, sedangkan komponen karsinoma yang tidak terdiferensiasi tumbuh di bawahnya. Komponen yang lebih ganas menentukan prognosis pasien.
Adenokarsinoma endometrium campuran
Ini adalah campuran dari 2 atau lebih tipe patologis kanker endometrium.
Adanya campuran dari proporsi karsinoma endometrium tipe II didiagnosis sebagai karsinoma campuran. Jenis yang paling umum adalah campuran karsinoma endometrium dan plasma, diikuti oleh campuran karsinoma sel endometrium dan karsinoma sel bening. Prognosis untuk karsinoma campuran tergantung pada komponen karsinoma bermutu tinggi dari campuran tersebut, dan bahkan jika kurang dari 5 plasmacytoma dicampur dengan jenis karsinoma endometrioid yang umum, prognosisnya masih buruk. Diagnosis karsinoma campuran harus menyertakan rincian jenis jaringan dan proporsi masing-masing jenis tumor dalam laporan patologi.
Jenis lain yang kurang umum seperti adenokarsinoma duktus mesonephric adalah adenokarsinoma yang berasal dari sisa-sisa duktus mesonephric. Karsinoma sel skuamosa primer adalah karsinoma yang hanya terdiri dari sel-sel dengan diferensiasi sel skuamosa. Karsinoma mukinosa primer pada lambung (saluran pencernaan) adalah karsinoma dengan ciri-ciri lambung / gastrointestinal mukinosa. Tumor neuroendokrin sebagai kelompok tumor heterogen dengan morfologi neuroendokrin.
 Sebagai kelompok tumor heterogen dengan morfologi neuroendokrin, tumor ini dibagi menjadi dua kelompok utama: tumor neuroendokrin tingkat rendah, tumor neuroendokrin tingkat 1 atau 2, yang memiliki morfologi yang sama dengan tumor dengan nama yang sama yang terjadi di perut dan organ lainnya; dan karsinoma neuroendokrin tingkat tinggi, yang dibagi menjadi dua jenis: karsinoma neuroendokrin sel kecil, yang menyerupai karsinoma paru sel kecil, dan karsinoma neuroendokrin sel besar, yang memiliki sel besar, poligonal dengan inti yang vakuolated atau sangat ternoda dan satu nukleolus yang menonjol. Sel-sel yang terakhir ini berukuran besar, poligonal, dengan inti yang vakuolasi atau bernoda dalam, nukleolus tunggal yang menonjol, aktivitas mitosis yang tinggi dan nekrosis seperti peta yang luas.
Karsinosarkoma uterus
Awalnya diklasifikasikan sebagai sarkoma, sekarang dianggap sebagai karsinoma sarkomatosa berdasarkan studi klonal. Karsinosarkoma adalah tumor bifasik yang terdiri atas komponen karsinomatosa dan sarkomatosa tingkat tinggi, yang telah terbukti berkembang selama evolusi tumor sebagai hasil dari transisi epitel-mesenkim.
-Komponen karsinomatosa paling sering menunjukkan diferensiasi endometrioid atau plasmacytic, dengan sebagian kecil menunjukkan karsinoma sel jernih dan karsinoma yang tidak berdiferensiasi. Komponen mesenkim paling sering terdiri dari sarkoma tingkat tinggi, dengan sebagian kecil muncul sebagai komponen heterogen (termasuk rhabdomyosarcoma, chondrosarcoma, tetapi jarang osteosarcoma). Invasi myxomatous dan limfovaskular dalam terdapat pada 30% hingga 40% tumor. Sarkoma dengan metastasis secara morfologis beragam, tetapi sebagian besar metastasis mengandung komponen kanker. Mayoritas kasus ditandai dengan mutasi TP53, mirip dengan plasmacytoma endometrium. Mutasi yang biasanya dikaitkan dengan karsinoma endometrium seperti endometrium lebih jarang terjadi. Oleh karena itu, sebagian besar karsinosarkoma diklasifikasikan dalam kelompok mutasi P53 dan sebagian kecil diklasifikasikan dalam kelompok nomor salinan rendah.
Sebagian kecil karsinosarkoma endometrium diklasifikasikan dalam kelompok mutasi POLE atau kelompok cacat perbaikan mismatch.
Pelaporan patologis endometrium menekankan standardisasi dan standarisasi. Ini harus mencakup tingkat diferensiasi tumor, tipe histologis, kedalaman infiltrasi, tingkat invasi (apakah menginvasi ruang interstisial kanal serviks atau tidak, dan apakah menginvasi endometrium atau tidak).
 Laporan harus mencakup tingkat diferensiasi, tipe histologis, kedalaman infiltrasi, tingkat invasi (apakah menginvasi kanal serviks interstisial, parametrium, adneksa, vagina, kandung kemih, rektum, dll.), margin serviks atau vagina, margin parametrium, metastasis kelenjar getah bening [untuk mendeteksi metastasis kecil, kelenjar getah bening sentinel harus diuji untuk hiperstaging; sel tumor terisolasi pada tahap N0 (i +) harus dipertimbangkan dalam diskusi terapi ajuvan], imunohistokimia dan indikator patologi molekuler. Selain itu, hasil pengetikan molekuler dan penanda molekuler lainnya yang terkait dengan terapi yang ditargetkan oleh obat untuk kanker endometrium (misalnya pengujian HER2 direkomendasikan untuk kanker endometrium plasma stadium lanjut atau berulang), perilaku biologis, gen perbaikan ketidakcocokan, dan prognosis juga harus tersedia untuk referensi klinis di unit-unit dengan kemampuan diagnostik.
Stadium kanker endometrium
Penahapan bedah-patologis dapat memberikan gambaran yang lebih komprehensif dan akurat mengenai status metastasis dan infiltratif kanker endometrium, yang dapat digunakan untuk merumuskan rencana pengobatan pascaoperasi yang tepat dan memfasilitasi perbandingan efikasi pusat pengobatan kanker yang berbeda. Kriteria pementasan patologis bedah saat ini yang diterbitkan oleh FIGO pada tahun 2009 (Tabel 1) digunakan.
