Pedoman untuk pengelolaan glioma
(Edisi 2022)
I. Gambaran Umum
Glioma adalah tumor yang berasal dari sel glial di otak dan merupakan tumor intrakranial primer yang paling umum. WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System edisi 2021 mengklasifikasikan glioma sebagai grade 1 sampai 4, dengan grade 1 dan 2 adalah glioma grade rendah dan grade 3 dan 4 adalah glioma grade tinggi.1 Pedoman ini berfokus pada pengelolaan glioma grade tinggi dan rendah yang berasal dari sel astrositik, oligodendrositik, dan meningeal ventrikel pada orang dewasa.2, 3 Pedoman ini berfokus pada pengelolaan glioma tingkat tinggi dan rendah dewasa yang berasal dari sel astrositik, oligodendrositik dan kanal ventrikel 2, 3.
Insiden tahunan glioma di Tiongkok adalah 5-8 per 100.000, dan tingkat kematian 5 tahun adalah yang kedua setelah kanker pankreas dan kanker paru-paru di antara tumor sistemik. Patogenesis glioma tidak diketahui, tetapi dua faktor risiko telah diidentifikasi: paparan radiasi pengion dosis tinggi dan mutasi genetik dengan prevalensi episode yang tinggi terkait dengan sindrom langka. Selain itu, faktor karsinogenik seperti makanan nitrit, infeksi virus atau bakteri juga mungkin terlibat dalam perkembangan glioma.
Tiga manifestasi klinis utama glioma adalah peningkatan tekanan intrakranial, defisit neurologis dan kognitif serta kejang. Saat ini, diagnosis klinis didasarkan pada CT dan MRI, pencitraan tertimbang difusi (DWI), pencitraan tensor difusi (DTI), pencitraan tertimbang perfusi (PWI), spektroskopi resonansi magnetik (MRI), dan pencitraan resonansi magnetik (MRI). PWI, spektroskopi resonansi magnetik (MRS), pencitraan resonansi magnetik fungsional (FMRI)
(pencitraan resonansi magnetik fungsional (fMRI), tomografi emisi positron (PET)
Diagnosis glioma dikonfirmasi dengan menggunakan spektroskopi resonansi magnetik (MRS), pencitraan resonansi magnetik fungsional (fMRI) dan tomografi emisi positron (PET).
Diagnosis glioma memerlukan histopatologi dan patologi molekuler untuk menentukan tingkat patologis dan subtipe molekuler tumor. Penanda molekuler penting untuk pengobatan individual dan prognosis klinis glioma. Penanganan glioma didasarkan pada reseksi bedah, dikombinasikan dengan radioterapi dan kemoterapi. Pembedahan dapat meredakan gejala klinis, memperpanjang kelangsungan hidup, dan mendapatkan spesimen tumor yang cukup untuk diagnosis patologis definitif dan pengujian genetik molekuler. Teknologi baru seperti neuronavigasi konvensional, neuronavigasi fungsional, pemantauan neurofisiologis intraoperatif dan pencitraan MRI intraoperatif dapat membantu mencapai reseksi tumor yang aman dan maksimal. Radioterapi dapat membunuh atau menekan sel tumor dan memperpanjang kelangsungan hidup, dan iradiasi eksternal fraksinasi konvensional adalah standar perawatan untuk radioterapi glioma. Radioterapi pasca-operasi untuk glioblastoma (GBM), dikombinasikan dengan temozolomide yang disinkronkan dengan kemoterapi temozolomide ajuvan, telah menjadi standar perawatan untuk GBM yang baru didiagnosis pada orang dewasa.
Penanganan glioblastoma memerlukan tim multidisiplin yang terdiri atas bedah saraf, neuroimaging, radioterapi, neuro-onkologi, patologi, dan rehabilitasi saraf.
(Pengobatan glioma membutuhkan tim multi-disiplin (MDT) yang mengikuti prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti dan mengadopsi pendekatan individual dan komprehensif untuk mengoptimalkan dan menstandarkan protokol pengobatan untuk memaksimalkan manfaat pengobatan, memaksimalkan kelangsungan hidup bebas perkembangan dan waktu kelangsungan hidup secara keseluruhan, dan meningkatkan kualitas hidup. Untuk mengoptimalkan perawatan pasien secara menyeluruh, dokter perlu menindaklanjuti dan mengelola pasien secara cermat, dengan tinjauan pencitraan secara teratur, dengan mempertimbangkan kehidupan sehari-hari pasien, kesehatan pasien, dan kebutuhan pasien.
Untuk mengoptimalkan perawatan pasien yang komprehensif, diperlukan tindak lanjut dan manajemen yang ketat, tinjauan pencitraan secara teratur dan pertimbangan kehidupan sehari-hari, kegiatan sosial dan keluarga, dukungan nutrisi, manajemen nyeri, rehabilitasi dan manajemen psikologis.
Pencitraan diagnostik
(a) Fitur pencitraan konvensional glioma.
Kedua metode pencitraan ini dapat memberikan gambaran yang relatif jelas dan akurat tentang struktur anatomi otak dan fitur morfologi lesi tumor otak, seperti lokasi, ukuran, oedema perifer, homogenitas jaringan di area lesi, efek okupansi, tingkat gangguan sawar darah otak dan tanda-tanda gabungan lainnya yang disebabkan oleh lesi. CT menunjukkan perbedaan densitas antara jaringan glioma dan jaringan otak normal, ciri-ciri densitas yang khas seperti kalsifikasi, perdarahan dan perubahan kistik, lokasi lesi, oedema dan efek hunian. MRI juga dapat menunjukkan tingkat invasi. MRI multimodal tidak hanya mencerminkan karakteristik morfologi glioma, tetapi juga status fungsional dan metabolik jaringan tumor. Pemindaian MRI konvensional, terutama gambar berbobot T1, gambar berbobot T2, cairan
Pemindaian MRI dilakukan untuk mendapatkan gambar berbobot T1, gambar berbobot T2, sekuens pemulihan inversi yang dilemahkan oleh cairan (FLAIR) dan pemindaian peningkatan kontras MR. Glioma tidak terdefinisi dengan baik dan muncul sebagai bayangan sinyal T1 dan T2 yang panjang, yang bisa heterogen, dengan berbagai tingkat oedema perifer. Pemindaian peningkatan bervariasi menurut tingkat gangguan tumor pada sawar darah-otak. Glioma dapat terjadi di semua bagian otak. Glioma tingkat rendah menunjukkan sinyal T1 dan T2 yang panjang dengan batas yang tidak terdefinisi dengan baik, edema perifer ringan dan okupansi lokal ringan.
Kolam otak pada dasarnya normal, dengan sedikit tanda perdarahan, nekrosis atau perubahan kistik di area lesi; pemindaian yang disempurnakan jarang menunjukkan peningkatan yang agak abnormal. Sinyal MRI glioma tingkat tinggi jelas heterogen, dengan sinyal T1 dan T2 campuran dan oedema seperti jari perifer; tanda-tanda yang menempati jelas terlihat, dengan ventrikel yang berdekatan terdistorsi oleh kompresi, struktur garis tengah tergeser, dan sulkus otak dan kolam otak dikompresi.
Karakteristik pencitraan PET glioma bervariasi menurut tingkatannya. Pelacak yang paling banyak digunakan adalah 18F-fluorodeoxyglucose (18F-FDG) dan 11C-methionine (11C-MET). Aktivitas metabolik glioma tingkat rendah umumnya lebih rendah daripada materi abu-abu normal, sedangkan glioma tingkat tinggi mungkin mendekati atau lebih tinggi daripada materi abu-abu normal, tetapi ada tumpang tindih yang besar dalam aktivitas metabolik 18F-FDG antara kelas glioma (bukti tingkat 2).4 Pencitraan tumor asam amino memiliki kontras lesi-dasar yang baik dan lebih baik daripada 18F-FDG untuk menilai glioma, tetapi masih ada beberapa tumpang tindih. Masih ada beberapa tumpang-tindih.
PET dapat digunakan untuk mengidentifikasi area aktivitas metabolik tertinggi ketika biopsi diindikasikan untuk diagnosis klinis dugaan glioma. 18F-FET dan 11C-MET memiliki rasio sinyal-ke-noise dan kontras lesi yang lebih tinggi daripada 18F-FDG (bukti level 2).5 PET yang dikombinasikan dengan MRI lebih akurat daripada MRI saja dalam menentukan area target untuk radioterapi (bukti level 1).6 Dibandingkan dengan teknik MRI konvensional, PET asam amino meningkatkan kemampuan untuk memetakan tumor. PET asam amino dapat meningkatkan akurasi dalam menguraikan biologi tumor, mendeteksi jaringan otak yang berpotensi menyusupi tumor/invasif (yang mungkin tidak terdeteksi abnormal pada gambar MRI konvensional) dan memasukkannya ke dalam area target radioterapi pasien (bukti level 2).7, 8 PET 18F-FDG tidak cocok untuk radioterapi karena kontras tumor/korteks yang rendah.
Persyaratan klinisi bedah saraf untuk neuroimaging sudah jelas: pertama, lokalisasi dan identifikasi tumor (bukti level 2).
Yang pertama adalah menentukan ukuran dan luas tumor, kedekatannya dengan struktur penting di sekitarnya (termasuk arteri penting, vena kortikal, area kortikal fungsional dan bundel serabut saraf) dan ciri-ciri morfologinya, yang penting dalam perencanaan pembedahan glioma. Hal ini memiliki peran kunci dalam penilaian keseluruhan hasil pasien setelah pembedahan. Selain sekuens MRI konvensional seperti T1 dasar, T2 dan T1 yang ditingkatkan, sekuens MRI multimodal seperti DWI, PWI dan MRS dapat mencerminkan tidak hanya fitur morfologi glioma, tetapi juga status fungsional dan metabolik jaringan tumor. Rasio kolin (Cho) dan Cho/N-acetyl-aspartate (NAA) yang meningkat pada MRS berkorelasi positif dengan tingkat tumor. Sekuen fMRI seperti DTI dan blood oxygenation level dependent (BOLD) dapat memperjelas hubungan antara tumor dan area kortikal fungsional dan metabolik yang penting. Urutan fMRI seperti DTI dan blood oxygenation level dependent (BOLD) dapat memperjelas hubungan antara tumor dan struktur kortikal dan subkortikal fungsional yang penting, dan memberikan bukti untuk mendukung perlindungan fungsi otak selama reseksi bedah. MRI multimodal merupakan pelengkap penting untuk pencitraan morfologi untuk diagnosis banding glioma, menentukan batas-batas bedah, prognosis, memantau hasil pengobatan dan mengidentifikasi kekambuhan.
Tabel 1 Titik-titik pencitraan diagnostik glioma
Jenis tumor Ciri-ciri pencitraan karakteristik
Glioma kelas rendah Terutama astroglioma difus
Tiga jenis utama glioma tingkat rendah adalah astrositoma difus, oligodendroglioma dan oligodendroglioma. Jenis khusus termasuk PXA, glioma seperti chordoma ventrikel ketiga dan astrositoma sel berbulu.
Astrositoma difus relatif homogen pada MRI, dengan sinyal tinggi T1, T2 panjang dan FLAIR yang panjang dan tidak ada peningkatan; oligodendroglioma tampak sama dengan astrositoma difus, sering kali dengan kalsifikasi. Pada peningkatan, terdapat peningkatan nodul dinding dan meninges yang berdekatan. Glioma seperti Chordoma pada ventrikel ketiga terletak di ventrikel ketiga. Astrositoma sel berbulu sebagian besar berbentuk padat dan umumnya ditemukan di hemisfer suprasellar dan serebelar.
Glioma mesenkim (tingkat 3)
Ini terutama mencakup astrositoma mesenkim dan tumor sel oligodendroglial mesenkim.
Apabila MRI/CT menunjukkan astrositoma atau oligodendroglioma dengan peningkatan, kemungkinan besar ini adalah glioma mesenkim.
Glioblastoma tingkat 4; glioma garis tengah yang menyebar.
Tumor meningeal ventrikel Terutama tumor meningeal ventrikel grade 2 dan 3. Jenis khusus: meningioma ventrikel papiler mukinosa adalah grade 1.
Glioblastoma dicirikan oleh peningkatan perifer yang berbentuk tidak teratur dan nekrosis sentral yang masif, dengan oedema yang terlihat di luar peningkatan. Glioma garis tengah difus sering terjadi pada struktur garis tengah seperti thalamus dan batang otak dan menunjukkan sinyal T1 dan T2 yang panjang pada MRI, dengan berbagai tingkat peningkatan pada pemindaian yang ditingkatkan.
Tumor ventrikel terdefinisi dengan baik, paling sering terletak di dalam ventrikel, dengan sinyal campuran, perdarahan, nekrosis, perubahan kistik dan kalsifikasi. Meningioma ventrikel papiler mukinosa lebih mungkin ditemukan di konus dan cauda equina dari sumsum tulang belakang.
Catatan: PXA, astrositoma tumor kuning pleomorfik; FLAIR, urutan pemulihan inversi penghambatan cairan.
(ii) Diagnosis banding glioma.
Lesi metastasis intraserebral
Lesi metastatik di otak lebih sering terjadi sebagai lesi multipel, sebagian besar terletak di bawah korteks serebral, bervariasi dalam ukuran dan derajat oedema, dengan berbagai presentasi, sebagian besar di antaranya seperti cincin atau peningkatan nodular. Aktivitas metabolik 18F-FDG pada lesi metastasis intraserebral mungkin lebih rendah, lebih dekat atau lebih tinggi daripada materi abu-abu; aktivitas metabolik asam amino umumnya lebih tinggi daripada materi abu-abu. Karsinoma metastatik tunggal perlu dibedakan dari glioma tingkat tinggi, yang dapat diidentifikasi berdasarkan ukuran lesi, keterlibatan lesi, peningkatan, dikombinasikan dengan riwayat medis, usia dan
2. Lesi infeksi di otak
Lesi infeksi di otak, terutama abses otak, perlu dibedakan dari glioma tingkat tinggi. Keduanya memiliki oedema dan tanda-tanda okupansi, dengan pola peningkatan melingkar. Abses otak sering memiliki dinding yang halus dan tidak ada nodul dinding, sedangkan glioma tingkat tinggi cenderung memiliki peningkatan seperti kembang kol dengan sinyal intrakapsular campuran dan dapat dikaitkan dengan stroke tumor. Sebagian besar glioma tingkat tinggi memiliki aktivitas metabolisme asam amino yang jauh lebih tinggi daripada jaringan otak normal, sedangkan abses otak umumnya hipometabolik.
Lesi demielinasi intraserebral
Lesi demielinasi seperti tumor dapat dengan mudah dikacaukan dengan glioma dan terlihat sebagai peningkatan nodular pada pemindaian peningkatan.
Limfoma
Pada pasien imunokompeten, sinyal MRI limfoma lebih homogen, perdarahan intra-tumor dan nekrosis jarang terjadi, dan peningkatannya sangat homogen. Aktivitas metabolik 18F-FDG umumnya lebih tinggi dan terdistribusi lebih merata daripada glioma tingkat tinggi.
Tumor lain yang berasal dari neuroepitelial
Ini termasuk neuroblastoma sentral. Diagnosis diferensial awal dapat dibuat berdasarkan lokasi tumor dan peningkatannya.
(iii) Klasifikasi pencitraan glioma.
Pemeriksaan MRI konvensional
(1) MRI glioma tingkat tinggi, kecuali untuk beberapa glioma tingkat 2 (misalnya, astrositoma kuning pleomorfik, glioma mirip chordoma ventrikel ketiga dan meningioma ventrikel).
Ada atau tidak adanya peningkatan dan derajat peningkatan dipengaruhi oleh sejumlah faktor, seperti penggunaan hormon, jumlah kontras yang disuntikkan, jenis mesin dan teknik pemindaian.
MRI Multimodal
DWI, PWI dan MRS: area sinyal yang tinggi pada DWI merupakan indikasi kepadatan sel yang tinggi dan mewakili lesi tingkat tinggi; area perfusi yang tinggi pada PWI merupakan indikasi peningkatan volume darah dan mewakili lesi tingkat tinggi; peningkatan rasio Cho dan Cho/NAA pada MRS berkorelasi positif dengan tingkat tumor.
PET
Kontras tumor-background dari pencitraan metabolik PET glioma rendah, sedangkan pencitraan tumor asam amino memiliki kontras jaringan yang lebih baik, dan oleh karena itu pencitraan otak PET asam amino direkomendasikan untuk mengevaluasi tingkat glioma (bukti level 2).10 Penilaian PET 11C-MET lebih akurat daripada MRI, dan aktivitas metabolik 11C-MET biasanya lebih tinggi pada glioma tingkat tinggi daripada glioma tingkat rendah, tetapi masih ada beberapa perbedaan antara glioma tingkat tinggi dan tingkat rendah. Penggunaan analisis pencitraan dinamis PET 18F-FDG direkomendasikan bila diperlukan untuk meningkatkan klasifikasi pencitraan glioma.
(iv) Penilaian pencitraan glioma pasca-pengobatan.
MRI (polos + ditingkatkan) harus diulang dalam waktu 24-72 jam setelah pembedahan glioma untuk menilai sejauh mana reseksi tumor dan sebagai pencitraan dasar pasca-operasi glioma untuk perbandingan selanjutnya. Evaluasi pencitraan hasil glioma didasarkan pada kriteria RANO (Tabel 2)14.
Tabel 2 Kriteria RANO untuk penilaian hasil glioma
Remisi lengkap Remisi parsial Penyakit stabil Progresivitas penyakit T1 Peningkatan Tidak ada pengurangan ≥ 50 Perubahan -50 menjadi +25 Peningkatan ≥ 25 T2-FLAIR Stabilitas atau pengurangan Stabilitas atau pengurangan Stabilitas atau pengurangan Stabilitas atau pengurangan Peningkatan lesi baru Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Penggunaan hormon Tidak ada Stabilitas atau pengurangan Stabilitas atau pengurangan Tidak ada Tidak ada * Gejala klinis Stabilitas atau peningkatan Stabilitas atau peningkatan Stabilitas atau peningkatan Stabilitas atau peningkatan Kemunduran Perlu memenuhi semua hal di atas Semua hal di atas Semua hal di atas Semua hal di atas Catatan: *Perkembangan penyakit dianggap terjadi ketika terjadi perburukan gejala klinis yang terus-menerus, tetapi peningkatan penggunaan hormon tidak boleh digunakan semata-mata sebagai dasar untuk perkembangan penyakit.
Glioma termasuk modalitas spesifik seperti kekambuhan in situ, kekambuhan jauh dan penyebaran tulang belakang sesuai dengan lokasi kekambuhan, dengan kekambuhan in situ yang paling umum.15 Diagnosis histopatologi tetap menjadi standar emas. Pseudoprogresi paling sering terlihat dalam waktu 3 bulan setelah radioterapi/kemoterapi dan, pada sebagian kecil pasien, dalam waktu 10-18 bulan. Hal ini sering muncul dengan peningkatan lingkar di sekitar lesi, oedema yang ditandai dan tanda-tanda okupansi, dan membutuhkan penilaian klinis yang cermat. Untuk glioma tingkat tinggi, PET asam amino berguna dalam mengidentifikasi perubahan terkait pengobatan
(pseudoprogresi, radionekrosis) dan kekambuhan/progresi tumor dengan tingkat akurasi yang tinggi.
(Nekrosis radiasi paling sering terlihat setelah 3 bulan radioterapi, dan tidak ada tes khusus untuk mengidentifikasi nekrosis radiasi dari perkembangan / kekambuhan tumor. Pada glioma tingkat tinggi, PET 18F-FDG kurang menguntungkan dibandingkan MRI untuk evaluasi kekambuhan tumor pasca operasi dan radionekrosis, sementara PET asam amino lebih sensitif dan spesifik untuk identifikasi perkembangan tumor dan respons terkait pengobatan. Untuk glioma tingkat rendah, 18F-FDGPET tidak cocok untuk mengevaluasi respons tumor terhadap pengobatan, dan PET asam amino memiliki kegunaan yang terbatas (bukti level 1).18 MRI atau PET reguler dapat membantu mengidentifikasi perkembangan semu.
