Pedoman untuk pengelolaan kanker serviks
(Edisi 2022)
I. Gambaran Umum
Kanker serviks adalah salah satu keganasan ginekologi yang paling umum di Tiongkok, dengan insiden tumor ganas tertinggi kedua di kalangan wanita, setelah kanker payudara. Dari kasus-kasus ini, 85% terjadi di negara-negara berkembang.
Jumlah kasus baru kanker serviks Pada tahun 2015, ada sekitar 111.000 kasus baru dan 310.000 kematian di Tiongkok.
Pada tahun 2015, ada sekitar 111.000 kasus baru dan 10.000 kematian. Distribusi kematian akibat kanker serviks di Cina umumnya sedikit lebih tinggi di daerah pedesaan daripada di daerah perkotaan, dengan wilayah tengah dan barat sekitar dua kali lebih tinggi daripada wilayah timur. Usia median onset kanker serviks di Tiongkok adalah 51 tahun, tetapi terutama terjadi pada dua kelompok usia, dengan jumlah kasus terbesar terjadi antara usia 40 dan 50 tahun, dengan puncak lainnya terjadi antara usia 60 dan 70 tahun, dan jarang terjadi sebelum usia 20 tahun. Namun, usia rata-rata onset kanker serviks telah menurun dalam beberapa tahun terakhir, dengan kecenderungan ke arah kelompok usia yang lebih muda. Oleh karena itu, ada kebutuhan besar untuk menstandardisasi diagnosis dan pengobatan kanker serviks di tingkat nasional. Di sisi lain, kejadian kanker serviks dapat dikontrol secara efektif melalui deteksi dan manajemen lesi prakanker. Pada tanggal 17 November 2020, WHO meluncurkan Strategi Global untuk Mempercepat Eliminasi Kanker Serviks.
Pedoman ini berlaku untuk karsinoma skuamosa, adenokarsinoma, dan adenoskuamosa serviks, yang mencakup lebih dari 90% dari semua kanker serviks. Beberapa jenis patologis tertentu, seperti karsinoma sel kecil, karsinoma sel jernih, dan sarkoma, memiliki insiden yang rendah dan tidak ada konsensus internasional atau nasional tentang insidennya, sehingga pedoman ini tidak sesuai untuk jenis patologis kanker serviks yang langka ini. Pedoman ini didasarkan pada pedoman yang diterima secara internasional untuk pengelolaan kanker serviks, seperti pedoman National Comprehensive Cancer Network (NCCN), pedoman National Cancer Institute (NCI), dan pedoman National Cancer Society (NCS).
Pedoman ini didasarkan pada pedoman yang diakui secara internasional untuk penatalaksanaan kanker serviks, seperti pedoman National Comprehensive Cancer Network (NCCN) dan pedoman Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri (FIGO), dan telah direvisi dengan mempertimbangkan pedoman sebelumnya di Tiongkok. Dalam praktik klinis, konsep pengobatan kanker serviks yang terstandardisasi dan komprehensif ditekankan, serta pengobatan individual, dengan mempertimbangkan fasilitas rumah sakit, kondisi teknis dan kondisi pasien. Untuk pasien dengan kanker serviks kompleks yang tidak tercakup dalam pedoman ini, partisipasi dalam uji klinis dianjurkan.
Etiologi
Telah diketahui dengan baik bahwa infeksi persisten dengan human papilloma virus (HPV) risiko tinggi merupakan faktor penting dalam perkembangan kanker serviks dan lesi prakanker, yaitu infeksi HPV adalah komponen paling penting dari proses karsinogenesis serviks. Selama hidup seorang wanita, dia lebih dari 70% kemungkinan terinfeksi HPV risiko tinggi, tetapi kurang dari 10% wanita mengembangkan kanker serviks atau neoplasia intraepitel serviks (CIN), terutama karena 80% wanita memiliki infeksi HPV sementara. Selain peran infeksi HPV risiko tinggi yang persisten, faktor endogen dan eksogen lainnya perlu dilibatkan dan bertindak bersama untuk menyebabkan kanker serviks. Oleh karena itu, faktor risiko kanker serviks dapat dibagi menjadi dua kategori: pertama, faktor biologis, yaitu infeksi HPV risiko tinggi yang persisten; dan kedua, faktor risiko perilaku eksogen.
(i) Infeksi HPV.
Lebih dari 200 subtipe HPV telah diidentifikasi dan dikarakterisasi, dan sekitar 54 spesies dapat menginfeksi mukosa saluran genital. Setiap tipe HPV diklasifikasikan menjadi tipe berisiko tinggi dan berisiko rendah sesuai dengan risikonya terkena kanker serviks. Tipe berisiko tinggi (seperti HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, dan 68) dikaitkan dengan perkembangan kanker serviks, dengan HPV tipe 16 dan 18 khususnya yang paling erat kaitannya dengan kanker serviks. Jenis HPV berisiko rendah (mis.
6, 11, 42, 43, 44) dapat menyebabkan kutil kelamin dan perianal. Vaksin HPV sekarang tersedia di China dan dapat dipromosikan pada tingkat yang sesuai usia untuk mencegah prakanker serviks dan kanker serviks.
(ii) Faktor risiko perilaku.
Karena HPV terutama ditularkan secara seksual, faktor-faktor yang dapat meningkatkan risiko infeksi HPV, seperti usia muda saat debut seksual, banyak pasangan seksual atau pasangan dengan banyak pasangan seksual, kebersihan seksual yang buruk atau riwayat penyakit menular seksual, dapat meningkatkan risiko infeksi HPV dan karenanya risiko kanker serviks.
Faktor menstruasi dan ibu: pernikahan dini, melahirkan anak lebih awal, kehamilan dan kelahiran ganda, kebersihan menstruasi dan nifas yang buruk.
Merokok.
Penggunaan kontrasepsi oral.
Penyakit autoimun atau imunosupresi jangka panjang (misalnya, pasien transplantasi ginjal yang memerlukan obat imunosupresif oral jangka panjang).
Status gizi yang buruk, gangguan gizi: misalnya beta karoten, asam folat, vitamin A, kekurangan vitamin C, ketidakseimbangan elemen jejak, dll.
III. Manifestasi klinis
(i) Gejala.
Seiring dengan meningkatnya keparahan lesi, perdarahan vagina kontak, keputihan abnormal seperti keputihan berdarah, peningkatan keputihan, perdarahan vagina yang tidak teratur, atau perdarahan vagina pasca-menopause dapat terjadi. Kanker serviks stadium lanjut juga dapat menyebabkan perdarahan vagina yang berat, yang dapat dikombinasikan dengan keputihan yang encer atau bahkan seperti beras.
Tumor dapat menyerang kandung kemih dan rektum dan dapat menyebabkan fistula; tumor dapat menyerang kandung kemih dan rektum dan menyebabkan fistula; tumor dapat menyerang ureter dan menyebabkan efusi pelvis dan dapat menyebabkan nyeri punggung; metastasis paru-paru dapat menyebabkan batuk dan hemoptisis serta gejala terkait lainnya; tumor yang dikombinasikan dengan infeksi dapat menyebabkan demam; mungkin juga terjadi gagal ginjal dan cachexia.
(ii) Tanda-tanda fisik.
Karsinoma infiltratif awal serviks (stadium IA1 dan IA2) mungkin tidak memiliki tanda-tanda abnormal. Jika vagina diserang, tumor pada kubah vagina atau dinding vagina dapat ditemukan. Pada kasus yang sudah lanjut, pembesaran kelenjar getah bening dapat ditemukan di daerah selangkangan atau supraklavikula.
Tes diagnostik
(i) Pemeriksaan sitologi serviks/vagina dan tes HPV.
Pemeriksaan sitologi serviks/vagina dan tes HPV adalah alat skrining utama untuk mendeteksi kanker serviks dini dan lesi prakanker (CIN) pada tahap ini, terutama untuk diagnosis lesi awal di mana tanda-tanda klinis tidak jelas. Sampel harus diambil di zona migrasi epitel serviks, yaitu area antara persimpangan epitel skuamosa-kolumnar lama dan baru. Saat ini, metode utama yang digunakan adalah sitologi lapisan tipis berbasis cairan serviks
（Pengujian HPV dapat menjadi pelengkap yang berguna untuk TCT dan kombinasi keduanya dapat meningkatkan proses penyaringan. Untuk pasien yang positif HPV 16 dan 18, dianjurkan untuk langsung dirujuk untuk kolposkopi dan biopsi histologis.