Tabel 1 Stadium FIGO kanker endometrium (2009)
(pementasan patologis bedah)
 IIIBa Keterlibatan vagina dan/atau parametrialc IIICa IIIC1a IIIC2a Kelenjar getah bening panggul dan/atau metastasis kelenjar getah bening para-aortac
Kelenjar getah bening panggul positif
Kelenjar getah bening para-aorta positif dan/atau kelenjar getah bening panggul positif IVa Tumor menyerang kandung kemih dan/atau mukosa rektum, dan/atau metastasis jauh IVAa Tumor menyerang kandung kemih dan/atau mukosa rektum IVBa Metastasis jauh, termasuk metastasis kelenjar getah bening intra-abdominal dan/atau inguinal
 a Setiap G1, G2, G3.
b Keterlibatan kelenjar duktus serviks harus dianggap sebagai stadium I, di luar stadium II c Sitologi positif harus dilaporkan secara terpisah, tetapi tidak mengubah stadium
IV. Pengobatan
Prinsip pengobatan kanker endometrium: Pengobatan kanker endometrium terutama melalui pembedahan, dilengkapi dengan terapi radiasi (radioterapi), kemoterapi (kemoterapi) dan terapi hormon. Rencana penanganan harus didasarkan pada penilaian komprehensif mengenai diagnosis patologis dan jenis histologis, serta usia pasien, kondisi umum, kontraindikasi pembedahan, dan komorbiditas medis apa pun. Pembedahan adalah pengobatan andalan untuk kanker endometrium, kecuali untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi pembedahan atau terlalu lanjut untuk menjalani pembedahan, dan pembedahan bertahap penuh harus dilakukan. Untuk pasien dengan komplikasi medis yang parah, usia lanjut dan kondisi lain yang membuat pembedahan tidak sesuai, radioterapi dan terapi obat dapat digunakan. Indikasi untuk berbagai metode pengobatan harus diikuti secara ketat untuk menghindari pengobatan yang berlebihan atau kurang. Perawatan komprehensif yang terencana dan rasional ditekankan, dan perawatan individual sangat dihargai.
(i) Perawatan bedah.
 Pembedahan pementasan yang komprehensif dan pemilihan modalitas pengobatan adjuvan
Prinsip-prinsip stadium bedah untuk kanker endometrium adalah sebagai berikut: (1) elektrokoagulasi pasca-abdominal atau penjepitan tanah genting tuba falopi di sudut-sudut uterus secara bilateral untuk menghindari tumor intra-uterus yang menyebar melalui tuba falopi ke rongga pelvis sebagai akibat manipulasi intraoperatif. Eksplorasi penuh dari seluruh rongga perut ke panggul dilakukan untuk menilai peritoneum, diafragma dan permukaan plasma untuk lesi, dan biopsi diambil di setiap situs yang dicurigai untuk menyingkirkan lesi ekstra uterus. (iii) Sitologi asites atau sitologi pencucian pelvis dan peritoneal masih direkomendasikan dan dilaporkan secara terpisah. (iv) Histerektomi total + reseksi adneksa ganda dan evaluasi kelenjar getah bening adalah prosedur yang paling dasar bagi mereka yang memiliki lesi yang terbatas pada rahim, dan histerektomi total paliatif dengan reseksi adneksa ganda juga mungkin dilakukan pada beberapa pasien dengan metastasis yang tidak dapat dioperasi. Prosedur ini dapat dilakukan secara transabdominal, transvaginal, laparoskopi atau robotik, dengan pengangkatan rahim secara menyeluruh, menghindari penggunaan penghancur dan pengangkatan rahim dalam potongan-potongan. Pembedahan invasif minimal bisa menjadi pilihan pertama, dengan komplikasi yang lebih sedikit dan pemulihan yang lebih cepat. Dalam kasus di mana lesi terbatas pada rahim dan tidak ada kelainan kelenjar getah bening, diseksi kelenjar getah bening juga merupakan bagian penting dari prosedur pementasan dan dapat menentukan prognosis dan memberikan dasar untuk pengobatan selanjutnya. Namun demikian, jika terdapat kelenjar getah bening yang mencurigakan atau membesar, kelenjar getah bening ini harus diangkat untuk menyingkirkan metastasis dan untuk mengklarifikasi patologi. (vii) Penilaian kelenjar getah bening dapat dilakukan dengan diseksi kelenjar getah bening panggul. Namun demikian, dalam kasus infiltrasi otot dalam atau patologi karsinoma tingkat tinggi, plasmacytoma, adenokarsinoma sel jernih dan carcinosarcoma, reseksi kelenjar getah bening para-arteri diindikasikan. (8) Pasien dengan kanker endometrium yang terbatas pada tubuh rahim dan tidak ada bukti metastasis ekstra uterus pada pencitraan dapat dipertimbangkan untuk biopsi kelenjar getah bening anterior. Plasmacytoma, karsinoma sel jernih dan karsinosarkoma memerlukan biopsi atau eksisi omental yang besar.
Setelah pengangkatan rahim, rahim harus diperiksa dengan diseksi dan, jika perlu, pemeriksaan patologis dengan bagian beku. Rahim harus dibedah setelah pengangkatan dan catatan pembedahan harus menentukan ukuran dan lokasi tumor.
 (dasar uterus atau segmen uterus bagian bawah/serviks), kedalaman infiltrasi miometrium (persentase seluruh miometrium), keterlibatan tanah genting serviks dan adneksa bilateral, dll.
Konfirmasi patologis atau MRI kanker endometrium yang menyerang mesenkim serviks (stadium II) diindikasikan dengan histerektomi ekstrafasial/ histerektomi ekstensif modifikasi + reseksi adneksa bilateral + diseksi kelenjar getah bening pelvis dan para-aorta.
Jika tumor diduga telah menyebar di luar rahim: jika lesi berada di luar rahim tetapi terbatas pada rongga peritoneum (termasuk sitologi asites positif, omentum mayor, kelenjar getah bening, ovarium, metastasis peritoneum), pembedahan sitoreduktif termasuk histerektomi + reseksi adneksa bilateral harus dilakukan untuk mengangkat sebanyak mungkin tumor yang terlihat dengan mata telanjang, yang bertujuan agar tidak ada tumor sisa yang terlihat. Dalam kasus histerektomi total + reseksi adneksa bilateral + pementasan bedah + reduksi tumor, tujuannya adalah untuk mencapai sejauh mungkin tidak ada lesi yang terlihat; kemoterapi neoadjuvan juga dapat dipertimbangkan sebelum operasi. Untuk lesi di luar rahim tetapi terbatas pada panggul (metastasis ke vagina, kandung kemih, usus, parametrium, kelenjar getah bening) yang tidak dapat diangkat melalui pembedahan, terapi penyinaran eksternal dan / atau brakiterapi vagina ± terapi sistemik, atau kemoterapi saja diikuti dengan evaluasi ulang untuk perawatan bedah, atau radioterapi tergantung pada hasil pengobatan. Untuk lesi di luar rongga perut atau metastasis ke hati, kemoterapi dan/atau penyinaran eksternal dan/atau terapi hormonal dapat diindikasikan, dan histerektomi paliatif + reseksi adneksa bilateral juga dapat dipertimbangkan.