Pemeriksaan MRI atau PET secara teratur dapat membantu mengidentifikasi pseudoprogresi dan perkembangan/kekambuhan tumor (Tabel 3). MRI multimodal, seperti PWI dan MRS, juga berguna.
Tabel 3 Identifikasi kekambuhan glioma, perkembangan semu dan nekrosis radiasi
Item Tumor kambuh pseudoprogresi radionekrosis terjadi setiap saat sebagian besar dalam beberapa bulan sampai tahun setelah radioterapi/kemoterapi 3 bulan setelah pengobatan, pada beberapa pasien terlihat dalam waktu 10 bulan kemunduran klinis tidak berubah atau memburuk tidak berubah atau memburuk Pemindaian peningkatan MRI beberapa lesi dan corpus callosum tunduk pada area yang luas dengan huruf T1 dan T2 yang panjang Pemindaian peningkatan MRI melihat invasi biasanya angka kekambuhan, peningkatan tidak teratur di dalam, manifestasi akhir dari peningkatan. Efek okupansi jelas sinyal tinggi jelas PWI biasanya perfusi tinggi biasanya perfusi rendah biasanya perfusi rendah MRSCho/NAA , Cho/CrCho/NAA , Cho/CrCho/NAA , Cho/CrCho/NAA , Cho/CrCho/NAA , Cho/Cr lebih tinggi lebih rendah lebih rendah DWI difusi dibatasi daripada sinyal tumor lebih rendah daripada sinyal tumor lebih rendah daripada sinyal tumor lebih rendah daripada sinyal tumor glukosa PET biasanya metabolisme tinggi metabolisme tinggi atau metabolisme rendah metabolisme rendah asam amino PET
18F-FDGPET dan hipermetabolik hipometabolik hipometabolik Prevalensi faktor Terapi radiasi + temozolomide Terapi radiasi amina dalam kaitannya dengan radioterapi dapat berada dalam kisaran bidang terapi radiasi lebih dalam kisaran bidang terapi radiasi lebih dalam kisaran bidang terapi radiasi pinggiran dalam pinggiran kejadian hampir semua total 20-30, sama dengan dosis terkait, umum di sekitar langkah radioterapi, lebih tinggi pada 2-18 terutama pada mereka dengan metilasi daerah promotor MGMT
III. Diagnosis neuropatologi dan patologi molekuler
(i) Klasifikasi WHO untuk Tumor Sistem Saraf Pusat, edisi 2021.
Glioma adalah istilah umum untuk sekelompok tumor neuroepitelial dengan fenotipe sel glial. Dengan perkembangan patologi dan kemajuan dalam teknik pengujian patologis, terutama sekuensing generasi kedua, profil metilasi DNA dan teknik histologis lainnya, latar belakang genetik dan mekanisme perkembangan glioma menjadi lebih jelas. Semakin banyak penanda molekuler telah terbukti memainkan peran penting dalam klasifikasi, pengetikan, penilaian, prognosis, dan pengobatan glioma.19-22 Edisi ke-5 Klasifikasi WHO untuk Tumor Sistem Saraf Pusat, yang diterbitkan pada tahun 2021, mengintegrasikan fitur histologis dan fenotipe molekuler tumor dan mengusulkan kriteria klasifikasi tumor baru, dengan fokus pada penerapan diagnostik molekuler dalam klasifikasi tumor sistem saraf pusat. Klasifikasi ini sekarang menjadi dasar penting untuk diagnosis dan klasifikasi glioma (Tabel 4).
Tabel 4 Klasifikasi WHO untuk Glioma Sistem Saraf Pusat, Edisi 2021
Glioma difus tipe dewasa
Astrositoma, mutan IDH
Oligodendroglioma, mutasi IDH dengan kombinasi delesi 1p/19q Glioblastoma, IDH tipe liar
Glioma tingkat rendah difus masa kanak-kanak
Astrositoma difus, varian MYB atau MYBL1
Glioma angiosentris
Tumor neuroepitelial tingkat rendah pleomorfik remaja
Glioma tingkat rendah yang membaur, varian jalur pensinyalan MAPK Glioma tingkat tinggi yang membaur dari tipe masa kanak-kanak
Glioma garis tengah yang menyebar, varian H3 K27
Glioma hemisferik difus, mutan H3 G34
Glioma tingkat tinggi masa kanak-kanak yang membaur, H3 liar dan glioma hemisfer infantil tipe liar IDH
Glioma astrositik terbatas
Astrositoma sel berbulu
Astrositoma tingkat tinggi dengan fitur seperti sel berbulu astrositoma kuning pleomorfik
Astrositoma kordoid glioma sel raksasa subventrikular
Astroblastoma dengan perubahan MN1Tumor duktal ventrikel
Meningioma ventrikel supratentorial
Meningioma ventrikel supratentorial, meningioma ventrikel supratentorial positif fusi ZFTA, meningioma ventrikel fossa kranial posterior positif fusi YAP1
Meningioma ventrikel fossa kranial posterior, kelompok PFA meningioma ventrikel fossa kranial posterior, kelompok PFB meningioma ventrikel tulang belakang
Meningioma ventrikel tulang belakang, meningioma ventrikel papiler mukinosa yang teramplifikasi MYCN
Tumor ventrikel subventrikular
(ii) Klasifikasi glioma dan varian molekulernya.
Klasifikasi tumor dan fenotipe molekuler
Edisi ke-5 dari WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System mengklasifikasikan glioma ke dalam lima kelompok berdasarkan patologi histologis dan molekuler (Tabel 5): (1) glioma difus dewasa; (2) glioma kelas rendah difus pediatrik; (3) glioma kelas tinggi difus pediatrik; (4) astroglioma terbatas; dan (5) tumor meningeal ventrikel.
Tabel 5 Tes patologi molekuler yang direkomendasikan untuk glioma
Penanda Varian genetik Metode deteksi Nilai diagnostik Signifikansi prognostik
Mutasi IDH1
(R132H/C/L/S/G)
Mutasi IDH2
(R172K/M/G/W)
Imunohistokimia, Sanger
pengurutan, pengurutan pirofosfat, pengurutan diphase
Pengurutan Sanger, pengurutan pirofosfat, pengurutan generasi kedua
Varian molekuler utama dalam klasifikasi glioma; dapat mengidentifikasi
Membedakan glioma WHO grade I dari gliosis.
Menunjukkan prognosis yang relatif baik; sering digunakan sebagai indikator pengelompokan penting dalam uji klinis
Prognosis relatif baik; sering digunakan sebagai indikator subkelompok penting dalam uji klinis; terkait erat dengan metilasi promotor MGMT; relatif sensitif terhadap radioterapi dan agen alkilasi; target terapi potensial (misalnya Ivosidenib).
Kromosom 1p/19q
Gabungan delesi FISH, PCR, microarray metilasi / microarray profil ekspresi / microarray profil ekspresi
Microarray / profil ekspresi microarray / metode terkait pengurutan generasi kedua
Varian kunci dalam oligodendroglioma. Menunjukkan prognosis yang relatif baik; relatif sensitif terhadap radioterapi dan agen alkilasi.
Sensitif terhadap radioterapi dan agen alkilasi.
Mutasi H3 K27
Imunohistokimia, diagnosis Sanger dari glioma garis tengah difus, mutasi H3K27
Prognosis yang relatif buruk; dapat menjadi target terapi potensial (mis.
(K27M)
Pengurutan, pengurutan generasi kedua
Indikator referensi utama untuk varian
(misalnya inhibitor EZH2).
Mutasi H3 G34
(G34R/V)
Imunohistokimia, Sanger Glioma garis tengah yang membaur, pengurutan mutasi H3K27, pengurutan generasi kedua Tipe.
Kelangsungan hidup sedikit lebih lama daripada glioblastoma mutan IDH, tetapi lebih pendek daripada mutan IDH WHO grade 4 glioma.
Mutasi ATRX Pengurutan Sanger imunohistokimia, pengurutan generasi kedua
Mutasi TP53 Pengurutan Sanger imunohistokimia, pengurutan generasi kedua
Delesi ekspresi nuklir ATRX dan/atau mutasi p53 positif dapat didiagnosis sebagai astrositoma mutan IDH tanpa mendeteksi 1p19q.
Delesi ekspresi nuklir ATRX dan/atau positif untuk mutasi p53 merupakan diagnostik astrositoma mutan IDH tanpa deteksi 1p19q. Ini dapat digunakan untuk membedakan glioma WHO grade 1 difus atau non-difus dari gliosis.
Prognosis lebih baik daripada glioblastoma mutan IDH.
Delesi murni CDKN2A/B oleh FISH, qPCR, histologi yang kurang nekrosis dan proliferasi mikrovaskular pada glioma mutan IDH memiliki prognosis yang buruk. MLPA, tumor sel berbentuk chip metilasi, mutasi IDH, salah satu indikator diagnostik WHO grade 4 glial/profil ekspresi microarrays/diastase. Metode terkait pengurutan mutasi promotor TERT Pengurutan Sanger, pirofosfor Prognosis yang buruk pada oligodendroglioma dan glioblastoma pada glioma tipe liar IDH; umum terjadi pada pengurutan asam IDH (C228T/C250T), pengurutan generasi kedua; prognosis yang lebih baik pada glioma yang tidak memiliki nekrosis histologis dan mutasi mikrohematopoietik. Glioblastoma, IDH wild type, salah satu indikator diagnostik WHO grade 4, dengan adanya hiperplasia. Kromosom +7/-10FISH, sekuensing generasi kedua, memiliki prognosis yang buruk pada glioma tipe liar IDH tanpa adanya nekrosis histologis dan hiperplasia mikrovaskuler. 7/10 chip microarray adalah indikator diagnostik untuk glioblastoma, tipe liar IDH, WHO grade 4. Amplifikasi EGFR FISH, PCR digital, astrositoma, mutan IDH, WHO grade 4, sekuensing generasi kedua, salah satu indikator diagnostik untuk microarray glioma; glioblastoma, IDH wild, salah satu indikator diagnostik untuk WHO grade 4 glioma. EGFRvIII rearrangement RT-PCR, EGFRvIII numerik terjadi pada sekitar setengah dari amplifikasi EGFR target potensial untuk terapi yang ditargetkan. PCR, imunohistokimia pada glioblastoma. MLPA, sekuensing generasi kedua BRAF mutasi imunohistokimia Sanger terjadi pada berbagai glioma, termasuk target untuk terapi bertarget tipe epitel (misalnya vemurafenib). (BRAFV600E), pengurutan pirofosfat untuk glioblastoma. Sekuensing, sekuensing generasi kedua MGMT wilayah promotor metilasi metilasi kekhususan metilasi Prognosis yang lebih baik pada glioblastoma; pengobatan temozolomide PCR, pengujian pirofosfat Hasil yang lebih baik; terkait dengan mutasi IDH dan subtipe G-CIMP Sekuensing, microarray metilasi. gen fusi Sanger sekuensing, pada astrositoma, IDH tipe liar, WHO 4 Bisa menjadi target potensial untuk terapi yang ditargetkan ( Sebagai contoh, represor FGFR
MET (FGFR-TACC)
QPCR gen fusi, pengurutan generasi kedua
Pengurutan Sanger, grade dan glioblastoma, tipe liar IDH.
Kejadian pada WHO kelas 4.
Pada astrositoma, IDH tipe liar, agen WHO grade 4).
Pada glioblastoma sekunder (astrositoma.
miR-181d (PTPRZ1-MET)
mutasi (METex14)
QPCR ekspresi tinggi, pengurutan generasi kedua
profil ekspresi microRNA core grade dan terdapat pada glioblastoma, IDH wild type, WHO grade 4. prognosis yang buruk pada IDH mutant type, WHO grade 4); dapat digunakan sebagai target terapi (misalnya MET inhibitor).
Ketika diekspresikan pada tingkat tinggi dalam glioblastoma, temozolomide
TSC1/2
irisan mutan, qPCR, pewarnaan hibridisasi in situ
Pengurutan Sanger, NGS
Terapi aminokimia untuk diagnosis astrositoma sel raksasa subventrikular lebih efektif.
Penghambat jalur pensinyalan mTOR (misalnya everolimus) Penanda spesifik pengobatan. Fusi gen ZFTA FISH, diagnosis NGS Fusi C11orf95 saluran ventrikel supratentorial positif Pasien dengan meningioma ventrikel supratentorial dengan fusi ini memiliki prognosis yang relatif baik
YAP1 (C11orf95-
RELA)
Fusi gen
FISH, penanda spesifik untuk membran NGS.
Diagnosis meningioma ventrikel supratentorial positif fusi YAP1 adalah buruk.
Prognosis pasien dengan meningioma ventrikel supratentorial yang mengembangkan fusi ini relatif (YAP1-MAMLD1) penanda spesifik. Lebih baik. Amplifikasi MYCN FISH, diagnosis NGS Amplifikasi MYCN spesifik untuk duktus membranosus ventrikel tulang belakang Pasien dengan duktus membranosus ventrikel tulang belakang yang mengembangkan amplifikasi ini adalah penanda relatif prognosis. Mutasi NF1 Sanger sequencing, NGS pada optic pathway glioma dan IDH wild type glioblastoma yang membawa penanda relatif prognostik mutasi ini pada hairy cell astrocytoma. untuk menjadi lebih baik.
Catatan: FISH, hibridisasi in situ fluoresensi; PCR, teknik reaksi berantai polimerase; qPCR, teknik reaksi berantai polimerase kuantitatif; MLPA, teknik amplifikasi probe tergantung-ligasi multipleks.
Glioma difus dewasa dan glioma difus pediatrik: Untuk pertama kalinya, klasifikasi baru membagi glioma difus ke dalam dua kategori: glioma difus dewasa dan pediatrik. Penting untuk dicatat bahwa klasifikasi diagnostik ini tidak didasarkan secara eksklusif pada usia onset tumor, tetapi lebih pada fitur klinis seperti varian molekuler utama dan distribusi spesifik usia tumor ini. Glioma difus dewasa adalah jenis utama glioma dewasa, tetapi dapat terjadi pada anak-anak, sedangkan glioma difus pediatrik terjadi terutama pada anak-anak, tetapi juga dapat terjadi pada orang dewasa, terutama pada dewasa muda.
Mutasi isocitrate dehydrogenase (IDH) adalah penanda diagnostik penting untuk glioma difus dewasa.
（Glioma difus tanpa delesi 1p/19q tetapi dengan mutasi ATRX didiagnosis sebagai “astrositoma, mutasi IDH”, dengan delesi murni CDKN2A/B menjadi penanda penilaian untuk jenis tumor ini. Glioma difus yang IDH liar dan histone H3 liar didiagnosis sebagai “glioblastoma, IDH liar” jika mereka menunjukkan nekrosis atau proliferasi mikrovaskular, atau jika mereka memiliki salah satu dari tiga varian molekuler: amplifikasi EGFR, amplifikasi kromosom 7 / delesi kromosom 10 (+7 / -10), atau mutasi di wilayah promotor TERT.
Glioma tingkat rendah difus masa kanak-kanak dicirikan oleh varian MYB/MYBL1 dan varian jalur pensinyalan protein kinase teraktivasi mitogen (MAPK). Di antara mereka, varian nomor salinan gen MYB / MYBL1 dan fusi gen adalah penanda molekuler penting untuk diagnosis “astrositoma difus, varian MYB atau MYBL1” dan “angiosentris glioma”; Varian gen terkait jalur pensinyalan MAPK, termasuk BRAF, FGFR1 dan FGFR1, adalah penanda molekuler penting untuk diagnosis “astrositoma difus, varian MYB atau MYBL1” dan “angiogenik glioma”.
Varian dalam jalur pensinyalan MAPK, termasuk BRAF dan FGFR1, merupakan kriteria diagnostik penting untuk “tumor neuroepitelial tingkat rendah pleomorfik remaja” dan “glioma tingkat rendah difus, varian jalur MAPK”. Glioma tingkat tinggi yang menyebar pada anak-anak ditandai dengan mutasi histone H3, termasuk “glioma garis tengah yang menyebar, varian H3 K27”, yang terjadi di garis tengah dan memiliki penghapusan ekspresi nuklir H3 K27me3, dan “glioma hemisferik yang menyebar, mutan H3 G34”, yang terjadi di belahan bumi dan memiliki mutasi H3G34R/V. Glioma difus yang tidak memiliki mutasi IDH dan H3, sering terjadi pada bayi, anak-anak, dan dewasa muda, dan memiliki fitur histologis bermutu tinggi didiagnosis sebagai “glioma bermutu tinggi masa kanak-kanak yang menyebar, H3 wild dan IDH wild” atau “glioma hemisfer infantil” berdasarkan varian molekuler dan profil metilasi mereka.
Glioma astrositik terbatas: Klasifikasi baru mengklasifikasikan enam jenis glioma sebagai glioma astrositik terbatas: astrositoma sel berbulu, astrositoma bermutu tinggi dengan fitur seperti sel berbulu, astrositoma kuning pleomorfik, astrositoma sel raksasa subventrikular, glioma kordoid, dan astroblastoma, varian MN1. Istilah “terbatas” mengacu pada pola pertumbuhannya yang relatif terkontrol, berlawanan dengan tumor “difus”, yang berarti bahwa glioma ini memiliki pola pertumbuhan yang lebih terbatas dan lebih jelas terdefinisi pada pencitraan, tetapi ini tidak berarti bahwa mereka bermutu rendah, dan bahwa beberapa tumor mungkin invasif atau bahkan disebarluaskan.23 Sebagian besar tumor ini memiliki fitur histologis yang khas, seperti astroblastik pseudokaryorrhexis, struktur bifasik, dan sel seperti rambut pada astrositoma sel berbulu. Mayoritas tumor ini memiliki ciri-ciri histologis yang khas seperti astrositik pseudokaryorrhexis, struktur bifasik dan sel-sel seperti rambut pada astrositoma sel berbulu, serta varian molekuler yang khas seperti fusi KIAA1549: BRAF, mutasi BRAF V600E, mutasi TSC1/TSC2 dan mutasi PRKCA D463H.
Astrositoma tingkat tinggi dengan fitur seperti sel berbulu adalah kategori baru tumor yang didefinisikan dalam WHO CNS5 dan diagnosis tumor ini tergantung pada profil metilasi DNA; tumor dengan morfologi astroblastoma yang khas dapat didiagnosis sebagai “astroblast, varian MN1” jika mereka membawa varian MN1.
Tumor meningeal ventrikel: Gambaran molekuler tumor meningeal ventrikel berkaitan erat dengan lokasi anatomi, usia dan faktor lainnya. Meningioma ventrikel supratentorial terutama ditandai oleh gen fusi dan dapat dibagi menjadi tipe fusi-positif ZFTA dan fusi-positif YAP1. Proporsi meningioma ventrikel supratentorial fusi non-ZFTA non-YAP1 rendah. Meningioma ventrikel pada fossa kranial posterior menunjukkan profil metilasi DNA yang khas dan dapat dibagi menjadi kelompok PFA dan PFB; Meningioma ventrikel kelompok PFA terjadi terutama pada bayi dan anak kecil, yang sebagian besar memiliki fitur mesenkim dan prognosis yang buruk, dengan penghapusan histone H3K27me3, ekspresi berlebih EZHIP, dan genom yang stabil; Meningioma ventrikel kelompok PFB terjadi terutama pada anak yang lebih tua atau orang dewasa dan memiliki prognosis yang relatif baik. Ekspresi H3K27me3 adalah normal. Satu kelompok meningioma ventrikel tulang belakang ditandai dengan amplifikasi gen MYCN, yang sangat agresif dan metastasis serta memiliki prognosis yang buruk.
