Pedoman untuk pengelolaan kanker ovarium
(Edisi 2022)
I. Gambaran Umum
Tingkat kejadian tahunan kanker ovarium di Tiongkok adalah yang tertinggi ketiga di antara tumor sistem reproduksi wanita, setelah kanker serviks dan tumor ganas korpus uteri, dan meningkat dari tahun ke tahun, sementara tingkat kematiannya adalah yang tertinggi di antara tumor ganas saluran reproduksi wanita, sehingga menjadikannya tumor ganas yang menimbulkan ancaman serius bagi kesehatan wanita. Jenis keganasan ovarium yang paling umum adalah karsinoma epitel, yang menyumbang sekitar 80% keganasan ovarium, diikuti oleh tumor sel germinal ganas dan tumor mesenkim dari tali seks, masing-masing menyumbang sekitar 10% dan 5%. Kanker tuba fallopi dan peritoneal primer lebih jarang terjadi dan memiliki perilaku biologis yang serupa dengan kanker epitel ovarium, sehingga prinsip-prinsip diagnosis dan penatalaksanaannya dapat dirujuk ke pedoman untuk kanker epitel ovarium. Untuk kasus klinis yang tidak tercakup dalam pedoman ini, direkomendasikan bahwa dokter yang bertanggung jawab harus memberikan perawatan individual yang wajar sesuai dengan kondisi pasien dan mendorong partisipasi dalam uji klinis.
Teknik dan aplikasi diagnostik
(i) Metode skrining dan kelompok berisiko tinggi.
Ovarium berada jauh di dalam rongga panggul dan sering kali tidak ada gejala klinis spesifik pada stadium awal penyakit ovarium; pada saat gejala muncul, 70% pasien sudah berada pada stadium lanjut. Oleh karena itu, diagnosis dini kanker ovarium sangat penting. Namun, penelitian yang ada pada populasi umum telah menunjukkan bahwa skrining dengan antigen karbohidrat (CA) 125, USG transvaginal atau kombinasi keduanya tidak memuaskan. Diperlukan eksplorasi lebih lanjut tentang metode skrining untuk populasi umum.
Temuan epidemiologis menunjukkan bahwa risiko seumur hidup kanker ovarium pada populasi umum hanya sekitar 1%. Ada sekitar 20 gen kerentanan genetik yang diketahui terkait dengan kanker ovarium, dengan gen kerentanan kanker payudara (BRCA) yang memiliki dampak paling signifikan. Risiko seumur hidup kumulatif kanker ovarium untuk pembawa mutasi germline BRCA1 dan BRCA2 masing-masing adalah 54% dan 23%, menjadikan mereka kelompok berisiko tinggi untuk kanker ovarium. Skrining untuk mutasi germline BRCA1/2 dapat dilakukan dengan sekuensing generasi kedua dari spesimen darah perifer atau air liur. Deteksi kedua mutasi ini tidak hanya membantu mengidentifikasi individu yang berisiko kanker ovarium, tetapi juga memiliki implikasi prognostik dan terapeutik untuk pasien dengan kanker ovarium (lihat bagian tentang terapi yang ditargetkan untuk rinciannya). Selain itu, wanita dengan sindrom Lynch dan sindrom Li-Fraumeni berisiko tinggi mengalami keganasan ovarium.
MSH6, PSM2, EPCAM, STK11, dll. Dalam kasus di mana ada riwayat keluarga yang jelas tetapi tidak mungkin untuk menentukan sindrom genetik mana yang ada, pengujian multigen yang terkait secara genetik dapat dipertimbangkan. Hasil tes harus dikonsultasikan dengan dokter terkait untuk panduan tentang risiko, metode skrining, diagnosis dan pengobatan.
(ii) Presentasi klinis.
Gejala
Kanker epitel ovarium paling sering terlihat pada wanita pasca-menopause. Karena ovarium berada jauh di dalam panggul, gejala awal karsinoma epitel ovarium tidak jelas dan sering kali tidak spesifik, sehingga menyulitkan diagnosis dini. Pada tahap akhir, gejalanya terutama disebabkan oleh massa yang membesar atau akumulasi cairan di rongga panggul dan perut, yang mungkin termasuk ketidaknyamanan di perut bagian bawah, perut kembung dan kehilangan nafsu makan, dll. Beberapa pasien mungkin mengalami peningkatan lingkar perut yang cepat dalam waktu singkat, disertai dengan kelemahan dan penurunan berat badan. Sebagian pasien mengalami peningkatan cepat lingkar perut dalam waktu singkat, disertai kelemahan dan penurunan berat badan. Sebagian pasien mungkin mengalami sesak napas dan kesulitan berbaring.
Presentasi klinisnya berbeda dengan karsinoma epitelial. Selain massa abdomen dan kembung, demam dapat terjadi akibat perdarahan atau infeksi nekrotik di dalam tumor, atau gejala abdomen akut akibat torsi tumor atau ruptur. Sekitar 60% hingga 70% pasien berada pada tahap awal ketika mereka terlihat.
Tanda-tanda fisik
Pemeriksaan klinis dapat mengungkapkan massa panggul atau nodul di ceruk dubur rahim. Karsinoma epitel biasanya bilateral, kistik atau padat, dan nodulnya tidak rata dan sering melekat pada area sekitarnya. Dalam kasus metastasis kelenjar getah bening, pembesaran kelenjar getah bening dapat ditemukan di daerah selangkangan dan supraklavikula. Tumor sel germinal ganas bersifat unilateral pada lebih dari 95% kasus. Dengan adanya asites masif, pemeriksaan abdomen positif untuk nada keruh yang bergerak.
(iii) Tes tambahan.
Tes penanda tumor
CA125 darah dan human epididymis protein 4 (HE4) adalah penanda tumor yang paling berharga yang digunakan pada kanker epitel ovarium, dan dapat digunakan sebagai alat bantu untuk diagnosis, pemantauan efikasi dan pemantauan kekambuhan.
CA125 adalah penanda tumor yang paling umum digunakan untuk kanker ovarium, terutama untuk plasmacytoma, dan tingkat positif CA125 terkait dengan stadium dan jenis histologis tumor. ). Sensitivitas (79,1%-90,7%) dan spesifisitas (79,1%-89,8%) CA125 untuk diagnosis kanker ovarium pada populasi pascamenopause lebih baik dibandingkan dengan populasi premenopause (sensitivitas 69,8%-87,5%, spesifisitas 63,3%-85,7%). Setelah pembedahan atau kemoterapi
Konsentrasi CA125 darah berkorelasi dengan baik dengan perkembangan penyakit pada 87% hingga 94% kasus kanker ovarium, yang menunjukkan perkembangan atau regresi tumor. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa CA125 dapat turun hingga kurang dari 75% dari tingkat awal dalam waktu 7 hari setelah operasi pengurangan tumor yang memuaskan.
HE4: HE4 adalah penanda tumor yang telah digunakan dalam praktik klinis selama lebih dari 10 tahun dan spesifisitas diagnostiknya untuk kanker ovarium (sekitar 90%-95%) lebih tinggi daripada CA125 (76,6%-86,5%).
(Spesifisitas kadar HE4 tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi atau status menopause dan lebih baik daripada CA125 (63,3% – 85,7%) pada orang premenopause).
Indeks ROMA: Indeks ROMA adalah model penilaian yang menggabungkan konsentrasi serum CA125 dan HE4 dengan status menopause pasien, dan nilainya tergantung pada konsentrasi serum CA125, HE4, hormon dan status menopause. Studi ini menunjukkan bahwa
Sensitivitas indeks ROMA untuk diagnosis kanker ovarium pada pasien pra-menopause rata-rata 76,0% (70,2%-81,0%), dengan spesifisitas sekitar 85,1% (80,4%-88,8%).
(80,4% hingga 88,8%), sementara pada pasien pascamenopause, sensitivitasnya sekitar
Sensitivitasnya 90,6% (87,4%-93,0%) dan spesifisitasnya 79,4% (73,7%-84,2%) pada pasien pascamenopause.
(73,7% hingga 84,2%).
Penanda lain yang terkait dengan tumor sel germinal ganas ovarium meliputi: protein alfa-janin (AFP), meningkat pada tumor kantung kuning telur, karsinoma embrionik, dan teratoma yang belum matang; hormon gonadotropik korionik manusia beta-human chorionic (beta-hCG), meningkat pada tumor kantung kuning telur, karsinoma embrio, dan teratoma imatur. koriokarsinoma ovarium yang tidak hamil; enolase spesifik neuron
(NSE, meningkat pada teratoma yang belum matang atau tumor dengan diferensiasi neuroendokrin; lactic acid dehydrogenase (LDH), meningkat pada tumor anaplastik; CA19-9, meningkat pada teratoma yang belum matang atau matang.