Kanker endometrium tipe II: termasuk plasmacytoma, karsinoma sel jernih dan karsinosarkoma. Penanganannya mengikuti prinsip-prinsip dan modalitas pembedahan untuk kanker ovarium. Selain pemeriksaan sitologi asites, histerektomi total dengan adneksa ganda dan diseksi kelenjar getah bening pelvis dan para-aorta, omentektomi mayor dan biopsi multi-titik peritoneum harus dilakukan. Pada kasus yang sudah lanjut, dilakukan sitoreduksi tumor. Penahapan patologis bedah dan penggunaan terapi ajuvan, seperti terapi sistemik dan radioterapi, akan ditentukan berdasarkan patologi pasca operasi. Bagi mereka yang tidak dapat dioperasi
 Dalam kasus di mana reseksi bedah tidak memungkinkan, kemungkinan perawatan bedah dapat dievaluasi kembali setelah kemoterapi saja, atau setelah terapi radiasi eksternal dan/atau brachytherapy vagina ± terapi sistemik, atau radioterapi tergantung pada hasil pengobatan.
Beberapa masalah spesifik
Histerektomi total adalah prosedur pembedahan utama untuk pengobatan kanker endometrium yang terbatas pada tubuh rahim, baik terbuka, transvaginal atau laparoskopi, atau teknik laparoskopi robotik. Namun, penggunaan penghancur dan pengangkatan rahim dalam potongan-potongan harus dihindari. Fragmentasi rahim dapat menyebabkan tumpahan tumor dan meningkatkan risiko kekambuhan lokal atau abdomen.
Penilaian status kelenjar getah bening dengan limfadenektomi dan biopsi kelenjar getah bening sentinel merupakan komponen penting dari prosedur stadium penuh. Pada stadium klinis I, sebagian besar metastasis adalah metastasis histologis daripada metastasis kasat mata dan oleh karena itu diseksi kelenjar getah bening sistemik direkomendasikan. Untuk salah satu kondisi berikut ini: (i) kelenjar getah bening panggul positif; (ii) infiltrasi otot dalam.
(iii) G3; (iv) adenokarsinoma plasmacytoid, adenokarsinoma sel jernih, atau karsinosarkoma memerlukan penilaian kelenjar getah bening panggul dan kelenjar getah bening para-aorta setidaknya setinggi arteri mesenterika inferior (lebih disukai hingga setinggi pembuluh ginjal). Pengambilan sampel kelenjar getah bening sub-regional selektif atau lokalisasi kelenjar getah bening anterior kadang-kadang dapat dilakukan tergantung pada kondisi pasien. Jika terdapat pembesaran kelenjar getah bening retroperitoneal yang signifikan dan dicurigai adanya metastasis, patologi beku intraoperatif diindikasikan untuk mengklarifikasi diagnosis dan menentukan operasi kelenjar getah bening. Kebutuhan untuk diseksi kelenjar getah bening masih kontroversial pada pasien dengan penilaian komprehensif pra operasi lesi yang terbatas pada lapisan endometrium atau miometrium superfisial dan kanker endometrium yang sangat atau cukup terdiferensiasi dengan probabilitas rendah metastasis kelenjar getah bening.
Sebuah studi acak prospektif menemukan bahwa luasnya diseksi kelenjar getah bening pada kanker endometrium dini tidak terkait dengan kelangsungan hidup. Namun demikian, tergantung pada jumlah dan luasnya kelenjar getah bening yang diangkat dan pengobatan ajuvan, 8-50 pasien kanker endometrium dapat mengalami limfoedema ekstremitas bawah setelah diseksi kelenjar getah bening.
 Namun demikian, tergantung pada jumlah dan luasnya kelenjar getah bening yang diangkat dan pengobatan ajuvan, 8 hingga 50% pasien kanker endometrium akan mengalami limfoedema pada tungkai bawah. Studi prospektif dan retrospektif telah mengkonfirmasi bahwa pada pasien dengan kanker endometrium yang terbatas pada tubuh rahim, diseksi kelenjar getah bening anterior dengan superstaging bersamaan meningkatkan tingkat deteksi kelenjar getah bening metastasis dan memiliki tingkat negatif palsu yang lebih rendah daripada diseksi kelenjar getah bening sistematis; oleh karena itu, diseksi kelenjar getah bening anterior semakin menjadi metode pementasan bedah, dan serviks telah terbukti menjadi tempat injeksi yang paling efektif untuk mendeteksi metastasis kelenjar getah bening pada kanker endometrium, dan direkomendasikan bahwa Baik suntikan serviks superfisial (1 hingga 3 mm) dan dalam (1 hingga 2 cm) digunakan, dan radiolabelling paling sering dilakukan dengan koloid technetium-99m (99mTc), dengan pewarna biologis yang umum digunakan termasuk1 isothioblue,1
Pedoman NCCN merekomendasikan untuk mempertimbangkan biopsi kelenjar getah bening sentinel sebagai alternatif diseksi kelenjar getah bening sistemik untuk kanker endometrium dengan lesi yang terbatas pada rahim.