(ii) Kolposkopi.
Kolposkopi penting untuk mendeteksi lesi serviks prakanker, kanker serviks dini dan mengidentifikasi lokasi lesi.
Kolposkopi penting untuk mendeteksi lesi prakanker, kanker serviks dini, mengidentifikasi lokasi lesi dan meningkatkan tingkat biopsi positif. Di unit-unit di mana kolposkopi tidak tersedia, daerah serviks dapat divisualisasikan dengan menerapkan asam asetat 3% atau 5% atau larutan yodium ke serviks, dan biopsi dapat diambil dari daerah dengan epitel putih cuka atau di mana yodium tidak menodai dan dikirim untuk pemeriksaan patologis. Biopsi kolposkopi harus disertai dengan pengikisan kanal serviks, terutama jika pemeriksaan kolposkopi menunjukkan lesi intraepitel skuamosa yang meluas dari zona transformasi ke dalam kanal serviks, skrining sitologi menunjukkan sel-sel kelenjar atipikal dan tidak ada zona transformasi kolumnar skuamosa yang terlihat pada kolposkopi. Hanya spesialis kolposkopi yang harus memutuskan bahwa pengikisan saluran serviks dapat dihilangkan; jika tidak, semua pasien yang menjalani biopsi kolposkopi harus menjalani pengikisan saluran serviks.
(iii) Pemeriksaan ginekologi.
Pemeriksaan ginekologi adalah alat yang paling penting untuk pementasan klinis, yang memerlukan keputusan oleh dua ginekolog dari asosiasi atau peringkat yang lebih tinggi.
Pemeriksaan visual
Pemeriksaan harus dilakukan di bawah penerangan yang memadai, dengan pengamatan langsung pada vulva dan vagina serta serviks melalui spekulum vagina. Selain pengamatan umum, perhatian harus diberikan pada tingkat infiltrasi kanker, lokasi, luas, bentuk dan volume tumor serviks dan hubungannya dengan jaringan di sekitarnya.
Palpasi
Tekstur tumor, luasnya infiltrasi dan hubungannya dengan area sekitarnya harus ditentukan dengan palpasi. Pada beberapa kasus infiltrasi submukosa dan intraserviks, palpasi lebih akurat daripada pemeriksaan visual. Pemeriksaan trikuspid dapat mengungkapkan ada tidaknya infiltrasi di daerah paravaginal, paracervical, dan parametrial, hubungan antara tumor dan dinding pelvis, ligamentum uterosakral, reses utero-rektal, rektum itu sendiri, dan daerah sekitarnya.
(iv) Diagnosis patologis.
Kolposkopi atau biopsi histologis langsung dari serviks adalah standar emas untuk diagnosis akhir. Untuk jenis patologis yang langka atau sulit (misalnya adenokarsinoma atau karsinoma sel kecil), imunohistokimia harus dilakukan untuk membantu identifikasi.
Pemeriksaan imunohistokimia harus dilakukan untuk membantu identifikasi dan diagnosis. Dalam kasus di mana diagnosis tidak dikonfirmasi oleh beberapa biopsi gigitan, eksisi dapat digunakan jika diperlukan jaringan yang lebih dalam. Bila biopsi permukaan serviks negatif, apusan sitologi vagina positif atau pencitraan tidak menyingkirkan karsinoma duktal serviks, histerektomi kerucut untuk pemeriksaan patologis diindikasikan. Karena biopsi serviks kecil, tidak mungkin untuk sepenuhnya menentukan kedalaman dan luasnya infiltrasi serviks, jadi untuk diagnosis karsinoma invasif awal serviks pada stadium IA1 dan IA2, patologi pasca operasi dengan konisasi serviks diperlukan untuk mengkonfirmasi apakah lesi tersebut invasif awal.
(v) Pencitraan.
Karena anatomi yang dangkal, sebagian besar kanker serviks dapat didiagnosis dengan pemeriksaan ginekologi dan pemeriksaan sitopatologi. Nilai pencitraan dalam diagnosis kanker serviks terutama untuk memahami tingkat metastasis, invasi (termasuk evaluasi tingkat invasi lokal, metastasis kelenjar getah bening, dan metastasis organ jauh), untuk memandu pengambilan keputusan klinis dan untuk mengevaluasi efektivitas pengobatan. Metode pencitraan yang digunakan untuk kanker serviks meliputi
Ultrasonografi Abdominopelvis
Ultrasonografi pada area abdominopelvik terutama digunakan untuk memvisualisasikan lesi lokal di serviks dan untuk memvisualisasikan metastasis di panggul dan retroperitoneum, serta metastasis di organ lain di rongga abdominopelvik dan kelenjar getah bening superfisial. Karena keterbatasan resolusi, penilaian lesi serviks lokal dan metastasis sistemik saat ini bergantung pada MRI dan CT.
MRI panggul
Ini adalah metode pencitraan terbaik untuk kanker serviks karena bebas radiasi, multi-urutan, multi-parametrik dan memiliki resolusi jaringan lunak yang sangat baik, dan berguna untuk mendeteksi lesi dan menentukan ukuran dan lokasinya.
Ini dapat menunjukkan kedalaman invasi stroma serviks dan menentukan apakah lesi terbatas pada serviks, parametrium atau dinding panggul; dapat menunjukkan luasnya lesi di vagina, tetapi kadang-kadang sulit untuk membedakan antara lesi yang menonjol ke dalam rongga vagina yang berdekatan dengan dinding vagina dan invasi langsung ke dinding vagina; dapat menunjukkan invasi kandung kemih dan dinding rektum, tetapi ini perlu dikombinasikan dengan mikroskop. Metastasis kelenjar getah bening di panggul, retroperitoneum dan daerah inguinal juga terdeteksi. Untuk pasien non-bedah, ini dapat digunakan untuk pemetaan area target radioterapi, pemantauan dalam perawatan, penilaian kemanjuran akhir perawatan dan tindak lanjut pasca perawatan.
CT Abdominopelvic.
CT memiliki resolusi jaringan lunak yang rendah dan kepadatan lesi mirip dengan serviks normal pada pemindaian polos, yang sangat buruk untuk kanker serviks stadium awal yang terbatas pada serviks; CT yang disempurnakan memiliki kontras yang lebih baik daripada pemindaian polos, tetapi hampir 1/2 lesi adalah isointense, sehingga sulit untuk menentukan luasnya lesi. Juga dimungkinkan untuk memindai secara luas untuk metastasis di organ lain di rongga abdominopelvik. CT adalah pilihan bagi pasien dengan kontraindikasi terhadap MRI.
Radiografi dada dan CT dada
Tujuan utamanya adalah untuk menyingkirkan metastasis paru dan metastasis kelenjar getah bening mediastinum; radiografi dada hanya dapat menyingkirkan metastasis paru yang jelas dan tidak dapat menilai kelenjar getah bening mediastinum, sehingga CT dada harus dilakukan jika tersedia.
Pencitraan kedokteran nuklir
PET-CT tidak direkomendasikan untuk evaluasi infiltrasi lokal kanker serviks, tetapi direkomendasikan untuk pasien dengan kondisi berikut ini: (1) pasien primer dengan stadium IB1 FIGO ke atas stadium pra-pengobatan (termasuk pasien stadium IB1 dengan kebutuhan untuk mempertahankan fungsi reproduksi); (2) pasien dengan stadium IB1 FIGO ke atas
(2) pasien dengan kanker serviks yang secara tak terduga terdeteksi oleh histerektomi sederhana karena alasan lain yang akan dievaluasi secara sistemik; (3) pasien yang akan diobati dengan radioterapi dan membutuhkan bantuan pencitraan untuk menguraikan area target; (4) pasien dengan faktor risiko tinggi yang akan ditindaklanjuti 3-6 bulan setelah akhir pengobatan; (5) pasien dengan dugaan kambuhnya metastasis selama masa tindak lanjut, termasuk perkembangan gejala klinis atau peningkatan penanda tumor yang relevan. Pemindaian tulang nuklir hanya digunakan untuk pasien yang dicurigai memiliki metastasis tulang.
Lumpektomi
Sistoskopi dan proktoskopi: Pasien dengan kecurigaan klinis invasi kandung kemih atau rektum harus menjalani lumpektomi yang sesuai. Pasien dengan kecurigaan klinis invasi kandung kemih atau rektum harus dirujuk ke rumah sakit tingkat yang lebih tinggi untuk perawatan jika tidak tersedia.
(vi) Tes penanda tumor.