Penanda tumor epitel ovarium lainnya meliputi: CA199, meningkat pada kanker ovarium mukinosa atau tumor junctional tertentu, atau pada kanker ovarium metastatik saluran pencernaan; dan carcinoembryonic antigen (CEA), meningkat pada kanker ovarium metastatik saluran pencernaan.
Bila sifat tumor ovarium tidak jelas, kombinasi dari penanda tumor ini dapat digunakan untuk penilaian awal dan diferensiasi.
Pencitraan
Tes pencitraan utama untuk kanker ovarium meliputi ultrasonografi (transvaginal atau transabdominal), CT, MRI, dll., yang dapat memperjelas morfologi dan tingkat invasi tumor.
Jika dicurigai adanya invasi organ yang berdekatan atau metastasis jauh, pencitraan gastrointestinal, urografi intravena dan CT dada dapat dilakukan. Kombinasi metode pencitraan ini dapat digunakan untuk pementasan klinis pra-operasi, tindak lanjut pascaoperasi dan pemantauan pasca-pengobatan kanker ovarium.
Ultrasonografi: Ultrasonografi adalah pilihan pertama untuk skrining kanker ovarium dan dapat mengidentifikasi adanya lesi yang menduduki ovarium dan menentukan jinak atau ganasnya tumor. Gambaran morfologi tumor adalah kriteria utama untuk mengidentifikasi tumor ovarium jinak dan ganas pada USG.
Sonografi transvaginal (TVS) dilakukan dekat dengan ovarium dan memiliki gambar resolusi tinggi, yang tidak terganggu oleh obesitas atau gas usus. Ultrasonografi transrektal dapat digunakan pada wanita tanpa riwayat seksual. Ultrasonografi transabdominal adalah pelengkap penting untuk ultrasonografi vagina, karena tidak mungkin untuk mendapatkan pandangan tumor yang lengkap jika tumornya terlalu besar. Selain itu, USG transabdominal dapat digunakan untuk menilai invasi organ di sekitarnya, metastasis kelenjar getah bening retroperitoneal, dan metastasis implan perut, seperti dilatasi ureter, asites, dan implan peritoneal.
Colour Doppler berguna dalam mengidentifikasi tumor ovarium jinak dan ganas, yang menunjukkan kecepatan aliran puncak yang lebih tinggi dan indeks resistensi aliran yang lebih rendah daripada tumor jinak. Ultrasonografi dapat digunakan untuk memvisualisasikan suplai darah internal ke tumor, terutama dalam kaitannya dengan mikrovaskulatur, yang lebih baik daripada Doppler, dan berguna untuk diagnosis diferensial dan evaluasi kemanjuran obat yang ditargetkan secara molekuler, terutama obat anti-angiogenik. Selain itu, kontras microbubble ultrasound dapat digunakan untuk memediasi obat yang ditargetkan dan terapi gen.
Ultrasonografi digunakan untuk tindak lanjut secara teratur setelah perawatan, dan murahnya serta kurangnya radiasi merupakan keuntungan terbesarnya.
Ini berfokus pada adanya metastasis di hati dan limpa, hidronefrosis di kedua ginjal, implan peritoneum, asites, lesi baru di dalam dan di sekitar tunggul vagina, kista limfovaskular di pembuluh parietal dan perkembangannya, dan metastasis di pembuluh parietal, kelenjar getah bening retroperitoneal, kelenjar getah bening supraklavikularis dan inguinal. Selain itu, pada pasien lanjut usia atau sakit parah, USG jantung diperlukan untuk mendeteksi fungsi jantung dan USG vaskular untuk mendeteksi komplikasi seperti trombosis vena dalam, dan ultrasonografi dapat membantu membedakan antara aneurisma dan trombosis.
Untuk intervensi ultrasonografi, tusukan yang dipandu ultrasonografi dapat digunakan untuk mendapatkan diagnosis sitologi atau patologis pada pasien di mana pengurangan tumor yang memuaskan tidak diharapkan atau di mana pasien terlalu lemah untuk mentolerir pembedahan besar. Lokasi tusukan dapat dipilih untuk tumor panggul, omentum mayor yang menebal dan peritoneum. Selain itu, dalam kasus penebalan peritoneum dasar panggul yang signifikan, biopsi yang dipandu ultrasonografi transvaginal atau rektal dapat dilakukan. Perlu dicatat, bagaimanapun, bahwa dalam kasus tumor ovarium yang terisolasi tanpa metastasis yang jelas pada pencitraan pra-operasi yang komprehensif, terutama pada kanker ovarium stadium awal yang dicurigai, biopsi tusukan harus dipilih dengan hati-hati untuk menghindari penyebaran tumor secara medis sebagai akibat dari tusukan.
CT perut dan panggul: CT perut dan panggul adalah tes yang paling umum digunakan untuk kanker ovarium. Tes ini dapat memvisualisasikan lemak mikroskopis dan kalsifikasi di dalam lesi, dan dapat membantu mendeteksi tumor asal sel germinal ovarium. Enhanced scanning harus dilakukan jika pasien tidak memiliki kontraindikasi terhadap kontras. Citra CT dari fokus utama kanker ovarium epitel biasanya menunjukkan tumor padat kistik yang tidak teratur atau berlobulasi di panggul atau perut bagian bawah dengan ketebalan dinding kistik yang bervariasi dan septa intrakapsular, yang dapat disertai dengan tonjolan nodular atau papiler; bagian padat berbentuk tidak teratur dan kepadatannya tidak merata, dengan peningkatan heterogen pada pemindaian yang ditingkatkan. Asites dan metastasis peritoneal dan omental sering terjadi pada kanker ovarium.
Mereka mungkin muncul di CT sebagai massa jaringan lunak berbentuk pie yang rata di daerah omental dengan kepadatan yang tidak merata, margin yang tidak teratur dan batas yang tidak terdefinisi dengan baik. Metastasis peritoneal dapat muncul sebagai nodul jaringan lunak yang tidak teratur dan massa pada permukaan rongga perut, hati, limpa, usus besar dan organ lainnya. Namun, CT kurang sensitif pada kanker ovarium stadium awal dan pada mereka yang tidak memiliki perubahan signifikan dalam morfologi ovarium.
MRI panggul memiliki resolusi jaringan lunak yang tinggi dan multi-parametriknya, pemindaian peningkatan dinamis dapat menunjukkan sifat komponen jaringan dan karakteristik hemodinamik lesi, dan memiliki keunggulan dalam pengamatan lemak, perdarahan dan komponen lainnya. Fitur pencitraan MRI dari fokus utama kanker ovarium mirip dengan CT, dengan massa kistik, dinding kistik yang tidak teratur dan pemisahan, nodul papiler, dan peningkatan yang tidak merata menjadi fitur utama, tetapi MRI memiliki rentang pemindaian yang terbatas dan sensitif terhadap perpindahan yang disebabkan oleh gerakan. Kombinasi MRI dinamis-panggul tertunda dan berbobot difusi dapat membantu dalam evaluasi pra operasi pasien yang menjalani pengurangan tumor primer, dan dalam kombinasi dengan penanda tumor serum klinis CA125, dapat digunakan untuk mengevaluasi kekambuhan pasca operasi kanker ovarium.
(4) Single photon emission computed tomography (SPECT): Pencitraan tulang seluruh tubuh SPECT berguna untuk diagnosis metastasis tulang dari kanker ovarium, dan ketika pencitraan tulang seluruh tubuh menunjukkan metastasis tulang yang mencurigakan, pencitraan fusi tomografi tambahan atau MRI atau CT dapat ditambahkan untuk memverifikasi lebih lanjut area yang mencurigakan.