Klasifikasi tumor WHO
Klasifikasi baru ini tidak lagi dinilai berdasarkan entitas tumor, tetapi berdasarkan jenis tumor, yang lebih jauh menekankan kesamaan biologis dalam jenis tumor. Pada saat yang sama, fitur molekuler telah diperkenalkan pada klasifikasi histologis, sehingga ketika tumor memiliki histomorfologi kelas rendah dengan varian molekuler tertentu, tumor tersebut dapat diklasifikasikan sebagai kelas tinggi, misalnya astrositoma mutan IDH dengan delesi CDKN2A / B murni akan didiagnosis sebagai CNSWHO kelas 4 bahkan jika tidak memiliki fitur histologis kelas tinggi seperti proliferasi mikrovaskular atau nekrosis. Penting untuk dicatat, bahwa sistem penilaian yang baru masih mempertahankan fitur sistem saraf pusat.
Oleh karena itu, istilah “grade CNSWHO” direkomendasikan untuk tujuan penilaian.
Diagnosis NOS (non-spesifik) dan NEC (tidak terklasifikasi)
Penggunaan NOS dan NEC secara efektif mengidentifikasi diagnosis tumor yang tidak jelas di mana (1) informasi molekuler yang diperlukan kurang atau (2) tes molekuler tidak dapat diklasifikasikan secara valid atau hasilnya negatif; NOS menunjukkan kegagalan untuk menegakkan diagnosis terintegrasi pada tingkat histomorfologis yang dikombinasikan dengan molekuler, dan dengan demikian kegagalan tes molekuler dokter yang belum dilakukan atau karena alasan teknis. Di sisi lain, NEC menunjukkan bahwa tes diagnostik yang diperlukan telah berhasil dilakukan, tetapi diagnosis terpadu WHO tidak dapat dibuat karena ketidakcocokan dalam fitur klinis, histologis, imunohistokimia dan / atau genetik, dan NEC memperingatkan klinisi untuk hasil tes yang tidak memenuhi standar diagnosis WHO meskipun pemeriksaan patologis yang memadai. Seperti halnya diagnosis WHO, diagnosis NEC dan NOS harus dilaporkan melalui integrasi bertingkat.
Konsolidasi laporan patologi dan stratifikasi diagnosis
Laporan patologi glioma harus distandardisasi, dibakukan, dan diintegrasikan serta dikelompokkan menurut klasifikasi baru. Konten harus mencakup: (1) diagnosis terintegrasi; (2) klasifikasi histopatologis; (3) kelas CNSWHO; dan (4) informasi molekuler, dengan rincian jenis spesimen, metode pengujian, dan jenis varian. Laporan patologi juga harus menyertakan informasi klinis dasar tentang pasien, lokasi tumor dan catatan tentang keadaan khusus.
IV. Pengobatan
(i) Perawatan bedah.
Ikhtisar
Tujuan dasar perawatan bedah glioma adalah: untuk meredakan tanda dan gejala hipertensi intrakranial yang menyita perhatian; untuk meringankan atau mengurangi gejala yang terkait dengan glioma, seperti epilepsi sekunder; untuk mendapatkan patologi patologis dan molekuler untuk mengklarifikasi diagnosis; dan untuk mengurangi beban tumor dan menyediakan perawatan komprehensif berikutnya.
Penanganan bedah glioma dapat dibagi menjadi reseksi tumor dan biopsi patologis.
Indikasi dan kontraindikasi untuk reseksi tumor.
(1) Indikasi: CT atau MRI menunjukkan adanya okupansi intrakranial; adanya tanda-tanda yang jelas dari hipertensi intrakranial dan herniasi otak; adanya disfungsi neurologis akibat okupansi tumor; riwayat kejang yang jelas; pasien secara sukarela menjalani operasi.
Kontraindikasi: disfungsi jantung, paru, hati dan ginjal yang parah dan kambuh, kondisi umum yang buruk dan ketidakmampuan untuk mentolerir pembedahan; kontraindikasi lain untuk kraniotomi bedah saraf.
Indikasi dan kontraindikasi untuk biopsi patologis.
Tumor terletak di hemisfer dominan, memiliki pertumbuhan infiltratif yang ekstensif atau menyerang kedua hemisfer; tumor terletak di korteks fungsional, materi putih dalam atau batang otak dan tidak dapat dihilangkan secara memuaskan; sifat lesi perlu diidentifikasi.
Kontraindikasi: disfungsi jantung, paru, hati dan ginjal yang parah dan kambuh; kondisi umum yang buruk yang tidak mentolerir pembedahan; kontraindikasi lain untuk bedah saraf.
Prosedur biopsi patologis: Biopsi dapat dibagi ke dalam dua kategori: biopsi stereotaktik atau biopsi terpandu dan biopsi bedah terbuka. Biopsi stereotaktik atau biopsi terpandu cocok untuk
untuk lesi yang letaknya lebih dalam, sedangkan biopsi terbuka diindikasikan untuk lesi yang dangkal atau dekat dengan korteks fungsional. Biopsi terbuka memungkinkan untuk mendapatkan lebih banyak jaringan tumor daripada biopsi stereotaktik dan memfasilitasi penentuan hasil. Akurasi diagnostik biopsi lebih tinggi daripada pencitraan, tetapi masih ada tingkat kesalahan diagnosis karena heterogenitas tumor dan pemilihan area target.
Manajemen perioperatif.
(1) Manajemen pra-operasi: Jika ada gejala hipertensi intrakranial yang jelas sebelum operasi, obat dehidrasi harus diberikan untuk meredakan hipertensi intrakranial; jika ada hidrosefalus yang jelas, shunt ventrikuloperitoneal atau tusukan dan drainase ventrikuloperitoneal dapat dipertimbangkan terlebih dahulu.
Jika demam berkembang setelah pembedahan, pungsi lumbal harus dilakukan untuk mengumpulkan cairan serebrospinal untuk pemeriksaan laboratorium dan secara aktif mencegah dan mengobati infeksi intrakranial. Penggunaan teknik tambahan bedah baru
Penggunaan teknik bedah baru dapat membantu menentukan luasnya reseksi bedah, batas-batas tumor dan perlindungan fungsional intraoperatif.
Rekomendasi: navigasi neuroimaging, navigasi neuroimaging fungsional (bukti level 2 dan 3)23 , teknik pemantauan neurofisiologis intraoperatif (misalnya lokalisasi kortikal fungsional dan lokalisasi bundel saraf subkortikal) (bukti level 3)24 dan neuronavigasi pencitraan waktu nyata MRI intraoperatif (bukti level 3)25. Neuronavigasi multimodal yang digabungkan dengan lokalisasi kortikal dan subkortikal intraoperatif dapat lebih meningkatkan keselamatan bedah dan melindungi fungsi saraf dan
Kombinasi navigasi saraf multimodal dengan lokalisasi kortikal dan subkortikal intraoperatif dapat lebih meningkatkan keselamatan bedah, melindungi fungsi saraf dan memfasilitasi reseksi maksimum yang aman (bukti level 3)26.
Berikut ini dapat direkomendasikan: bedah mikro yang dipandu fluoroskopi (bukti level 2)27 dan pencitraan ultrasonografi intraoperatif untuk lokalisasi waktu nyata.
Penentuan luasnya reseksi bedah glioma: MRI sangat dianjurkan dalam waktu 24-72 jam setelah pembedahan glioma, dengan peningkatan MRI untuk glioma tingkat tinggi dan kuantifikasi volumetrik T2-FLAIR untuk glioma tingkat rendah sebagai dasar untuk menentukan efikasi pengobatan berikutnya atau perkembangan tumor. Dengan demikian, tingkat reseksi diklasifikasikan ke dalam empat tingkat reseksi, yaitu total, subtotal, parsial, dan biopsi, sesuai dengan volume tumor yang diangkat, dan kriteria yang tepat belum seragam.
Glioma tingkat tinggi
Reseksi maksimum yang aman sangat dianjurkan (bukti level 2 dan 3).28, 29 Tujuan pembedahan meliputi: menghilangkan gejala yang disebabkan oleh tekanan dan kompresi kranial yang tinggi; pengurangan penggunaan steroid untuk mempertahankan status kelangsungan hidup yang lebih baik; pengurangan beban sel tumor untuk memungkinkan radioterapi/kemoterapi ajuvan; perpanjangan kelangsungan hidup; dan mendapatkan diagnosis patologis yang akurat. Pengangkatan tumor sebanyak mungkin merupakan faktor penting dalam prognosis pasien dengan glioma tingkat tinggi dibandingkan dengan biopsi saja.30 Namun, karena sifat infiltratif glioma tingkat tinggi, pengangkatan tumor secara patologis secara lengkap sering kali sulit dicapai. Penggunaan teknik tambahan bedah baru dapat membantu memaksimalkan reseksi glioma tingkat tinggi yang aman. Luasnya reseksi tumor merupakan faktor prognostik independen untuk glioma tingkat tinggi, dan reseksi tumor yang lengkap dapat memperpanjang kekambuhan tumor pasca operasi dan kelangsungan hidup pasien (bukti tingkat 2 dan 3)28, 29, 31.
Glioma tingkat rendah
Glioma tingkat rendah mencakup sekitar 30 dari semua glioma, dan pasien hadir pada usia yang lebih muda daripada glioma tingkat tinggi.
Mereka lebih muda daripada glioma tingkat tinggi dan sering kali terletak di dalam atau di dekat area fungsional yang penting, seperti motorik, bahasa, visual-spasial dan memori. Untuk glioma tingkat rendah difus, reseksi maksimum yang aman dari tumor sangat disarankan (bukti level 2 dan 3).32 Teknik tambahan bedah baru dapat secara efektif meningkatkan tingkat reseksi tumor lengkap pada pencitraan pasien dan mengurangi insiden defisit neurologis permanen pasca operasi (bukti level 2 dan 3).24, 25 Teknik bedah aritmatika telah memperluas indikasi pembedahan di area fungsional otak (lihat ‘Penanganan bedah glioma di area fungsional’ untuk detailnya). Teknik pembedahan evokatif telah memperluas indikasi untuk pembedahan di area fungsional otak (lihat ‘Perawatan bedah glioma di area fungsional’). Untuk glioma tingkat rendah di area non-fungsional atau berdekatan dengan area fungsional, teknik lokalisasi otak fungsional dapat mengidentifikasi struktur kortikal dan subkortikal yang terkait dengan fungsi otak utama, memungkinkan reseksi bedah diperluas ke struktur fungsional kritis di perbatasan otak untuk mencapai reseksi aman maksimum glioma tingkat rendah.33
Glioma berulang
Terdapat kekurangan bukti berbasis bukti tingkat tinggi mengenai manfaat perawatan bedah untuk glioma berulang. Prinsip pembedahan adalah memaksimalkan reseksi yang aman. Tujuan pembedahan termasuk mendapatkan informasi histologis dan biologis, menentukan apakah tumor berulang atau progresif semu, mengurangi beban tumor, meredakan gejala, dan memungkinkan pengobatan tambahan setelah pembedahan.34 Teknik tambahan pembedahan yang baru dapat membantu mencapai reseksi maksimum yang aman pada glioma berulang. Penatalaksanaan bedah glioma rekuren harus bersifat individual, dengan mempertimbangkan usia pasien, status fungsional klinis, tipe histologis, respons terhadap pengobatan awal, jenis kekambuhan (lokal atau difus), interval antara operasi pertama dan operasi ulang, dan modalitas pengobatan sebelumnya.35
Glioma fungsional
Glioma fungsional didefinisikan sebagai tumor yang melibatkan area sensorimotor (precentral gyrus) menurut pencitraan resonansi magnetik pra-operasi.
Tumor mungkin merupakan glioma fungsional, tetapi bukan glioma fungsional. Distribusi area fungsional di otak dianggap sebagai jaringan topologi yang sangat kompleks.37 Glioma area fungsional sering melanggar simpul kunci atau koneksi dalam jaringan topologi dan dapat secara langsung atau tidak langsung menyebabkan gangguan neurologis dalam fungsi motorik, bahasa, kognitif dan memori. Pembedahan Glioma di area fungsional memiliki pendekatan dan teknik pembedahan tersendiri.
Arousal intraoperatif dengan lokalisasi otak fungsional intraoperatif saat ini direkomendasikan untuk pasien dengan glioma fungsional.38-42 Hal ini meningkatkan luasnya reseksi tumor sekaligus menghindari gangguan fungsional permanen pascaoperasi.
Indikasi meliputi: pasien dengan glioma yang melibatkan area fungsional otak; mereka yang bersedia bekerja sama dengan posisi fungsional; dan mereka yang secara sukarela menjalani anestesi bangun.
Selain kontraindikasi kraniotomi dengan anestesi umum, kontraindikasi harus mencakup 43: pasien dengan hipertensi intrakranial pra operasi yang parah atau herniasi otak yang ada, tanpa perbaikan fungsi setelah dehidrasi pra operasi rutin; adanya gangguan kesadaran atau gangguan kognitif yang parah; riwayat penyakit kejiwaan yang jelas; kesulitan komunikasi, defisit neurologis yang parah, atau kesulitan bekerja sama dalam tes intraoperatif; tidak ada pengalaman ahli anestesi atau ahli bedah dalam operasi arousal; dan pasien yang menolak menjalani anestesi arousal. Tidak ada pengalaman operasi arousal; penolakan pasien untuk menjalani anestesi arousal; usia kurang dari 18 tahun (relatif kontraindikasi), keterbelakangan mental; ketidakmampuan pasien untuk mentolerir posisi tetap untuk jangka waktu yang lama.
Pasien tidak dapat mentolerir posisi tetap untuk jangka waktu yang lama, dll.
Penilaian praoperasi dibagi menjadi tiga bagian: pencitraan, penilaian neurologis dan pendidikan praoperasi.
Pencitraan pra operasi: MRI T1, T2, T2-FLAIR, peningkatan T1, task-state BOLD-fMRI, DTI, 3D-T1WI; MRS, resting-state functional magnetic resonanceimaging (Rs-fMRI), PWI direkomendasikan. fMRI), PWI.
T1, T2, T2-FLAIR, sekuens MRI T1-enhanced: untuk menentukan luasnya lesi, oedema dan keganasan. Jarak antara area invasi tumor dan area fungsional berkorelasi dengan status fungsional pasien. Ketika tumor dekat dengan korteks motorik tangan<6 mm, tumor kemungkinan besar menyebabkan kerusakan otot pra-operasi.44 BOLD-fMRI biasanya digunakan untuk melokalisasi area motorik dan bicara pada anggota gerak (bukti level 3).45, 46 Namun, ketika tumor dekat dengan area fungsional (misalnya ketika tumor dekat dengan korteks motorik tangan<4 mm), akurasi lokalisasi berkurang oleh tumor (bukti level 3).47 Penggunaan Z-axis MRI direkomendasikan. Penggunaan urutan ZOOMit untuk lokalisasi fungsional direkomendasikan untuk meningkatkan akurasi lokalisasi (bukti level 3)48.
(Penggunaan fMRI pra operasi untuk melokalisasi area fungsional pasien memungkinkan operator untuk menentukan luasnya reseksi tumor secara intraoperatif dan mencegah gangguan fungsional permanen pasca operasi (Bukti Level 3).49 Rs-fMRI adalah metode pencitraan yang tidak mengharuskan pasien untuk melakukan tugas selama pemeriksaan dan direkomendasikan sebagai tes pelengkap (Bukti Level 3).50 Penggunaan Rs-fMRI juga direkomendasikan untuk pasien yang tidak dapat menyelesaikan BOLD-fMRI. DTI dan pelacakan bundel serat: sangat disarankan pada pasien dengan glioma yang tumornya menyerang area fungsional otak untuk meningkatkan luasnya reseksi tumor sekaligus melindungi fungsi neurologis pasien (bukti level 3).51 Juga
Teknik ini direkomendasikan untuk digunakan secara luas pada pasien dengan glioma non-fungsional untuk memahami tumor dan anatomi neurofibrillary di sekitarnya.
Penilaian neurologis pra-operasi: Skala neuropsikologis objektif harus digunakan untuk menilai status fungsional pasien sebelum pembedahan untuk membantu dokter bedah dalam merencanakan pembedahan dan perawatan pascaoperasi. Skala harus dapat direproduksi dan mengandung nilai referensi kisaran normal.
Sangat direkomendasikan: Skor Performa Kanofsky (KPS), Tes Tangan Edinburgh Leigh.
Direkomendasikan (tergantung pada area fungsional otak yang terpengaruh oleh tumor): Skala Kecerdasan Dewasa Wechsler, versi Cina dari Baterai Afasia Barat, Baterai Afasia Cina, tes pengabaian (misalnya, tes ekuipartisi segmen garis).
Dapat direkomendasikan: Tes Wada, Metode Skrining Afasia Pusat Penelitian Rehabilitasi China, Atlas Standar Tugas Bahasa (2021SR0231666), Skala Penilaian Kognitif Montreal (MoCA), Skala Penilaian Diri Depresi, Skala Penilaian Diri Kecemasan, Skala Penilaian Diri Gejala.
(iii) Penilaian epilepsi pra-operasi: Penilaian objektif terhadap riwayat epilepsi pasien, gejala kejang, tingkat kejang dan kontrol pengobatan sangat dianjurkan. Untuk rincian spesifik, lihat Pedoman Liga Internasional Melawan Epilepsi (ILAE) untuk Pengobatan Epilepsi Edisi 1981, Edisi Revisi 1990 dan Edisi 2013 52,
53, Pedoman Klinis untuk Penatalaksanaan Epilepsi terkait Glioma Difus pada Orang Dewasa (versi bahasa Inggris)
54.
Insisi harus dirancang sesuai dengan lokasi lesi dan area fungsional, dan pada prinsipnya harus mencakup tumor dan area fungsional penting yang terlibat.
Sayatan harus dirancang sesuai dengan lokasi lesi dan area fungsional. Faktor-faktor berikut ini harus dipertimbangkan: (i) paparan lesi dan area fungsional di sekitarnya untuk memfasilitasi pemantauan intraoperatif dan perlindungan posisi fungsional. Tumor dengan tingkat kekambuhan yang tinggi (misalnya glioma) harus dipertimbangkan untuk pembedahan sekunder. (3) Variabilitas individu dalam distribusi area fungsional. (iv) Faktor struktural seperti arteri subkutan, sinus vena, garis rambut, dll. harus selalu dipertimbangkan.
Posisi: sering dalam posisi lateral atau terlentang, diamankan dalam bingkai kepala. Jika terlentang, perhatian harus diberikan untuk mencegah aspirasi intraoperatif. Posisi yang dipilih harus memastikan kenyamanan intraoperatif dan penggunaan selimut penghangat setelah pemosisian membantu mengurangi kedinginan saat terbangun dan peningkatan tekanan intrakranial yang dihasilkan.
Anestesi: Dua jenis pembedahan pembangkitan untuk glioma otak fungsional termasuk anestesi pembangkitan intraoperatif untuk kraniotomi dan anestesi yang diawasi untuk kraniotomi pembangkitan penuh. Mode anestesi tidur-bangun-tidur (AAA) saat ini merupakan bentuk anestesi bangun yang paling umum digunakan, dan merupakan teknik anestesi dalam yang mendekati anestesi umum, yang membutuhkan alat bantu jalan napas tambahan seperti masker laring dan jalan napas orofaringeal dengan kapsul untuk menjaga jalan napas pasien tetap normal; kraniotomi yang sepenuhnya terjaga di bawah anestesi yang diawasi adalah reseksi tumor di mana pasien terjaga dan dibius secara moderat. Ini memiliki keuntungan bahwa pasien bernapas secara spontan selama prosedur, tanpa memerlukan masker laring atau perangkat ventilasi lainnya, dan menghindari kebutuhan untuk peningkatan tekanan intrakranial yang dapat diinduksi oleh pengangkatan masker setelah kebangkitan intraoperatif.