Penanda tumor yang meningkat secara abnormal dapat membantu dalam diagnosis, evaluasi efikasi, pemantauan penyakit dan pemantauan tindak lanjut pasca-pengobatan, dan khususnya penting dalam pemantauan tindak lanjut. Kadar antigen terkait karsinoma skuamosa serum di atas 1,5ng/ml dianggap abnormal. Karena karsinoma sel skuamosa adalah bentuk kanker serviks yang paling umum, squamous carcinoma-associated antigen adalah penanda tumor serologis yang paling sering diuji dalam pengelolaan kanker serviks. Adenokarsinoma serviks mungkin memiliki kadar antigen karsinoembrionik, antigen karbohidrat (CA) 125 atau CA19-9 yang meningkat.
V. Klasifikasi dan stadium kanker serviks
(a) Klasifikasi histologis kanker serviks.
Kanker serviks terutama mencakup karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma, karsinoma adenoskuamosa dan jenis kanker serviks langka lainnya. Di antara mereka, karsinoma sel skuamosa adalah yang paling umum, terhitung sekitar 80%, sementara adenokarsinoma menyumbang 15% hingga 20%. Dengan diperkenalkannya skrining kanker serviks, insiden dan tingkat kematian karsinoma sel skuamosa telah menurun, tetapi insiden adenokarsinoma telah meningkat selama 30 tahun terakhir. Prognosis terbaik untuk karsinoma skuamosa dari semua jenis patologis dan relatif buruk untuk adenokarsinoma dan karsinoma adenoskuamosa serviks.
Perbedaan ini lebih jelas pada pasien dengan penyakit lanjut. Jenis patologis keganasan serviks saat ini terutama didasarkan pada tipologi patologis yang diterbitkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO, 2014) (Tabel 1) (Tabel 1).
Tabel 1 Klasifikasi histologis dan pengkodean tumor serviks (WHO, 2014)
Klasifikasi histologis tumor Pengkodean neoplasma epitel Karsinoma skuamosa dan lesi prekursor Lesi intraepitel skuamosa tingkat rendah 8077/0 Lesi intraepitel skuamosa tingkat tinggi 8077/2 Karsinoma sel skuamosa, non-spesifik (NOS) 8070/3 Karsinoma keratinisasi 8071/3 Karsinoma non-keratinisasi 8072/3 Karsinoma skuamosa papiler 8052/3 Karsinoma mirip basal 8083/3 Karsinoma ekskrin 8051 /3 karsinoma verrucous 8051/3 karsinoma sel migrasi skuamosa 8120/3 karsinoma mirip limfoepithelioma 8082/3 lesi epitel skuamosa jinak metaplasia skuamosa acanthosis papiloma epitel skuamosa 8052/0 metaplasia sel migrasi adenokarsinoma dan lesi prekursor adenokarsinoma in situ 8140/2 adenokarsinoma 8140/3 adenokarsinoma serviks uterus, tipe umum 8140/3 karsinoma mukinosa, tidak spesifik (NOS) 8480/3 adenokarsinoma, tipe lambung 8482/3 tipe usus 8144/3 tipe sel indolen 8490/3 koriokarsinoma 8263/3 karsinoma endometrioid 8380/3 karsinoma sel jernih 8310/3 plasmacytoma 8441/3 karsinoma duktus mesonephric 9110/3 campuran adenokarsinoma-karsinoma neuroendokrin 8574/3 neoplasma epitel glandular jinak dan lesi verrucous polip serviks Mullerian epitelial papiler Neoplasia kista nana kista terowongan seperti pleksus kelenjar hiperplasia kelenjar serviks lobular hiperplasia kelenjar serviks laminar difus hiperplasia kelenjar saluran serviks saluran mesonephric dan hiperplasia reaksi A-S endoserviks saluran endoserviks endometriosis endometriosis saluran fallopi saluran endometrioid chemosis jaringan prostat ektopik tumor prostat lainnya tumor epitel lainnya adenosquamous carcinoma 8560/3 karsinoma sel kaca berbulu 8015/3 adenoid karsinoma sel basal 8098/3 karsinoma kistik adenoid 8200/3 karsinoma yang tidak berdiferensiasi 8020/3 tumor neuroendokrin 8020/3 tumor neuroendokrin tingkat rendah karsinoid 8240/3 karsinoid atipikal 8249/3 karsinoma neuroendokrin tingkat tinggi karsinoma neuroendokrin sel kecil (karsinoma sel kecil) 8041/3 karsinoma neuroendokrin sel besar 8013/3 tumor mesenkim dan lesi aneurisma tumor otot polos jinak 8890/0 rhabdomyosarcoma 8905/0 lainnya Sarkoma otot polos ganas 8890/3 rhabdomyosarcoma 8910/3 sarkoma jaringan lunak adenoid 9581/3 angiosarkoma 9120/3 tumor selubung saraf tepi ganas 9540/3 sarkoma lainnya liposarkoma 8850/3 sarkoma serviks yang tidak berdiferensiasi 8805/3 sarkoma Ewing 9364/3 lesi aneurisma pasca-bedah nodul sel gelendong lesi mirip limfoma tumor epitel-mesenkimal campuran aden Leiomiosarkoma 8932/0 Adenosarkoma 8933/3 Karsinosarkoma 8980/3 Melanoma nevus biru 8780/0 Melanoma ganas 8720/3 Tumor sel germinal tumor kistik kuning telur tumor limfatik dan mieloid tumor limfoma tumor mieloid tumor sekunder
(ii) Stadium kanker serviks.
Kriteria pementasan klinis untuk kanker serviks, sebagaimana dimodifikasi pada pertemuan FIGO 2018, saat ini digunakan. Penahapan klinis ditentukan oleh pemeriksaan ginekologi (Tabel 2). Pertama, lebar infiltrat interstitial horizontal tidak lagi dipertimbangkan dalam diagnosis stadium IA. Versi baru membedakan antara stadium IA1 dan IA2 hanya berdasarkan kedalaman infiltrasi interstitial, terutama karena lebarnya dapat dipengaruhi oleh faktor manusia. Kedua, sub-tahapan stadium IB telah disempurnakan, dari dua menjadi tiga, yang lebih kondusif untuk pemilihan terapi ajuvan pasca-operasi dan prognosis pasien. Perubahan penting terakhir adalah dimasukkannya metastasis kelenjar getah bening dalam sistem pementasan, mendefinisikan metastasis kelenjar getah bening sebagai stadium IIIC dan menambahkan bukti metastasis kelenjar getah bening (r untuk metastasis kelenjar getah bening pencitraan dan p untuk dikonfirmasi secara patologis).
Tabel 2 Kriteria Pementasan Klinis Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri untuk Kanker Serviks (FIGO 2018)
Deskripsi stadium I Tumor yang terbatas pada serviks (perluasan ke badan rahim diabaikan) I A Karsinoma infiltrasi yang didiagnosis secara mikroskopis saja, dengan kedalaman infiltrasi maksimum yang diukur ≤ 5,0 mm
, yang
Oedema vesikular tidak dapat diklasifikasikan sebagai tumor stadium IV IVA yang menyerang kandung kemih atau mukosa rektum Tumor IVB yang menyebar ke organ jauh
VI. Pengobatan
(a) Modalitas pengobatan untuk kanker serviks.
Karsinoma infiltrasi mikroskopis serviks (karsinoma infiltrasi mikro)
Karena tumor stadium IA ditentukan dengan pengukuran mikroskopis, spesimen biopsi gigitan tidak dapat mengandung semua lesi dan luasnya lesi tidak dapat diukur, sehingga biopsi kerucut diperlukan untuk diagnosis yang benar.
Histerektomi total ekstra-fasial (histerektomi tipe I) dilakukan untuk pasien stadium IA1 tanpa persyaratan kesuburan. Jika pasien subur, dilakukan cervical cone, dan jika margin negatif, pasien ditindaklanjuti secara teratur. Diseksi kelenjar getah bening saat ini tidak dianggap perlu pada stadium IA1 karena tingkat metastasis kelenjar getah bening 1%. Jika ruang vaskular limfatik diserang, konisasi serviks (dengan margin negatif) atau histerektomi radikal revisional dengan limfadenektomi pelvis dapat dilakukan.