(5) Positron emission tomography-computed tomography (PET-CT): PET-CT adalah alat pencitraan fungsional canggih yang dapat mencerminkan status metabolik lesi. Pencitraan PET-CT pra-pengobatan berguna untuk diagnosis diferensial kanker ovarium jinak dan ganas dan untuk mendeteksi metastasis gaib, sehingga membuat pementasan menjadi lebih akurat; pemindaian CT yang ditingkatkan PET-CT secara simultan berguna untuk mendeteksi lesi kecil. Namun demikian, PET-CT masih mahal dan tidak direkomendasikan sebagai tes rutin. Hal ini terutama digunakan dalam kasus-kasus di mana diagnosis pementasan tidak jelas pada pencitraan konvensional, yang dapat mempengaruhi rencana pengobatan, evaluasi kemanjuran setelah pengobatan, atau penentuan tingkat metastasis setelah kekambuhan. Menurut pedoman National Comprehensive Cancer Network (NCCN), PET-CT dapat direkomendasikan bila secara klinis diindikasikan dalam kasus berikut ini: (i) bila sulit membedakan antara massa pelvis jinak dan ganas; (ii) untuk pemantauan tindak lanjut setelah pengobatan tumor asal epitel ovarium; (iii) untuk tumor sel germinal ganas dan tumor tali pusat kelamin ganas; dan (iv) untuk tumor sel germinal ganas. (3) Tumor sel germinal ganas dan tumor interstitial ganas dengan gejala khas, temuan abnormal pada pemeriksaan fisik atau penanda tumor yang meningkat selama masa tindak lanjut; (4) Teratoma yang belum matang stadium I 2 atau 3 dan stadium II-IV, tumor embrio stadium apa pun, tumor kantung kuning telur stadium apa pun, dan tumor sel aseksual stadium II-IV untuk pemantauan tindak lanjut setelah kemoterapi.
Pemeriksaan sitologi dan histopatologi
Sebagian besar tumor ganas ovarium berhubungan dengan efusi abdomen atau pleura.
Histopatologi adalah standar emas untuk diagnosis. Pada pasien dengan kecurigaan klinis yang tinggi terhadap kanker ovarium stadium lanjut, biopsi eksplorasi laparoskopi tidak hanya dapat memperoleh spesimen jaringan tetapi juga memvisualisasikan rongga abdominopelvik.
Pada pasien dengan tingkat kecurigaan klinis yang tinggi terhadap kanker ovarium stadium lanjut, biopsi eksplorasi laparoskopi tidak hanya memungkinkan untuk mendapatkan spesimen jaringan, tetapi juga memungkinkan untuk pengamatan distribusi metastasis dalam rongga abdominopelvik dan evaluasi kemungkinan operasi pengurangan tumor yang memuaskan.
Gastroenteroskopi
Pada pasien dengan massa pelvis, perlu untuk menyingkirkan metastasis ovarium dari tumor primer saluran pencernaan, terutama pada pasien yang relatif muda dengan peningkatan CEA serum yang signifikan.
Laparoskopi
Sebagai prosedur invasif minimal, biopsi laparoskopi dapat dilakukan pada beberapa pasien dengan massa panggul dan asites untuk menyingkirkan massa panggul inflamasi atau peritonitis tuberkulosis, menghindari operasi terbuka yang tidak perlu. Eksplorasi abdominopelvic juga dapat digunakan untuk menentukan apakah operasi pengurangan tumor yang memuaskan dapat dicapai (lihat bagian pengobatan untuk rinciannya).
III. Diagnosis banding
Apabila massa panggul ditemukan secara klinis, maka perlu dibedakan dari kondisi berikut ini
(i) Endometriosis.
Penyakit ini juga dapat membentuk massa panggul dengan CA125 serum yang meningkat. Hal ini umum terjadi pada wanita usia subur dan dapat dikaitkan dengan dismenorea sekunder, progresif, infertilitas, dll. CA125 biasanya meningkat ringan hingga sedang dan dapat disertai dengan nodul yang menyakitkan di dasar panggul dan ligamen sakral.
(ii) Massa panggul inflamasi.
Penyakit radang panggul juga dapat membentuk massa kistik atau padat, mirip dengan kanker ovarium, dan biasanya disertai dengan peningkatan CA125 darah. Pasien dengan massa radang panggul sering kali memiliki riwayat aborsi, pemasangan atau pengangkatan IUD, infeksi pascapersalinan atau penyakit radang panggul.
Manifestasi klinis utama adalah demam, nyeri perut bagian bawah dan nyeri tekan yang jelas pada pemeriksaan bimanual, dan pengurangan ukuran massa dan CA125 setelah pengobatan anti-inflamasi yang efektif.
(iii) Tumor ovarium jinak.
Tumor jinak biasanya terjadi secara unilateral, dengan mobilitas yang baik, permukaan yang halus dan membran yang utuh. Pasien dalam kondisi umum yang baik dan CA125 normal atau hanya sedikit meningkat. Pencitraan biasanya menunjukkan massa kistik atau padat dengan dinding yang halus dan biasanya tidak ada cairan abdominopelvik yang signifikan.
(iv) Tuberkulosis panggul dan perut.
Pasien sering memiliki riwayat tuberkulosis dan infertilitas dan mungkin memiliki gejala seperti wasting, demam ringan dan keringat malam. Bila tuberkulosis peritoneal dikombinasikan dengan asites, mungkin dikombinasikan dengan peningkatan CA125. Kadang-kadang sulit untuk membedakan keduanya secara klinis, dan penyelidikan laparoskopi dapat dipertimbangkan untuk mengklarifikasi diagnosis jika sel-sel ganas tidak terdeteksi pada pemeriksaan sitologi asites.
(v) Karsinoma metastatik ovarium.
Tumor metastatik saluran pencernaan dan payudara dapat bermetastasis ke ovarium. Tumor ovarium metastatik sering muncul sebagai massa padat atau kistik bilateral. Metastasis ovarium dari kanker lambung juga dikenal sebagai tumor Kuchenberg. Diagnosis banding didasarkan pada riwayat klinis, pencitraan, patologi dan pewarnaan imunohistokimia.
Klasifikasi patologis dan stadium patologis bedah
Pemeriksaan histopatologi adalah standar emas untuk diagnosis kanker ovarium. Jenis patologis utama karsinoma epitel ovarium adalah: plasmacytoma (70%-80%), karsinoma endometrioid (10%), karsinoma sel jernih (10%), karsinoma mucinous (3%), dan jenis patologis langka lainnya (Tabel 1). Jenis karsinoma plasma yang paling umum adalah karsinoma serosa tingkat rendah (LGSC) dan karsinoma mukinosa.
LGSC (karsinoma serosa tingkat rendah) dan HGSC (karsinoma serosa tingkat tinggi). Pada tingkat genetik, LGSC memiliki frekuensi tinggi mutasi KRAS dan BRAF tetapi mutasi TP53 jarang terjadi; HGSC ditandai dengan tingkat ketidakstabilan genetik yang tinggi dan hampir semua kasus memiliki mutasi TP53. Pola infiltrasi yang berbeda sering kali terjadi secara berdampingan. Banyak LGSC yang memiliki komponen plasmacytoma junctional/anaplastic proliferative plasmacytoma. Berbeda dengan HGSC, nekrosis hampir tidak pernah terdeteksi, granuloma sering terjadi dan aktivitas skizotipi nuklir rendah (biasanya <3/10HPF). HGSC biasanya terdiri dari massa sel padat dengan kekosongan seperti lakunar. Sering terdapat area papiler, kelenjar dan seperti saringan, nekrosis sering terjadi, dan nukleus besar, bernoda gelap dan pleomorfik, sering dengan inti besar berbentuk ganjil atau multinukleasi. Nukleolus biasanya berbeda dan mungkin besar dan eosinofilik. Nukleus sangat banyak, sering kali dengan divisi nuklir atipikal. Butirannya bervariasi dalam ukuran. Tiga jenis utama tumor sel germinal ovarium adalah tumor kistik kuning telur, tumor sel aseksual dan teratoma, serta beberapa tumor yang berasal dari monodermal (Tabel 1). Berbagai tipe histologis kanker epitel ovarium berbeda dalam hal patogenesis, imunofenotipe, gen mutasi dan prognosis (Tabel 2).
Laporan patologi menekankan standardisasi dan standardisasi. Ini harus mencakup ukuran tumor, pola pertumbuhan, stadium patologis, tingkat diferensiasi, trombi koroid, tingkat metastasis dan, dalam kasus kanker stadium awal, apakah permukaan ovarium atau permukaan plasma tuba falopi diserang, serta imunohistokimia dan patologi molekuler. Selain itu, mungkin ada informasi tambahan yang berkaitan dengan ovarium.
Selain itu, hasil penanda molekuler yang terkait dengan terapi yang ditargetkan, perilaku biologis dan prognosis kanker ovarium dapat ditambahkan untuk referensi klinis.