Untuk pasien muda, jika preservasi ovarium diminta, kondisi berikut harus dipenuhi: (1) usia <40 tahun; (2) pasien meminta preservasi ovarium; (3) stadium IA, sangat terdiferensiasi; (4) sitologi negatif dari cairan irigasi peritoneum; (5) tidak ada metastasis kelenjar getah bening yang mencurigakan pada evaluasi pra-operasi dan intra-operasi; dan (6) tersedianya tindak lanjut. 3. Komplikasi dan penatalaksanaan pembedahan: Komplikasi utama histerektomi total transabdominal atau histerektomi ekstensif adalah cedera pada organ perifer seperti ureter, kandung kemih dan rektum. Pembedahan yang hati-hati harus dilakukan secara intraoperatif untuk menghindari cedera. Begitu ada, diperlukan pembedahan segera seperti pemasangan stent ureter dan perbaikan organ. Komplikasi utama bedah laparoskopi adalah cedera vaskular, usus dan kandung kemih serta emfisema subkutan, selain hernia perforator. Insiden hernia perforator laparoskopi telah dilaporkan dalam literatur menjadi 0,2 sampai 3,1, dan insiden hernia dapat dikurangi dengan menjahit lapisan fasia perforator dengan diameter lebih dari 10 mm. Komplikasi lainnya termasuk  Komplikasi lainnya termasuk perdarahan (perdarahan perut, perdarahan dari tunggul vagina), infeksi (infeksi saluran kemih, panggul/perut, limfosistik), obstruksi usus, dehiscence insisional, trombosis dan emboli, dan, jarang, implantasi tumor dan metastasis. Praktik aseptik dan bebas tumor yang ketat diperlukan selama pembedahan. Perawatan harus dilakukan untuk memastikan bahwa jahitan dan pengikat efektif dan aman. Obat antibakteri pasca operasi harus digunakan sebagai profilaksis dan perhatian harus diberikan pada perawatan pasca operasi. (ii) Radioterapi. Radioterapi radikal, termasuk radioterapi ekstrakorporeal yang dikombinasikan dengan brachytherapy, dapat dilakukan kecuali untuk kanker endometrium yang tidak dapat dioperasi. Radioterapi sering digunakan sebagai pengobatan adjuvan untuk pasien pascaoperasi pada kanker endometrium. Radioterapi ekstrakorporeal Untuk tumor primer dan lokasi tumor padat metastasis di panggul, juga harus mencakup area drainase kelenjar getah bening umum, eksternal, internal dan tertutup, parametrium dan jaringan vagina dan paravaginal bagian atas, dan dalam kasus keterlibatan serviks, area kelenjar getah bening prakral. Dalam kasus keterlibatan kelenjar getah bening aorta para-abdominal, bidang yang diperluas disinari, termasuk area kelenjar getah bening aorta iliaka umum dan para-abdominal. Pedoman NCCN merekomendasikan teknik konformal multifield berbasis CT-image atau perencanaan radioterapi konformal termodulasi intensitas, dengan memperhatikan verifikasi kualitas dan pergerakan organ selama penyinaran terfraksinasi (lihat bagian tentang radioterapi eksternal untuk kanker serviks). Brachytherapy Tidak ada titik referensi dosis yang diterima untuk pengobatan intrakaviter konvensional kanker endometrium. Volume endometrium, miometrium [5 mm, 10 mm di bawah endometrium atau titik yang sejajar dengan sumbu tengah rahim melalui titik A (A-Line)] digunakan sebagai titik referensi dosis.  Sekarang direkomendasikan untuk menggunakan rencana perawatan berbasis pencitraan 3D dan untuk mengindividualisasikan dosis radioterapi sesuai dengan tumor klinis. Area target pengobatan mencakup seluruh tubuh rahim, serviks, dan jaringan vagina bagian atas. Pada tahun 2015, Asosiasi Brachytherapy Amerika mengusulkan definisi area target untuk radioterapi radikal yang dipandu CT atau MRI untuk kanker endometrium. Zona tumor terutama adalah luasnya lesi yang terlihat pada gambar berbobot T2 dalam MRI. Area target klinis adalah seluruh tubuh rahim, serviks dan vagina bagian atas pada MRI atau CT. Organ yang berisiko harus mencakup kolon sigmoid, rektum, kandung kemih, usus kecil dan vagina yang tidak terlibat pada MRI atau CT. Rekomendasi untuk terapi ajuvan pascaoperasi Adenokarsinoma endometrioid IA (G1-2), tindak lanjut lebih diutamakan dan pengobatan endoluminal dapat dipertimbangkan jika terdapat faktor risiko tinggi (adanya infiltrasi ruang limfovaskular dan/atau usia ≥60 tahun). ⅠA (G3), radioterapi intrakaviter lebih disukai, juga menindaklanjuti jika tidak ada infiltrasi limfovaskular, pertimbangkan radioterapi eksternal jika ada faktor risiko tinggi (bukti Kelas 2B). IB (G1), radioterapi intrakaviter lebih disukai dan dapat dipertimbangkan untuk tindak lanjut jika tidak ada faktor risiko tinggi lainnya. IB (G2), radioterapi intrakaviter lebih disukai, dan radioterapi eksternal dapat dipertimbangkan jika ada faktor risiko. IB (G3), radioterapi (radioterapi eksternal dan/atau intrakaviter) ± terapi sistemik (bukti terapi sistemik kategori 2B). II: Radioterapi eksternal (lebih disukai) dan/atau radioterapi intrakaviter ± terapi sistemik (bukti terapi sistemik kategori 2B). III: Kemoterapi ± radioterapi eksternal ± radioterapi intrakaviter.  Stadium IVA-IVB (tidak ada atau minimal residu setelah reduksi): kemoterapi ± radioterapi eksternal ± radioterapi intrakaviter. Karsinoma non-endometrioid Stadium IA, terapi sistemik + terapi intrakaviter atau radioterapi eksternal ± radioterapi intrakaviter, atau terapi intrakaviter atau observasi untuk mereka yang terbatas pada mukosa atau tanpa lesi residual. Stadium IB ke atas, kombinasi terapi sistemik ± radioterapi eksternal ± radioterapi intrakaviter.  