Untuk kanker serviks stadium IA2, tingkat metastasis kelenjar getah bening sekitar 3%-5%, dan histerektomi subtotal (histerektomi radikal modifikasi tipe II) dengan diseksi kelenjar getah bening panggul diindikasikan. Bagi mereka yang ingin mempertahankan kesuburannya, konisasi serviks (margin negatif) atau histerektomi radikal dengan diseksi kelenjar getah bening panggul merupakan pilihan (histerektomi radikal direkomendasikan untuk pasien dengan persyaratan kesuburan).
Kanker serviks invasif
Stadium IB1, IIB2 dan IIA1: prognosis baik dengan pembedahan atau radioterapi.
Prosedurnya adalah histerektomi radikal tipe III dan diseksi kelenjar getah bening panggul ± pengambilan sampel kelenjar getah bening aorta abdominal. Perawatan pasca-operasi ajuvan digambarkan sebagai radioterapi. Bagi mereka yang memerlukan pelestarian kesuburan, histerektomi radikal dengan diseksi kelenjar getah bening panggul ± pengambilan sampel kelenjar getah bening aorta abdominal dapat dipilih jika tumor serviks tidak melebihi diameter 2 cm.
Stadium IB3 dan IIA2: pilihan pengobatannya adalah: (1) Radioterapi simultan.
Histerektomi radikal dengan diseksi kelenjar getah bening panggul, pengambilan sampel kelenjar getah bening aorta abdominalis dan terapi ajuvan pasca-operasi; (3) kemoterapi neoadjuvan yang diikuti dengan pembedahan; (4) radioterapi simultan yang diikuti dengan histerektomi ajuvan. Pedoman FIGO (2018) merekomendasikan opsi tambahan untuk pengobatan kanker serviks stadium lanjut lokal, yaitu histerektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening setelah kemoterapi neoadjuvan. Dampak kemoterapi neoadjuvan yang diikuti dengan pembedahan pada prognosis pasien kanker serviks masih kontroversial dan oleh karena itu umumnya direkomendasikan dalam uji klinis atau di daerah di mana radioterapi tidak tersedia, terutama untuk jenis patologis yang relatif tidak sensitif terhadap radioterapi (misalnya adenokarsinoma).
Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan untuk stadium IB adalah sekitar 80% -90%, dengan hanya 40% -70% untuk mereka yang memiliki tumor serviks berdiameter lebih besar dari 4 cm dan dengan faktor risiko tinggi seperti metastasis kelenjar getah bening, invasi parametrium dan / atau margin potong positif. Pilihan pengobatan untuk beberapa pasien dengan kanker serviks primer stadium awal harus mempertimbangkan bahwa pasien dengan faktor risiko tinggi mungkin lebih baik diobati dengan radioterapi. Pengobatan standar untuk pasien yang sudah lanjut secara lokal masih dianggap sebagai radioterapi bersamaan.
Stadium IIB-IVA: radioterapi bersamaan (lihat Radioterapi dan kemoterapi sensitisasi untuk opsi spesifik)
Stadium IVB: terapi sistemik adalah pengobatan utama, didukung oleh terapi suportif, dan sebagian pasien dapat dikombinasikan dengan pembedahan lokal atau radioterapi individual.
(ii) Perawatan bedah.
Perawatan bedah terutama digunakan untuk kanker serviks stadium awal, yaitu stadium IA-IIA. Pembedahan meliputi histerektomi dan diseksi kelenjar getah bening. Tingkat reseksi bervariasi menurut stadiumnya. Untuk menggambarkan dengan lebih baik sejauh mana reseksi bedah, beberapa ahli telah mencoba mengusulkan berbagai sistem stadium untuk pembedahan kanker serviks, di mana stadium Piver dan stadium Q-M adalah yang paling diterima dan diadopsi oleh sebagian besar ahli di Tiongkok dan luar negeri.
1. Sistem pementasan bedah Piver
Sistem pementasan histerektomi Piver 5, yang diperkenalkan pada tahun 1974, masih digunakan secara luas hingga saat ini.
Ini masih banyak digunakan hingga sekarang.
Tipe I: histerektomi ekstra-fasial. [Untuk stadium IA1 tanpa invasi interstitial limfovaskular
Tipe I: histerektomi ekstra-fasial [untuk pasien stadium IA1 tanpa invasi ruang limf-vaskular (LVSI)].
Tipe II: Histerektomi radikal yang dimodifikasi termasuk 1/2 sakral, ligamen utama dan 1/3 bagian atas vagina. (untuk IA1 dengan LVSI dan stadium IA2)
Tipe III: histerektomi radikal dengan reseksi ligamen utama yang berdekatan dengan dinding pelvis, ligamen sakral dari perlekatan sakral dan 1/2 bagian atas vagina. (histerektomi radikal standar untuk kanker serviks, untuk pasien stadium IB1, IB2, IB3/IIA1 selektif)
Tipe IV: Histerektomi radikal yang diperpanjang. (untuk beberapa pasien yang kambuh) Tipe V: kontur organ panggul. (untuk beberapa pasien dengan stadium IVA dan kekambuhan) 2.
Pada tahun 2008, para ahli Prancis Querleu dan Morrow, berkonsultasi dengan ahli anatomi dan ahli bedah serviks dari seluruh dunia, mengembangkan pementasan baru kanker serviks radikal, berdasarkan anatomi tiga dimensi, yang juga dikenal sebagai pementasan Q-M, untuk memberikan gambaran yang lebih akurat tentang ruang lingkup pembedahan dan solusi bedah individual yang lebih baik. Pada tahun 2015, pedoman NCCN AS merekomendasikan pementasan Q-M.
Stadium Q-M terdiri atas stadium pembedahan rahim dan stadium diseksi kelenjar getah bening. Pementasan bedah hanya berkaitan dengan luasnya reseksi parametrium, yang ditentukan oleh struktur anatomi yang tetap.
Pada tipe A (eksisi paracervical minimal), jaringan paracervical dieksisi ke ureter medial, tetapi ligamentum uterosakral serviks luar dan ligamentum kandung kemih-uterus sebagian besar dibiarkan tidak dieksisi, dan vagina dieksisi
Vagina dieksisi tanpa eksisi jaringan parametrium. （Tipe B (eksisi jaringan paracervical hingga ureter) Jaringan paracervical dipotong hingga ke tingkat terowongan ureter.
B (eksisi jaringan paracervical hingga ureter) Eksisi jaringan paracervical hingga setinggi terowongan ureter, eksisi parsial ligamen uterosakral dan kandung kemih, tidak ada eksisi pleksus sakralis di bawah vena uterus dalam di jaringan paracervical, eksisi vagina minimal 1 cm (untuk stadium IA1 dengan LVSI dan stadium IA2)
B1 seperti yang dijelaskan di atas
B2 seperti yang dijelaskan di atas dengan diseksi kelenjar getah bening parametrium
C (eksisi jaringan paracervical ke persimpangan dengan sistem vaskular iliaka internal) Eksisi ligamentum sisto-uterus setinggi kandung kemih, eksisi vagina dan jaringan paravaginal terkait 1,5-2 cm dari tumor atau tepi bawah serviks (untuk pasien dengan stadium IB1, IB2, IB3/IIA1 selektif)
C1 pelestarian saraf otonom C2 tidak ada pelestarian saraf otonom
D (eksisi lateral yang diperpanjang) Eksisi jaringan paracervical sampai ke dinding panggul, vaskularisasi di atas sistem vaskular iliaka internal dan pembebasan lengkap akar saraf skiatik (untuk beberapa pasien dengan stadium IVA dan kekambuhan)
D1 Eksisi jaringan paracervical hingga dinding pelvis
D2 Eksisi pembuluh darah perut bagian bawah dan fasia aksesori atau jaringan otot seperti yang dijelaskan di atas (pelvis).
(reseksi intrakaviter yang diperpanjang)
Penilaian diseksi kelenjar getah bening: Luasnya diseksi kelenjar getah bening retroperitoneal, dengan menggunakan arteri sebagai penanda anatomi, dinilai ke dalam 4 tingkat. Level 1: kelenjar getah bening di sekitar arteri iliaka internal dan eksternal, dengan percabangan arteri iliaka internal dan eksternal sebagai titik potong untuk level 2; level 2: kelenjar getah bening di sekitar arteri iliaka komunis, dengan percabangan aorta abdominalis sebagai titik potong untuk level 3; level 3: kelenjar getah bening di sekitar aorta abdominalis sampai ke tingkat arteri mesenterika inferior; level 4: kelenjar getah bening sampai ke tingkat vena renalis kiri inferior dari aorta abdominalis.