Pengembangan dan penerapan tes berbasis biologi molekuler modern seperti genomik, proteomik dan enzimologi metabolik akan mengidentifikasi penanda molekuler dengan spesifisitas dan sensitivitas yang lebih besar dan dapat membantu memprediksi respons tumor, kekambuhan metastatik dan prognosis.
Tabel 1 Jenis histologis tumor epitel/sel kuman ovarium
Jenis tumor Kode ICD-O Plasmacytoma Jinak Plasmacytoma cystadenoma 8441/0 Plasmacytoma adenofibroma 9014/0 Plasmacytoma surface papilloma 8461/0 Junctional Plasmacytoma junctional 8442/1 Junctional plasmacytoma – subtipe micropapillary 8460/2 Ganas Plasmacytoma tingkat rendah 8460/3 Plasmacytoma tingkat tinggi 8461/3 Tumor mukinosa Jinak Kistadenoma mukinosa 8470/0
Adenofibroma mukinosa
Junctional 9015/0 junctional mucinous neoplasma 8472/1 karsinoma mukinosa ganas 8480/3 tumor endometrioid jinak endometrioid cystadenoma 8380/0 endometrioid glandular fibroma 8381/0 tumor endometrioid junctional junctional 8380/1 karsinoma endometrioid ganas 8380/3 tumor sel bening jinak sistadenoma sel bening 8443/0 bening Adenofibroma seluler 8313/0 neoplasma sel jernih junctional 8313/1 karsinoma sel jernih ganas
Tumor Brenner 8310/3 jinak
Tumor Brenner
Junctional 9000/0 Tumor Brenner Junctional 9000/1 Tumor Brenner Ganas Ganas 9000/3 Neoplasma-lendir Neoplasma-lendir Neoplasma-lendir Neoplasma-lendir neoplasma-lendir neoplasma-lendir neoplasma-lendir neoplasma-lendir neoplasma-lendir neoplasma-lendir neoplasma-lendir neoplasma-lendir neoplasma-lendir neoplasma-lendir neoplasma-lendir neoplasma-lendir neoplasma-lendir neoplasma-lendir
Jenis karsinoma lainnya 8474/1
Karsinoma seperti saluran mesonephric
9111/3 karsinoma dediferensiasi dan tidak terdiferensiasi 8020/3 karsinosarkoma 8980/3 karsinoma campuran 8323/3 tumor asal mesenkim tumor asal mesenkim endometrium sarkoma mesenkim endometrioid bermutu rendah 8931/3 sarkoma mesenkim endometrioid bermutu tinggi 8930/3 tumor epitel-mesenkim campuran adenosarcoma 8933/3 karsinosarkoma 8980/3
Tumor sel germinal Tumor sel aseksual 9060/3 Kista kuning telur 9071/3 Karsinoma embrionik 9070/3 Koriokarsinoma non-hamil 9100/3 Teratoma dewasa 9080/0 Teratoma belum dewasa 9080/3 Tumor sel germinal campuran 9085/3 Teratoma monodermal dan tumor tipe sel somatik asal dermatomal Goiter ovarium, jinak 9090/0 Ovarium Gondok, ganas 9090/3 Tumor karsinoid 8240/3 Tumor tipe neuroektodermal 9084/3 Teratoma monodermal 9080/0 Keganasan sel somatik yang berasal dari teratoma 9084/3 Tabel 2 Penanda imunohistokimia umum dan gen yang bermutasi untuk setiap subtipe karsinoma epitel ovarium
Penanda imunohistokimia umum Gen yang bermutasi umum
Karsinoma plasmacytoid tingkat tinggi
Jenis mutan P53
TP53WT1+BRCA1/2Pax8+Ki67 Plasmacytoma tingkat rendah yang diekspresikan tinggiWT1+BRAFPax8+KRASp53 Ki67 tipe liar Ki67 yang diekspresikan rendah Karsinoma endometrioidER+PTENPax8+CTNNB-1 (beta-katenin) Vimentin+WT1-p53 Karsinoma sel bening tipe liarHNF beta+KRASWT1-PTENPIK3CAER-karsinoma mucinous CK7+KRASCdx2+CK20+PR-WT1-
Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri (FIGO) 2013 merevisi sistem pementasan untuk patologi bedah digunakan untuk epitel ovarium, tuba falopi, peritoneal primer dan jenis keganasan ovarium lainnya (Tabel 3).
Tabel 3 Stadium FIGO 2013 untuk kanker epitel ovarium, tuba falopi, dan peritoneal ovarium
FIGO
I I Tumor terbatas pada salah satu atau kedua ovarium/tuba fallopi
Tumor yang terbatas pada satu ovarium/tuba fallopi
Tidak ada sel tumor dalam asites atau pencucian peritoneal dengan amplop yang utuh dan tidak ada tumor pada permukaan ovarium atau tuba fallopi.
IB Tumor terbatas pada kedua ovarium/tuba falopi
Peritoneum utuh, tidak ada tumor asites pada permukaan ovarium dan tuba falopi atau tidak ada sel tumor dalam cairan irigasi perut.
Tumor terbatas pada satu atau kedua ovarium/tuba falopi dan dikombinasikan dengan fitur-fitur berikut ini
IC1 Pecahnya tumor intraoperatif
ⅠC2 Pecahnya tumor atau tumor pada permukaan ovarium dan tuba falopi sebelum operasi
ⅠC3 Sel tumor ganas dalam asites atau pencucian peritoneal
Karsinoma ovarium / tuba falopi unilateral atau bilateral atau karsinoma peritoneal primer dengan invasi tumor intrapelvik
IIA Invasi tumor atau implantasi di dalam rahim/tuba falopi/ovarium
IIB Invasi tumor atau implantasi pada organ panggul lainnya
III Ovarium/ tuba falopi/karsinoma peritoneal primer dengan metastasis abdomen ekstra-panggul yang dikonfirmasi secara patologis dan/atau metastasis kelenjar getah bening retroperitoneal (panggul dan/atau aorta para-abdominal)
IIIA
IIIA1 Hanya metastasis kelenjar getah bening yang dikonfirmasi secara patologis
IIIA1i Metastasis ≤ 10 mm dengan diameter maksimum
IIIA1ii Metastasis dengan diameter maksimal >10mm
IIIA2 Metastasis peritoneal ekstra-panggul yang terlihat secara mikroskopis
IIIB Metastasis peritoneal ekstrapelvik yang terlihat dengan mata telanjang ≤ 2 cm dengan diameter maksimum
IIIC Metastasis peritoneal ekstrapelvik yang terlihat dengan mata telanjang dengan diameter maksimum >2cm (termasuk metastasis peritoneal hepatosplenik tanpa keterlibatan parenkim)
IV
Efusi pleura dengan sitologi positif
Metastasis parenkim hepatosplenik IVB
Metastasis organ ekstra-abdominal (termasuk kelenjar getah bening inguinal dan kelenjar getah bening di luar abdomen pelvis)
Invasi tumor ke seluruh dinding usus
V. Perawatan
Pembedahan dan kemoterapi adalah andalan pengobatan untuk keganasan ovarium. Sejumlah kecil pasien dapat disembuhkan dengan pembedahan saja, tetapi sebagian besar pasien memerlukan kombinasi pembedahan dan kemoterapi. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan kemajuan dalam terapi obat, semakin banyak obat yang ditargetkan secara molekuler telah disetujui untuk pengobatan kanker ovarium.
(i) Pembedahan.
Pembedahan merupakan bagian penting dari pengobatan awal keganasan ovarium. Tujuan pembedahan meliputi pengangkatan tumor, klarifikasi diagnosis, stadium yang akurat, prognosis dan panduan pengobatan.
Pembedahan awal untuk kanker ovarium mencakup pementasan penuh dan pembedahan sitoreduktif tumor. Pasien yang secara klinis dinilai berada pada tahap awal harus menjalani prosedur pementasan lengkap untuk mengklarifikasi
Tahap akhir harus ditentukan. Pasien yang secara klinis dinilai berada pada stadium menengah atau lanjut harus menjalani sitoreduksi tumor. Jika dicurigai adanya keganasan sebelum pembedahan, dianjurkan untuk melakukan pembedahan terbuka. Penggunaan pembedahan laparoskopi untuk pementasan penuh kanker ovarium stadium awal telah dilaporkan dalam beberapa tahun terakhir, tetapi tetap kontroversial. Penggunaan utama laparoskopi pada kanker ovarium stadium lanjut adalah untuk membuat diagnosis definitif dan untuk membantu menentukan apakah pengurangan tumor yang memuaskan mungkin dilakukan.