Prosedur intraoperatif: kraniotomi: anestesi infiltrasi lokal dengan staples tetap di rangka kepala, anestesi infiltrasi lokal dengan blok saraf penting di kulit kepala (saraf supraorbital dan supratrochlear, saraf aurikulotemporal, saraf oksipital yang lebih rendah, saraf oksipital yang lebih besar dan saraf oksipital ketiga) dan anestesi infiltrasi lokal dengan insisi.
Anestesi insisional mencakup kulit bidang operasi, secara subkutan ke periosteum, termasuk bagian basal flap. Setelah pasien terbangun dan secara umum stabil, dura dipotong dan digantung di sekitar dura (tanpa traksi yang berlebihan) dan epidural benar-benar haemostatik.55
Teknik pencitraan intraoperatif: sistem navigasi saraf sangat dianjurkan; MRI intraoperatif dan ultrasonografi intraoperatif dianjurkan. Sistem navigasi: secara intraoperatif, lokasi reseksi bedah dan kedalaman reseksi dapat ditentukan berdasarkan posisi probe tongkat navigasi (bukti level 3).56 Teknik MRI intraoperatif: dapat membantu operator dalam menentukan volume tumor sisa setelah reseksi dan meningkatkan tingkat akhir reseksi tumor (bukti level 3).57
(iii) Pencitraan ultrasonografi intraoperatif: dapat membantu dalam menentukan luasnya tumor dan reseksi intraoperatif, memberikan informasi tentang aliran darah di sekitar dan di dalam lesi.
Teknik lokalisasi otak fungsional intraoperatif: stimulasi listrik langsung sangat disarankan untuk melokalisasi area kortikal fungsional (bukti level 2 dan 3)58, 59; somatosensory evoked potentials direkomendasikan untuk melokalisasi sulkus sentral, transkranial kontinu atau transkortikal motor evoked potentials untuk memonitor integritas jalur motorik, stimulasi listrik langsung untuk melokalisasi struktur fungsional kortikal dan subkortikal, dan neuronavigation yang dikombinasikan dengan fMRI pra operasi untuk melokalisasi gambar.
Pemantauan zona motorik: (1) Zona motorik positif diindikasikan oleh gerakan otot-otot tungkai kontralateral yang tidak disengaja atau bagian wajah yang sesuai, dengan aktivitas elektromiografi yang direkam; stimulasi listrik pada premotor atau zona motorik tambahan dapat menyebabkan gerakan yang kompleks. Struktur subkortikal yang penting untuk dipantau dan dilindungi adalah bundel kerucut 60-62.
Pemantauan area sensorik: Area sensorik positif ditandai oleh sensasi abnormal pada tungkai atau kepala kontralateral dalam bentuk denyut nadi, sebagian besar mati rasa; stimulasi area sensorik kadang-kadang dapat menyebabkan gerakan tungkai.
Stimulasi area sensorik kadang dapat menyebabkan gerakan anggota tubuh.
Pemantauan area bicara: Tugas bicara yang direkomendasikan adalah menghitung dan menamai gambar. Selama stimulasi listrik, kelainan dalam ucapan pasien (termasuk interupsi, disartria, kesalahan penamaan, tidak responsif, pengulangan ucapan, dll.) menunjukkan bahwa area ini adalah pusat bahasa yang terkait dengan penamaan objek.63 Gambar objek yang telah distandarisasi untuk bahasa Cina direkomendasikan. Struktur penting yang harus dimonitor dan dilindungi di area bahasa subkortikal adalah fasciculus arkuata, fasciculus longitudinal superior, fasciculus occipitofrontal inferior, fasciculus oblique frontal dan fasciculus longitudinal inferior.64, 65
Lesi harus direseksi sejauh mungkin sambil mempertahankan struktur fungsional yang penting. Batas keamanan yang diterima secara internasional untuk reseksi adalah setidaknya 5 mm dari zona iritasi positif (bukti level 3).66 Perawatan juga harus dilakukan untuk melindungi arteri normal dan pembuluh permukaan yang penting. Status fungsional pasien dipantau terus menerus selama reseksi, dan adanya dugaan jalur subkortikal kritis segera dipantau dengan stimulasi listrik subkortikal untuk mengidentifikasi dan melindungi struktur subkortikal kritis. Setelah pengangkatan lesi, MRI intraoperatif, ultrasonografi intraoperatif, atau pencitraan fluoresensi tumor dapat digunakan untuk memantau lesi untuk penyakit sisa 67, 68.
Penilaian dan prognosis pascaoperasi: MRI sangat dianjurkan dalam 24-72 jam setelah pembedahan, dengan peningkatan MRI untuk glioma tingkat tinggi dan kuantifikasi volumetrik T2-FLAIR untuk glioma tingkat rendah, untuk menilai sejauh mana reseksi tumor. Direkomendasikan agar skor KPS, fungsi bicara, fungsi motorik, dan kualitas hidup pasien dievaluasi masing-masing pada 1-3 hari, 1 bulan, 3 bulan, dan 6 bulan setelah pembedahan. Kombinasi neuroimaging dan skala perilaku direkomendasikan untuk proses evaluasi.
Penggunaan teknik stimulasi listrik kortikal dan subkortikal langsung untuk melokalisasi dan melindungi area fungsional selama pembedahan gairah secara signifikan mengurangi insiden defisit neurologis permanen pasca operasi, dengan defisit neurologis sementara pulih dalam waktu 3 bulan (bukti level 3).69
Glioma dengan gejala epilepsi
Mayoritas pasien dengan epilepsi terkait glioma bebas kejang setelah reseksi glioma total dan, jika aman dan layak, eksisi lesi maksimum diperlukan untuk memfasilitasi kontrol kejang pasca operasi (bukti level 2).72 Glioma dengan kejang grand mal sekunder pra operasi dan tumor kalsifikasi telah terbukti bebas kejang (bukti level 2). Prognosis untuk epilepsi pasca operasi lebih baik pada pasien glioma dengan kejang sekunder dan kalsifikasi tumor (bukti tingkat 3).73 Penggunaan teknik bedah epilepsi dapat meningkatkan kontrol epilepsi pasca operasi dibandingkan dengan eksisi lesi saja, terutama pada pasien dengan epilepsi terkait glioma lobus temporal, di mana eksisi tumor yang dikombinasikan dengan reseksi selektif gyrus dan amygdala dan/atau reseksi kortikal temporal anterior dapat memfasilitasi kontrol epilepsi terkait glioma (bukti tingkat 2). Tumor mungkin lebih mungkin dikendalikan dengan kombinasi reseksi gyrus, amygdala dan/atau korteks temporal anterior (bukti level 2). Namun demikian, keputusan untuk mempertahankan struktur hipokampus harus dipertimbangkan berdasarkan kebutuhan praktis pasien untuk memori dan pembelajaran.
Risiko kejang akibat glioma terkait dengan area otak yang terkena tumor (bukti level 2)74 .
(Reseksi bedah glioma di area fungsional relatif terbatas dan kejadian kejang pasca operasi relatif tinggi, sehingga penting untuk memanfaatkan teknologi yang tersedia sebaik mungkin untuk mengurangi kejang pasca operasi dengan mengangkat tumor sebanyak mungkin sambil mempertahankan fungsi otak (bukti level 2).75
Untuk pasien dengan glioma dengan epilepsi, EEG kortikal intraoperatif atau EEG otak dalam direkomendasikan sebagaimana mestinya.
Pemantauan EEG intraoperatif atau EEG dalam direkomendasikan untuk memandu tingkat reseksi fokus epilepsi untuk meningkatkan prognosis epilepsi pasien dan tingkat kesembuhan epilepsi jangka panjang pada pasien dengan epilepsi yang terjadi bersamaan (bukti level 2)76.
Kontrol kejang intraoperatif: glioma yang melibatkan area fungsional otak berisiko mengalami kejang selama stimulasi listrik intraoperatif pada area fungsional (bukti level 2).77, 78 Ketika EEG intraoperatif atau pengamatan gejala menunjukkan kejang, pembilasan lokal dengan larutan es Ringer atau larutan garam es dapat mengendalikan sebagian besar kejang (bukti level 2).79 Pada pasien dengan kejang persisten, obat antiepilepsi, obat penenang, dan obat lain dapat digunakan. Kejang dapat diakhiri dengan obat antiepilepsi, sedatif atau inotropik (bukti level 4).78
78.
Pengobatan bedah epilepsi yang terkait dengan glioma refrakter: kekambuhan atau eksaserbasi epilepsi selama pemberian obat antiepilepsi sering kali merupakan indikasi perkembangan tumor (bukti level 2).80 Kekambuhan kejang setelah periode yang lama tanpa kejang setelah operasi glioma dapat menjadi indikasi kekambuhan tumor (bukti level 2).81 Kekambuhan glioma dengan kejang yang sering refrakter terhadap obat dapat ditangani secara bedah dalam konteks kondisi pasien. Pasca operasi glioma tanpa kekambuhan dengan kejang yang sering terjadi dapat dievaluasi secara komprehensif untuk epilepsi refrakter, dan pembedahan dapat dipertimbangkan untuk epilepsi terkait glioma yang refrakter terhadap obat yang secara signifikan memengaruhi kualitas hidup (bukti level 3).82
(ii) Radioterapi.
Terapi radiasi biasanya diberikan oleh akselerator linier 6-10 MV, secara rutin dalam fraksi, setelah patologi tumor ditentukan.
Glioma tingkat tinggi
Pembedahan adalah pengobatan dasar dan radioterapi/kemoterapi adalah bagian penting dari pengobatan.
Radioterapi pasca-operasi untuk glioma tingkat tinggi dapat memiliki manfaat kelangsungan hidup yang signifikan (bukti tingkat 1).
Waktu radioterapi: waktu kelangsungan hidup untuk glioma tingkat tinggi terkait erat dengan waktu inisiasi radioterapi.83 Radioterapi pasca operasi dini efektif dalam memperpanjang kelangsungan hidup, dan sangat disarankan agar radioterapi dimulai sedini mungkin (2-6 minggu pasca operasi) (bukti level 2).
Teknik radioterapi: radioterapi konformal 3D atau teknik modulasi konformal direkomendasikan untuk fraksinasi rutin. Teknik radioterapi konformal dapat meningkatkan cakupan dosis target, konformalitas, dan perlindungan jaringan normal, mengurangi volume iradiasi yang tidak perlu, dan komplikasi (bukti level 2).84 Verifikasi gambar pra-radioterapi adalah bagian tak terpisahkan dari kontrol kualitas radioterapi.
Dosis radioterapi: Dosis radiasi total yang direkomendasikan adalah 54-60 Gy, difraksinasi secara rutin, dan dapat dikurangi untuk tumor yang lebih besar dan/atau yang terletak di area fungsional kritis dan glioma grade 3 (bukti level 1).85 Meskipun radioterapi konformal 3D atau teknik modulasi intensitas konformal memiliki potensi untuk meningkatkan konformitas area target, mengurangi jumlah jaringan normal yang terpapar, meminimalkan volume penyinaran, dan memberikan dosis yang lebih tinggi ke area target, dosis yang meningkat mungkin tidak cukup untuk melindungi jaringan normal. Namun, kemanjuran peningkatan dosis belum ditunjukkan dan kehati-hatian harus dilakukan dalam meningkatkan dosis total atau fraksinasi secara membabi buta.
Penentuan area target: Area target untuk radioterapi glioma tingkat tinggi telah menjadi kontroversi, dengan fokus pada apakah volume target klinis awal (CTV) perlu menyertakan area oedema peritumoural.
(Kelompok Onkologi Terapi Radiasi (RTOG) merekomendasikan bahwa CTV1 harus mencakup area oedema peri-tumoural dan 2 cm di luar area oedema peri-tumoural pada 46 Gy.
Jaringan Kanker Komprehensif Nasional (NCCN), 2021
(Pedoman National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2021 merekomendasikan peningkatan MRI T1 atau kelainan T2-FLAIR sebagai GTV dengan jangkauan 1 hingga 2 cm untuk membentuk CTV; jika area edema dipertimbangkan, disarankan agar area tersebut dimasukkan ke dalam rangkaian CTV1
(46Gy/23f), area tambahan second-pass (14Gy/7f) CTV2 hanya mencakup sisa tumor dan/atau rongga tumor pasca operasi dengan pertumbuhan yang sesuai. Uji klinis fase II telah mengkonfirmasi bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kontrol tumor dan kelangsungan hidup antara area target dan zona oedema.86, 87 European Organisation for the Research and Treatment of Cancer (EORTC) merekomendasikan pengaturan CTV yang tidak menekankan perlunya menyertakan Semua area edema peritumoral.
Dalam praktik klinis, dokter harus menerapkan rekomendasi di atas untuk pengaturan area target secara fleksibel, dengan mempertimbangkan lokasi area target, volume, usia pasien, skor KPS, dan faktor lainnya, untuk menyeimbangkan dosis iradiasi, volume, dan kerusakan radiasi. Hubungan antara dosis, volume dan kerusakan radiasi.
Radioterapi kombinasi: Penerapan radioterapi dan temozolomide secara simultan.
(i) GBM: Kemoterapi sinkron dengan radioterapi yang dikombinasikan dengan temozolomide (75 mg/m2 ) diikuti dengan 6 siklus temozolomide (150-200 mg/m2 ) kemoterapi ajuvan pada orang dewasa dengan pengobatan primer sangat dianjurkan, dan temozolomide yang diterapkan selama dan setelah radioterapi secara signifikan memperpanjang kelangsungan hidup pasien (bukti tingkat 1).88 Efek sinergis ini paling jelas terlihat pada pasien dengan metilasi daerah promotor MGMT (bukti tingkat 2). 89.
(ii) Glioma tingkat 3: pasien dengan gabungan delesi 1p/19q lebih sensitif terhadap kemoterapi/radioterapi (bukti tingkat 1).
Radioterapi yang dikombinasikan dengan kemoterapi PCV (methylbenzylhydrazine + lomustine + vincristine) adalah lini pertama pengobatan (bukti level 1), dan temozolomide telah menunjukkan kemanjuran awal pada glioma grade 3 (bukti level 2) dengan efek samping yang lebih sedikit. Dua uji klinis acak besar yang menyelidiki hubungan antara temozolomide, radioterapi, dan kombinasi delesi 1p/19q sedang berlangsung, dengan hasil sementara menunjukkan bahwa: radioterapi dikombinasikan dengan 12 siklus kemoterapi temozolomide secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup tanpa adanya kombinasi delesi 1p/19q.92 Pasien dengan IDH wild type dengan atau tanpa mutasi daerah promotor TERT memiliki prognosis klinis yang paling buruk dan harus ditangani dengan peningkatan intensitas radioterapi. Hal ini juga terjadi pada glioma tingkat 2.93
Radioterapi untuk glioma grade 3 harus diindividualisasikan sesuai dengan status umum pasien, patologi molekuler, dan kebutuhan terapeutik, dengan pilihan pengobatan termasuk radioterapi yang dikombinasikan dengan rejimen PCV/temozolomide dan partisipasi dalam uji klinis.
Glioma tingkat rendah
Indikasi, waktu dan dosis radioterapi pasca-operasi untuk glioma tingkat rendah masih kontroversial dan strategi pengobatan biasanya didasarkan pada risiko prognostik pasien.
Faktor risiko: usia ≥40 tahun, reseksi tumor yang tidak lengkap, ukuran tumor yang besar, defisit neurologis praoperasi, IDH wild type merupakan faktor prognostik yang buruk.94, 95 Untuk pasien dengan reseksi tumor yang tidak lengkap atau usia ≥40 tahun, direkomendasikan pengobatan dini yang agresif. Pasien berusia 40 tahun atau lebih dengan reseksi tumor total dapat dipantau secara ketat.
96, tetapi keputusan harus dibuat secara hati-hati, dengan mempertimbangkan kondisi pasien dan patologi molekuler.
Dosis radioterapi: Dosis total radioterapi yang direkomendasikan untuk glioma tingkat rendah adalah 45-54 Gy dalam fraksi 1,5 Gy.
Untuk glioma tingkat rendah tipe liar IDH (astrositoma tingkat 4 seperti yang didefinisikan dalam klasifikasi WHO 2021), dosis yang lebih tinggi dari 59,4 hingga 60 Gy direkomendasikan. Terutama pada pasien dengan astrositoma yang terdefinisi secara patologis molekuler atau non-metilasi promotor MGMT.98, 99 Dosis fraksionasi di atas 2 Gy meningkatkan risiko gangguan kognitif jauh (bukti level 2)100.
Penentuan area target: GTV terutama didasarkan pada area sinyal MRI T2-FLAIR pra/pasca-operasi yang abnormal, dan sangat penting untuk membedakan dengan benar antara tumor residual dan perubahan pasca-operasi. 1 hingga 2 cm pelebaran GTV direkomendasikan sebagai CTV untuk glioma tingkat rendah.
Tumor meningeal ventrikel
Pembedahan adalah pengobatan pilihan untuk tumor meningeal ventrikel, dan sebagian besar orang dengan reseksi tumor total lebih memilih tidak ada terapi ajuvan, sementara reseksi parsial tumor meningeal ventrikel dan tumor meningeal ventrikel mesenkim adalah indikasi untuk radioterapi (bukti level 3).101 Kemoterapi adalah pilihan sebagai terapi ajuvan bagi mereka dengan kekambuhan jangka pendek setelah radioterapi atau mereka yang terlalu muda untuk radioterapi, tetapi kemanjurannya tidak pasti.
MRI seluruh otak dan sumsum tulang belakang serta sitologi cairan serebrospinal harus dilakukan 3 minggu setelah pembedahan untuk tumor meningeal ventrikel, dan radioterapi lokal harus digunakan jika tidak ada bukti penyebaran tumor otak dan sumsum tulang belakang.
Radioterapi lokal: Tingkat iradiasi tumor lokal ditentukan oleh MRI pra/pasca-operasi, biasanya menggunakan T1 atau T2-FLAIR yang ditingkatkan dengan sinyal abnormal sebagai GTV, CTV sebagai pelebaran GTV 1 hingga 2 cm, dosis fraksionasi 1,8 hingga 2,0 Gy/dosis, dosis total 54 hingga 59,4 Gy untuk tumor intrakranial, 45 Gy untuk tumor di sumsum tulang belakang, atau 45 Gy jika tumor terletak di bawah kerucut sumsum tulang belakang.
Jika tumor terletak di bawah kerucut tulang belakang, dosis total dapat ditingkatkan menjadi 60 Gy.
Terapi radiasi seluruh otak dan seluruh sumsum tulang belakang: seluruh otak termasuk area di dalam dura mater, seluruh sumsum tulang belakang dari medula servikal pertama hingga bursa dural kaudal, dosis total 36 Gy untuk seluruh otak dan seluruh sumsum tulang belakang, 1,8-2,0 Gy per dosis, diikuti dengan dosis tambahan 54-59,4 Gy untuk lesi intrakranial dan 45 Gy untuk lesi sumsum tulang belakang.
Glioma berulang
Lokasi dan ukuran tumor harus diperhitungkan ketika menilai keamanan radioterapi ulang untuk glioma berulang. Untuk lesi rekuren yang lebih kecil, sebagian besar penelitian retrospektif telah menggunakan radiosurgery stereotaktik atau teknik radioterapi stereotaktik hipofraksinasi.104, 105 Studi radioterapi fraksinasi konvensional telah berfokus pada lesi rekuren yang relatif besar.