Perawatan ini direkomendasikan. Teknik pengobatan dan rekomendasi dosis Lihat pedoman NCCN untuk opsi pengobatan untuk radioterapi kanker endometrium, termasuk  Radioterapi eksternal dan/atau brachytherapy. Pencitraan diagnostik pra-radioterapi untuk menilai luas area lokal tumor dan adanya metastasis jauh. Radioterapi ekstrakorporeal berfokus pada rongga panggul termasuk atau tidak termasuk daerah kelenjar getah bening para-aorta. Brachytherapy berfokus pada. (i) rahim (dalam radioterapi pra-operasi atau radikal); dan (ii) vagina (dalam terapi ajuvan setelah histerektomi total). Radioterapi panggul menargetkan tumor primer dan lokasi tumor padat metastasis di panggul dan juga mencakup area drainase kelenjar getah bening umum, eksternal, iliaka internal dan tertutup, parametrium dan jaringan vagina dan paravaginal bagian atas. Area kelenjar getah bening sakral anterior juga harus dimasukkan dalam kasus keterlibatan serviks. Bidang ekstensi harus mencakup bidang panggul dan juga menargetkan area kelenjar getah bening aktif iliaka umum dan para-abdominal. Batas atas bidang ekstensi tergantung pada situasi klinis spesifik dan mencapai setidaknya tingkat pembuluh darah ginjal. Untuk lesi subklinis di bidang radiasi, dosis 45-50 Gy dapat digunakan, dengan dosis simultan atau sekuensial 10-20 Gy dengan adanya tumor padat atau pembesaran kelenjar getah bening, dengan mempertimbangkan batas jaringan normal. Perencanaan radioterapi menggunakan teknik bidang konformal multipel berdasarkan gambar CT direkomendasikan (lihat bagian tentang radioterapi 3D eksternal untuk kanker serviks untuk rinciannya).  Dosis brachytherapy juga tergantung pada stadium klinis dan kondisi tumor spesifik pasien. Jika serviks terlibat, dosis titik A harus dipertimbangkan selain titik referensi dosis miometrium. Dosis total radioterapi titik-A untuk kanker serviks dapat dirujuk. Jika gambar MRI digunakan untuk brachytherapy, dosis total EQD2 ke area tumor adalah ≥ 80 Gy. Tergantung pada stadiumnya, dosis bioekivalen total ke area tumor dan area target klinis masing-masing adalah 80-90 Gy dan 48-75 Gy, dalam kombinasi dengan radioterapi eksternal. D2cc: 80 hingga 100 Gy dan tabung usus D2cc: 65 Gy. Untuk radioterapi ajuvan pasca operasi, brachytherapy dapat dimulai segera setelah tunggul vagina sembuh, biasanya dalam waktu 12 minggu setelah operasi. Titik referensi dosis adalah pada permukaan mukosa vagina atau 0,5 cm di bawah mukosa, menargetkan segmen vagina bagian atas. Brachytherapy tingkat dosis tinggi. Untuk radioterapi eksternal yang diikuti oleh brachytherapy, dosis yang biasa digunakan adalah 4-6Gy × 2 hingga 3f (permukaan mukosa). Untuk brachytherapy pasca operasi saja, rejimen yang biasa digunakan adalah 7Gy × 3f (0,5 cm di bawah mukosa), 5,5 Gy × 4f (0,5 cm di bawah mukosa), atau 6 Gy × 5f (permukaan mukosa). (iii) Kemoterapi sistemik dan terapi hormonal. Kemoterapi sistemik: Kemoterapi sistemik terutama digunakan pada pasien dengan penyakit stadium lanjut (FIGO stadium III-IV) atau penyakit kambuhan, dan pada pasien dengan jenis patologis tertentu. Pedoman NCCN juga merekomendasikan kemoterapi ajuvan pasca-operasi untuk meningkatkan prognosis bagi pasien dalam kelompok berisiko tinggi stadium IB, G3, tetapi hanya dalam kategori 2B. Regimen kemoterapi kombinasi direkomendasikan untuk kemoterapi sistemik. Regimen dan obat kemoterapi berikut ini direkomendasikan: karboplatin/paclitaxel, cisplatin/doxorubicin, cisplatin/doxorubicin/paclitaxel (tidak banyak digunakan karena toksisitas), karboplatin/docetaxel, karboplatin/paclitaxel/bevacizumab.  paclitaxel/bevacizumab, isocyclophosphamide/paclitaxel (untuk karsinosarkoma, bukti Kelas I), cisplatin/isocyclophosphamide (untuk karsinosarkoma), everolimus/letrozole (adenokarsinoma endometrioid), karboplatin/paclitaxel/trastuzumab (adenokarsinoma plasma positif HER-2). Agen tunggal seperti cisplatin, karboplatin, doksorubisin, liposom epirubisin, paclitaxel, albumin paclitaxel, topotecan, bevacizumab, docetaxel (bukti level 2B), isocyclophosphamide (untuk karsinosarkoma) tersedia sebagai regimen kemoterapi alternatif jika pasien tidak dapat mentolerir kemoterapi kombinasi. Regimen obat yang umum digunakan untuk kanker endometrium ditunjukkan pada Tabel 2. Tabel 2 Regimen yang umum digunakan untuk kanker endometrium (liposom), paclitaxel (atau paclitaxel terikat albumin), topotecan, bevacizumab, docetaxel, isocyclophosphamide (untuk carcinosarcoma), tamsulosin Terapi hormonal (terutama untuk karsinoma endometrioid G1 sampai 2) Medroxyprogesterone acetate/tamoxifen (bergantian) Medroxyprogesterone/tamoxifen (bergantian) Medroksiprogesteron asetat Medroksiprogesteron Tamoxifen Toremifene Letrozole Anastrozole Fulvestrant Sistem pelepasan diperpanjang Levonorgestrel (untuk pasien tertentu yang membutuhkan pelestarian fungsi reproduksi) Terapi yang ditargetkan: Penghambat pos pemeriksaan kekebalan dan penghambat tirosin kinase adalah agen terapi baru yang ditargetkan yang telah menunjukkan aktivitas antitumor dalam pengobatan lini kedua berbasis penanda molekuler kanker endometrium. Pabrolizumab direkomendasikan oleh pedoman NCCN dari tahun 2018 untuk pengobatan lini kedua dari kanker endometrium yang tidak dapat dioperasi atau metastasis, sangat tidak stabil mikrosatelit atau perbaikan perbaikan yang tidak cocok dengan kanker endometrium dengan tingkat remisi agen tunggal objektif sebesar 57,1. Studi ini menemukan bahwa lenvatinib dalam kombinasi dengan pabrolizumab   pasien dengan kanker endometrium stadium lanjut yang sebelumnya menerima terapi sistemik memiliki keseluruhan 24 minggu Berdasarkan hasil ini, pedoman NCCN 2019 merekomendasikan kombinasi lenvatinib + pablizumab untuk pengobatan pasien dengan kanker endometrium stadium lanjut yang telah mengalami kemajuan setelah terapi sistemik sebelumnya, bukan kandidat untuk pembedahan radikal atau radioterapi, dan tidak memiliki mikrosatelit yang sangat tidak stabil/kekurangan perbaikan yang tidak cocok. Terapi hormonal Terapi hormonal yang direkomendasikan termasuk progestin potensi tinggi dosis tinggi, tamoxifen (keduanya dapat digunakan secara bergantian), inhibitor aromatase, dan fulvestrant. Terapi hormonal hanya digunakan untuk adenokarsinoma endometrioid yang terdiferensiasi dengan baik, untuk pasien muda dengan kanker endometrium stadium awal yang perlu mempertahankan kesuburan mereka dan untuk pasien dengan penyakit stadium lanjut, kambuhan, atau yang tidak dapat dioperasi. Obat yang sangat efektif, dosis tinggi dan pengobatan jangka panjang lebih disukai. Terapi ini lebih efektif pada tumor yang terdiferensiasi dengan baik, reseptor progesteron-positif, dan lebih efektif pada kasus kekambuhan jauh daripada kekambuhan panggul. Durasi pengobatan belum terstandardisasi, tetapi sebaiknya digunakan selama sekurang-kurangnya 6 bulan. Tingkat efektivitas keseluruhan adalah 25-30%. Progestin yang paling umum digunakan meliputi (i) medroksiprogesteron asetat, 500-1000mg secara oral setiap hari, dan (ii) megestrol asetat, 160mg secara oral setiap hari. Terapi hormon rutin pasca-operasi tidak dianjurkan untuk pasien stadium awal. Tamoxifen juga dapat digunakan secara bergantian dengan progestin. Kemoterapi sistemik dapat menjadi pilihan bagi pasien dengan perkembangan penyakit setelah terapi hormonal. (iv) Terapi kombinasi. Pengobatan ajuvan setelah pembedahan Perawatan pasca-operasi untuk pasien stadium I perlu dinilai berdasarkan ada atau tidaknya faktor risiko tinggi pada pasien.  