Nerve-sparing radical hysterectomy (NSRH) sedang diselidiki dan dipromosikan karena kerusakan saraf otonom panggul yang disebabkan oleh histerektomi radikal, yang mengakibatkan fungsi kandung kemih yang abnormal pasca operasi, motilitas kolorektal yang abnormal dan fungsi seksual yang abnormal. NSRH dapat dilakukan dengan rute laparoskopi terbuka, laparoskopi dan laparoskopi robotik.
Histerektomi ekstra-fasial (tipe I atau A) dapat dilakukan baik secara vaginal atau melalui pendekatan terbuka atau invasif minimal (laparoskopi dan laparoskopi robotik). Saat ini terdapat uji coba terkontrol acak prospektif yang menunjukkan bahwa histerektomi radikal invasif minimal dikaitkan dengan tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit dan kelangsungan hidup keseluruhan yang lebih rendah dibandingkan dengan histerektomi radikal terbuka.
Luasnya diseksi kelenjar getah bening pada pembedahan kanker serviks melibatkan kelenjar getah bening panggul dan kelenjar getah bening aorta abdominal. Stadium IA1 (dengan LVSI) hingga stadium IIA harus ditangani dengan diseksi kelenjar getah bening panggul ± pengambilan sampel kelenjar getah bening para-aorta. Tingkat metastasis kelenjar getah bening panggul pasca operasi pada pasien kanker serviks stadium I dan II masing-masing berkisar antara 0-16,0% dan 24,5%-31,0%, oleh karena itu diseksi kelenjar getah bening secara selektif berdasarkan status metastasis kelenjar getah bening anterior dapat mengurangi kejadian komplikasi pasca operasi pada pasien kanker serviks. Pelacak yang digunakan untuk deteksi kelenjar getah bening sentinel adalah pewarna biologis, radioisotop, dan pewarna fluoresen, dan dapat diidentifikasi secara visual, dengan deteksi nuklida atau dengan inframerah.
Deteksi. Limfadenektomi sistemik dan lokalisasi kelenjar getah bening sentinel dapat dilakukan dengan rute laparoskopi terbuka, laparoskopi, dan laparoskopi robotik.
Tingkat metastasis ovarium pada kanker serviks skuamosa stadium I-IIA kurang dari 1%, dan ovarium yang tampak normal dapat dipertahankan secara intraoperatif pada pasien non-menopause yang memerlukan pelestarian fungsi ovarium. Sekarang diyakini bahwa adenokarsinoma serviks memiliki probabilitas tinggi metastasis ovarium okultisme, sehingga pengawetan ovarium harus dilakukan dengan hati-hati. Ovarium yang diawetkan dapat direlokasi secara intraoperatif (misalnya secara intraperitoneal atau tinggi di sulkus parakolik retroperitoneal) untuk menghindari kerusakan fungsi ovarium dari radioterapi panggul pasca operasi.
Dalam beberapa tahun terakhir, pembedahan yang mempertahankan kesuburan telah dilakukan pada pasien muda dengan kanker serviks stadium awal tanpa metastasis kelenjar getah bening yang ingin memiliki anak. Pada stadium IA1 tanpa LVSI, konisasi serviks dengan margin negatif dan, jika lesi luas, histerektomi; pada stadium IA1 dengan LVSI dan stadium IA2, konisasi serviks/histerektomi dengan margin negatif (sebaiknya selebar 3 mm) + diseksi kelenjar getah bening transabdominal atau laparoskopi pelvis ± pengambilan sampel kelenjar getah bening para-aorta abdominal, atau transabdominal, transvaginal atau laparoskopi radikal. histerektomi + panggul
Limfadenektomi pelvis laparoskopi ± pengambilan sampel kelenjar getah bening para-aorta; stadium IB1 (<2cm)
Histerektomi radikal + diseksi kelenjar getah bening panggul ± pengambilan sampel kelenjar getah bening para-aorta. Tidak ada kesimpulan bulat tentang kelayakan pembedahan pengawetan kesuburan untuk pasien stadium IA2 hingga IB1 dengan LVSI dan stadium IB2, dan diperlukan pertimbangan yang cermat.
Terapi ajuvan pascaoperasi harus dipilih sesuai dengan faktor risiko kekambuhan untuk mengurangi tingkat kekambuhan dan meningkatkan prognosis pasien kanker serviks, seperti yang dijelaskan pada bagian prinsip-prinsip radioterapi.
(iii) Radioterapi.
Institusi medis yang tidak memenuhi syarat untuk memberikan radioterapi harus merujuk pasien yang memerlukan radioterapi ke unit medis yang memenuhi syarat untuk melakukannya.
Pasien dengan kanker serviks yang memerlukan brakiterapi intrakaviter harus disarankan untuk berkonsultasi dengan unit yang sesuai sebelum penyinaran eksternal diberikan, dan untuk membuat rujukan di kedua arah untuk menghindari gangguan radioterapi.
Sangat cocok untuk semua stadium kanker serviks. Radioterapi mencakup penyinaran eksternal, brachytherapy dan kombinasi keduanya. Penelitian telah menunjukkan bahwa radioterapi simultan meningkatkan hasil dan mengurangi risiko kekambuhan dibandingkan dengan radioterapi saja. Radioterapi ajuvan pasca-operasi diindikasikan untuk pasien dengan kanker serviks stadium awal yang berisiko tinggi (margin bedah yang buruk, invasi parametrium, metastasis kelenjar getah bening, dll.) atau risiko menengah (tumor besar, invasi interstisial dalam dan/atau invasi interstisial pembuluh darah, jika ditemukan intra/pasca-operasi) pada patologi pasca-operasi.
Prinsip-prinsip radioterapi
Prinsip-prinsip radioterapi untuk tumor ganas sama seperti untuk perawatan lainnya: untuk membunuh jumlah maksimum sel kanker dan untuk melindungi jaringan normal dan organ vital sejauh mungkin, yaitu untuk memaksimalkan efek terapeutik dan meminimalkan komplikasi. Oleh karena itu, alat pengobatan yang tepat, rentang penyinaran yang sesuai, dosis penyinaran yang memadai, distribusi dosis yang seragam, volume penyinaran yang wajar, dan pengobatan individual adalah persyaratan dasar radioterapi.
Durasi radioterapi sangat penting untuk mencapai hasil yang optimal. Pasien yang dirawat lebih dari 9
Pasien yang diobati selama lebih dari 9 minggu memiliki tingkat kegagalan kontrol panggul yang lebih tinggi daripada mereka yang diobati kurang dari 7 minggu.
Dalam radioterapi radikal, dosis radiasi radikal diberikan ke area tumor, dan karena area yang luas dan dosis radiasi yang tinggi, penting untuk fokus pada perlindungan jaringan dan organ normal di sekitar tumor, terutama yang sensitif terhadap radiasi. Tujuan radioterapi paliatif adalah untuk meringankan gejala dan mengurangi penderitaan pasien, tetapi tidak harus memperpanjang kelangsungan hidup. Perawatan radikal dan paliatif bersifat relatif dan dapat dipertukarkan selama perawatan, tergantung pada tumor dan kondisi pasien.
Dalam kasus kombinasi radioterapi dan pembedahan, keputusan untuk menggunakan radioterapi pasca-operasi tergantung pada tumor dan kondisi pasien. Radioterapi pra-operasi direncanakan untuk mengurangi viabilitas sel kanker atau mengurangi kemungkinan implantasi dan penyebaran, untuk mengurangi luas tumor dan meningkatkan tingkat reseksi bedah, dan untuk membunuh lesi subklinis dan mengurangi tingkat kekambuhan lokal. Radioterapi pasca-operasi didasarkan pada temuan patologis pasca-operasi dan dikaitkan dengan faktor prognostik yang merugikan: jika ada faktor risiko tinggi seperti margin bedah yang buruk, invasi parametrium, atau metastasis kelenjar getah bening, radioterapi adjuvan pasca-operasi diperlukan. Jika faktor risiko menengah seperti tumor besar, invasi mesenkim dalam dan/atau invasi interstitial diidentifikasi secara intraoperatif/postoperatif, radioterapi pelvis ajuvan atau radioterapi diperlukan sesuai dengan kriteria Sedlis dari pedoman NCCN 2015 (Tabel 3). Jika metastasis kelenjar getah bening, margin potongan positif, infiltrasi parametrium, infiltrasi mesenkim yang dalam, volume tumor lokal yang besar di serviks dan emboli aneurisma vaskular hadir, radioterapi pasca operasi layak dilakukan. Radioterapi pasca operasi ajuvan mengurangi kekambuhan lokal dan meningkatkan hasil, tetapi penggunaan operasi dan radioterapi juga meningkatkan komplikasi pengobatan.
