Pedoman untuk pengelolaan kanker esofagus
(Edisi 2022)
I. Gambaran Umum
Kanker esofagus adalah salah satu keganasan yang paling umum di seluruh dunia, dengan 604.000 kasus baru dan 544.000 kematian menurut Global Cancer Statistics 2020.
Menurut statistik kanker global pada tahun 2020, jumlah kasus baru kanker esofagus mencapai 604.000 dan jumlah kematian mencapai 544.000. Meskipun tingkat kejadian dan kematian kanker esofagus di Tiongkok sedang menurun, namun kanker ini tetap merupakan keganasan utama yang mengancam kesehatan penduduk Tiongkok. Menurut prevalensi tumor ganas di Tiongkok pada tahun 2015, diperkirakan jumlah kanker esofagus di Tiongkok adalah sekitar 1.000.
Angka kejadian kasar kanker esofagus di Cina adalah 17,8 per 100.000, 12,6 per 100.000 di daerah perkotaan dan 24,6 per 100.000 di daerah pedesaan; angka kematian kasar kanker esofagus adalah 13,7 per 100.000, 10,0 per 100.000 di daerah perkotaan dan 18,4 per 100.000 di daerah pedesaan. Tingkat kejadian dan kematian masing-masing menempati peringkat ke-6 dan ke-4 di antara semua tumor ganas. Ada perbedaan geografis yang jelas dalam kejadian kanker esofagus, dengan daerah dengan insiden tinggi terutama terkonsentrasi di daerah dekat Pegunungan Taihang (Henan, Hebei, Shanxi, Shandong Tai’an, Shandong Jining, dan Shandong Heze), serta di Anhui, Jiangsu Subei, Sichuan Nanchong, Sichuan Yanting, Guangdong Shantou dan Fujian Minnan. Epidemiologi kanker esofagus di Cina biasanya ditandai dengan insiden yang lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan, dan insiden yang lebih tinggi di pedesaan daripada di populasi perkotaan. Namun, sejak tahun 2000, insiden kanker esofagus telah menurun baik di daerah perkotaan maupun pedesaan, dan baik pada pria maupun wanita, dengan penurunan yang sangat nyata pada insiden pada wanita. Jenis histologis utama kanker esofagus di Tiongkok adalah karsinoma sel skuamosa, yang diketahui terkait erat dengan kebiasaan pola makan dan gaya hidup, termasuk makanan panas, teh panas, konsumsi alkohol dan merokok, selain faktor-faktor seperti persiapan makanan berjamur, arang atau berasap, air minum, komposisi tanah atau mikroflora lingkungan.
Dengan mempromosikan gaya hidup sehat dan mengubah kebiasaan pola makan yang buruk, kejadian kanker esofagus dapat dicegah; skrining dini untuk kelompok berisiko tinggi dapat membantu meningkatkan tingkat deteksi dini kanker esofagus.
Penerapan diagnosis dini dan strategi pengobatan untuk kanker esofagus di institusi medis di semua tingkatan dapat membantu meningkatkan kelangsungan hidup jangka panjang dan kualitas hidup pasien, dan prognosis pasien dengan kanker esofagus stadium lanjut dan stadium lanjut dapat lebih ditingkatkan melalui pengobatan standar dan model pengobatan terpadu multidisiplin. Hanya ketika tindakan medis multifaset ini sepenuhnya diterapkan, maka beban kanker esofagus di Tiongkok dapat dikurangi secara mendasar.
Pedoman untuk diagnosis kanker esofagus
(i) Gejala dan tanda.