Faktor risiko tinggi meliputi: usia >60 tahun, infiltrasi myeloid dalam, infiltrasi interstitial limfovaskular, hipofraksinasi, dan jenis jaringan berisiko tinggi. Pengobatan komplementer didasarkan pada radioterapi, yang dimulai sesegera mungkin setelah tunggul vagina sembuh, sebaiknya tidak lebih dari 12 minggu setelah pembedahan. Studi GOG249 juga memperkenalkan faktor risiko tinggi dan menengah untuk membagi lebih lanjut penilaian untuk radioterapi pasca operasi. Misalnya, pasien berusia 50-69 tahun dengan dua faktor risiko, atau berusia 50 tahun dengan tiga faktor risiko, atau berusia ≥70 tahun dengan satu faktor risiko. Radioterapi ekstrakorporeal diindikasikan untuk pasien-pasien ini. Faktor risiko termasuk kelas histologis 2 atau 3, invasi lapisan otot dalam (1/2 bagian luar dari lapisan otot), dan infiltrasi interstitial limfovaskular. Manajemen pasca-operasi pasien stadium II harus dilengkapi dengan radioterapi±kemoterapi bersamaan dengan pendekatan bedah dan adanya faktor risiko tinggi. Tahap III-IV: Pengobatan perlu dilakukan secara individual. Biasanya histerektomi total dengan pementasan penuh diperlukan bagi mereka yang cocok untuk pembedahan, sementara pengurangan tumor maksimum diperlukan bagi mereka yang memiliki tumor besar. Terapi sistemik pasca-operasi ± iradiasi eksternal tergantung pada stadium, luasnya invasi tumor dan sisa tumor
± brachytherapy vagina. Lihat rekomendasi untuk terapi ajuvan pascaoperasi di bagian Radioterapi.
Pengobatan lanjutan untuk stadium bedah yang tidak lengkap/deteksi kanker endometrium yang tidak diharapkan
Pementasan bedah yang tidak lengkap biasanya didefinisikan sebagai kegagalan untuk mengangkat kedua ovarium atau untuk melakukan diseksi kelenjar getah bening. Penatalaksanaannya adalah sebagai berikut: 1) Stadium IA/G1 hingga 2/tidak ada infiltrasi limfovaskular interstitial/usia
(1) Stadium IA/G1 hingga 2/tidak ada infiltrasi interstisial limfovaskular/usia <60 tahun, atau Stadium IA/G3/tidak ada infiltrasi myxomatous/tidak ada infiltrasi interstisial limfovaskular/usia <60 tahun, dapat diamati pascaoperasi. (ii) Stadium IA/G3 atau Stadium IB/G1-2, usia ≥60 tahun dan infiltrasi interstitial limfovaskular (-), dapat memilih untuk melakukan pencitraan terlebih dahulu, atau brachytherapy vagina jika hasil pencitraan negatif. ③
 Stadium IA/G1-3/Infiltrat Interstitial Limfovaskular (+), Stadium IB/G1-2/Infiltrat Interstitial Limfovaskular (+), Stadium IB/G3±Infiltrat Interstitial Limfovaskular (+) G1-2, dapat memilih untuk pencitraan terlebih dahulu dan jika negatif, obati sesuai dengan protokol yang sesuai setelah pementasan bedah lengkap; jika pencitraan mencurigakan atau positif, obati pasien yang sesuai Jika temuan pencitraan mencurigakan atau positif, pementasan bedah ulang atau konfirmasi patologis lesi metastasis dilakukan pada pasien yang sesuai, atau pementasan bedah ulang dapat dipilih secara langsung, dengan pilihan pengobatan ajuvan pasca operasi yang sama seperti yang dijelaskan di atas untuk pementasan bedah lengkap.
Pengobatan kanker endometrium berulang
Tingkat kekambuhan pada pasien stadium I dan II adalah sekitar 15, dengan 50-70 kekambuhan yang bergejala.
Sebagian besar kekambuhan terjadi 3 tahun setelah pengobatan. Sebagian besar kekambuhan terjadi dalam waktu 3 tahun pengobatan. Kekambuhan yang terbatas pada vagina atau panggul memiliki hasil yang baik setelah pengobatan. Kekambuhan vagina yang terisolasi memiliki tingkat kelangsungan hidup 5 tahun 50-70 setelah radioterapi. Kekambuhan di luar vagina atau kelenjar getah bening panggul memiliki prognosis yang lebih buruk. Pengobatan setelah kekambuhan tergantung pada lokasi kekambuhan dan apakah radioterapi sebelumnya telah diterima.
Untuk kekambuhan lokal tanpa metastasis jauh yang dikonfirmasi oleh pencitraan: (1) terapi penyinaran eksternal ± brachytherapy vagina atau eksplorasi bedah + eksisi ± radioterapi intraoperatif jika lokasi kekambuhan sebelumnya belum pernah diobati dengan radioterapi. Jika lesi ditemukan terbatas pada vagina setelah pembedahan, terapi penyinaran eksternal ± brakiterapi vagina ± terapi sistemik; jika lesi ditemukan meluas di luar vagina dan mencapai kelenjar getah bening panggul setelah pembedahan, terapi penyinaran eksternal ± brakiterapi vagina ± terapi sistemik, atau jika mencapai kelenjar getah bening para-aorta atau iliaka umum, terapi penyinaran eksternal ± terapi sistemik. Jika kekambuhan mencapai perut bagian atas dan lesi residu kecil, terapi sistemik ± terapi penyinaran eksternal dapat dipilih. Kekambuhan besar diperlakukan sebagai berikut untuk lesi yang disebarluaskan. Jika kekambuhan sebelumnya telah diobati dengan radioterapi, dan jika sebelumnya hanya diobati dengan brakiterapi vagina, kekambuhan harus diobati sebagai berikut
 Jika kekambuhan telah diobati dengan brachytherapy vagina saja, pengobatannya sama dengan mereka yang belum menerima radioterapi sebelumnya di lokasi kekambuhan. Jika sebelumnya diobati dengan iradiasi pelvis eksternal, pertimbangkan eksplorasi bedah + eksisi ± radioterapi intraoperatif dan/atau terapi sistemik ± radioterapi paliatif.