Risiko toleransi jaringan otak dan nekrosis otak akibat radiasi harus diperhitungkan.106 Penelitian telah menunjukkan bahwa radioterapi yang dikombinasikan dengan bevacizumab dan temozolomide memperpanjang kelangsungan hidup bebas perkembangan dan kelangsungan hidup secara keseluruhan pada beberapa pasien.107, 108
Cedera otak akibat radiasi
Ada tiga jenis kerusakan jaringan otak yang berbeda yang disebabkan oleh radioterapi, tergantung pada waktu onset dan presentasi klinis: akut (selama atau dalam waktu 6 minggu radioterapi), subakut (6 minggu hingga 6 minggu setelah radioterapi), dan subakut (6 minggu hingga 6 minggu setelah radioterapi).
(6 minggu hingga 6 bulan setelah radioterapi) dan lanjutan (berbulan-bulan hingga bertahun-tahun setelah radioterapi).
Cedera radiasi akut dan subakut: Cedera radiasi akut dan subakut mungkin disebabkan oleh vasodilatasi, kerusakan sawar darah-otak, dan oedema. Cedera akut dimanifestasikan oleh tanda-tanda hipertensi kranial, seperti mual, muntah, sakit kepala dan mengantuk. Hal ini biasanya bersifat sementara dan reversibel dan dapat dihilangkan dengan kortikosteroid, kadang-kadang menunjukkan oedema difus pada MRI.
Cedera otak akibat radiasi subakut muncul dengan rasa kantuk dan kelelahan, dan biasanya sembuh secara spontan dalam beberapa minggu, dengan pemberian kortikosteroid untuk mengendalikan gejala jika perlu.
Cedera radiasi akhir: Reaksi radiasi akhir sering progresif dan tidak dapat dipulihkan dan termasuk leukoencephalopathy, radionekrosis dan berbagai lesi lainnya (kebanyakan vaskular). Faktor non-terapeutik, termasuk penyakit penyerta yang meningkatkan kerentanan terhadap kerusakan pembuluh darah, seperti diabetes mellitus, hipertensi dan usia lanjut, dapat meningkatkan kejadian leukoencephalopathy. Kemoterapi sinkron adalah faktor risiko lain.110 Ada peningkatan yang signifikan dalam kejadian pseudoprogresi setelah radioterapi sinkron untuk glioma, yang pada dasarnya adalah nekrosis radiasi awal. Reaksi akhir yang paling serius terhadap radioterapi adalah radionekrosis, dengan insiden sekitar 3 hingga 24. Puncaknya adalah 3 tahun setelah radioterapi. Manifestasi klinis nekrosis radiasi mirip dengan kekambuhan tumor, seperti munculnya kembali gejala awal, memburuknya defisit neurologis yang ada, dan munculnya lesi yang progresif dan meningkat secara ireversibel pada pencitraan dengan oedema terkait. Perencanaan dosis total, fraksinasi dan volume target yang tepat dapat secara efektif mengurangi kejadian nekrosis radiasi.
(iii) Terapi obat.
Kemoterapi adalah pengobatan yang menggunakan bahan kimia untuk membunuh sel tumor dan dapat memperpanjang kelangsungan hidup bebas perkembangan dan kelangsungan hidup secara keseluruhan pada pasien dengan glioma.111, 112 Glioma tingkat tinggi tumbuh dan kambuh dengan cepat, sehingga kemoterapi individual yang agresif dan efektif lebih berharga. Terapi obat lainnya seperti penargetan molekuler dan bioimunoterapi saat ini sedang dalam uji klinis. Pasien yang mampu dan memenuhi syarat dianjurkan untuk
Pasien yang mampu dan memenuhi syarat didorong untuk berpartisipasi dalam uji klinis pada berbagai tahap penyakit.
Luasnya reseksi tumor mempengaruhi efektivitas kemoterapi. Kemoterapi direkomendasikan berdasarkan reseksi tumor yang aman secara maksimal.
Kemoterapi yang memadai harus dimulai sesegera mungkin setelah pembedahan. Hasil optimal dapat dicapai dengan menyelesaikan rejimen yang telah ditetapkan dengan mempertimbangkan keamanan, sambil memperhatikan toksisitas obat dan memantau fungsi kekebalan tubuh.
Kombinasi kemoterapi dengan obat dengan mekanisme kerja yang berbeda dan toksisitas yang tidak tumpang tindih harus dipilih untuk mengurangi kejadian toksisitas dan resistensi obat.
Memilih rejimen kemoterapi yang sesuai berdasarkan histopatologi dan patologi molekuler.
Beberapa obat anti-tumor dan anti-epilepsi dapat berinteraksi satu sama lain dan harus digunakan bersama dengan kebijaksanaan.
Berpartisipasi dalam uji klinis obat yang efektif dan layak. 2. Glioma tingkat tinggi
(1) Regimen kemoterapi klasik
(1) Regimen kemoterapi klasik: (1) Regimen Supp: temozolomide oral 75mg/(m2-d) bersamaan dengan radioterapi.
(m2-d) selama radioterapi selama 42 hari; 4 minggu setelah selesainya radioterapi, masuk ke fase kemoterapi ajuvan dengan temozolomide oral 150-200mg/(m2-d) selama 5 hari, diulang setiap 28 hari untuk total 6 siklus.
Rejimen PCV: methylbenzylhydrazine 60mg/(m2-d) pada hari ke 8-21, lomustine 110mg/(m2-d) pada hari ke 1, vincristine 1.4mg/m2 pada hari ke 8 dan 29, 8 minggu untuk 1 siklus.
Obat lain yang digunakan dalam pengobatan glioma termasuk carmustine, irinotecan, etoposide, cisplatin dan carboplatin.
(2) Kemoterapi untuk glioma grade 3: Tidak ada rejimen kemoterapi standar untuk glioma grade 3, dan direkomendasikan bahwa beberapa rejimen kemoterapi (bukti level 2) radioterapi yang dikombinasikan dengan PCV/temozolomide dipilih berdasarkan panduan patologi molekuler113 atau dalam uji klinis.
Untuk oligodendroglioma grade 3 dengan delesi gabungan 1p/19q, radioterapi 102 ditambah kemoterapi PCV (bukti level 1) 90, 91 dan radioterapi ditambah kemoterapi temozolomide bersamaan dan/atau adjuvan (bukti level 2) 90, 91 direkomendasikan; untuk yang tanpa delesi gabungan 1p/19q, radioterapi ditambah kemoterapi temozolomide adjuvan 114 direkomendasikan.
Untuk glioma grade 3 dengan KPS<60, dianjurkan untuk melakukan radioterapi singkat atau konvensional yang dikombinasikan dengan kemoterapi temozolomide (bukti level 2)115.
Kemoterapi GBM (usia ≤70 tahun): radioterapi konvensional ditambah kemoterapi temozolomide bersamaan dan adjuvan dengan atau tanpa terapi medan listrik direkomendasikan untuk pasien dengan KPS ≥60 dengan metilasi di daerah promotor MGMT (bukti tingkat 1)85 dan juga radioterapi konvensional ditambah temozolomide bersamaan dan adjuvan yang dikombinasikan dengan kemoterapi lomustine (bukti tingkat 2)116 atau uji klinis; bagi mereka yang tidak mengalami metilasi di daerah promotor MGMT atau Untuk pasien dengan unmetilasi atau metilasi yang tidak jelas di daerah promotor MGMT, radioterapi ditambah kemoterapi temozolomide bersamaan dan adjuvan dengan atau tanpa terapi medan listrik (bukti level 1)85 atau uji klinis direkomendasikan.
Untuk pasien dengan KPS<60, direkomendasikan radioterapi singkat dengan atau tanpa kemoterapi temozolomide bersamaan dan adjuvan (bukti level 2)115 atau kemoterapi temozolomide saja dengan adanya metilasi di daerah promotor MGMT (bukti level 2).
Kemoterapi untuk meningioma ventrikel interstitial: kemoterapi biasanya diberikan apabila tumor kambuh kembali, atau apabila terdapat penyebaran seluruh otak dan seluruh sumsum tulang belakang.
3. Glioma tingkat rendah
Kemoterapi untuk glioma tingkat rendah adalah masalah kontroversial, termasuk waktu kemoterapi, rejimen kemoterapi, dan urutan kemoterapi dan radioterapi.
Berdasarkan bukti saat ini, radioterapi yang dikombinasikan dengan kemoterapi harus dipertimbangkan secara aktif untuk pasien dengan glioma tingkat rendah berisiko tinggi.117, 118 Regimen kemoterapi yang direkomendasikan meliputi: PCV, kemoterapi, radioterapi, dan kemoterapi. Rejimen kemoterapi yang direkomendasikan meliputi: rejimen PCV (bukti tingkat 1)119; kemoterapi temozolomide (bukti tingkat 2)120; dan kemoterapi temozolomide bersamaan dan / atau adjuvant (bukti tingkat 2)120.
Agen target yang tepat dapat direkomendasikan untuk pasien dengan glioma tingkat rendah dengan mutasi pengaktifan BRAFV600E atau fusi NTRK.
4. Glioma berulang
Tidak ada rejimen kemoterapi standar untuk glioma berulang setelah pengobatan standar. Dalam kasus glioma rekuren tingkat tinggi, uji klinis sangat dianjurkan sebagai opsi pertama, tetapi jika tidak tersedia uji klinis yang sesuai, opsi berikut ini dapat digunakan.
(1) Pilihan setelah kekambuhan glioma tingkat rendah: (i) radioterapi ditambah kemoterapi PCV adjuvan; (ii) radioterapi ditambah kemoterapi temozolomide adjuvan; (iii) radioterapi dan kemoterapi temozolomide adjuvan secara simultan; (iv) temozolomide untuk pasien yang tidak memiliki riwayat pengobatan temozolomide 120 sebelumnya; (v) lomustine atau carmustine; (vi) rejimen PCV 121; (vii) rejimen kemoterapi berbasis carboplatin atau cisplatin 122; (viii) jika Mutasi pengaktifan BRAFV600E atau fusi NTRK mungkin direkomendasikan. (2) Glioma tingkat 3
(2) Pilihan setelah kekambuhan glioma grade 3: 1) Temozolomide 123; 2) Lomustine atau carmustine 124; 3) rejimen PCV; 4) Bevacizumab 125; 5) Bevacizumab plus kemoterapi (carmustine/lomustine, temozolomide); 6)
Etoposide 126; (7) Regimen kemoterapi berbasis karboplatin atau cisplatin; (8) Agen yang ditargetkan mungkin direkomendasikan bagi mereka yang memiliki mutasi pengaktifan BRAFV600E atau fusi NTRK.
(3) Pilihan setelah GBM kambuh: (i) bevacizumab 127; (ii) temozolomide 128; (iii) lomustine atau carmustine; (iv) rejimen PCV; (v) regorafenib 129; (vi) bevacizumab ditambah kemoterapi (carmustine/lomustine, temozolomide); (vii) etoposide; (viii) rejimen kemoterapi berbasis carboplatin atau cisplatin.
(ix) Jika terdapat mutasi pengaktifan BRAF V600E atau fusi NTRK, maka agen target yang sesuai dapat direkomendasikan.
(iv) Terapi medan listrik.
Prinsip terapi medan listrik untuk pengobatan tumor adalah secara terus-menerus memengaruhi susunan molekul polar dalam sel tumor melalui medan listrik bolak-balik dengan frekuensi sedang dan kekuatan medan rendah, sehingga mengganggu mitosis sel tumor dan memberikan efek anti-tumor. Sistem terapi medan listrik untuk pengobatan glioma adalah perangkat portabel non-invasif yang bekerja dengan menerapkan tambalan medan listrik ke kulit kepala dan telah terbukti aman dan efektif.130 Sistem ini direkomendasikan untuk pengobatan GBM yang baru didiagnosis (bukti tingkat 1) dan glioma tingkat tinggi yang berulang (bukti tingkat 2).
（Pada bulan Mei 2020, Badan Pengawas Obat Negara menyetujui aplikasi pemasaran untuk terapi medan listrik dan menyetujui penggunaannya dalam kombinasi dengan temozolomide untuk pengobatan pasien dengan GBM yang baru didiagnosis dan sebagai monoterapi untuk pengobatan pasien dengan GBM berulang.
(v) Prinsip-prinsip pengobatan untuk glioma pada orang tua.
GBM adalah jenis glioma patologis yang paling umum pada orang tua, dan memiliki fitur genetik molekuler yang unik, termasuk ATRX, BRAF, IDH dan TP53.
GBM adalah jenis glioma patologis yang umum pada orang tua dan memiliki fitur genetik molekuler yang unik, termasuk penurunan yang signifikan dalam tingkat mutasi BRAF, IDH, dan TP53 dan peningkatan yang signifikan dalam tingkat PTEN.
131 , dan mutasi TP53 dan amplifikasi EGFR dapat dikaitkan dengan prognosis pasien 132 . Pasien yang lebih tua
Pilihan pengobatan utama untuk pasien GBM meliputi reseksi bedah, radioterapi dan kemoterapi temozolomide. Untuk pasien GBM lansia dengan KPS ≥ 60, pedoman NCCN 2021 AS juga merekomendasikan terapi medan listrik (bukti Level 1).
Perawatan bedah
Reseksi bedah tumor memberikan manfaat kelangsungan hidup yang pasti pada pasien yang lebih tua dengan GBM (bukti level 1).133 Reseksi tumor total lebih bermanfaat untuk pemulihan fungsional pasca operasi (bukti level 2).134 Reseksi bedah memiliki keamanan yang baik dan manfaat klinis pada mereka yang memiliki penilaian status geriatri yang baik secara keseluruhan.135 Oleh karena itu, pembedahan juga direkomendasikan sebagai prioritas untuk pasien yang lebih tua dengan glioma, sementara pasien yang lebih tua di atas 80 tahun membutuhkan Pembedahan harus dipertimbangkan dengan hati-hati dan tidak direkomendasikan untuk pasien usia lanjut dengan skor pra-operasi yang buruk.
Radioterapi dan kemoterapi
Radioterapi dan kemoterapi secara definitif dapat memperpanjang waktu kelangsungan hidup pasien secara keseluruhan. Radioterapi singkat atau radioterapi konvensional yang dikombinasikan dengan kemoterapi temozolomide (bukti level 1)136 direkomendasikan untuk pasien GBM usia lanjut dengan KPS ≥60; radioterapi singkat atau kemoterapi temozolomide direkomendasikan untuk mereka yang memiliki KPS<60.
(vi) Prinsip-prinsip pengobatan untuk glioma garis tengah yang menyebar.
Glioma garis tengah difus adalah glioma struktur garis tengah yang terjadi di thalamus, batang otak dan sumsum tulang belakang. Tidak ada data epidemiologi yang pasti di Tiongkok, tetapi laporan luar negeri menunjukkan bahwa puncak kejadiannya adalah 6-7 tahun pada anak-anak dan 20-50 tahun pada orang dewasa, tanpa perbedaan gender yang signifikan.137 Glioma garis tengah yang membaur sulit untuk diobati dan memiliki prognosis yang sangat buruk.138 Klasifikasi WHO untuk Tumor Sistem Saraf Pusat 2021 mengklasifikasikan glioma garis tengah yang membaur sebagai grade 4. Klinis dan pencitraan
Pasien dengan dugaan glioma garis tengah difus direkomendasikan untuk diuji untuk mutasi H3K27M, terutama mutasi H3.3 K27, mutasi H3.1/2 K27, H3 liar dengan ekspresi berlebih EZHIP, dan mutasi EGFR, dengan mutasi H3K27M menjadi perubahan yang paling umum pada pediatrik difus glioma pontine endogen, dengan prognosis yang lebih buruk untuk pasien 138, 139.
Perawatan bedah
Pembedahan sering tidak direkomendasikan secara rutin karena sulit untuk mencapai reseksi lengkap tumor karena lokasinya yang berbahaya dan pertumbuhan infiltratifnya. Dalam kebanyakan kasus, biopsi tumor dimungkinkan dan direkomendasikan untuk mengklarifikasi patologi dan patologi molekuler dan untuk memandu pengobatan yang komprehensif.
140.
Radioterapi dan kemoterapi
Tidak ada rejimen radioterapi dan kemoterapi yang mapan. Radioterapi dapat meningkatkan tingkat respons tumor objektif pada beberapa pasien (bukti level 3)141 dan dapat digunakan sebagai bagian dari rejimen GBM142 , dengan dosis radioterapi yang disesuaikan sebagaimana mestinya. Radioterapi yang dikombinasikan dengan kemoterapi temozolomide atau terapi yang ditargetkan juga merupakan pilihan pengobatan 142, 143 dan direkomendasikan untuk pasien yang sesuai dalam uji klinis.
(vii) Rehabilitasi dan perawatan paliatif.
Sebagian besar pasien dengan glioma memiliki berbagai tingkat gangguan fisik dan psikososial pasca operasi, yang membatasi aktivitas sehari-hari dan partisipasi sosial mereka, serta mengurangi kualitas hidup mereka. Rehabilitasi yang wajar dan tepat dapat secara efektif mengurangi tingkat kecacatan yang terkait dengan glioma dan merupakan bagian penting dari manajemen klinis glioma. Selain itu, pasien dengan glioma memerlukan perawatan paliatif yang komprehensif selama proses penyakit.
Manajemen klinis dari kedua jenis pengobatan ini sama pentingnya. Manajemen klinis dari kedua jenis pengobatan ini juga memerlukan perhatian dari tim perawatan glioma.
Model-model rehabilitasi
Untuk rehabilitasi pasien glioma, direkomendasikan sistem layanan rehabilitasi tiga tingkat: rehabilitasi primer mengacu pada rehabilitasi awal di bangsal onkologi bedah saraf, di mana ahli bedah saraf memandu pasien melalui kegiatan rehabilitasi pasca-operasi untuk mengatasi kemungkinan komplikasi pasca-operasi dan gangguan fungsional. Rehabilitasi sekunder mengacu pada perawatan rehabilitasi setelah pasien dipindahkan ke bangsal rehabilitasi rumah sakit umum atau lembaga rehabilitasi khusus; rehabilitasi tersier mengacu pada perawatan rehabilitasi lanjutan di masyarakat atau di rumah, di mana program rehabilitasi harus dirancang ulang dan dilaksanakan oleh dokter rehabilitasi masyarakat berdasarkan rehabilitasi sekunder. Jika pasien telah pulih dengan relatif baik, praktisi rehabilitasi dapat memberikan pendidikan rehabilitasi kepada pasien dan anggota keluarga sehingga pasien dapat melakukan latihan rehabilitasi di rumah.
Masalah dan penilaian rehabilitasi umum
Masalah rehabilitasi yang terkait dengan glioma dapat dibagi menjadi tiga tingkatan: kecacatan, keterbatasan aktivitas dan pembatasan partisipasi. (1) Disabilitas: Ini termasuk kelemahan otot, kehilangan sensorik, gangguan keseimbangan, gangguan menelan, disartria, afasia, gangguan kognitif dan gangguan psikologis. Kekuatan otot dapat dinilai dengan tes kekuatan otot tanpa bantuan; defisit sensorik dapat dinilai dengan tes fungsi sensorik ekstremitas Fugl-meyer; gangguan keseimbangan dapat dinilai dengan Skala Keseimbangan Berg; gangguan menelan dapat dinilai dengan tes minum Puddlefield dan faringografi video; disartria dapat dinilai dengan metode Frenchay yang dimodifikasi; afasia dapat dinilai dengan Tes Afasia Diagnostik Boston; dan gangguan kognitif dapat dinilai dengan Pemeriksaan Keadaan Mental Sederhana dan Tes Gangguan Kognitif.