Gejala klinis
Gejala klinis yang khas termasuk disfagia progresif, tersedak, benda asing, rasa terbakar, stagnasi atau kepenuhan setelah makan, dengan atau tanpa nyeri retrosternal, refluks asam, nyeri ulu hati, bersendawa, awalnya kesulitan makan makanan biasa, kemudian secara bertahap memburuk menjadi diet semi-cair atau cair saja, dengan atau tanpa regurgitasi chyme atau lendir segera setelah makan, batuk dahak nanah kuning, demam, sesak dada, mengi, muntah, muntah darah, tinja hitam, nyeri dada, muntah, muntah darah, muntah darah, muntah darah, tinja hitam, muntah darah, tinja hitam, tinja hitam, tinja hitam, tinja hitam, tinja hitam, tinja hitam, tinja hitam. Muntah darah, tinja berwarna hitam, nyeri dada dan punggung, suara serak atau tersedak air. Terdapat peningkatan risiko asupan nutrisi yang tidak memadai akibat kesulitan makan, yang dapat menyebabkan penurunan berat badan, kelemahan, kelesuan dan kehilangan energi selama berbulan-bulan.
Tanda-tanda fisik terkait
Kanker esofagus stadium awal biasanya tidak memiliki tanda-tanda spesifik yang jelas; pada stadium menengah hingga lanjut, pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher atau supraklavikula dapat muncul, menunjukkan kemungkinan metastasis kelenjar getah bening; ikterus, hepatomegali yang teraba atau nyeri tekan di daerah hati, menunjukkan kemungkinan metastasis hati; gerakan pernapasan toraks yang terbatas, pernapasan yang dangkal dan cepat, kepenuhan ruang tulang rusuk, pergeseran trakea ke sisi yang sehat, berkurangnya atau tidak ada tremor suara pada sisi yang terkena, menunjukkan kemungkinan cairan pleura ganas; peningkatan ketegangan dinding perut, Peningkatan ketegangan dinding perut, penurunan gerakan pernapasan perut, suara keruh yang bergerak pada perkusi, dll., Menunjukkan asites ganas dan kemungkinan metastasis peritoneum; penurunan berat badan yang signifikan baru-baru ini, penipisan lipatan kulit, perut navicular, dll., Menunjukkan malnutrisi atau cairan ganas.
(ii) Pemeriksaan tambahan.
Pemeriksaan pencitraan
CT: CT scan segmen toraks esofagus direkomendasikan untuk secara rutin mencakup daerah serviks, toraks, dan abdomen; CT scan persimpangan esofagogastrik dapat mencakup daerah panggul tergantung pada kondisinya (bila secara klinis dinilai perlu). Infus intravena serta peningkatan kontras oral, CT plain/enhanced scan dan gambar rekonstruksi multi-sudut direkomendasikan untuk menentukan lokasi kanker esofagus, kedalaman infiltrasi tumor, hubungan relatif tumor dengan struktur dan organ di sekitarnya, metastasis kelenjar getah bening regional dan invasi vaskular perifer. Jika pasien memiliki kontraindikasi terhadap kontras intravena, dianjurkan untuk menyertakan CT scan pada area yang sesuai atau untuk melengkapi dengan USG leher atau perut.
Pencitraan saluran pencernaan bagian atas: Ini digunakan untuk menilai tumor primer di esofagus. Ini adalah visualisasi yang baik dari lokasi dan panjang kanker esofagus, tetapi tidak menilai kedalaman invasi primer atau metastasis kelenjar getah bening regional. Setidaknya 3 posisi harus digunakan: ortogonal, miring anterior kiri dan miring anterior kanan, dengan batas atas termasuk hipofaring dan batas bawah mencapai sejauh pilorus.
MRI: MRI memberikan informasi tambahan yang berharga apabila CT tidak dapat mengidentifikasi lokasi utama kanker esofagus dalam kaitannya dengan membran trakea dan bronkial di sekitarnya serta membran aorta eksternal. Hal ini juga berguna secara klinis dalam diagnosis metastasis jauh di hati, tengkorak, otak dan tulang, dan tergantung pada penilaian dokter yang merawat. Gunakan dengan hati-hati atau kontraindikasi pada pasien dengan implan logam atau sindrom klaustrofobia.