Pembedahan pementasan penuh
Ini diindikasikan untuk pasien dengan keganasan ovarium stadium I klinis. Tujuannya adalah untuk mengangkat tumor dan melakukan pementasan patologis bedah lengkap, berdasarkan prognosis yang dapat dievaluasi dan rencana kemoterapi yang dirumuskan. Langkah-langkah pembedahan: (1) Sayatan longitudinal dibuat di perut bagian bawah dan setelah masuk ke rongga perut, asites terlebih dahulu diambil untuk pemeriksaan sitologi. Jika tidak ada asites, rongga abdominopelvik dibilas dengan larutan garam dan cairan pembilas diambil untuk pemeriksaan sitologi. (2) Organ-organ internal rongga abdominopelvik, termasuk semua permukaan peritoneal mural, dieksplorasi secara hati-hati. Selain biopsi area yang mencurigakan, biopsi lipatan peritoneum kandung kemih, ceruk rektal uterus, peritoneum sulkus parakolik bilateral, dan peritoneum subdiaphragmatik (sitologi subdiaphragmatik juga dapat dilakukan dengan menggunakan kerokan sitologi) harus dilakukan. Jika tumor primer terbatas pada ovarium, peritoneum harus diperiksa dengan cermat untuk mengetahui integritasnya.
(3) Seluruh uterus dan kedua ovarium dan tuba fallopi diangkat, dan omentum mayor serta lesi yang mencurigakan secara visual diangkat di bawah kolon transversal. Tumor harus diangkat selengkap mungkin untuk menghindari pecahnya tumor. Ligamentum corong panggul pada sisi tempat tumor berada harus dihilangkan dengan ligatur tinggi. (4) Apendiktomi harus dilakukan untuk keterlibatan tumor yang mencurigakan secara visual pada permukaan atau jaringan apendiks. Karena karsinoma mukinosa primer ovarium jarang terjadi, pasien dengan tumor mukinosa ovarium harus menjalani penilaian menyeluruh terhadap saluran pencernaan, termasuk usus buntu, untuk menyingkirkan asal gastrointestinal. (5) Kelenjar getah bening panggul bilateral dan kelenjar getah bening para-aorta
(5) Kelenjar getah bening panggul bilateral dan kelenjar getah bening para-aorta harus diangkat, dengan batas atas mencapai setidaknya setinggi arteri mesenterika inferior dan mengarah ke tingkat vena ginjal.
Pembedahan pengawetan kesuburan
Jika pasien masih muda dan memerlukan pelestarian fungsi reproduksi, reseksi adneksa unilateral + pementasan penuh dengan pelestarian adneksa dan uterus yang sehat diindikasikan untuk karsinoma epitel ovarium stadium IA atau IC. Diperlukan diagnosis patologis intraoperatif dan penilaian klinis massa di atas es. Untuk pasien dengan diagnosis klinis stadium IB, reseksi adneksa bilateral + pementasan penuh dengan mempertahankan rahim diindikasikan. Untuk tumor interstitial dan junctional, reseksi adneksa unilateral + pementasan penuh dengan mempertahankan adneksa dan uterus yang sehat. Tumor sel germinal ganas pada stadium apa pun dengan persyaratan kesuburan dapat dipertahankan jika rahim dan ovarium kontralateral normal. Pasien dengan tumor sel germinal ganas yang tidak menunjukkan tanda-tanda metastasis kelenjar getah bening pada pencitraan dan investigasi intraoperatif mungkin tidak memenuhi syarat untuk diseksi kelenjar getah bening panggul dan para-aorta. Karsinoma sel jernih stadium I sangat ganas dan harus diperhatikan untuk mempertahankan fungsi reproduksi.
Perkembangan teknik seperti pembekuan sel telur dan reproduksi berbantuan telah memungkinkan pasien dengan keganasan ovarium menjalani ovariektomi bilateral untuk memiliki keturunan.
Pembedahan cytoreductive tumor
Hal ini diindikasikan untuk pasien dengan penyakit menengah hingga lanjut yang telah dinilai pra-operasi atau intraoperatif untuk metastasis ekstra-ovarium. Tujuannya adalah untuk mengangkat jumlah maksimum tumor yang terlihat dengan mata telanjang, mengurangi beban tumor, meningkatkan kemanjuran kemoterapi dan memperbaiki prognosis. Jika pengurangan tumor yang memuaskan (sisa tumor kurang dari 1 cm) dapat dilakukan pada pasien pertama, sebagaimana dinilai dari pemeriksaan ginekologi dan pencitraan, maka pembedahan dapat dilakukan secara langsung, yang dikenal sebagai sitoreduksi tumor primer. Jika pengurangan tumor yang memuaskan dinilai sulit dicapai atau jika pasien terlalu tua dan lemah untuk mentoleransi pembedahan, maka
Jika dinilai bahwa pengurangan tumor yang memuaskan tidak dapat dicapai atau jika pasien terlalu tua dan lemah untuk mentolerir pembedahan, maka kemoterapi neoadjuvan harus diberikan selama 2 hingga 4 siklus, biasanya tidak lebih dari 4 siklus, setelah mendapatkan diagnosis sitologis atau histologis, dan tumor dapat dikurangi dengan memuaskan setelah penilaian efektivitas kemoterapi sebelum pembedahan; atau jika tumor yang lebih besar tetap ada setelah pengurangan tumor awal dan pembedahan dilakukan setelah 2 hingga 3 kali kemoterapi, hal ini disebut sitoreduksi tumor interval (intermediate). (1) Sayatan longitudinal dibuat di perut bagian bawah untuk menyelidiki tumor sepenuhnya di panggul dan perut. (2) Eksisi seluruh uterus, omentum mayor kedua adneksa dan semua tumor yang terlihat dengan mata telanjang. (3) Eksisi kelenjar getah bening yang membesar atau mencurigakan yang dapat diangkat. Jika tumor ekstra-panggul kurang dari 2 cm, diseksi kelenjar getah bening pelvis dan para-aorta bilateral yang sistematis dilakukan, dengan tingkat yang sama seperti dalam prosedur pementasan penuh. (4) Prinsip-prinsip apendektomi sama dengan pementasan penuh. (5) Untuk mencapai pengurangan tumor yang memuaskan, sebagian saluran usus, usus buntu, limpa, kantung empedu, sebagian hati, sebagian lambung, sebagian kandung kemih, ekor pankreas, ureter dan pengangkatan diafragma dan bagian lain dari peritoneum dapat diangkat, tergantung pada lokasi metastasis.
Eksplorasi laparoskopi
Eksplorasi laparoskopi memiliki keuntungan sebagai berikut dalam penilaian reseksi yang memuaskan dari kanker ovarium stadium lanjut: (1) pembesaran anatomi rongga panggul dan perut, memungkinkan visualisasi yang lebih baik dari metastasis di perut bagian atas, permukaan hati, diafragma, kandung kemih uterus dan wastafel rektum uterus di bawah penglihatan langsung; (2) menghindari operasi reduksi terbuka yang tidak perlu pada pasien yang tidak mampu mencapai reseksi yang memuaskan; (3) untuk pasien yang tidak cocok untuk operasi reduksi, ini lebih invasif daripada (3) untuk pasien yang tidak cocok untuk pengurangan tumor secara bedah, eksplorasi abdominopelvik kurang invasif, pemulihannya lebih cepat, dan tidak menunda pasien untuk menerima kemoterapi neoadjuvan. Namun, tidak ada pendapat yang bulat di dalam dan luar negeri tentang kriteria untuk menentukan apakah eksplorasi abdominopelvic memuaskan untuk pengurangan tumor, dan penelitian lebih lanjut diperlukan. Selain itu, laparoskopi
Biaya eksplorasi laparoskopi tinggi dan ada potensi risiko metastasis dari tempat tusukan, yang membatasi aplikasi klinisnya sampai batas tertentu.