Gangguan kognitif dapat dinilai dengan Pemeriksaan Keadaan Mental Sederhana dan Inventarisasi Kognitif dan Psikometrik, dan kecemasan dan depresi dapat dinilai dengan Hamilton Anxiety and Depression Inventory. (2) Keterbatasan aktivitas: Hal ini mengacu pada kesulitan dalam mobilitas dan perawatan diri akibat gangguan neurologis yang dijelaskan di atas. Hal ini dapat dinilai dengan menggunakan Indeks Basel dan Skala Kemandirian Fungsional. (3) Keterbatasan partisipasi: Kesulitan dalam pekerjaan, kehidupan keluarga dan integrasi sosial sebagai akibat dari gangguan neurologis di atas. Hal ini dapat dinilai dengan menggunakan Skala Survei Kesehatan 36.
Strategi rehabilitasi umum
Rehabilitasi pasien glioma melibatkan kerja sama multidisiplin dan interdisiplin dan membutuhkan model kerja kolektif dan kolaboratif.
Pengobatan gangguan motorik: Gangguan motorik pada pasien glioma tidak selalu disebabkan oleh glioma itu sendiri, tetapi mungkin juga merupakan komplikasi reseksi bedah, radioterapi dan kemoterapi. Rehabilitasi didasarkan pada terapi latihan, termasuk posisi tubuh yang benar, latihan mobilitas sendi, latihan kekuatan otot, latihan daya tahan, teknik fasilitasi neuromuskular, latihan keseimbangan dan koordinasi, latihan gaya berjalan dan latihan pernapasan. Untuk pasien dengan glioma yang secara fisik mampu mendukung olahraga normal, organisasi ahli internasional merekomendasikan setidaknya 150 menit intensitas sedang atau 75 menit latihan aerobik intensitas lebih tinggi per minggu, dengan latihan penguatan untuk dua kelompok otot utama.144 Selain itu, untuk beberapa pasien pasca-operasi, ada kebutuhan untuk latihan aerobik minimal 150 menit.
Selain itu, bagi sebagian pasien dengan disfungsi motorik pasca-operasi, stimulasi magnetik transkranial dapat digunakan untuk merawat pasien.
Stimulasi magnetik transkranial digunakan untuk menstimulasi simpul-simpul jaringan fungsional yang penting untuk mendorong remodelling fungsional dan mempercepat pemulihan motorik pasca-operasi.145
Gangguan sensorik: Pada pasien glioma, gangguan sensorik biasanya disebabkan oleh kerusakan langsung pada jalur somatosensori, termasuk korteks sensorik primer.
Pada pasien dengan glioma, gangguan sensorik biasanya disebabkan oleh kerusakan langsung pada jalur somatosensori, termasuk korteks sensorik primer. Setelah pengobatan tumor primer yang efektif atau penghentian agen kemoterapi yang menyulitkan, gangguan sensorik dapat berkurang atau membaik secara signifikan. Fisioterapi biasanya diarahkan pada postur statis, transfer dan gaya berjalan, dan mendorong pasien untuk lebih mengandalkan persepsi visual daripada persepsi sensorik tentang lingkungan mereka. Selain itu, pasien dapat dilatih untuk menggunakan alat bantu seperti kruk saat berjalan dan berjalan naik-turun tangga untuk mengimbangi berkurangnya ketajaman proprioseptif anggota tubuh bagian bawah.
Gangguan bicara dan bahasa termasuk disartria dan afasia, dan tergantung pada hasil penilaian bicara dan bahasa, pelatihan untuk mendorong pemulihan bicara dan bahasa serta pelatihan dalam penggunaan bentuk komunikasi non-verbal dapat digunakan. Yang pertama mencakup pelatihan fonologis, pemahaman pendengaran dan pelatihan ekspresi lisan, sedangkan yang kedua mencakup pelatihan dalam bahasa isyarat, menggambar, papan komunikasi, manual komunikasi dan penggunaan perangkat komunikasi terkomputerisasi.
Gangguan menelan: 63% pasien dengan tumor otak mengalami gangguan menelan pada rehabilitasi awal, dan gangguan menelan biasanya membaik secara bertahap, dengan 50% pasien kembali ke pola makan normal saat pulang. Strategi rehabilitasi untuk gangguan menelan meliputi perubahan asupan nutrisi, pelatihan rehabilitasi untuk meningkatkan kemampuan menelan, modifikasi sifat makanan dan posisi makan, serta perawatan rehabilitasi dan pendidikan yang berkaitan dengan rehabilitasi menelan.
Pengobatan gangguan kognitif: Glioma dan perawatan terkait dapat menyebabkan gangguan lintas sektoral dalam fungsi kognitif, sebagian besar dalam bentuk defisit memori (terutama memori kerja), fungsi eksekutif, perhatian, orientasi dan disfungsi visuospasial. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa rehabilitasi kognitif standar dapat membantu meningkatkan fungsi kognitif pada pasien glioma.
Komponen utama rehabilitasi kognitif meliputi Komponen utama rehabilitasi kognitif meliputi pendidikan untuk meningkatkan kesadaran dan pemahaman tentang defisit kognitif, terapi adaptif untuk mengurangi dampak defisit kognitif, dan terapi restoratif untuk mengatasi defisit kognitif, dengan terapi adaptif dan restoratif berorientasi pada gaya hidup dan kebutuhan kerja pasien.
Perawatan psikologis: Kecemasan dan depresi pada pasien dengan glioma dapat diringankan melalui intervensi psikologis. Obat anti-kecemasan dan depresi dapat diberikan kepada pasien yang mengalami kecemasan atau depresi sedang hingga berat, sebagaimana mestinya. Dukungan psikologis dan pendidikan bagi keluarga pasien dan perawat juga harus diperhitungkan.
Terapi okupasi: Terapi okupasi mengacu pada penggunaan berbagai aktivitas yang berkaitan dengan kehidupan sehari-hari, pekerjaan atau bagian dari suatu proses sebagai bentuk pelatihan, dengan tujuan akhir untuk meningkatkan kemandirian pasien dalam perawatan diri, pekerjaan dan aktivitas waktu luang. Ini mencakup terapi okupasi dasar, terapi okupasi bernilai tambah, terapi okupasi rekreasi atau waktu luang, terapi okupasi pendidikan dan pelatihan dalam penggunaan alat bantu, yang sangat penting untuk pemeliharaan kehidupan sehari-hari.
Rehabilitasi: Bagi pasien penderita glioma yang menderita kelemahan anggota tubuh dan masalah keseimbangan, berbagai alat bantu dapat dibuat melalui rehabilitasi untuk meningkatkan keterampilan hidup sehari-hari. Misalnya, orthosis pergelangan kaki-kaki dapat digunakan untuk memperbaiki penurunan kaki, dan kaki empat berbasis luas, alat bantu jalan standar atau semi-pejalan kaki dapat digunakan untuk meningkatkan permukaan penopang dan mengurangi risiko jatuh ketika berjalan atau berdiri.
Pengobatan: Jika pasien mengalami kelenturan atau nyeri pada tungkai, infeksi paru atau saluran kemih, depresi atau kecemasan selama proses rehabilitasi, penggunaan obat simtomatik mungkin diperlukan. Pada saat yang sama, pengobatan suportif simtomatik harus digunakan dengan hati-hati, karena mungkin berpotensi menyebabkan gangguan kognitif.
Penggunaan obat pendukung simtomatik harus digunakan dengan hati-hati, karena obat ini mungkin berpotensi menyebabkan gangguan kognitif. Selain itu, pengobatan untuk pasien glioma tidak direkomendasikan untuk pencegahan atau pengobatan penurunan kognitif.
Pengobatan tradisional Tiongkok dan terapi rehabilitasi lainnya: Akupunktur, Tui Na dan latihan tinju dapat dipilih untuk rehabilitasi pasien dengan glioma.
Makna dan prinsip-prinsip dasar perawatan paliatif
Perawatan paliatif, juga dikenal sebagai perawatan paliatif, adalah bentuk perawatan yang diberikan kepada pasien dengan kelangsungan hidup yang terbatas (baik pasien ganas maupun non-onkologis, seperti pasien keganasan lanjut, gagal jantung kongestif kronis lanjut, dan penyakit paru obstruktif kronis stadium akhir) dan keluarganya untuk memberikan perawatan dan perawatan yang komprehensif guna memastikan kualitas hidup pasien yang sakit parah dan untuk membantu keluarga mereka melalui masa sulit ini. Tujuan utama perawatan paliatif bukan untuk memperpanjang hidup atau menyembuhkan penyakit, tetapi untuk meredakan gejala dan mempertahankan atau meningkatkan fungsi dan kualitas hidup. Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), perawatan paliatif “harus digunakan di awal perjalanan penyakit, dalam kombinasi dengan terapi lain yang dirancang untuk memperpanjang hidup”. Karena sebagian besar pasien dengan glioma tidak dapat disembuhkan, perawatan paliatif sangat penting dalam kelompok pasien ini, terutama pada akhir kehidupan. Menurut pedoman European Neuro-Oncology Society untuk perawatan paliatif pasien glioma yang diterbitkan pada tahun 2017, akhir kehidupan didefinisikan sebagai tiga bulan terakhir sebelum kematian.
Dokter perlu menyadari prinsip-prinsip dasar berikut ini ketika memberikan perawatan paliatif.
(1) berpusat pada pasien; (2) kepedulian terhadap keinginan, kenyamanan dan martabat pasien
(3) tidak memusatkan perhatian pada penyembuhan penyakit; (4) menerima kematian yang tak terelakkan
(5) tidak mempercepat atau menunda kematian.
Manajemen gejala dalam proses perawatan paliatif
Manajemen gejala adalah bagian mendasar dan sentral dari perawatan paliatif. Pengurangan gejala dan menjaga pasien senyaman mungkin secara fisik merupakan dasar perawatan pada tingkat lainnya, termasuk psikologis dan sosial.
Gejala klinis pasien glioma sangat bervariasi menurut sifat, lokasi dan pengobatan penyakitnya. Sakit kepala, epilepsi, trombosis vena, kelelahan, suasana hati dan gangguan perilaku adalah masalah umum. Manajemen simtomatik adalah langkah pertama dalam membantu pasien dengan penyakit stadium akhir dan perlu diadaptasi seiring dengan perubahan kondisi pasien sampai hasil terbaik tercapai. Pada fase terminal penyakit, perhatian khusus harus diberikan pada: (1) pengendalian delirium; (2) dukungan nutrisi dan pernapasan; (3) perencanaan pengobatan prognostik; dan (4) komunikasi dan organisasi pasien.
V. MDT
Glioma MDT adalah model pengobatan yang bertujuan untuk memberikan pengobatan individual dan komprehensif bagi pasien glioma, berdasarkan status penyakit dan berbagai aspek situasi aktual pasien glioma yang berbeda, dan melibatkan diskusi para profesional dari disiplin ilmu yang berbeda, integrasi pendapat profesional dari disiplin ilmu yang berbeda, perumusan diagnosis dan rencana pengobatan, dan evaluasi rutin kemanjuran rencana pengobatan dan penyesuaian rencana pengobatan secara terus-menerus sesuai dengan hasil evaluasi. Tujuan MDT adalah untuk mengintegrasikan kekuatan dari berbagai disiplin ilmu yang terkait dengan neuro-onkologi dan untuk menyediakan layanan medis satu atap yang berpusat pada pasien untuk mencapai perawatan berurutan yang optimal.
MDT diorganisir dalam bentuk konferensi kasus MDT dan klinik MDT bersama.126,197 MDT dapat membawa banyak manfaat bagi pasien dengan glioma: (1) MDT memfasilitasi akses ke perawatan dan meningkatkan kepatuhan pasien terhadap protokol pengobatan yang telah ditetapkan; (2) MDT meningkatkan kemungkinan pasien memasuki uji klinis; (3) MDT meningkatkan prognosis pasien; dan (4) MDT meningkatkan hasil akhir pasien.
MDT juga membawa manfaat bagi tim layanan kesehatan: (1) komunikasi yang lebih baik antara anggota tim layanan kesehatan dan peningkatan kesempatan belajar dan pendidikan bagi anggota tim; (2) pengambilan keputusan bersama dan akses ke praktik terbaik dan saran berbasis bukti ketika MDT diimplementasikan; dan (3) tanggung jawab bersama untuk pengambilan keputusan klinis dan implementasi pengobatan dalam MDT mengurangi beban kerja anggota tim. (3) Tanggung jawab untuk pengambilan keputusan klinis dan pelaksanaan pengobatan dibagi di antara anggota MDT, yang mengurangi tekanan kerja anggota tim dan mengurangi perselisihan medis; (4) MDT juga kondusif untuk penelitian dan meningkatkan standar akademik unit medis.
MDT terdiri atas dokter dan spesialis dalam spesialisasi yang relevan. Disarankan agar anggota MDT diorganisir dan diimplementasikan sesuai dengan tahapan diagnosis dan pengobatan penyakit yang berbeda, dengan isu-isu klinis utama sebagai panduan. Spesialisasi klinis inti meliputi bedah saraf, pencitraan medis, neuropatologi dan patologi molekuler, onkologi radiasi, onkologi saraf, dan neurologi. Spesialisasi opsional lainnya termasuk infeksi, hematologi, endokrinologi, neuropsikologi, neurorehabilitasi, keperawatan klinis, perbankan biospecimen dan perawatan paliatif. (2) Spesialis dari berbagai disiplin ilmu: spesialis umumnya harus memiliki gelar associate senior atau dokter senior atau lebih tinggi, memiliki dasar yang baik dalam diagnosis dan pengobatan neuro-onkologi, dan antusias tentang penyebabnya; spesialis harus secara teratur berpartisipasi dalam diskusi MDT dan bertanggung jawab untuk menyediakan kasus dan menyiapkan materi; (3) Perekam: mencatat seluruh MDT dan mengkompilasi data klinis kasus MDT; (4) Sekretaris (koordinator): membantu convener dalam mengorganisir seluruh MDT; (5) Komite MDT: pertimbangkan untuk membentuk komite MDT untuk merumuskan sistem MDT dan mengawasi pelaksanaan MDT. MDT harus memiliki convenor (ahli utama) untuk setiap sesi berdasarkan masalah klinis utama yang perlu ditangani. Penyelenggara biasanya adalah seorang ahli terkemuka dari departemen klinis pasien, yang mengetuai
dan berpartisipasi selama diskusi berlangsung.
Untuk pasien pertama kali, jalur pelaksanaan MDT mencakup diskusi tentang diagnosis dan diagnosis banding, dan keputusan tentang apakah akan dioperasi dan bagaimana cara mengoperasi setelah diagnosis glioma yang diusulkan. Untuk pasien pasca operasi, spesimen jaringan diperoleh dan laporan histopatologi terintegrasi yang akurat diperoleh setelah diagnosis histopatologi dan pengujian molekuler, yang menghasilkan diagnosis definitif glioma dan diskusi tentang langkah selanjutnya dalam pengobatan. Jika patologi meragukan, langkah selanjutnya didiskusikan (misalnya, rujukan ke departemen lain yang relevan untuk perawatan atau observasi). Selama pengobatan dan tindak lanjut, MDT dapat dibawa kembali untuk mendiskusikan rencana pengobatan jika perlu, dan untuk pasien dengan dugaan kekambuhan, sifat lesi (misalnya, respons terhadap pengobatan, perkembangan tumor) dan langkah selanjutnya dalam pengobatan perlu didiskusikan. MDT harus didukung oleh administrasi rumah sakit dan sistem manajemen data klinis dan umpan balik tentang efikasi harus dibuat.
Lampiran
Lampiran I Tingkat Bukti (Oxford Centre for Evidence Based Medicine Edisi 2011)
(Klinis) Pertanyaan Langkah 1 Langkah 2 Langkah 3 Langkah 4 Langkah 5 (Peringkat 1*) (Peringkat 2*) (Peringkat 3*) (Peringkat 4*) (Peringkat
5*) Seberapa umum penyakit ini? (prevalensi) Lokal, tinjauan sistematis saat ini dari survei sampel acak (atau sensus) yang cocok dengan kondisi lokal Survei** Lokal, survei sampel non-acak** Seri kasus** Akurasi tes diagnostik atau surveilans N/A (diagnosis) Tinjauan sistematis studi cross-sectional yang secara konsisten menerapkan standar referensi dan blinding Studi cross-sectional yang secara konsisten menerapkan standar referensi dan blinding Studi kasus yang terputus-putus, atau studi yang gagal menerapkan standar referensi secara konsisten** studi kasus-kontrol, atau menerapkan standar referensi yang buruk atau tidak independen** penalaran berbasis mekanisme Apa yang akan terjadi jika pengobatan ini tidak ditambahkan? Tinjauan sistematis dari studi kohort awal (prognostik)
Studi kohort awal studi kohort atau kelompok kontrol dari studi acak** seri kasus atau studi kasus-kontrol, atau studi kohort prognostik berkualitas rendah**
N/A Apakah pengobatan ini berhasil? (manfaat pengobatan) tinjauan sistematis uji coba acak atau uji coba terkontrol acak kasus tunggal uji coba acak atau studi observasional dengan efek besar studi kohort / tindak lanjut terkontrol non-acak ** seri kasus, studi kasus-kontrol, atau studi terkontrol historis ** penalaran berbasis mekanisme Apa bahaya umum dari perawatan ini (pengobatan cedera tinjauan sistematis uji coba acak, studi kasus-kontrol bersarang uji coba acak tunggal fakultas atau (khususnya) studi kohort / tindak lanjut terkontrol non-acak observasional dengan efek besar (pengawasan pasca pemasaran) Sebuah tinjauan sistematis dari uji coba acak, studi kasus-kontrol, atau studi terkontrol historis berdasarkan mekanisme inferensi.
Apa pengobatan ini untuk cedera yang jarang terjadi? (pengobatan cedera) Tinjauan sistematis uji coba acak atau uji coba n-of-1, studi observasional dengan efek besar, jumlah yang cukup untuk mengecualikan cedera umum (tindak lanjut yang cukup lama diperlukan untuk cedera jangka panjang) **TANYA** Apa pengobatan ini untuk cedera yang jarang terjadi? Studi observasional dengan efek yang besar
Apakah uji coba ini (deteksi dini) bermanfaat? (penyaringan)
Tinjauan sistematis dari studi acak
Uji coba acak Studi kohort/studi tindak lanjut yang tidak terkontrol secara acak** Seri kasus, studi kasus-kontrol, atau studi terkontrol historis ** Penalaran berbasis mekanisme Gambar 1 Bagan alir untuk diagnosis patologis terpadu glioma
Gambar 2 Proses klinis terpadu dan tingkat bukti yang direkomendasikan untuk glioma
Catatan: RT, radioterapi; PCV, rejimen procarbazine, lomustine dan vincristine; TMZ, temozolomide; BSC, perawatan suportif terbaik; HFRT, radioterapi hipofraksionasi; KPS, status kinerja Karnofsky; TTF, bidang pengobatan tumor.
Lampiran 3
Pedoman untuk pengelolaan glioma (edisi 2022) Kelompok Ahli Validasi
Ketua: Jiang Tao
Wakil ketua: Wan Jinghai, Qiu Xiaoguang, Mao Ying, Ma Wenbin, Jiang Chuanlu, You Yongping, Kang Dezhi, Li Weiping, Kang Chunsheng, Li Wenbin, Liu Yunhui, Mao Qing, Qu Qu Qu.