Positron emission tomography- computed tomography (PET-CT): untuk diagnostik, pementasan pra/pasca-pengobatan, penilaian kemanjuran, dan untuk mendukung keputusan klinis yang penting. Dianjurkan untuk melakukan pemindaian seluruh tubuh (termasuk setidaknya dasar tengkorak hingga dasar paha). Pasien dengan diabetes komorbid harus memiliki kadar glukosa darah 11,1 mmol/L atau kurang untuk menghindari kualitas gambar yang terganggu. Rekomendasi untuk pementasan ulang setelah terapi neoadjuvan
Pemeriksaan ulangan dengan instrumen yang sama di pusat yang sama harus dilakukan dengan perbedaan dosis kurang dari 20% aktivitas untuk 18F-fluorodeoxyglucose (18F-FDG) dan perbedaan waktu istirahat kurang dari 15 menit setelah injeksi pelacak. Wanita hamil yang diketahui harus mempertimbangkan keuntungan dan kerugian tes terhadap risiko perkembangan janin; menyusui harus ditangguhkan selama lebih dari 12 jam setelah injeksi 18F-FDG pada wanita menyusui. Klaustrofobia adalah kontraindikasi relatif. Kurangnya konsensus mengenai ambang batas untuk nilai serapan standar maksimum dalam sesi diagnostik dan penilaian, sehingga harus ditafsirkan dalam konteks pengalaman dokter yang hadir dan dapat direkomendasikan di fasilitas kesehatan di mana peralatan tersedia.
Ultrasonografi: Ini mengacu pada USG tubuh rutin, terutama untuk evaluasi kelenjar getah bening di daerah serviks bilateral dan supraklavikularis (stadium-N) dan metastasis hati (stadium-M) pada pasien dengan kanker esofagus. Biopsi aspirasi dengan panduan ultrasonografi dapat dilakukan untuk mendapatkan bukti patologis. Pementasan ultrasonografi pada leher dan rongga perut/panggul, seperti dijelaskan di atas, tergantung pada pengalaman dokter yang mendiagnosis dan merupakan pilihan bagi penyedia layanan yang berkualifikasi tinggi. Alat ini juga dapat digunakan untuk mendiagnosis dan melokalisasi efusi pleura dan abdomen pada pasien dengan kanker esofagus stadium lanjut.
Endoskopi
Mikroskop cahaya polos esofagus: bagian penting dari diagnosis klinis kanker esofagus, menggabungkan stadium kasar lesi esofagus primer dengan patologi biopsi. Pementasan endoskopi dijelaskan pada bagian klasifikasi kanker esofagus. Pada pasien dengan obstruksi esofagus yang tidak lengkap atau lengkap, keterlibatan tumor distal mungkin tidak dapat diperoleh dengan endoskopi dan dapat ditentukan bersamaan dengan pencitraan saluran cerna bagian atas atau CT/MRI/PET-CT dada.
Endoskopi berpigmen esofagus: Noda yang umum termasuk larutan yodium dan biru toluidin, yang bisa digunakan secara tunggal atau kombinasi. Pigmen disemprotkan untuk menunjukkan area hiperplasia epitel atipikal atau beberapa kanker awal primer yang kontras dengan mukosa normal, meningkatkan akurasi T-staging.
Teknik endoskopi khusus: Penggunaan pencitraan narrowband yang dikombinasikan dengan endoskopi yang diperbesar untuk memvisualisasikan intrapapillary capillary loops (IPCL) dan struktur mikro mukosa dapat membantu membedakan lesi dengan lebih baik.