Metastasis terisolasi: (i) Pertimbangkan eksisi bedah dan/atau terapi penyinaran eksternal atau terapi ablatif. Pertimbangkan terapi sistemik. Untuk lesi yang tidak dapat dioperasi atau kekambuhan, obati lesi yang disebarluaskan sebagai berikut
Lesi diseminata: (i) low grade atau asimtomatik atau reseptor estrogen/progesteron positif diobati dengan terapi hormonal, diikuti dengan kemoterapi jika terus berlanjut dan terapi suportif jika berlanjut lagi setelah pengobatan. (ii) Kemoterapi ± iradiasi eksternal paliatif untuk lesi simptomatik atau G2 hingga 3 grade atau makroskopik, dan terapi suportif untuk perkembangan lebih lanjut.
(v) Pengobatan komprehensif untuk jenis khusus kanker endometrium (plasmacytoma dan karsinoma sel bening).
Adenokarsinoma plasmacytoid dan karsinoma sel bening endometrium: Adenokarsinoma plasmacytoid lebih jarang terjadi. Pola patologisnya sama dengan karsinoma papiler plasma ovarium, yang didiagnosis sebagai karsinoma plasma dengan badan berpasir dan dengan atau tanpa struktur papiler. Penyakit ini sangat ganas dan berdiferensiasi buruk, dengan infiltrasi vaskular awal, keterlibatan otot yang dalam, dan metastasis kelenjar getah bening panggul/perut. Prognosisnya buruk, dengan tingkat kekambuhan dan metastasis 31-50 pada stadium I dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun 40-50 pada stadium awal dan kurang dari 15 pada stadium akhir. Prognosisnya juga buruk untuk karsinoma endometrium sel jernih, yang keduanya merupakan subtipe khusus kanker endometrium (tipe II).
Pengobatan: Terlepas dari stadiumnya, pementasan bedah komprehensif yang sama seperti untuk pengurangan tumor cytoreductive ovarium harus dilakukan, termasuk sitologi pencucian panggul/perut, histerektomi total, diseksi kelenjar getah bening panggul dan kelenjar getah bening para-aorta, reseksi omental yang lebih besar, dan biopsi peritoneal multi-titik. Pada stadium lanjut, sel tumor
 Untuk stadium lanjut, dilakukan pengurangan sel tumor. Untuk pasien stadium IA, pilihan pasca-operasi adalah: (i) kemoterapi + radioterapi intrakaviter (lebih disukai); (ii) radioterapi eksternal.
(lebih disukai); (ii) radioterapi eksternal ± radioterapi intrakaviter; (iii) radioterapi intrakaviter saja untuk beberapa pasien yang tumornya belum menginvasi lapisan otot; (iv) tindak lanjut. Untuk pasien stadium IB-IV, kemoterapi ± radioterapi eksternal ± radioterapi intrakaviter dapat dipilih. American Gynecologic Oncology Group membandingkan respons plasmacytoma, karsinoma sel jernih, dan karsinoma endometrioid terhadap kemoterapi, dan tidak menemukan perbedaan yang signifikan, sehingga dua yang pertama dianggap diobati dengan cara yang sama seperti karsinoma endometrium. Namun, secara umum diterima bahwa rejimen kemoterapi yang sama seperti untuk plasmacytoma ovarium, seperti paclitaxel + carboplatin, harus digunakan setelah operasi untuk plasmacytoma rahim. Pada kasus-kasus lanjut, kemoterapi neoadjuvan pra-operasi, diikuti dengan pembedahan sitoreduktif tumor dan kemudian kemoterapi dapat digunakan.
Karsinosarkoma uterus: Ahli patologi menganggap karsinosarkoma uterus sebagai kemosarkoma dan harus diklasifikasikan sebagai karsinoma epitel, sehingga WHO mengusulkan pada tahun 2003 bahwa karsinoma ini harus diklasifikasikan sebagai karsinoma endometrium. Ini sangat ganas dan dapat mengembangkan metastasis awal ke rongga perut, limfatik dan sirkulasi darah.
Prinsip pengobatan: Prinsip umum pengobatan sama seperti yang dijelaskan di atas untuk plasmacytoma dan karsinoma sel bening. Isocyclophosphamide sebelumnya dianggap sebagai agen tunggal yang paling efektif untuk sarkoma karsinoma endometrium. Studi klinis fase III telah menunjukkan bahwa paclitaxel dalam kombinasi dengan isocyclophosphamide secara signifikan memperpanjang kelangsungan hidup keseluruhan pasien dengan sarkoma rahim dibandingkan dengan isocyclophosphamide saja. Oleh karena itu, rejimen kombinasi ini direkomendasikan oleh pedoman NCCN sebagai rejimen kemoterapi berbasis bukti kelas 1 untuk karsinosarkoma uterus. Namun, mengingat efek samping toksik dari isocyclophosphamide dan penelitian yang menunjukkan bahwa paclitaxel dalam kombinasi dengan karboplatin sama efektifnya pada sarkoma rahim, NCCN saat ini lebih memilih paclitaxel dalam kombinasi dengan karboplatin sebagai rejimen yang disukai. Iradiasi panggul pascaoperasi efektif dalam mengendalikan kekambuhan dan meningkatkan kelangsungan hidup.
 (vi) Indikasi dan metode untuk pasien dengan kesuburan yang dipertahankan.
Kira-kira 5 dari pasien dengan kanker endometrium didiagnosis sebelum usia 40 tahun. Patologi endometrium diperlukan untuk pasien dengan kebutuhan kesuburan yang memerlukan pelestarian fungsi reproduksi (histeroskopi dianjurkan) dan lebih dapat diandalkan, dengan hanya 23% lesi G1 yang memiliki grade tinggi. MRI yang ditingkatkan juga harus dilakukan untuk menilai kedalaman infiltrasi miometrium.