Liu Yunhui, Mao Qing, Qu Yan, Wang Weimin, Wang Lei, Yang Xuejun, Yu Ru, Yu Xinguang, Mou Yonggou, Wei Xinting, Zhang Jianning
Anggota: Irene, Chen Ling, Chen Qianxue, Chen Ligang, Dou Changwu, Dai Yiwu, Fei Zhou, Feng Hua, Feng Yugong, Hong Tao, Hu Fei, Ji Hongming
Ji Nan, Huang Wei, Ji Ying, Li Gang, Li Guilin, Li Liang, Li Shaowu, Li Yunqian, Lin Zhixiong, Liu Xianzhi, Liu Yanhui, Liu Zhixiong, Luo Lin, Lv Zhongqiang, Lv Shengqing, Niu Chaoshi, Pan Yawen, Pang Qi, Chisongtao, Qin Zhiyong, Sheng Xiaofang, Tao Rongjie, Shi Wei, Zhang Junping, Wang Lei, Wang Xiaoxiong, Wang Maode, Wang Xiaoguang, Wu Jinsong, Wu Anhua, Zhang Jianmin, Zhang Zhiwen, Zhang Zhong, Zhang Wei, Zhao Gang
Rekan penulis: Zhang Wei, Fan Xing, Li Shouwei, Liu Xing, Li Bo, Liu Yanwei, Chen Baoshi, Chai Ruichao, Chen Xuzhu, Wang Zheng, Li Guanzhang, Wang Quanyin
REFERENSI
LOUIS D N, PERRY A, WESSELING P, dkk. Klasifikasi WHO 2021 tentang Tumor Sistem Saraf Pusat: ringkasan [J]. Neuro Oncol, 2021, 23(8): 1231-51.
JIANG T, MAO Y, MA W, dkk. Pedoman praktik klinis CGCG untuk pengelolaan glioma difus dewasa [J]. Cancer Lett, 2016, 375(2): 263-73.
JIANG T, NAM D H, RAM Z, dkk. Pedoman praktik klinis untuk pengelolaan glioma difus dewasa [J]. Cancer Lett, 2021, 499: 60-72.
DUNET V, POMONI A, HOTTINGER A, dkk. Kinerja 18F-FET versus 18F-FDG- PET untuk diagnosis dan penilaian tumor otak: tinjauan sistematis dan meta-analisis [J]. Neuro Oncol, 2016, 18(3): 426-34.
PAFUNDI D H, LAACK N N, YOULAND R S, dkk. Validasi biopsi 18F-DOPA PET dan biodistribusi pada glioma untuk perencanaan bedah saraf dan penggambaran target radioterapi: hasil studi percontohan prospektif [J]. Neuro Oncol, 2013, 15(8): 1058-67.
WELLER M, VAN DEN BENT M, HOPKINS K, dkk. Pedoman EANO untuk diagnosis dan pengobatan glioma anaplastik dan glioblastoma [J]. Lancet Oncol, 2014, 15(9): e395- 403.
WEBER D C, CASANOVA N, ZILLI T, dkk. Pola kekambuhan setelah radioterapi yang dipandu oleh [(18)F] fluoroethyltyrosine-positron emission tomography untuk glioma tingkat tinggi: studi prospektif [J]. Radiother Oncol, 2009, 93(3): 586-92.
MIWA K, MATSUO M, OGAWA S, dkk. Penyinaran ulang glioblastoma multiforme berulang menggunakan fusi gambar PET / CT / MRI 11C-methionine untuk radioterapi stereotaktik hipofraksinasi dengan terapi radiasi termodulasi intensitas [J]. Radiat Oncol, 2014, 9: 181.
TRALINS K S, DOUGLAS J G, STELZER K J, dkk. Analisis volumetrik 18F-FDG PET pada glioblastoma multiforme: informasi prognostik dan kemungkinan peran dalam definisi volume target dalam eskalasi dosis radiasi [J]. J Nucl Med, 2002, 43(12): 1667-73.
MANABE O, HATTORI N, YAMAGUCHI S, dkk. Komponen oligodendroglial mempersulit prediksi penilaian tumor dengan pencitraan metabolik [J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2015, 42(6): 896-904.
JANSEN N L, SCHWARTZ C, GRAUTE V, dkk. Prediksi histologi oligodendroglial dan LOH 1p / 19q menggunakan pencitraan [(18) F] FET-PET yang dinamis pada glioma WHO kelas II dan III intrakranial [J]. Neuro Oncol, 2012, 14(12): 1473-80.
HUTTERER M, NOWOSIELSKI M, PUTZER D, dkk. [18F] -fluoro-ethyl-L-tyrosine PET: alat diagnostik yang berharga dalam neuro-onkologi, tetapi tidak semua yang berkilau itu glioma [J]. Neuro Oncol, 2013, 15(3): 341-51.
RAPP M, HEINZEL A, GALLDIKS N, dkk. Kinerja diagnostik 18F-FET PET pada lesi serebral yang baru didiagnosis yang menunjukkan glioma [J]. J Nucl Med, 2013, 54(2): 229- 35.
WEN P Y, MACDONALD D R, REARDON D A, dkk. Kriteria penilaian respons yang diperbarui untuk glioma tingkat tinggi: penilaian respons dalam kelompok kerja neuro-onkologi [J]. J Clin Oncol, 2010, 28(11): 1963-72.
BRANDES A A, TOSONI A, FRANCESCHI E, dkk. Pola kekambuhan setelah temozolomide bersamaan dengan dan ajuvan untuk radioterapi pada pasien yang baru didiagnosis dengan
glioblastoma: korelasi dengan status metilasi promotor MGMT [J]. J Clin Oncol, 2009, 27(8): 1275-9.
WALTER F, CLOUGHESY T, WALTER M A, dkk. Dampak PET / CT 3,4-dihydroxy-6-18F-fluoro- L-fenilalanin pada pengelolaan pasien dengan tumor otak: perspektif dokter yang merujuk [J]. J Nucl Med, 2012, 53(3): 393-8.
HERRMANN K, CZERNIN J, CLOUGHESY T, dkk. Perbandingan analisis visual dan semikuantitatif 18F-FDOPA-PET/CT untuk deteksi kekambuhan pada pasien glioblastoma [J]. Neuro Oncol, 2014, 16(4): 603-9.
ALBERT N L, WELLER M, SUCHORSKA B, dkk. Penilaian Respons dalam kelompok kerja Neuro-Onkologi dan rekomendasi Asosiasi Eropa untuk Neuro-Onkologi untuk penggunaan klinis pencitraan PET pada glioma [J]. Neuro Oncol, 2016, 18(9): 1199-208.
WELLER M, PFISTER S M, WICK W, dkk. Neuro-onkologi molekuler dalam praktik klinis: cakrawala baru [J]. Lancet Oncol, 2013, 14(9): e370-9.
ECKEL-PASSOW J E, LACHANCE D H, MOLINARO A M, dkk. Kelompok Glioma Berdasarkan Mutasi Promotor 1p / 19q, IDH, dan TERT pada Tumor [J]. N Engl J Med, 2015, 372(26): 2499-508.
CANCER GENOME ATLAS RESEARCH N, BRAT D J, VERHAAK R G, dkk. Analisis Genomik Integratif Komprehensif dari Glioma Lower-Grade Diffuse [J]. N Engl J Med, 2015, 372(26): 2481-98.
HU H, MU Q, BAO Z, dkk. Lanskap Mutasi Glioblastoma Sekunder Memandu Uji Coba Bertarget MET pada Tumor Otak [J]. Cell, 2018, 175(6): 1665-78 e18.
Li F, Shi Y, Yao S, et al. Klasifikasi Organisasi Kesehatan Dunia tentang Neoplasma Sistem Saraf Pusat, Edisi Kelima, 2021, untuk glioma astrositik terbatas [J]. Jurnal Cina Gangguan Neurologis Modern, 2021, 21(09): 804-8.
DUFFAU H. Apakah reseksi supratotal glioblastoma di daerah noneloquent mungkin dilakukan? [J]. World Neurosurg, 2014, 82(1-2): e101-3.
WU J S, GONG X, SONG Y Y, dkk. Reseksi yang dipandu pencitraan resonansi magnetik intraoperatif 3.0-T dalam pembedahan glioma serebral: analisis sementara dari uji coba prospektif, acak, tersamar tiga, terkontrol paralel [J]. Bedah Saraf, 2014, 61 Suppl 1: 145-54.
BELLO L, GAMBINI A, CASTELLANO A, dkk. Pelacakan Serat DTI motorik dan bahasa yang dikombinasikan dengan pemetaan subkortikal intraoperatif untuk operasi pengangkatan glioma [J]. Neuroimage, 2008, 39(1): 369-82.
STUMMER W, PICHLMEIER U, MEINEL T, dkk. Pembedahan yang dipandu fluoresensi dengan asam 5- aminolevulinic untuk reseksi glioma ganas: uji coba fase III multisenter terkontrol acak [J]. Lancet Oncol, 2006, 7(5): 392-401.
ZINN P O, COLEN R R, KASPER E M, dkk. Luasnya reseksi dan radioterapi pada GBM: Analisis surveilans, epidemiologi, dan hasil akhir tahun 1973 hingga 2007 terhadap 21.783 pasien [J]. Int J Oncol, 2013, 42(3): 929-34.
KRETH F W, THON N, SIMON M, dkk. Reseksi total bruto tetapi bukan reseksi glioblastoma yang tidak lengkap memperpanjang kelangsungan hidup di era radiokemoterapi [J]. Ann Oncol, 2013, 24(12): 3117-23.
LAWS E R, PARNEY I F, HUANG W, dkk. Kelangsungan hidup setelah pembedahan dan faktor prognostik untuk glioma ganas yang baru didiagnosis: data dari Proyek Hasil Glioma [J]. J Neurosurg, 2003, 99(3): 467-73.
SANAI N, POLLEY M Y, MCDERMOTT M W, dkk. Ambang batas reseksi untuk glioblastoma yang baru didiagnosis [J]. J Neurosurg, 2011, 115(1): 3-8.
MCGIRT M J, CHAICHANA K L, ATTENELLO F J, dkk. Luasnya reseksi bedah secara independen terkait dengan kelangsungan hidup pada pasien dengan hemispheric infiltrating low-grade gliomas [J]. Bedah Saraf, 2008, 63(4): Bedah Saraf, 2008, 63(4): 700-7; penulis menjawab 7-8.
Kelompok Kolaborasi Glioma Tiongkok (CGCG). Pedoman untuk perawatan bedah glioma tingkat rendah supratentorial dewasa [J]. Jurnal Bedah Saraf Tiongkok, 2016, 32(07): 652-8.
MONTEMURRO N, PERRINI P, BLANCO M O, dkk. Pembedahan kedua untuk glioblastoma berulang: Tinjauan ringkas literatur saat ini [J]. Clin Neurol Neurosurg, 2016, 142: 60-4.
ROBIN A M, LEE I, KALKANIS S N. Operasi Ulang untuk Glioblastoma Multiforme Berulang [J]. Neurosurg Clin N Am, 2017, 28(3): 407-28.
CHANG E F, CLARK A, SMITH J S, dkk. Reseksi yang dipandu oleh pemetaan fungsional glioma tingkat rendah di area otak yang fasih: peningkatan kelangsungan hidup jangka panjang. Artikel klinis [J]. J Neurosurg, 2011, 114(3): 566-73.
Jiang T, Wang Q, Fang SN. Analisis komprehensif tentang sifat topologi dan mekanisme perlindungan jaringan fungsi motorik [J]. Jurnal Bedah Saraf Cina, 2020, (02): 109-10-11.
Zhang Z, Jiang T, Xie J, et al. Anestesi gairah dan lokalisasi fungsional intraoperatif untuk reseksi glioma area bicara [J]. Jurnal Bedah Saraf Cina, 2007, 23(09): 643-5.
Zhang Z, Jiang T, Xie J, et al. Lokalisasi fungsional intraoperatif untuk reseksi glioma tingkat rendah di area motor tambahan [J]. Jurnal Bedah Saraf Cina, 2008, (01): 35-8.
Bai H-M, Jiang T, Wang W-M, et al. Studi klinis lokalisasi otak di area bernama kategori-spesifik [J]. Jurnal Bedah Saraf Cina, 2010, (12): 1067-70.
YORDANOVA Y N, MORITZ-GASSER S, DUFFAU H. Bedah terjaga untuk glioma WHO Grade II di dalam area “noneloquent” di hemisfer dominan kiri: menuju reseksi “supratotal”. Artikel klinis [J]. J Neurosurg, 2011, 115(2): 232-9.
WANG X, WANG Y Y, JIANG T, dkk. Bukti langsung peran kaudat kiri dalam kontrol bilingual: studi stimulasi listrik intra-operasi [J]. Neurocase, 2013, 19(5): 462-9.
HERVEY-JUMPER S L, LI J, LAU D, dkk. Awake craniotomy untuk memaksimalkan reseksi glioma: metode dan nuansa teknis selama periode 27 tahun [J]. J Neurosurg, 2015, 123(2): 325-39.
JINGSHAN L, SHENGYU F, XING F, dkk. Morfometri Daerah Kenop Tangan dan Perubahan Fungsi Motorik pada Pasien Glioma Area Eloquent [J]. Clin Neuroradiol, 2019, 29(2): 243-51.
MOLLER M, FREUND M, GREINER C, dkk. FMRI waktu nyata: alat untuk lokalisasi prabedah rutin korteks motorik [J]. Eur Radiol, 2005, 15(2): 292-5.
XIE J, CHEN X Z, JIANG T, dkk. Pencitraan resonansi magnetik fungsional fungsional yang bergantung pada tingkat oksigen darah pra operasi pada pasien dengan glioma yang melibatkan area kortikal motorik [J]. Chin Med J (Engl), 2008, 121(7): 631-5.
FANG S, LIANG J, QIAN T, dkk. Lokasi Anatomi Tumor Memprediksi Keakuratan Pelokalan Fungsi Motorik pada Glioma Lower-Grade Difus yang Melibatkan Area Knob Tangan [J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2017, 38(10): 1990-7.
FANG S, BAI H X, FAN X, dkk. Urutan Novel: ZOOMit – Tingkat Oksigen Darah – Bergantung pada Lokalisasi Motor-Korteks [J]. Bedah Saraf, 2020, 86(2): E124-E32.
HALL W A, LIU H, TRUWIT C L. Reseksi yang dipandu pencitraan resonansi magnetik fungsional dari glioma tingkat rendah [J]. Surg Neurol, 2005, 64(1): 20-7; pembahasan 7.
QIU T M, YAN C G, TANG W J, dkk. Melokalisasi area motorik tangan menggunakan fMRI keadaan istirahat: divalidasi dengan stimulasi kortikal langsung [J]. Acta Neurochir (Wien), 2014, 156(12): 2295- 302.
GUNNARSSON T, OLAFSSON E, SIGHVATSSON V, dkk. Perawatan bedah pasien dengan astrositoma tingkat rendah dan kejang yang tidak dapat diatasi secara medis [J]. Acta Neurol Scand, 2002, 105(4): 289-92.
FISHER R S, CROSS J H, D’SOUZA C, dkk. Manual instruksi untuk klasifikasi operasional ILAE 2017 dari jenis kejang [J]. Epilepsia, 2017, 58(4): 531-42.
SCHEFFER I E, BERKOVIC S, CAPOVILLA G, dkk. Klasifikasi ILAE dari epilepsi: Makalah posisi Komisi ILAE untuk Klasifikasi dan Terminologi [J]. Epilepsia, 2017, 58(4): 512-21.
LIANG S, FAN X, ZHAO M, dkk. Pedoman praktik klinis untuk diagnosis dan pengobatan epilepsi terkait glioma difus dewasa [J]. Cancer Med, 2019, 8(10): 4527-35.
Pedoman teknik bedah untuk reseksi glioma di area otak fungsional dalam keadaan gairah (edisi 2018) [J]. Jurnal Bedah Saraf Mikroinvasif Cina, 2018, 23(08): 383-8.
DU G, ZHOU L, MAO Y. Operasi glioma yang dipandu neuronavigator [J]. Chin Med J (Engl), 2003, 116(10): 1484-7.
Wu JS, Mao Y, Yao CJ, et al. Aplikasi klinis awal neuronavigasi pencitraan resonansi magnetik intraoperatif dalam pengobatan glioma (dengan analisis 61 kasus) [J]. Jurnal Bedah Saraf Mikroinvasif Cina, 2007, (03): 105-9.
BELLO L, GALLUCCI M, FAVA M, dkk. Pemetaan saluran bahasa subkortikal intraoperatif memandu operasi pengangkatan glioma yang melibatkan area bicara [J]. Bedah Saraf, 2007, 60(1): 67-80; pembahasan -2.
DUFFAU H. Pembedahan glioma tingkat rendah: menuju ‘neuroonkologi fungsional’ [J]. Curr Opin Oncol, 2009, 21(6): 543-9.
KIM S S, MCCUTCHEON I E, SUKI D, dkk. Awake craniotomy untuk tumor otak di dekat korteks eloquent: korelasi pemetaan kortikal intraoperatif dengan hasil neurologis pada 309 pasien berturut-turut [J]. Bedah Saraf, 2009, 64(5): 836-45; pembahasan 345-6.
DE BENEDICTIS A, MORITZ-GASSER S, DUFFAU H. Pemetaan terjaga mengoptimalkan luasnya reseksi untuk glioma tingkat rendah di daerah yang fasih [J]. Bedah Saraf, 2010, 66(6): 1074-84; pembahasan 84.
TALACCHI A, TURAZZI S, LOCATELLI F, dkk. Perawatan bedah glioma tingkat tinggi di area motorik. Dampak dari teknologi pendukung yang berbeda: seri 171 pasien [J]. J Neurooncol, 2010, 100(3): 417-26.
TATE M C, HERBET G, MORITZ-GASSER S, dkk. Peta probabilistik daerah fungsional kritis dari korteks serebral manusia: Area Broca ditinjau kembali [J]. Otak, 2014, 137 (Pt 10): 2773-82.
DUFFAU H, CAPELLE L, SICHEZ N, dkk. Pemetaan intraoperatif jalur bahasa subkortikal menggunakan stimulasi langsung. Sebuah studi anatomo-fungsional [J]. Otak, 2002, 125 (Pt 1): 199-214.
ROUX F E, DUFOR O, LAUWERS-CANCES V, dkk. Pemetaan elektrostimulasi pengabaian spasial [J]. Bedah Saraf, 2011, 69(6): 1218-31.
MAGILL S T, HAN S J, LI J, dkk. Reseksi tumor korteks motorik primer: kelayakan dan hasil bedah [J]. J Neurosurg, 2018, 129(4): 961-72.
SANAI N, BERGER M S. Glioma sejauh mana reseksi dan dampaknya pada hasil pasien [J]. Bedah Saraf, 2008, 62(4): 753-64; pembahasan 264-6.
ZHANG Z, JIANG T, XIE J, dkk. Strategi bedah untuk glioma yang melibatkan area bahasa [J]. Chin Med J (Engl), 2008, 121(18): 1800-5.
LIMA G L O, DEZAMIS E, CORNS R, dkk. Reseksi bedah glioma difus insidental yang melibatkan area otak yang fasih. Dasar pemikiran, fungsional, hasil epileptologis dan onkologis [J]. Neurochirurgie, 2017, 63(3): 250-8.
JIANG B, CHAICHANA K, VEERAVAGU A, dkk. Biopsi versus reseksi untuk pengelolaan glioma tingkat rendah [J]. Cochrane Database Syst Rev, 2017, 4: CD009319.
SHAN X, FAN X, LIU X, dkk. Karakteristik klinis yang terkait dengan kontrol kejang pasca operasi pada glioma tingkat rendah dewasa: tinjauan sistematis dan meta-analisis [J]. Neuro Oncol, 2018, 20(3): 324-31.
ENGLOT D J, HAN S J, BERGER M S, dkk. Luasnya reseksi bedah memprediksi kebebasan kejang pada tumor otak lobus temporal tingkat rendah [J]. Bedah Saraf, 2012, 70(4): 921-8; pembahasan 8.
YOU G, SHA Z Y, YAN W, dkk. Karakteristik kejang dan hasil pada 508 pasien dewasa Cina yang menjalani reseksi primer glioma tingkat rendah: studi klinikopatologi [J]. Neuro Oncol, 2012, 14(2): 230-41.
WANG Y Y, ZHANG T, LI S W, dkk. Memetakan mutasi p53 pada glioma tingkat rendah: analisis neuroimaging berbasis voxel [J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2015, 36(1): 70-6.