Kombinasi pencitraan narrowband dan pembesaran endoskopi dapat membantu membedakan lesi dengan lebih baik dari mukosa normal dan menilai kedalaman infiltrasi; pembesaran endoskopi memungkinkan pengamatan langsung morfologi permukaan mukosa esofagus dan identifikasi lebih lanjut lesi jinak dan ganas dan kemungkinan kedalaman infiltrasi berdasarkan stadium IPCL, yang dapat memandu biopsi yang ditargetkan dan menentukan apakah indikasi pengobatan terpenuhi; laser confocal confocal laser endomicroscopy (CLE) dapat memperbesar jaringan hingga 1000 kali untuk mengungkapkan struktur seluler dan subseluler dari perspektif mikroskopis, memungkinkan diferensiasi histologis antara area yang sakit dan yang tidak sakit tanpa perlu biopsi, dan memungkinkan “biopsi optik”; teknik endoskopi khusus ini dapat dipertimbangkan jika peralatan medis tersedia.
Ultrasonografi endoskopik (EUS): Ultrasonografi endoskopik berguna untuk menunjukkan tingkat invasi kanker esofagus primer dan penting untuk diagnosis stadium-T. Selain itu, EUS dapat mengevaluasi esofagus dan kelenjar getah bening peri-abdominal, dan aspirasi jarum halus yang dipandu EUS (EUS-FNA) dapat digunakan untuk mendapatkan konfirmasi patologis stadium-N. EUS juga tunduk pada pengalaman ahli endoskopi diagnostik dan merupakan pilihan bagi penyedia yang berkualifikasi tinggi.
Tes lainnya
Kurangnya penanda tumor hematologi spesifik untuk kanker esofagus, seperti sel tumor yang bersirkulasi, DNA/RNA tumor yang bersirkulasi, penanda epigenetik (metilasi DNA, non-coding RNA, modifikasi histone, dll.), eksosom, dll. masih dalam tahap penelitian laboratorium atau pra-klinis dan tidak direkomendasikan untuk manajemen klinis rutin kecuali dalam konteks studi klinis.
Bagi mereka yang memiliki kecurigaan pencitraan kanker esofagus toraks atas/tengah yang menyerang trakea/membran bronkial, bronkoskopi lebih lanjut/ bronkoskopi ultrasonografi direkomendasikan di institusi yang lengkap.
Biopsi bronkoskopi ultrasonografi dari pembesaran kelenjar getah bening peri-trakea/bronkial yang dicurigai pada pencitraan dapat dilakukan di fasilitas yang memiliki peralatan yang diperlukan untuk memastikan diagnosis patologis.
Biopsi kelenjar getah bening mediastinoskopi/toraks/laparoskopi dan pemeriksaan invasif lainnya di bawah anestesi umum dapat dilakukan pada pasien yang sangat selektif setelah diskusi multidisipliner untuk membantu dalam diagnosis dan keputusan pengobatan.
(iii) Diagnosis klinis.
Diagnosis patologis (standar emas) memerlukan biopsi endoskopi esofagus untuk memastikan diagnosis. Dalam kasus di mana endoskopi dikontraindikasikan atau di mana upaya biopsi berulang kali gagal untuk mengkonfirmasi diagnosis patologis, kombinasi angiografi gastrointestinal bagian atas, biopsi toraks serviks (abdomen), dan biopsi esofagus dapat dilakukan.
(Diagnosis dapat dibuat dengan kombinasi pencitraan gastrointestinal bagian atas, CT toraks (serviks) (perut), PET-CT seluruh tubuh atau EUS atau USG endobronkial (EUS).
(Biopsi aspirasi yang dipandu oleh USG endobronkial (EBUS) dapat digunakan sebagai alat bantu diagnostik. Pencitraan kelenjar getah bening metastasis yang mencurigakan atau organ jauh harus didasarkan pada penilaian komprehensif kondisi medis dan faktor risiko operasi, dengan modalitas biopsi yang tepat yang dipilih berdasarkan kebijaksanaan dokter yang merawat.