Tabel 3 Indikasi untuk radioterapi panggul pascaoperasi pada kanker serviks dengan faktor risiko menengah
LVSI kedalaman diameter tumor infiltrasi interstitial (pemeriksaan klinis) + 1/3 bagian luar ukuran apapun + 1/3 bagian tengah ≥ 2 cm + 1/3 bagian dalam ≥ 5 cm – 1/3 bagian tengah dan 1/3 bagian luar ≥ 4 cm
Penyinaran eksternal
Radioterapi konvensional: yaitu radioterapi yang diposisikan di bawah simulator atau simulator CT. Area target: secara umum harus mencakup uterus, serviks, parametrium dan 1/2 vagina bagian atas, area drainase limfatik pelvis seperti daerah iliaka internal, dan daerah iliaka internal.
Kelenjar getah bening di daerah drainase pelvis seperti iliaka internal, foramen ovale, iliaka eksternal, dan kelenjar getah bening iliaka umum. Pasien stadium IIIA mencakup seluruh
Seluruh vagina. Sertakan daerah inguinal jika perlu. Iradiasi kotak empat bidang atau iradiasi penetrasi anterior-posterior isosentris digunakan. Sinar-X energi tinggi 6-12 MV digunakan.
Batas atas: percabangan abdomen utama (biasanya antara tepi bawah L3 dan tepi atas L5); batas bawah: tepi bawah foramen occulans (kecuali pada pasien stadium IIIA), dengan garis antara titik akhir dan bagian terlebar dari bidang yang melewati kira-kira 1/3 jalan ke dalam tulang paha; batas luar: 1,5-2,0 cm di luar panggul yang sebenarnya; batas anterior: tepi anterior simfisis pubis (tergantung tumornya); batas posterior: semua sakrum di dalam bidang (tergantung tumornya). Kisi-kisi multileaf atau pelindung timbal yang tidak beraturan diterapkan untuk melindungi jaringan normal.
Dosis: 1,8-2,0 Gy per sesi, 5 kali per minggu, menggunakan segmentasi konvensional. Dosis total adalah 45-50Gy selama 5-6 minggu.
Radioterapi konformal tiga dimensi dan radioterapi konformal termodulasi intensitas: Perencanaan berbasis CT atau MRI dan teknik perisai konformal sekarang menjadi standar perawatan untuk radioterapi eksternal. Untuk pasien dengan kanker serviks yang tidak dapat dioperasi, positron emission tomography (PET) dapat membantu menentukan luasnya metastasis kelenjar getah bening dan apakah ada sisa kelenjar getah bening positif pada pasien setelah pembedahan. Pemeriksaan ginekologi dan pencitraan digunakan untuk menentukan gross target volume (GTV) dan clinical target volume (CTV) dengan jalur penyebaran kanker serviks langsung dan metastasis kelenjar getah bening. Area target untuk penyinaran eksternal harus mencakup tubuh rahim, serviks, parametrium, vagina (dengan batas bawah setidaknya 3 cm dari tumor) dan area drainase limfatik yang sesuai. Jika tidak ada kelenjar getah bening positif pada pembedahan atau pencitraan, penyinaran harus mencakup kelenjar getah bening iliaka eksterna, kelenjar getah bening iliaka interna, kelenjar getah bening tertutup, dan area drainase kelenjar getah bening presakral. Jika risiko metastasis kelenjar getah bening tinggi (mis.
Ukuran tumor ≥ 4 cm atau stadium IIB atau di atasnya atau metastasis kelenjar getah bening yang dicurigai/dikonfirmasi di panggul yang sebenarnya).
Area yang akan disinari juga harus mencakup area kelenjar getah bening iliaka umum. Jika metastasis ke kelenjar getah bening iliaka umum atau para-aorta telah terjadi, penyinaran bidang panggul yang diperluas dan kelenjar getah bening para-aorta harus dilakukan, dengan batas atas mencapai tingkat pembuluh darah ginjal (atau tergantung pada ukuran tumor).
Batas atas harus setinggi pembuluh darah ginjal (atau lebih tinggi tergantung pada tingkat keterlibatan kelenjar getah bening). Jika lesi telah menginvasi sepertiga bagian bawah vagina, kelenjar getah bening inguinal bilateral juga harus diiradiasi. CTV ditempatkan pada jarak (0,5-1,5 cm) untuk membentuk volume target perencanaan (PTV). Dosis radioterapi: 45-50Gy/1.8-2Gy/5-6 minggu dengan penilaian organ yang berisiko, misalnya rektum, kolon sigmoid, kandung kemih, usus kecil, tulang, dll. Untuk tumor padat yang tidak dapat dioperasi atau lesi sarkoid yang terbatas ukurannya atau kelenjar getah bening metastasis, dosis tambahan 10-20 Gy dapat diberikan dengan menggunakan radioterapi konformal termodulasi intensitas.
Brachytherapy
Radiasi intrakaviter diberikan dengan menempatkan sumber radioaktif yang disegel langsung ke dalam rongga alami tubuh (misalnya, rongga rahim, vagina, dll.). Iradiasi antar-jaringan adalah ketika sumber ditempatkan secara langsung di antara jaringan tumor, yang keduanya dianggap sebagai brachytherapy. Radioterapi intrakaviter untuk kanker serviks memiliki keuntungan alami: rongga serviks, uterus dan vagina memiliki toleransi yang tinggi terhadap radiasi, sumber radiasi paling dekat dengan tumor dan efek radioterapi dapat dicapai dengan volume radiasi yang kecil.
Sumber radiasi untuk penyinaran in vivo: lihat Tabel 4.
Tabel 4 Sumber kedekatan yang umum digunakan
Radium-226 Kobalt-60 Cesium-137 Iridium-192 Rasio emisi (Ci/cm3) 2,1
Maksimum 3.8190027.59000 Waktu paruh l590 tahun 5.3 tahun 33 tahun 74 hari
Metode iradiasi intrakavitas tradisional: metode Stockholm, Paris, Manchester dan Beijing, yang sebagian besar menggunakan sumber radium dan caesium, sekarang kurang umum digunakan.
Radioterapi intrakaviter pasca-mount dan perhitungan dosis: Radioterapi intrakaviter pasca-mount melibatkan penempatan wadah radiasi kosong di rongga tubuh di lokasi lesi dan kemudian mengangkut sumber radiasi melalui tabung ke wadah untuk perawatan pada jarak jauh di bawah pelindung pelindung.
Radioterapi intrakaviter adalah bagian penting dari radioterapi radikal untuk kanker serviks. Terapi intrakavitas menggunakan kombinasi tabung serviks dan aplikator vagina adalah metode yang paling umum digunakan. Tergantung pada pasien dan karakteristik anatomi tumor, aplikator vagina yang berbeda digunakan dalam kombinasi dengan tabung serviks. Ketika dikombinasikan dengan radioterapi eksternal, brachytherapy biasanya diberikan pada fase akhir radioterapi, ketika volume tumor telah berkurang secara signifikan, sehingga memungkinkan penempatan aplikator dalam geometri dosis ideal untuk brachytherapy. Mesin terapi intrakaviter pasca-pemasangan dapat dibagi ke dalam tiga kategori menurut laju dosisnya ke lokasi A: laju dosis rendah (0,667 – 3,33 cGy/menit), laju dosis sedang (3,33 – 20 cGy/menit), dan laju dosis rendah (0,667 – 3,33 cGy/menit).
~ 20 cGy / menit), dan laju dosis tinggi (di atas 20 cGy / menit). CT balok kerucut mingguan direkomendasikan untuk radioterapi dengan intensitas-modulasi radikal, dan pencitraan dilakukan pada akhir minggu ketiga radioterapi eksternal untuk menentukan apakah jadwal radioterapi perlu dimodifikasi.
Dosis total radioterapi eksternal dan intrakaviter tidak boleh kurang dari 75Gy [dosis setara 2Gy dalam 2Gy/f (EQD2)], dan dosis total radioterapi eksternal dan intrakaviter untuk seluruh rangkaian bervariasi sesuai dengan stadium klinis dan ukuran tumor. Dosis pada titik referensi ICRU rektal dan kandung kemih dibatasi hingga 60%-70% dari dosis yang ditentukan pada titik A. Dosis maksimum tidak boleh melebihi dosis yang ditentukan pada titik B.