Pengurangan ulang
Pengurangan kembali sel tumor pada pasien yang telah menjalani pengurangan awal atau interval dan telah kambuh setelah kemoterapi. Prosedur ini diindikasikan untuk pasien dengan kekambuhan yang sensitif terhadap platinum, yaitu mereka yang memiliki interval lebih dari 6 bulan antara akhir pengobatan terakhir mereka dengan kemoterapi lini pertama dan kekambuhan, dan di mana reseksi lengkap lesi yang kambuh diharapkan tidak menghasilkan tumor sisa yang terlihat. Penting untuk menilai pasien untuk re-reduksi karena hal ini berbeda dari sitoreduksi tumor awal, karena pasien dengan reseksi R0 saja dapat memperoleh manfaat dari re-reduksi. Untuk hepatektomi parsial, dipilih sayatan melengkung di kuadran kanan tulang rusuk. Semua tumor yang terlihat dengan mata telanjang dapat diangkat sejauh mungkin, dan bagian dari saluran usus, usus buntu, limpa, kantung empedu, hati, lambung, kandung kemih, ekor pankreas, ureter dan diafragma serta bagian lain dari peritoneum dapat diangkat sesuai kebutuhan.
Bedah paliatif tambahan
Untuk pasien dengan kanker ovarium stadium lanjut yang menjalani perawatan paliatif, prosedur ajuvan berikut ini dapat dilakukan jika perlu: tusukan dan drainase toraks atau abdomen untuk cairan gabungan torakoabdominal; pemasangan stent ureter atau nefrostomi untuk kompresi tumor atau invasi ureter yang menyebabkan cairan ureter pelvis; fistula proksimal untuk invasi tumor pada usus yang menyebabkan perforasi usus; kompresi tumor dasar panggul atau invasi rektum yang menyebabkan kesulitan usus atau fistula rektovaginal. kolostomi dapat dipertimbangkan.
Mengurangi risiko tubo-ovariektomi
Pengurangan risiko salpingo-oopherectomy (RRSO) direkomendasikan untuk pembawa mutasi germline BRCA1/2 setelah selesai melahirkan. Usia yang direkomendasikan untuk RRSO bagi pembawa mutasi germline BRCA1 adalah 35-40 tahun, sesuai dengan data dan pedoman di luar negeri. Mengingat bahwa usia onset kanker ovarium adalah 8-10 tahun lebih lambat pada pembawa mutasi germline BRCA2 daripada pembawa mutasi germline BRCA1, maka usia RRSO pada pembawa mutasi germline BRCA2 dapat ditunda hingga 40-45 tahun. Efek protektif dari salpingo-ooforektomi bilateral pada pembawa mutasi germline BRCA1/2 masih kontroversial, dan RRSO juga dapat mengurangi risiko kanker payudara pada wanita premenopause. Ada beberapa pertimbangan untuk RRSO: pembedahan laparoskopi dapat dilakukan; sitologi cairan pelvis harus dilakukan setelah memasuki rongga perut; tuba harus diangkat secara utuh dari ujung umbilikalis ke segmen intramural; jika ovarium atau tuba melekat pada peritoneum di sekitarnya, maka peritoneum yang melekat tersebut harus diangkat; dan semua ovarium dan tuba harus diangkat untuk evaluasi patologis guna menghindari terlewatkannya kanker yang tidak diketahui. (ii) Kemoterapi.
(ii) Kemoterapi.
Kemoterapi adalah pengobatan andalan untuk kanker epitel ovarium dan memainkan peran penting dalam pengobatan adjuvan kanker ovarium dan dalam pengobatan kekambuhan.
Kemoterapi lini pertama
Pasien dengan plasmacytoma tingkat rendah atau karsinoma endometrioid G1 yang ditentukan sebagai stadium IA atau IB setelah pembedahan pementasan penuh dapat diobservasi pascaoperasi, sedangkan pasien dengan karsinoma endometrioid stadium IA atau IB/G2 dapat diobservasi atau diobati dengan kemoterapi pascaoperasi. Semua pasien lain harus menerima kemoterapi ajuvan.
Pasien lainnya harus menerima kemoterapi ajuvan dalam 3-6 siklus untuk pasien stadium I (6 siklus kemoterapi direkomendasikan untuk HGSC stadium I) dan 6 siklus kemoterapi untuk pasien stadium II-IV. Untuk pasien dengan pengurangan tumor yang memuaskan pada stadium II-III, kemoterapi abdomen dapat dipertimbangkan.
Kemoterapi lini pertama mencakup kemoterapi ajuvan pasca-operasi dan kemoterapi neoadjuvan. Kemoterapi neoadjuvan pilihan adalah paclitaxel yang dikombinasikan dengan karboplatin. Penggunaan agen anti-vaskular seperti bevacizumab dalam terapi neoadjuvan juga telah diselidiki, tetapi kemanjurannya belum ditentukan. Regimen kemoterapi adjuvan pascaoperasi adalah kombinasi paclitaxel/platinum atau liposom doxorubicin/karboplatin.
Pilihan kemoterapi ajuvan pasca-operasi untuk pasien stadium I adalah.
(i) paclitaxel 175 mg/m2 secara intravena selama 3 jam, area di bawah kurva konsentrasi-waktu (AUC) karboplatin 5-6, secara intravena selama 1 jam pada hari ke-1, diulang setiap 3 minggu dengan total 3 hingga 6 siklus.
(ii) Carboplatin AUC 5 dalam kombinasi dengan doxorubicin liposomes 30 mg/m2 secara intravena, diulang setiap 4 minggu selama 3-6 siklus.
(iii) Docetaxel 60-75 mg/m2 secara intravena selama 1 jam dan carboplatin AUC 5-6 secara intravena selama 1 jam pada hari ke-1, diulang setiap 3 minggu untuk total 6 siklus.
Ketiga rejimen tersebut sebanding dalam kemanjurannya, tetapi memiliki profil efek samping yang tidak konsisten dan rejimen yang sesuai harus dipilih berdasarkan efek samping pasien. Dianjurkan agar pasien dengan HGSC stadium I menerima 6 siklus kemoterapi.
Pilihan kemoterapi adjuvan pasca-operasi untuk pasien stadium II-IV adalah
(i) paclitaxel 175mg/m2 secara intravena selama 3 jam dan karboplatin AUC 5-6 secara intravena selama 1 jam pada hari ke-1, diulang setiap 3 minggu untuk total 6 siklus.
(ii) Rejimen intensif dosis: paclitaxel 80mg/m2 IV selama 1 jam pada hari ke-1, 8 dan 15, karboplatin AUC 5-6 IV selama 1 jam pada hari ke-1, diulang setiap 3 minggu untuk total 6 siklus.
(iii) Paclitaxel 60mg/m2 mingguan, 1 jam infus intravena, karboplatin mingguan
AUC 2 diberikan secara intravena selama 30 menit selama 18 minggu (untuk pasien lanjut usia dan lemah yang tidak dapat mentolerir rejimen 3 minggu).
(untuk pasien lansia dan lemah yang tidak dapat mentolerir rejimen kemoterapi 3 minggu).
(iv) Docetaxel 60-75mg/m2 IV selama 1 jam, carboplatin AUC 5-6 IV selama 1 jam pada hari ke-1, diulang setiap 3 minggu selama 6 siklus.
5) Carboplatin AUC 5 dalam kombinasi dengan doxorubicin liposomes 30 mg/m2 secara intravena, diulang setiap 4 minggu selama 6 siklus.
(vi) Paclitaxel 175 mg/m2 IV selama 3 jam, karboplatin AUC 5-6 IV selama 1 jam, bevacizumab 7,5 mg/kg IV selama 30-90 menit pada hari ke-1.
hari ke-1, diulang setiap 3 minggu untuk total 5-6 siklus, setelah itu bevacizumab saja dilanjutkan sebagai terapi pemeliharaan.
Monoterapi Bevacizumab kemudian dilanjutkan selama 12 siklus.
(vii) Paclitaxel 175mg/m2 selama 3 jam secara intravena dan karboplatin AUC 6 selama 1 jam secara intravena pada hari ke-1. Ulangi setiap 3 minggu untuk total 6 siklus, bevacizumab 7,5mg/kg IV selama 30-90 menit, ulangi setiap 3 siklus dan pertahankan selama 12 siklus setelah akhir kemoterapi, atau bevacizumab 15mg/kg diberikan mulai hari ke-1 siklus 2.
Bevacizumab 15mg/kg diberikan secara intravena selama 30-90 menit, diulang setiap 3 siklus, dengan total 22 siklus.