Pementasan klinis harus mencakup CT peningkatan toraks/abdominal (serviks) dan, tergantung pada kondisi medis, ultrasonografi, EUS, PET-CT dan MRI. Diagnosis pementasan ulang setelah pengobatan neoadjuvant masih didasarkan pada metode pementasan klinis awal sebelum pengobatan, dan patologi biopsi invasif dapat dilakukan untuk konfirmasi ulang dugaan kelenjar getah bening regional metastasis atau organ jauh, dengan mempertimbangkan kondisi medis dan risiko operasional.
(iv) Skrining orang sehat yang berisiko tinggi terkena kanker esofagus.
Skrining dengan pewarnaan yodium endoskopik pada mukosa esofagus direkomendasikan untuk orang berusia ≥40 tahun, dari daerah dengan insiden tumor esofagus yang tinggi, atau dengan riwayat keluarga dengan tumor esofagus, atau dengan faktor risiko tinggi untuk kanker esofagus (merokok, konsumsi alkohol yang berat, karsinoma skuamosa pada kepala dan leher atau saluran pernapasan, preferensi untuk makanan panas dan asinan, kebersihan mulut yang buruk, dll.). Jika tidak ada lesi yang terlihat secara endoskopi, endoskopi tindak lanjut rutin dilakukan. Jika ditemukan lesi superfisial, biopsi diambil untuk menilai patologi. Jika patologinya adalah neoplasia/anaplasia intraepitelial tingkat rendah, tindak lanjuti setiap 3 tahun.
Jika patologinya adalah neoplasia/anaplasia intraepitelial tingkat tinggi, karsinoma intramukosa dan tidak ditemukan invasi vaskular, pengobatan endoskopi dapat dipertimbangkan. Jika presentasi endoskopi lebih parah daripada patologi biopsi, endoskopi esofagus yang baik (termasuk endoskopi pembesaran, pencitraan spektrum sempit, pewarnaan, dll.) direkomendasikan untuk menilai lesi dan memutuskan rencana pengobatan.
Pewarnaan yodium endoskopik mukosa esofagus direkomendasikan setiap 1-3 tahun bagi mereka yang berusia ≥40 tahun dengan faktor risiko tinggi untuk kanker esofagus (atelektasis kardia, stenosis korosif, kalositas, obesitas).
Untuk pasien dengan temuan endoskopi Barrett’s oesophagus yang diketahui atau baru dengan faktor risiko tinggi, biopsi endoskopi 4 titik pada interval 2 cm (minimal 8 biopsi) direkomendasikan. Skrining endoskopi dapat dihentikan jika tidak ada esofagus Barrett. Jika diagnosis patologisnya adalah esofagus Barrett tanpa hiperplasia heterogen, ulangi endoskopi dan biopsi patologis setiap 3 sampai 5 tahun. Jika diagnosis patologisnya adalah esofagus Barrett dengan neoplasia intraepitelial tingkat rendah/hiperplasia heterogen, maka diperlukan pengobatan endoskopi atau endoskopi tahunan dan biopsi 4 titik dengan interval 1 cm; jika diagnosis patologisnya adalah esofagus Barrett dengan neoplasia intraepitelial tingkat tinggi, maka diperlukan pengobatan endoskopi atau pengobatan bedah.
(v) Klasifikasi dan stadium kanker esofagus.
Segmentasi klinis kanker esofagus
Segmen servikal esofagus: dari hipofaring sampai ke pintu masuk toraks, yaitu tingkat sayatan sternal superior. Dikelilingi oleh trakea, selubung vaskular servikal dan tulang belakang. Secara endoskopi biasanya 15-20 cm dari gigi seri.
Oesofagus toraks bagian atas: dari inlet toraks hingga batas bawah lengkung vena ganjil (yaitu di atas tingkat hilus paru). Dikelilingi secara anterior oleh trakea, tiga cabang lengkung aorta dan vena brakialis sefalika, dan berdekatan dengan tulang belakang. Secara endoskopi biasanya 20-25 cm dari gigi seri.