Pedoman NCCN untuk rekomendasi dosis titik A didasarkan pada tingkat dosis rendah tradisional yang divalidasi secara luas dan tingkat dosis rendah.
brachytherapy dengan laju dosis rendah dan tersegmentasi yang divalidasi secara luas. Dalam sistem dosis ini, 1,8-2 Gy per hari digunakan untuk penyinaran eksternal dan dosis titik A pada laju dosis rendah 40-70 cGy/jam digunakan untuk brachytherapy. Jika laju dosis tinggi digunakan untuk brakiterapi, dosis pada laju dosis tinggi di titik A dikonversi ke dosis laju dosis rendah dengan efek biologis yang sama dengan menggunakan model kuadratik linier, dihitung sebagai EQD2 = D x (d + α/β)
(/ 2 + α/β), D adalah dosis fisik total aktual, d adalah dosis tunggal, α/β untuk jaringan tumor = 10
Gy, dan α/β = 3 Gy untuk jaringan normal ketika menilai respons akhir (rektum, kandung kemih, kolon sigmoid). Brakiterapi laju dosis tinggi yang paling umum digunakan adalah melakukan 4 atau 5 penempatan aplikator uterus dan vagina, masing-masing pada 6 atau 7 Gy pada titik A, untuk dosis total 28 Gy / 4 atau 30 Gy / 5 pada titik A, diterjemahkan ke dalam dosis biologis setara laju dosis rendah 40 Gy pada titik A. Untuk meningkatkan hasil perawatan dan Untuk mengurangi risiko komplikasi radioterapi, penggunaan brachytherapy 3D yang dipandu gambar untuk radioterapi pasca-mount intrakaviter direkomendasikan untuk institusi medis yang mampu melakukannya.
Namun demikian, titik referensi A-point dan ICRU rektal dan kandung kemih memiliki keterbatasan yang signifikan karena tidak memperhitungkan bentuk tiga dimensi tumor dan keterkaitan antara tumor dan struktur jaringan normal. MRI adalah metode pencitraan terbaik untuk penilaian tumor residual dan paling baik dilakukan sebelum brachytherapy. CT juga dapat digunakan apabila MRI tidak tersedia, tetapi CT jauh kurang akurat daripada MRI dalam menentukan luasnya lesi dan menguraikan area target. Target dosis untuk brachytherapy dihitung sebagai EQD2, dan dosis brachytherapy dapat dikurangi untuk tumor kecil dan tumor yang mengalami regresi dengan cepat. Konsep GTV dan CTV untuk brachytherapy 3D direkomendasikan oleh European Brachytherapy Group dan European Society of Radiation Oncology, dengan menggunakan gambar MRI untuk menguraikan area target dan luas tumor seperti yang ditunjukkan oleh urutan T2WI sebagai GTV.
CTV dibagi menjadi 3 kategori sesuai dengan risiko beban tumor dan kekambuhan: CTV risiko tinggi (HR-CTV) mencakup tingkat invasi tumor serviks dan visual; CTV risiko menengah (HR-CTV) mencakup tingkat invasi tumor serviks dan visual.
(CTV risiko menengah, IR-CTV) menunjukkan area tumor mikroskopis yang jelas dan direkomendasikan untuk mencakup luas tumor sebelum dimulainya penyinaran eksternal; CTV risiko rendah mengacu pada area kemungkinan penyebaran mikroskopis, yang biasanya dikelola dengan pembedahan atau penyinaran eksternal. D90, D100 direkomendasikan
Dianjurkan agar dosis GTV, HR-CTV dan IR-CTV dievaluasi pada D90, D100, V150, V200 dan V200.
Volume dosis tinggi dinilai dengan D1cm3, D2cm3 dan dosis ke organ dinilai dengan D90, D100.
Dosis pada titik A harus tetap dilaporkan sebagai referensi untuk mengevaluasi dosis ke area target. 80 Gy untuk HR-CTV dan ≥87 Gy untuk volume tumor besar atau lesi yang tidak mengalami regresi dengan baik adalah batas untuk jaringan normal menurut pedoman yang diterbitkan: rektum 2cm3 ≤ 65 ~ 75 Gy; kolon sigmoid 2cm3 ≤ 70 ~ 75 Gy; kandung kemih 2cm3 ≤ 80 ~ 90 Gy. Jika parameter ini tidak terpenuhi, teknik interposisi jaringan tambahan harus dipertimbangkan untuk meningkatkan dosis.
Kombinasi iradiasi intrakaviter dan ekstrakorporeal
Dengan pengecualian sejumlah kecil kanker serviks stadium awal di mana hanya iradiasi intrakavitasi yang digunakan, kombinasi iradiasi intrakavitasi dan ekstrakorporeal diperlukan untuk memberikan pengobatan yang efektif dengan distribusi dosis yang lebih seragam di dalam area target kanker serviks. Total durasi radioterapi harus dibatasi hingga 8 minggu.
Komplikasi radioterapi
Insiden dan tingkat keparahan komplikasi bervariasi, tergantung pada jenis sumber radiasi, metode radiasi, area yang disinari, lokasi yang disinari, dosis unit, dosis total, jumlah total fraksi, dan durasi total pengobatan, serta sensitivitas pasien terhadap radiasi. Penting bagi mereka yang bekerja di bidang radioterapi untuk mengetahui komplikasi radioterapi di satu sisi, dan dosis radiasi yang dapat ditoleransi pada organ perut dan panggul di sisi lain, untuk meminimalkan komplikasi radioterapi.
Komplikasi langsung: ini termasuk komplikasi yang terjadi selama dan segera setelah pengobatan, seperti infeksi, vaginitis, vulvovaginitis, reaksi kulit kering dan basah, penekanan sumsum tulang, reaksi gastrointestinal, reaksi rektal, reaksi kandung kemih dan kerusakan mekanis.
Komplikasi jauh: komplikasi yang umum termasuk proktitis radiasi, sistitis radiasi, perubahan pada kulit dan jaringan subkutan, perubahan pada organ genital, dan infeksi usus kecil radiasi. Yang paling umum adalah proktitis radiasi, yang terjadi 1 hingga 1,5 tahun setelah radioterapi. Manifestasi utama adalah: peningkatan frekuensi tinja, tinja berlendir, darah dalam tinja, dan dalam kasus yang parah, fistula rektovaginal.
Dosis yang dapat ditoleransi untuk organ yang berisiko
Organ-organ yang berisiko untuk terapi radiasi untuk kanker serviks termasuk kandung kemih, rektum, usus besar, sumsum tulang, kulit, usus kecil dan ureter.
Dosis radiasi minimum yang dapat ditoleransi dinyatakan sebagai TD5/5, yang berarti bahwa kejadian komplikasi serius tidak boleh melebihi 5% dalam waktu 5 tahun pengobatan. Tabel 5 menunjukkan TD5/5 untuk setiap organ yang berisiko.
Tabel 5 TD5/5 untuk jaringan normal (Gy)
Kerusakan organ TD5/5 area atau lama paparan
Kulit
Ulserasi, fibrosis parah 55
100cm2 Ulkus usus kecil, perforasi, perdarahan 50100cm2 Ulkus usus besar, penyempitan 45100cm2 Ulkus rektum, penyempitan 60100cm2 Ginjal Nefritis akut dan kronis 20 Ginjal utuh
Kontraktur kandung kemih 60 Stenosis ureter kandung kemih utuh 755-10cm Kemandulan ovarium permanen 2-3 Seluruh ovarium Nekrosis uterus, perforasi >100 Seluruh uterus Ulserasi vagina, fistula 90 Semua tulang orang dewasa nekrosis, patah tulang, sklerosis 60 Seluruh tulang atau 10cm2 Infark sumsum tulang belakang, nekrosis 4510cm Fibrosis otot dewasa 60 Displasia sumsum tulang seluruh otot 2 Sumsum tulang seluruh tubuh 30 Sumsum tulang terlokalisir Kelenjar getah bening dan
atrofi pembuluh limfatik, sklerosis50 seluruh kelenjar getah bening kematian janin2 seluruh neuritis saraf perifer janin 6010 cm2
(iv) Kemoterapi.