Untuk pasien stadium II-III dengan reduksi tumor yang memuaskan, tersedia juga rejimen kemoterapi kombinasi intravena/peritoneal: paclitaxel 135mg/m2 secara intravena selama 3 atau 24 jam pada hari 1, cisplatin 75-100mg/m2 secara intraperitoneal pada hari 2, dan paclitaxel 60mg/m2 secara intraperitoneal pada hari 2.
Paclitaxel 60mg/m2 secara intraperitoneal pada hari ke-8, diulang setiap 3 minggu untuk total 6 siklus. Rejimen intravena/peritoneal memiliki insiden leukopenia, infeksi, malaise, nefrotoksisitas, nyeri perut, dan neurotoksisitas yang lebih tinggi dan lebih parah, dengan risiko komplikasi terkait kateter, dan proporsi pasien yang signifikan tidak dapat menyelesaikan 6 siklus kemoterapi intravena/peritoneal gabungan. Oleh karena itu, harus berhati-hati dalam memilih pasien yang tepat untuk kemoterapi intravena/peritoneal. Pemberian hidrasi sebelum dan sesudah kemoterapi intraperitoneal cisplatin dapat mencegah nefrotoksisitas. Jika kemoterapi intravena/peritoneal tidak dapat ditoleransi oleh pasien, mungkin dapat beralih ke kemoterapi intravena.
Regimen kemoterapi untuk tumor sel germinal ovarium termasuk bleomisin + etoposida
+ cisplatin (bleomycin + etoposide + cisplatinum, BEP), paclitaxel + platinum, etoposide + carboplatin. Regimen kemoterapi lini pertama yang direkomendasikan adalah BEP, bleomisin 15mg secara intravena pada hari ke-1 sampai ke-3 (dosis seumur hidup tidak melebihi 400mg), etoposide 100mg/m2 per hari pada hari ke-1 sampai ke-5, cisplatin
20mg/m2 pada hari 1-5 secara intravena, diulang setiap 3 minggu. Kemoterapi diperlukan untuk semua pasien kecuali untuk tumor sel aseksual stadium IA/IB, karsinoma embrionik stadium IA atau tumor kantung kuning telur dan teratoma imatur stadium IA/G1. Pasien dengan stadium I harus diobati dengan 3-4 siklus kemoterapi pasca-operasi. Pasien dengan stadium lanjut II dan di atasnya harus diobati dengan 4-6 siklus kemoterapi tergantung pada sisa tumor, atau 2-3 siklus kemoterapi jika penanda tumor serum positif sebelum kemoterapi, setelah penanda berubah menjadi negatif. Tes fungsi paru harus dilakukan secara teratur ketika bleomisin diberikan.
Tes fungsi paru harus dilakukan secara teratur ketika bleomisin diberikan, karena bleomisin dapat menyebabkan fibrosis paru. Regimen BEP atau paclitaxel dalam kombinasi dengan carboplatin dapat dipilih untuk tumor tali pusat ovarium interstitial ganas.
Kemoterapi lini kedua
Kemoterapi lini kedua digunakan setelah kambuhnya kanker ovarium atau bagi mereka yang telah mengalami kemajuan pada kemoterapi lini pertama. Interval waktu antara kemoterapi terakhir dan kekambuhan merupakan faktor utama dalam hasil pengobatan lini kedua. Tumor berulang diklasifikasikan ke dalam 2 kategori: (1) kekambuhan resistan-platinum: tumor yang telah gagal dalam terapi lini pertama berbasis platinum (platinum-refractory), atau mereka yang memiliki kemoterapi yang efektif tetapi tidak ada selang waktu kemoterapi <6 bulan (resistan-platinum); (2) kekambuhan yang sensitif-platinum: tumor yang telah efektif dengan kemoterapi lini pertama berbasis platinum, tanpa selang waktu kemoterapi ≥6 bulan.
Dalam kasus kekambuhan yang sensitif terhadap platinum, langkah pertama adalah menentukan apakah tumor cocok untuk pembedahan reduksi ulang, dan jika tidak cocok untuk pembedahan atau jika masih perlu menerima kemoterapi kombinasi yang mengandung platinum setelah pembedahan reduksi ulang. Semua rejimen kemoterapi di atas dapat dipertimbangkan dalam kombinasi. Semua rejimen kemoterapi di atas dapat dipertimbangkan dalam kombinasi dengan bevacizumab. Karsinoma mukinosa diobati dengan rejimen 5-fluorourasil/formiltetrahidrofolat/oksaliplatin atau capecitabine/oksaliplatin.
Dalam kasus kekambuhan yang resistan terhadap platinum, kemoterapi ulang kurang efektif dan tujuan pengobatan harus lebih pada kualitas hidup pasien dan memperpanjang kelangsungan hidup. Pasien dengan resistensi yang kambuh harus didorong untuk berpartisipasi dalam uji klinis. Untuk kekambuhan yang resistan terhadap platinum, monoterapi non-platinum (liposom doksorubisin, doketaksel, paclitaxel terikat albumin, etoposide oral, gemcitabine, paclitaxel mingguan, topotecan) ± bevacizumab lebih disukai dan 10%-25% efektif. Obat lain yang mungkin efektif termasuk heksametonium, kapecitabine, paclitaxel dan bevacizumab.
Methotrexate, capecitabine, isocyclophosphamide, irinotecan, oxaliplatin, pemetrexed dan vincristine.
(iii) Terapi yang ditargetkan.
Penghambat ribosa polimerase poliadenosin difosfat diposfat
Ada dua proses utama perbaikan kerusakan DNA pada manusia, yang pertama adalah perbaikan kerusakan DNA setelah putus untai tunggal yang melibatkan poli (ADP-ribosa) polimerase (PARP) dan yang lainnya adalah perbaikan rekombinasi homolog yang melibatkan BRCA1/2. Kedua mekanisme perbaikan ini memastikan bahwa replikasi materi genetik dan pembelahan sel berlangsung dengan lancar. Apabila salah satu dari kedua mekanisme ini terganggu, mekanisme lainnya dapat mengimbanginya. Di sisi lain, jika kemampuan sel untuk memperbaiki kedua jenis kerusakan DNA terhambat, apoptosis dapat dipromosikan. Berdasarkan teori di atas, pada tumor mutasi BRCA1/2 dengan gangguan perbaikan rekombinasi homolog, penerapan inhibitor PARP untuk menghambat perbaikan kerusakan single-strand break mendorong apoptosis dan memberikan efek anti-tumor yang lebih kuat. Penghambat PARP utama yang saat ini tersedia di Cina adalah olaparib, niraparib, fluazoparib dan parmiparib.
Olaparib adalah inhibitor PARP pertama yang digunakan dalam praktik klinis dan saat ini
Indikasi yang disetujui di Tiongkok mencakup terapi pemeliharaan setelah kemoterapi lini pertama yang efektif (remisi lengkap atau sebagian) untuk kanker ovarium stadium lanjut dengan mutasi BRCA1/2, dan terapi pemeliharaan setelah kemoterapi yang efektif untuk kanker ovarium berulang yang sensitif terhadap platinum. Niraparib, penghambat PARP oral lainnya, saat ini disetujui di Cina untuk pengobatan pemeliharaan kanker ovarium setelah kemoterapi lini pertama atau kemoterapi berulang yang sensitif terhadap platinum dalam remisi lengkap atau parsial, tanpa memandang status mutasi BRCA1/2. PARP yang dikembangkan sendiri oleh Tiongkok
Ada dua indikasi yang disetujui untuk fluazopalli inhibitor PARP, yaitu pengobatan kanker ovarium berulang yang sensitif platinum setelah kemoterapi lini kedua untuk mutasi BRCA1/2 germline dan pengobatan pemeliharaan kanker ovarium berulang yang sensitif platinum setelah kemoterapi yang efektif. Parmiparib juga merupakan inhibitor PARP yang dikembangkan di Cina dan saat ini disetujui untuk kanker ovarium berulang dengan mutasi BRCA1/2 germline yang diobati dengan kemoterapi lini kedua sebelumnya atau lebih tinggi. Efek samping yang umum dari inhibitor PARP termasuk anemia, leukopenia, trombositopenia, mual, muntah dan kelelahan, yang harus ditanggapi secara serius dalam praktik klinis dan segera dideteksi dan dikelola. Dengan pengecualian niraparib, yang dimetabolisme oleh karboksiesterase, semua inhibitor PARP lainnya dimetabolisme oleh sitokrom hati dan harus dihindari bersamaan dengan induser dan inhibitor sitokrom hati.