Oesofagus toraks tengah: dari batas bawah lengkung vena ganjil hingga batas bawah vena pulmonalis inferior (yaitu, di antara tingkat hilus pulmonalis). Ini terjepit di antara dua hilus paru di anterior, berdekatan dengan aorta toraks turun di sebelah kiri, berdekatan dengan tulang belakang di posterior, dan bebas dan berbatasan langsung dengan pleura di sebelah kanan. Secara endoskopi biasanya 25-30 cm dari gigi seri.
Oesofagus toraks bagian bawah, mulai dari batas inferior vena pulmonalis inferior dan turun ke persimpangan esofagogastrik
(yaitu, di bawah tingkat hilus paru). Biasanya 30-40 cm dari gigi seri secara endoskopi.
Diagnosis dibuat secara klinis dengan menggabungkan beberapa pencitraan dan temuan endoskopi dan oleh segmen esofagus di mana lesi terletak di pusat.
Definisi persimpangan esofagogastrik
Persimpangan esofagogastrik adalah awal dari ujung esofagus dan lambung dan sesuai dengan tingkat kardia incisura atau refleks peritoneal atau tepi bawah sfingter esofagus, dan tidak harus sesuai dengan persimpangan squamocolumnar histologis, dan mencakup esofagus toraks bagian bawah, garis persimpangan esofagogastrik dan proksimal 5 cm lambung. Penatalaksanaan klinis sering didasarkan pada klasifikasi Siewert, dengan pusat lesi terletak dalam jarak 5 cm di atas dan di bawah garis persimpangan esofagogastrik (juga dikenal sebagai garis persimpangan squamocolumnar, garis Z atau garis EGJ).
Siewert tipe I: Pusat tumor terletak dalam jarak 1-5cm di atas garis persimpangan esofagogastrik.
Siewert tipe II: pusat tumor terletak antara 1cm di atas dan 2cm di bawah garis persimpangan esofagogastrik.
dalam kisaran tersebut.
Siewert tipe III: Pusat tumor terletak dalam jarak 2-5cm di bawah garis persimpangan esofagogastrik. Jika tumor melibatkan persimpangan esofagogastrik, pusat tumor berada di sisi esofagus dari persimpangan esofagogastrik atau
Jika tumor berada dalam jarak 2cm dari sisi lambung (Siewert tipe I dan II), prinsip-prinsip pementasan untuk kanker esofagus diikuti.
Jika pusat tumor berada di luar 2cm dari lambung proksimal (Siewert tipe III) atau jika pusat tumor berada dalam 2cm dari lambung proksimal tetapi tidak melibatkan esofagus.
Jika pusat tumor berada dalam jarak 2 cm dari lambung proksimal (Siewert tipe III) atau jika pusat tumor berada dalam jarak 2 cm dari lambung proksimal tetapi tidak melibatkan persimpangan esofagus-lambung, prinsip-prinsip pementasan untuk kanker lambung diikuti.
Pementasan endoskopi kanker esofagus superfisial dan lesi prakanker
Pementasan endoskopi kami: okultisme (tersumbat), erosif, plak dan papiler. Stadium endoskopi internasional (Paris 2005): lesi yang ditinggikan (0-Ⅰ), lesi datar (0-Ⅱ) dan lesi yang tertekan (0-Ⅲ). 0-Ⅰ dibagi lagi menjadi tipe berujung (0-Ⅰp) dan tidak berujung (0-Ⅰs). Karsinoma intramukosa biasanya muncul sebagai tipe 0-IIb, 0-IIa dan 0-IIc.
Permukaan lesi halus atau teratur dengan butiran-butiran kecil, sedangkan karsinoma submukosa biasanya tipe 0-Ⅰ dan
Karsinoma submukosa biasanya tipe 0-Ⅰ dan tipe 0-Ⅲ, dengan permukaan granular kasar yang tidak teratur atau nodular yang tidak rata. Lihat Apendiks A untuk rinciannya.