Pelestarian fungsi reproduksi hanya diindikasikan untuk adenokarsinoma endometrioid. Pelestarian fungsi reproduksi hanya mungkin dilakukan jika semua kondisi berikut ini terpenuhi: (i) jenis patologis adenokarsinoma endometrioid, grade G1, diverifikasi oleh ahli patologi dalam spesimen pengikisan segmental. (ii) MRI (lebih disukai) atau ultrasonografi transvaginal menunjukkan lesi yang terbatas pada endometrium. (iii) Tidak ada lesi metastasis yang mencurigakan pada pencitraan. Tidak ada kontraindikasi terhadap terapi obat atau kehamilan. ⑤ Setelah penjelasan yang memadai, pasien memahami bahwa pelestarian kesuburan bukanlah standar perawatan untuk kanker endometrium dan berkonsultasi dengan spesialis kesuburan sebelum pengobatan. (vi) Konseling genetik atau pengujian genetik untuk pasien yang sesuai. (vii) Pengobatan dengan megestrol, medroksiprogesteron asetat, dan sistem pelepasan tertunda intrauterin levonorgestrel merupakan pilihan. Progestin oral yang paling umum digunakan termasuk medroksiprogesteron asetat (250-600mg / d secara oral) atau megestrol asetat (160- 480mg / d secara oral). Jika kanker endometrium berlanjut selama 6-12 bulan, histerektomi total + reseksi adneksa bilateral + stadium patologis bedah dapat dipertimbangkan sebelum pembedahan. Jika pasien tidak memiliki rencana untuk memiliki anak, terapi pemeliharaan progestogen diberikan dan dipantau secara teratur. Setelah selesai melahirkan atau jika pengambilan sampel endometrium menunjukkan perkembangan penyakit, histerektomi total + reseksi adneksa bilateral + stadium patologis bedah dilakukan. Banyak pasien muda dengan
 Banyak pasien muda dengan kanker endometrioid memiliki faktor lain yang mempengaruhi kesuburan, termasuk obesitas dan sindrom ovarium polikistik, dan penurunan berat badan sangat dianjurkan. Konsultasi dengan spesialis infertilitas mungkin diperlukan untuk keberhasilan kehamilan. Sejumlah teknik reproduksi berbantuan mungkin perlu diterapkan setelah perawatan hormonal pasien, termasuk clomiphene citrate, inseminasi buatan dan fertilisasi in vitro.
(vii) Pengobatan Tradisional Tiongkok (TCM).
Pengobatan Tiongkok, berdasarkan konsep holistik, dapat membantu pasien kanker endometrium pulih dari fungsi pasca operasi, mengurangi efek samping radioterapi dan kemoterapi, meningkatkan efek radioterapi dan kemoterapi, meningkatkan imunitas tubuh, mengurangi komplikasi, memperbaiki gejala terkait kanker dan kualitas hidup, serta berperan dalam mencegah kekambuhan tumor dan metastasis serta memperpanjang kelangsungan hidup. Ini dapat digunakan bersama dengan pengobatan Barat untuk melengkapi dan meningkatkan pengobatan kanker endometrium.
Menurut pengobatan Tiongkok, kanker endometrium terutama disebabkan oleh akumulasi dahak, kelembapan, panas dan lumpur di dalam rahim, menghalangi meridian, merusak pembilasan dan sistem kapiler, menyebabkan akumulasi dari waktu ke waktu, menghabiskan Qi dan darah, dan merusak organ dalam. Metode pengobatan utama adalah mengatur pembilasan dan meridian, membersihkan panas, kelembaban dan detoksifikasi, serta menghilangkan dahak dan lumpur. Pada tahap akhir penyakit, ada kekurangan yin ginjal, sehingga pengobatan utamanya adalah menyehatkan yin dan menyehatkan ginjal, untuk mengkonsolidasikan pembilasan dan menghentikan pendarahan. Dalam beberapa tahun terakhir, sediaan obat Cina modern, termasuk Xihuangwan, kapsul Pingxiao, pil Dahuang Eupatorium, kapsul Fuxiang Zhanjiang dan injeksi Fuxiang Bitter Ginseng, telah banyak digunakan dalam pengobatan kanker endometrium, dengan kemanjuran tertentu dan keamanan serta tolerabilitas yang baik.
V. Prognosis
Faktor prognostik yang mempengaruhi kanker endometrium jelas terkait dengan stadium. Faktor risiko tinggi yang mempengaruhi prognosis pada pasien stadium awal termasuk keterlibatan otot dalam, keterlibatan celah limfatik, tumor
 diferensiasi yang buruk (G3), jenis tumor tertentu, dan keterlibatan serviks. Faktor prognostik pascaoperasi yang paling penting adalah ada atau tidaknya metastasis kelenjar getah bening, yaitu peningkatan stadium patologis bedah. Tingkat tumor dan kedalaman keterlibatan miometrium mencerminkan kemungkinan metastasis kelenjar getah bening, dan keterlibatan celah limfatik meningkatkan kemungkinan metastasis kelenjar getah bening. Pada tumor ganas dengan komponen sel skuamosa, agresivitas tumor terutama terkait dengan tingkat diferensiasi kelenjar di dalamnya. Prognosis kanker endometrium tipe II lebih buruk daripada kanker endometrium tipe I.
Tindak lanjut
Pasien harus ditindaklanjuti setiap 3-6 bulan selama 2-3 tahun pertama setelah selesai pengobatan, dan setiap 6-12 bulan setelahnya. Kunjungan tindak lanjut meliputi pendidikan kesehatan tentang kemungkinan gejala berulang, gaya hidup, obesitas, olahraga, berhenti merokok, saran nutrisi, kesehatan seksual, penggunaan dilator vagina dan pelumas vagina; pemeriksaan tindak lanjut jika CA125 meningkat pada saat pengobatan awal; dan pencitraan jika diindikasikan secara klinis. Sitologi vagina tidak direkomendasikan untuk pasien tanpa gejala setelah operasi karena tingkat kekambuhan vagina tanpa gejala hanya 2,6 untuk pasien stadium I.
 Lampiran
Panel Validasi Pedoman Kanker Endometrium (Edisi 2022)
(dalam urutan nama belakang)

 Pemimpin tim: Lang Jinghe
Anggota: Wang Danbo, Wang Jianliu, Wang Jianhua, Wang Li, Wang Jing
Liu Jianyu, Liu Jihong, An Jusheng, Li Xiaoguang, Yang Jiaxin, Wu Lingying, Shen Danhua, Shen Clang, Song Yan, Zhang Fuquan
Cao Xinping, Xie Xing