Peran kemoterapi dalam pengobatan kanker serviks telah mendapat perhatian yang semakin meningkat dan harus digunakan terutama untuk sensitisasi radioterapi, baik sendiri atau dalam kombinasi dengan kemoterapi, yaitu radioterapi dan kemoterapi simultan. Selain itu, ada juga kemoterapi neoadjuvan pra-operasi dan pengobatan paliatif untuk pasien dengan metastasis jauh lanjut dan kekambuhan. Pengobatan
Cisplatin, paclitaxel, 5-fluorouracil, isocyclophosphamide, gemcitabine dan topotecan adalah obat yang paling efektif untuk kanker serviks.
Radioterapi bersamaan
Kemoterapi yang diberikan bersamaan dengan radioterapi, juga dikenal sebagai kemoterapi sensitisasi. Pedoman pengobatan NCCN saat ini merekomendasikan kemoterapi dengan rejimen yang mengandung platinum untuk sensitisasi selama radioterapi, dengan cisplatin menjadi pengobatan pilihan: 30-40 mg/m2 sekali seminggu. Intoleransi toksisitas Cisplatin dapat diganti dengan karboplatin. Dalam studi klinis, ada juga rejimen kemoterapi bersamaan dengan kombinasi cisplatin: cisplatin 50-70 mg/m2 dan paclitaxel 135-175 mg/m2 pada hari ke-1 dan 29 radioterapi. Cisplatin + paclitaxel per minggu: cisplatin 25-30mg/m2 dan paclitaxel 60-80mg/m2 pada hari ke-1, 8, 15, 22, 29 dan 36 radioterapi. Penyesuaian dosis akan dilakukan sesuai dengan efek samping radioterapi pasien.
Prinsip keseluruhan adalah tidak mengganggu jalannya radioterapi normal.
Kemoterapi neo-adjuvan
Kemoterapi neoadjuvan adalah dua hingga tiga rangkaian kemoterapi yang diberikan kepada pasien sebelum pembedahan untuk: mengurangi ukuran tumor, menghilangkan mikrometastasis dan lesi subklinis, dan memberi kesempatan kepada pasien yang sebelumnya tidak dapat dioperasi untuk menjalani pembedahan. Beberapa penelitian non-acak menunjukkan bahwa kemoterapi neoadjuvan mengurangi kemungkinan penyebaran intraoperatif dan metastasis pasca operasi. Saat ini, ini terutama digunakan untuk pasien stadium awal dengan tumor lokal yang besar. Regimen kemoterapi neoadjuvan sering kali merupakan kombinasi berbasis platinum seperti cisplatin + paclitaxel, PVB (cisplatin + vinkristin + bleomisin) dan BIP (cisplatin + bleomisin + isosiklofosfamid + natrium mesilat). Rute pemberian termasuk kemoterapi sistemik intravena atau kanulasi arteri. Paclitaxel + cisplatin saat ini adalah yang paling umum digunakan.
Kemoterapi sistemik
Ini terutama digunakan untuk pasien dengan kanker serviks berulang atau metastasis yang tidak dapat diobati dengan pembedahan atau radioterapi.
Pedoman NCCN 2020 untuk pengobatan kanker serviks merekomendasikan rejimen kemoterapi lini pertama berikut ini untuk kanker berulang atau metastasis
Cisplatin yang dikombinasikan dengan paclitaxel, cisplatin yang dikombinasikan dengan paclitaxel dan bevacizumab, paclitaxel yang dikombinasikan dengan topotecan dan bevacizumab adalah rejimen kemoterapi lini pertama yang direkomendasikan, dan karboplatin yang dikombinasikan dengan paclitaxel dan bevacizumab adalah pilihan pertama untuk pasien yang telah menerima cisplatin, selain cisplatin yang dikombinasikan dengan topotecan dan topotecan yang dikombinasikan dengan paclitaxel. Pilihan monoterapi lini pertama adalah: karboplatin, cisplatin dan paclitaxel.
Pedoman NCCN dari tahun 2018 dan seterusnya merekomendasikan pablizumab pertama kali dalam pengobatan lini kedua kanker serviks setelah kegagalan terapi lini pertama untuk PD-L1-positif atau tumor yang sangat tidak stabil mikrosatelit / tumor dengan perbaikan yang tidak cocok, menunjukkan tingkat remisi objektif sebesar 14,3% dan tingkat remisi lengkap sebesar 2,6% dalam pengobatan lini kedua dengan 91% pasien dalam remisi selama lebih dari enam bulan.
Berdasarkan hasil Keynote-826 (NCT03635567) pada tahun 2021, yang menemukan bahwa pada pasien kanker serviks positif PD-L1 yang diobati pada lini pertama, pabrolizumab yang dikombinasikan dengan kemoterapi ± bevacizumab mengurangi risiko kematian sebesar 36% dibandingkan dengan kemoterapi ± bevacizumab, secara signifikan memperpanjang kelangsungan hidup keseluruhan dan kelangsungan hidup bebas perkembangan, FDA menyetujui pabrolizumab
+ kemoterapi ± bevacizumab pada PD-L1 positif [skor positif gabungan (CPS) ≥ 1] kanker serviks rekuren atau metastasis pada lini pertama pengobatan. Agen kemoterapi lini kedua meliputi: bevacizumab, doxorubicin, albumin-bound paclitaxel, gemcitabine, epothilone, 5-fluorouracil, isocyclophosphamide, irinotecan, mitomycin, pemetrexed, topotecan, dan vincristine.
Sejumlah penelitian tentang inhibitor pos pemeriksaan kekebalan tubuh dalam kombinasi dengan obat yang ditargetkan, kemoterapi atau radioterapi saat ini sedang dalam uji klinis, dan lebih banyak data klinis diperlukan untuk mendukung penggunaan obat ini dalam kombinasi. Kanker serviks yang berulang dan persisten didorong untuk berpartisipasi dalam uji klinis.
V. Tindak lanjut
Pasien dengan kanker serviks baru harus memiliki berkas kasus yang lengkap dan informasi yang relevan.
Pasien dengan kanker serviks baru harus memiliki berkas kasus yang lengkap dan informasi yang relevan, serta ditindaklanjuti dan dipantau secara teratur setelah pengobatan. Rinciannya adalah sebagai berikut.
Hal berikut ini harus dilakukan: setiap tiga bulan selama dua tahun pertama setelah pengobatan, setiap enam bulan untuk tahun ketiga hingga kelima, dan kemudian setiap tahun. Pasien dengan stadium II atau lebih tinggi harus ditinjau kembali 3-6 bulan setelah pengobatan dengan MRI atau CT seluruh tubuh untuk menilai kontrol tumor panggul dan, jika perlu, PET-CT. Sitologi serviks atau vagina, tes laboratorium dan tes pencitraan lainnya yang diperlukan, tergantung pada gejala klinis. Tindak lanjut setelah 5 tahun tindak lanjut berkelanjutan, tergantung pada kondisi pasien.
Douching vagina secara teratur setelah radioterapi, penggunaan dilator vagina jika perlu, dan memulai kembali hubungan seksual lebih awal akan membantu mengurangi adhesi vagina.
Lampiran 1: Singkatan
Lampiran 2: Proses diagnosis dan pengobatan kanker serviks
Lampiran 1
Singkatan
CA: (carcinoma antigen) 125 CEA: (carcinoembryonic antigen) CIN: (cervical intraepithelial neoplasia) Cervical intraepithelial neoplasia CTV: (clinical target volume) (volume target klinis) area target klinis
FIGO: (Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri dan Ginekologi) HR-CTV: (volume target klinis risiko tinggi) Area target klinis risiko tinggi (untuk brachytherapy) LVSI: (Invasi ruang limfa-vaskular) invasi ruang vaskular) invasi ruang limfovaskular
NCCN: (Jaringan Kanker Komprehensif Nasional) Jaringan Kanker Komprehensif Nasional NSRH: (histerektomi radikal hemat saraf) histerektomi radikal hemat saraf PTV: (volume target perencanaan) Area target yang direncanakan
SCC: (antigen terkait kanker skuamosa) antigen terkait kanker skuamosa
Lampiran 2
Prosedur diagnostik dan pengobatan untuk kanker serviks
Lampiran 3
Pedoman Pengobatan Kanker Serviks (Edisi 2022) Kelompok Ahli Validasi
(dalam urutan nama keluarga)
Pemimpin tim: Martin
Anggota: Hua Keqin, Xiang Yang, Liu Congrong, Liu Aijun, Li Bin, Wu Xiaohua, Wu Lingying, Zhang Fuquan, Chen Yan, Lin Zhongqiu, Zhou Qi, Lang Jinyi, Lou Ge, Yao Shuzhong, Yuan Guangwen, Huang Manni, Dong Mei