Obat anti-angiogenik
Bevacizumab adalah salah satu obat anti-angiogenik yang berharga dalam pengobatan lini pertama kanker ovarium, kambuhan yang sensitif terhadap platinum dan kambuhan yang resisten terhadap platinum. Bevacizumab digunakan bersamaan dengan kemoterapi dan, jika efektif, sebagai agen tunggal untuk terapi pemeliharaan setelah akhir kemoterapi. Baik dalam pengobatan lini pertama maupun pengobatan kambuh, kemoterapi yang dikombinasikan dengan bevacizumab membantu memperpanjang kelangsungan hidup bebas perkembangan dibandingkan dengan kemoterapi saja. Bevacizumab juga dapat digunakan dalam kombinasi dengan olaparib untuk terapi pemeliharaan setelah kemoterapi lini pertama + bevacizumab pada pasien dengan mutasi BRCA1 / 2 dan kanker ovarium HRD-positif. Efek samping bevacizumab termasuk hipertensi dan proteinuria, yang secara klinis dapat dikelola dengan manajemen simtomatik, tetapi efek samping yang serius seperti perforasi gastrointestinal harus dipertimbangkan.
Bevacizumab tidak direkomendasikan untuk pasien dengan risiko tinggi perforasi GI (keterlibatan usus, obstruksi usus karena tumor, dll.). Dalam studi klinis fase II kanker ovarium berulang yang resistan terhadap platinum, kombinasi dengan liposom doxorubicin menunjukkan efek yang lebih unggul daripada kemoterapi saja.
(iv) Imunoterapi.
Imunoterapi telah menunjukkan hasil yang menjanjikan pada berbagai tumor padat, terutama melibatkan penghambat pos pemeriksaan kekebalan tubuh (penghambat PD-1/PD-L1), vaksin tumor, dan imunoterapi seluler peripatetik. Beberapa studi klinis fase I/II dari inhibitor pos pemeriksaan imun pada kanker ovarium berulang yang resistan terhadap platinum telah menunjukkan tingkat remisi objektif sekitar 10%. Ada beberapa peningkatan efikasi ketika dikombinasikan dengan agen anti-vaskular atau penghambat PARP, tetapi ini adalah penelitian kecil dan validasi lebih lanjut diperlukan. Inhibitor pos pemeriksaan kekebalan dalam kombinasi dengan kemoterapi telah diselidiki dalam studi terkontrol secara acak pada kanker ovarium lini pertama dan kanker ovarium rekuren, yang menunjukkan bahwa penambahan inhibitor pos pemeriksaan kekebalan pada kemoterapi tidak meningkatkan hasil pada seluruh populasi kanker ovarium yang tidak diskrining untuk biomarker. Agen imunoterapi yang lebih banyak dipelajari seperti pablizumab, atezumab dan avelumab. Mereka berbeda dari kemoterapi dalam hal efek samping dan lebih cenderung bermanifestasi sebagai gangguan fungsi organ imunologis. Imunoterapi membuka arah baru dalam pengobatan kanker ovarium, tetapi masih ada kebutuhan untuk mengeksplorasi biomarker terkait efikasi yang efektif yang dapat membantu mengidentifikasi populasi yang dapat memperoleh manfaat dari kelas obat ini.
(v) Radioterapi.
Kanker epitel ovarium cukup sensitif terhadap radioterapi, tetapi karena karakteristik biologis kanker ovarium, kerentanannya terhadap metastasis panggul dan perut yang luas, ketersediaan agen kemoterapi yang efektif, dan komplikasi jangka pendek dan jangka panjang dari radioterapi panggul dan perut, radioterapi sebagian besar tidak lagi digunakan sebagai pengobatan ajuvan untuk kanker ovarium setelah operasi. Bahkan untuk tumor sel aseksual yang sensitif terhadap radioterapi, kemoterapi adalah pengobatan ajuvan utama setelah pembedahan. Radioterapi saat ini hanya digunakan sebagai pengobatan paliatif untuk beberapa kanker ovarium berulang. Untuk tumor yang terbatas, seperti metastasis kelenjar getah bening retroperitoneal atau mediastinal, yang sulit untuk diangkat melalui pembedahan dan di mana kemoterapi tidak efektif, radioterapi dengan modulasi intensitas dapat dipertimbangkan.
(vi) Terapi hormon.
Untuk pasien dengan penyakit kambuhan yang tidak dapat mentoleransi kemoterapi atau yang kemoterapinya tidak efektif, pengobatan dengan tamoxifen, inhibitor aromatase (letrozole, anastrozole, dll.), progestin potensi tinggi dan analog hormon pelepas gonadotropin dapat dipertimbangkan.
(vii) Pengobatan tradisional Tiongkok (TCM).
Efek terapeutik pengobatan Tiongkok dapat diterapkan pada semua tahap pengobatan kanker ovarium, membantu mempercepat pemulihan setelah operasi, meningkatkan kemanjuran radioterapi, mengurangi efek samping, memperpanjang kelangsungan hidup dan meningkatkan kualitas hidup. Kelemahan organ dalam dan ketidakseimbangan organ dalam dan saluran adalah penyebab utama kanker ovarium. Pengobatan Tiongkok memiliki keunggulan tertentu dan dapat digunakan bersama dengan pengobatan Barat untuk melengkapi dan meningkatkan pengobatan kanker ovarium.
Prognosis
Prognosis keseluruhan untuk kanker epitel ovarium adalah buruk karena sulitnya diagnosis dini dan kurangnya pengobatan yang efektif untuk kanker ovarium berulang yang resistan terhadap obat. Efektivitas kemoterapi berbasis platinum lini pertama yang dikombinasikan dengan paclitaxel untuk kanker epitel ovarium lebih dari 80%, dengan lebih dari setengahnya mencapai remisi tumor lengkap. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah 90% untuk pasien stadium I, 80% untuk pasien stadium II, dan hanya 30%-40% untuk pasien stadium III/IV, dengan sebagian besar pasien meninggal karena kekambuhan tumor dan resistensi obat. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk tumor sel germinal ganas ovarium adalah 96% pada stadium awal dan sekitar 60% pada stadium akhir dan kekambuhan. 90% kekambuhan terjadi dalam waktu 2 tahun setelah pembedahan, tetapi hasil pengobatan tetap baik setelah kekambuhan.
Prognosis pasien dengan keganasan ovarium dipengaruhi oleh usia, stadium tumor, tipe histologis tumor, derajat diferensiasi dan ukuran lesi residual setelah pembedahan sitoreduktif.
Tindak lanjut
Pasien akan ditinjau setiap 3 bulan selama 2 tahun pertama setelah pengobatan; setiap 3-6 bulan selama 3 tahun berikutnya; dan setahun sekali setelah 5 tahun.
Pada saat peninjauan, tanyakan kepada pasien apakah ia memiliki gejala apa pun. Sebagian besar pasien tidak memiliki gejala khas pada saat kekambuhan, dan pemeriksaan ginekologi dapat membantu mendeteksi kekambuhan pada tunggul vagina dan panggul pada tahap awal. Pemantauan rutin penanda tumor serum harus dilakukan dan penanda apa pun yang ditemukan meningkat pada saat diagnosis awal harus ditinjau ulang. Penanda yang paling umum digunakan untuk kanker epitel adalah CA125.
Pencitraan sangat diperlukan dalam pemantauan tindak lanjut keganasan ovarium. Tes yang umum digunakan termasuk rontgen dada, ultrasonografi, CT, MRI, pemindaian tulang, PET-CT, dll. Kanker ovarium yang kambuh di rongga panggul dan perut adalah yang paling umum dan USG abdominopelvik adalah tes pencitraan pilihan. Untuk pasien dengan CA125 dan gejala yang meningkat secara nyata tetapi tidak ada kekambuhan pada USG, CT, MRI atau PET-CT lebih lanjut dapat diindikasikan. CT dada direkomendasikan untuk pasien yang dicurigai mengalami metastasis paru-paru.
Lampiran
Panel Tinjauan dan Validasi Pedoman Kanker Ovarium (Edisi 2022)
(sesuai urutan nama keluarga)
Pemimpin tim: Wu Lingying
Anggota: Wang Chen, Kong Beihua, Lu Zhaohui, Liu Ziling, Jiang Xinqing, Li Li, Li Ning, Li Guiling, Yang Hongying, Ying Jianming, Lang Jinghe, Gao Yunong, Cao Dongyan, Cui Heng, Lu Xin