ZAATREH M M, SPENCER D D, THOMPSON J L, dkk. Epilepsi tumor lobus frontal: klinis, fitur neurofisiologis dan prediktor hasil bedah [J]. Epilepsia, 2002, 43(7): 727-33.
YAO P S, ZHENG S F, WANG F, dkk. Pembedahan yang dipandu dengan elektrokortikografi intraoperatif pada pasien dengan glioma tingkat rendah dan kejang refrakter [J]. J Neurosurg, 2018, 128(3): 840-5.
PEREIRA L C, OLIVEIRA K M, L’ABBATE G L, dkk. Hasil kraniotomi yang sepenuhnya terjaga untuk lesi di dekat korteks yang fasih: analisis seri bedah prospektif 79 tumor otak primer supratentorial dengan tindak lanjut yang lama [J]. Acta Neurochir (Wien), 2009, 151(10): 1215-30.
LIMA G L, DUFFAU H. Apakah ada risiko kejang dalam operasi terjaga “preventif” untuk glioma tingkat rendah difus insidental? [J]. J Neurosurg, 2015, 122(6): 1397-405.
BOETTO J, BERTRAM L, MOULINIE G, dkk. Tingkat Kejang Intraoperatif yang Rendah Selama Awake Craniotomy dalam Kohort Prospektif dengan 374 Lesi Otak Supratentorial: Elektrokortikografi Tidak Wajib [J]. Dunia Bedah Saraf, 2015, 84(6): 1838-44.
VECHT C J, KERKHOF M, DURAN-PENA A. Prognosis kejang pada tumor otak: wawasan baru dan manajemen berbasis bukti [J]. Onkologi, 2014, 19(7): 751-9.
DI BONAVENTURA C, ALBINI M, D’ELIA A, dkk. Kejang epilepsi yang menandakan kekambuhan pada glioma tingkat tinggi [J]. Kejang, 2017, 51: 157-62.
KAHLENBERG C A, FADUL C E, ROBERTS D W, dkk. Prognosis kejang pasien dengan tumor tingkat rendah [J]. Kejang, 2012, 21(7): 540-5.
SUN M Z, OH T, IVAN M E, dkk. Dampak kelangsungan hidup dari waktu untuk inisiasi
kemoradioterapi setelah reseksi glioblastoma yang baru didiagnosis [J]. J Neurosurg, 2015, 122(5): 1144-50.
MERCHANT T E, KUN L E, WU S, dkk. Uji coba fase II terapi radiasi konformal untuk glioma tingkat rendah pediatrik [J]. J Clin Oncol, 2009, 27(22): 3598-604.
CABRERA A R, KIRKPATRICK J P, FIVEASH J B, dkk. Terapi radiasi untuk glioblastoma: Ringkasan eksekutif dari Pedoman Praktik Klinis Berbasis Bukti American Society for Radiation Oncology [J]. Pract Radiat Oncol, 2016, 6(4): 217-25.
CHANG E L, AKYUREK S, AVALOS T, dkk. Evaluasi edema peritumoral dalam penggambaran volume target klinis radioterapi untuk glioblastoma [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2007, 68(1): 144-50.
GILBERT M R, WANG M, ALDAPE K D, dkk. Temozolomide padat dosis untuk glioblastoma yang baru didiagnosis: uji klinis fase III acak [J]. J Clin Oncol, 2013, 31(32): 4085-91.
STUPP R, MASON W P, VAN DEN BENT M J, dkk. Radioterapi ditambah temozolomide bersamaan dan adjuvan untuk glioblastoma [J]. N Engl J Med, 2005, 352(10): 987-96.
HEGI M E, DISERENS A C, GORLIA T, dkk. Pembungkaman gen MGMT dan manfaat dari temozolomide di glioblastoma [J]. N Engl J Med, 2005, 352(10): 997-1003.
VAN DEN BENT M J, BRANDES A A, TAPHOORN M J, dkk. Kemoterapi procarbazine, lomustine, dan vincristine ajuvan pada oligodendroglioma anaplastik yang baru didiagnosis: tindak lanjut jangka panjang dari studi kelompok tumor otak EORTC 26951 [J]. J Clin Oncol, 2013, 31(3): 344-50.
CAIRNCROSS G, WANG M, SHAW E, dkk. Uji coba kemoradioterapi fase III untuk oligodendroglioma anaplastik: hasil jangka panjang RTOG 9402 [J]. J Clin Oncol, 2013, 31(3): 337-43.
INTERGROUP RADIASI TERAPI ONKOLOGI KELOMPOK T, CAIRNCROSS G, BERKEY B, dkk. Uji coba fase III kemoterapi plus radioterapi dibandingkan dengan radioterapi saja untuk oligodendroglioma anaplastik murni dan campuran: Percobaan Kelompok Onkologi Terapi Radiasi Antar Kelompok 9402 [J]. J Clin Oncol, 2006, 24(18): 2707-14.
YANG P, CAI J, YAN W, dkk. Klasifikasi berdasarkan mutasi promotor TERT dan IDH mengkarakterisasi subtipe pada glioma grade II / III [J]. Neuro Oncol, 2016, 18(8): 1099- 108.
DANIELS T B, BROWN P D, FELTEN S J, dkk. Validasi faktor prognostik EORTC untuk orang dewasa dengan glioma tingkat rendah: laporan menggunakan intergroup 86-72-51 [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011, 81(1): 218-24.
NABORS L B, PORTNOW J, AMMIRATI M, dkk. NCCN Guidelines Insights: Kanker Sistem Saraf Pusat, Versi 1.2017 [J]. J Natl Compr Canc Netw, 2017, 15(11): 1331-45.
SHAW E G, BERKEY B, COONS S W, dkk. Kekambuhan setelah reseksi total-kasar yang ditentukan oleh ahli bedah saraf dari glioma tingkat rendah supratentorial dewasa: hasil uji klinis prospektif [J]. J Neurosurg, 2008, 109(5): 835-41.
SHAW E, ARUSELL R, SCHEITHAUER B, dkk. Percobaan acak prospektif terapi radiasi dosis rendah versus dosis tinggi pada orang dewasa dengan glioma tingkat rendah supratentorial: laporan awal dari Kelompok Perawatan Kanker Pusat Utara / Kelompok Onkologi Terapi Radiasi / studi Kelompok Onkologi Koperasi Timur [J]. J Clin Oncol, 2002, 20(9): 2267-76.
LIU Y, LI Y, WANG P, dkk. Radioterapi dosis tinggi pada glioma tingkat rendah yang baru didiagnosis dengan O (6) -methylguanine-DNA methyltransferase yang tidak dimetilasi [J]. Radiat Oncol, 2021, 16(1): 157.
LIU Y, LIU S, LI G, dkk. Asosiasi radioterapi dosis tinggi dengan peningkatan kelangsungan hidup pada pasien dengan glioma tingkat rendah yang baru didiagnosis [J]. Kanker, 2021.
KLEIN M, HEIMANS J J, AARONSON N K, dkk. Pengaruh radioterapi dan faktor terkait pengobatan lainnya pada gejala sisa kognitif jangka menengah hingga jangka panjang pada glioma tingkat rendah: studi perbandingan [J]. Lancet, 2002, 360(9343): 1361-8.
RODRIGUEZ D, CHEUNG M C, HOUSRI N, dkk. Hasil dari ependymoma SSP ganas: pemeriksaan 2408 kasus melalui basis data Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) (1973-2005) [J]. J Surg Res, 2009, 156(2): 340-51.
MERCHANT T E, LI C, XIONG X, dkk. Radioterapi konformal setelah pembedahan untuk ependymoma pediatrik: studi prospektif [J]. Lancet Oncol, 2009, 10(3): 258-66.
Zhou LCS, Mao Y, Wang RZ. Pedoman diagnosis dan pengobatan glioma sistem saraf pusat di Tiongkok (2015) [J]. Jurnal medis Cina, 2016, 96(07): 485-509.
FOGH S E, ANDREWS D W, GLASS J, dkk. Terapi radiasi stereotaktik hipofraksinasi: terapi yang efektif untuk glioma tingkat tinggi berulang [J]. J Clin Oncol, 2010, 28(18): 3048-53.
CABRERA A R, CUNEO K C, DESJARDINS A, dkk. Radiosurgery stereotaktik bersamaan dan bevacizumab pada glioma ganas berulang: percobaan prospektif [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2013, 86(5): 873-9.
LAWRENCE Y R, LI X A, EL NAQA I, dkk. Efek dosis-volume radiasi di otak [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010, 76(3 Suppl): S20-7.
BOOTHE D, YOUNG R, YAMADA Y, dkk. Bevacizumab sebagai pengobatan untuk nekrosis radiasi metastasis otak pasca bedah radio stereotaktik [J]. Neuro Oncol, 2013, 15(9): 1257-63.
MINNITI G, AGOLLI L, FALCO T, dkk. Radioterapi stereotaktik hipofraksionasi dalam kombinasi dengan bevacizumab atau fotemustine untuk pasien dengan glioma ganas progresif [J]. J Neurooncol, 2015, 122(3): 559-66.
DOUW L, KLEIN M, FAGEL S S, dkk. Efek kognitif dan radiologis radioterapi pada pasien dengan glioma tingkat rendah: tindak lanjut jangka panjang [J]. Lancet Neurol, 2009, 8(9): 810- 8.
POSTMA T J, KLEIN M, VERSTAPPEN C C, dkk. Kelainan serebral akibat radioterapi pada pasien dengan glioma tingkat rendah [J]. Neurologi, 2002, 59(1): 121-3.
STUPP R, HEGI M E, MASON W P, dkk. Efek radioterapi dengan temozolomide bersamaan dan adjuvan versus radioterapi saja pada kelangsungan hidup pada glioblastoma dalam studi fase III acak: Analisis 5 tahun dari percobaan EORTC-NCIC [J]. Lancet Oncol, 2009, 10(5): 459-66.
WOLFF J E, BERRAK S, KOONTZ WEBB S E, dkk. Khasiat nitrosourea pada glioma tingkat tinggi: analisis keuntungan kelangsungan hidup yang merangkum 504 kohort dengan 24193 pasien [J]. J Neurooncol, 2008, 88(1): 57-63.
VAN DEN BENT M J, BAUMERT B, ERRIDGE S C, dkk. Hasil sementara dari uji coba CATNON (studi EORTC 26053-22054) pengobatan dengan temozolomide bersamaan dan ajuvan untuk 1p / 19q non-ko-deleted anaplastic glioma: fase 3, acak,
studi antar kelompok label terbuka [J]. Lancet, 2017, 390(10103): 1645-53.
VAN DEN BENT M J, TESILEANU C M S, WICK W, dkk. Adjuvan dan temozolomide bersamaan untuk glioma anaplastik non-ko-deleted 1p / 19q (CATNON; studi EORTC 26053-22054): analisis sementara kedua dari studi fase 3 acak, label terbuka [J]. Lancet Oncol, 2021, 22(6): 813-23.
MALMSTROM A, GRONBERG B H, MAROSI C, dkk. Temozolomide versus radioterapi standar 6 minggu versus radioterapi hipofraksinasi pada pasien yang berusia lebih dari 60 tahun dengan glioblastoma: uji coba fase 3 acak Nordic [J]. Lancet Oncol, 2012, 13(9): 916-26.
HERRLINGER U, TZARIDIS T, MACK F, dkk. Terapi kombinasi lomustine-temozolomide versus terapi temozolomide standar pada pasien glioblastoma yang baru didiagnosis dengan promotor MGMT termetilasi (CeTeG/NOA-09): uji coba fase 3 secara acak, label terbuka [J]. Lancet, 2019, 393(10172): 678-88.
BELL E H, ZHANG P, SHAW E G, dkk. Analisis Genomik Komprehensif dalam NRG Oncology/RTOG 9802: Percobaan Fase III Radiasi Versus Radiasi Plus Procarbazine, Lomustine (CCNU), dan Vincristine pada Glioma Kelas Rendah Berisiko Tinggi [J]. J Clin Oncol, 2020, 38(29): 3407-17.
FISHER B J, PUGH S L, MACDONALD D R, dkk. Studi Fase 2 dari Regimen Terapi Kemoradiasi Berbasis Temozolomide untuk Glioma Berisiko Tinggi, Glioma Kelas Rendah: Hasil Jangka Panjang Kelompok Onkologi Terapi Radiasi 0424 [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2020, 107(4): 720-5.
SHAW E G, WANG M, COONS S W, dkk. Uji coba acak terapi radiasi ditambah procarbazine, lomustine, dan kemoterapi vincristine untuk glioma tingkat rendah dewasa supratentorial: hasil awal RTOG 9802 [J]. J Clin Oncol, 2012, 30(25): 3065-70.
KESARI S, SCHIFF D, DRAPPATZ J, dkk. Studi fase II temozolomide harian yang berlarut-larut untuk glioma tingkat rendah pada orang dewasa [J]. Clin Cancer Res, 2009, 15(1): 330-7.
TRIEBELS V H, TAPHOORN M J, BRANDES A A, dkk. Kemoterapi PCV Salvage untuk oligodendroglioma yang resisten terhadap temozolomide [J]. Neurologi, 2004, 63(5): 904-6.
MASSIMINO M, SPREAFICO F, RIVA D, dkk. Rejimen cisplatin- etoposide dosis rendah, toksisitas rendah untuk glioma tingkat rendah progresif masa kanak-kanak [J]. J Neurooncol, 2010, 100(1): 65-71.
PERRY J R, BELANGER K, MASON W P, dkk. Uji coba fase II temozolomide dosis intens terus menerus pada glioma ganas berulang: Studi RESCUE [J]. J Clin Oncol, 2010, 28(12): 2051-7.
WICK W, PUDUVALLI V K, CHAMBERLAIN M C, dkk. Studi fase III enzastaurin dibandingkan dengan lomustine dalam pengobatan glioblastoma intrakranial rekuren [J]. J Clin Oncol, 2010, 28(7): 1168-74.
NORDEN A D, YOUNG G S, SETAYESH K, dkk. Bevacizumab untuk glioma ganas berulang: efikasi, toksisitas, dan pola kekambuhan [J]. Neurologi, 2008, 70(10): 779- 87.
FULTON D, URTASUN R, FORSYTH P. Studi fase II terapi oral berkepanjangan dengan etoposide (VP16) untuk pasien dengan glioma ganas berulang [J]. J Neurooncol, 1996, 27(2): 149-55.
FRIEDMAN H S, PRADOS M D, WEN P Y, dkk. Bevacizumab saja dan dalam kombinasi
Bevacizumab sendiri dan dikombinasikan dengan irinotecan pada glioblastoma berulang [J]. J Clin Oncol, 2009, 27(28): 4733-40.
YUNG W K, ALBRIGHT R E, OLSON J, dkk. Sebuah studi fase II temozolomide vs procarbazine pada pasien dengan glioblastoma multiforme pada kekambuhan pertama [J]. Br J Cancer, 2000, 83(5): 588-93.
LOMBARDI G, DE SALVO G L, BRANDES A A, dkk. Regorafenib dibandingkan dengan lomustine pada pasien dengan glioblastoma kambuh (REGOMA): uji coba fase 2 multisenter, label terbuka, acak, terkontrol [J]. Lancet Oncol, 2019, 20(1): 110-9.
STUPP R, TAILLIBERT S, KANNER A A, dkk. Terapi Pemeliharaan Dengan Bidang Tumor-Merawat Ditambah Temozolomide vs Temozolomide Saja untuk Glioblastoma: Percobaan Klinis Acak [J]. JAMA, 2015, 314(23): 2535-43.
FERGUSON S D, XIU J, WEATHERS S P, dkk. Mutasi terkait GBM dan ekspresi protein yang berubah lebih sering terjadi pada pasien muda [J]. Oncotarget, 2016, 7(43): 69466-78.
SRIVIDYA M R, THOTA B, ARIVAZHAGAN A, dkk. Efek prognostik yang bergantung pada usia dari perubahan EGFR / p53 pada glioblastoma: studi pada kohort prospektif dari 140 pasien dewasa yang dirawat secara seragam [J]. J Clin Pathol, 2010, 63(8): 687-91.
VUORINEN V, HINKKA S, FARKKILA M, dkk. Debulking atau biopsi glioma ganas pada orang lanjut usia – studi acak [J]. Acta Neurochir (Wien), 2003, 145(1): 5-10.
ALMENAWER S A, BADHIWALA J H, ALHAZZANI W, dkk. Biopsi versus reseksi total parsial versus bruto pada pasien yang lebih tua dengan glioma tingkat tinggi: tinjauan sistematis dan meta-analisis [J]. Neuro Oncol, 2015, 17(6): 868-81.
EXTERMANN M, HURRIA A. Penilaian geriatri komprehensif untuk pasien lansia dengan kanker [J]. J Clin Oncol, 2007, 25(14): 1824-31.
PERRY J R, LAPERRIERE N, O’CALLAGHAN C J, dkk. Radiasi Jangka Pendek ditambah Temozolomide pada Pasien Lansia dengan Glioblastoma [J]. N Engl J Med, 2017, 376(11): 1027-37.
RINEER J, SCHREIBER D, CHOI K, dkk. Karakterisasi dan hasil dari glioma ganas infratentorial: studi berbasis populasi menggunakan basis data Surveillance Epidemiology and End-Results [J]. Radiother Oncol, 2010, 95(3): 321-6.
SCHWARTZENTRUBER J, KORSHUNOV A, LIU X Y, dkk. Mutasi driver pada histone H3.3 dan gen remodelling kromatin pada glioblastoma pediatrik [J]. Alam, 2012, 482(7384): 226-31.
BECHET D, GIELEN G G, KORSHUNOV A, dkk. Deteksi spesifik mutasi metionin 27 dalam varian histone 3 (H3K27M) dalam jaringan tetap dari astrositoma tingkat tinggi [J]. Acta Neuropathol, 2014, 128(5): 733-41.
CARAI A, MASTRONUZZI A, DE BENEDICTIS A, dkk. Biopsi Stereotaktik Berbantuan Robot untuk Diffuse Intrinsic Pontine Glioma: Pengalaman Pusat Tunggal [J]. World Neurosurg, 2017, 101: 584-8.
HAMISCH C, KICKINGEREDER P, FISCHER M, dkk. Pembaruan pada nilai diagnostik dan keamanan biopsi stereotaktik untuk tumor batang otak pediatrik: tinjauan sistematis dan meta-analisis 735 kasus [J]. J Neurosurg Pediatr, 2017, 20(3): 261-8.
COHEN K J, HEIDEMAN R L, ZHOU T, dkk. Temozolomide dalam pengobatan anak-anak dengan glioma pontinoma intrinsik difus yang baru didiagnosis: laporan dari Children’s Oncology Group [J]. Neuro Oncol, 2011, 13(4): 410-6.
FLEISCHHACK G, MASSIMINO M, WARMUTH-METZ M, dkk. Nimotuzumab dan radioterapi untuk pengobatan glioma pontinoma intrinsik difus (DIPG) yang baru didiagnosis: studi klinis fase III [J]. J Neurooncol, 2019, 143(1): 107-13.
PACE A, DIRVEN L, KOEKKOEK J A F, dkk. Pedoman Asosiasi Eropa untuk Neuro-Onkologi (EANO) untuk perawatan paliatif pada orang dewasa dengan glioma [J]. Lancet Oncol, 2017, 18(6): e330-e40.
Wang QY, Fang SY, Li LW, et al. Analisis klinis stimulasi magnetik transkranial berulang untuk disfungsi motorik pasca operasi pada glioma (dengan lima laporan kasus) [J]. Jurnal Bedah Saraf Cina, 2020, 36(05): 458-62.
Konsensus ahli Cina tentang diagnosis dan pengobatan multidisiplin (MDT) glioma [J]. Jurnal Bedah Saraf Tiongkok, 2018, 34(02): 113-8.