Karsinoma esofagus superfisial dibagi menjadi karsinoma intra-mukosa dan sub-mukosa: karsinoma intra-mukosa dibagi menjadi tipe M2 dan M3; tipe M2 mengacu pada lesi yang menembus membran basal dan menyerang lapisan mukosa; tipe M3 mengacu pada lesi yang menyerang lapisan otot mukosa. Untuk spesimen karsinoma skuamosa esofagus yang direseksi secara endoskopi, 200 μm adalah nilai ambang batas untuk membedakan antara lesi submukosa dangkal dan dalam.
Stadium umum kanker esofagus progresif
Meduler: lesi ditandai dengan penebalan dinding esofagus dengan margin yang miring.
Myxomatous: tumor dengan margin yang terangkat dan pertumbuhan seperti bibir/jamur, permukaannya bisa disertai ulserasi superfisial. Ulserasi: lesi memiliki ulkus sentral yang berbeda, biasanya dengan margin yang terangkat.
Tipe penyempitan: ditandai dengan penyempitan lumen yang nyata, dengan pasien mengalami disfagia yang nyata. Tipe intraluminal: Lesi tampak seperti jamur atau polip, dengan/tanpa ujung berujung.
Jenis histologis patologis kanker esofagus
Mengacu pada Klasifikasi Tumor Sistem Pencernaan WHO 2019, jenis histologis patologis yang umum termasuk karsinoma skuamosa, adenokarsinoma, dan tumor neuroendokrin, sebagaimana dirinci dalam Lampiran B.
Prinsip-prinsip pementasan internasional untuk kanker esofagus
Mengacu pada Union for International Cancer Control (UICC)/American Joint Committee on Cancer (AJCC) edisi ke-8 sistem pementasan TNM, tumor primer esofagus (T), kelenjar getah bening regional, metastasis organ jauh (M) dan tumor esofagus (M) diklasifikasikan sebagai jenis kanker esofagus yang paling umum.
Sistem pementasan TNM mendefinisikan tumor primer esofagus (T), kelenjar getah bening regional (M), metastasis organ jauh (M) dan derajat diferensiasi patologis (G) sebagai berikut
Tumor primer (T)
Tx Tumor primer tidak dapat dievaluasi
T0 Tidak ada bukti tumor primer
Tis Neoplasia intraepitelial tingkat tinggi / hiperplasia heterogen T1a Tumor yang menyerang lamina propria intramukosa atau muskularis mukosa T1b Tumor yang menyerang lamina submukosa
T2 Tumor menyerang lapisan otot intrinsik
T3 Tumor yang menyerang membran fibrosa esofagus
T4a Tumor yang menyerang organ yang berdekatan (dapat direseksi), misalnya pleura, perikardium, vena ganjil, diafragma atau peritoneum
T4b Tumor yang menyerang organ vital yang berdekatan (tidak dapat dioperasi), misalnya aorta, tulang belakang atau trakea
Kelenjar getah bening regional (N)
Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat dievaluasi
N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional
N1 1 sampai 2 metastasis kelenjar getah bening regional N2 3 sampai 6 metastasis kelenjar getah bening regional N3 ≥7 metastasis kelenjar getah bening regional
Metastasis jauh (M) M0 tidak ada metastasis jauh M1 metastasis jauh
Derajat diferensiasi patologis
Gx Derajat diferensiasi tidak dapat dinilai
G1 sangat terdiferensiasi G2 terdiferensiasi sedang G3 terdiferensiasi buruk
Stadium klinis (cTNM), stadium patologis (pTNM) dan stadium induksi (pTNM), tergantung pada situasi klinis.
(pTNM) dan terapi pasca induksi (ypTNM), seperti yang dijelaskan dalam Lampiran C.
Prinsip-prinsip pementasan di atas berlaku untuk kanker esofagus, termasuk karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma, karsinoma adenoskuamosa, karsinoma yang tidak berdiferensiasi, karsinoma neuroendokrin, dan adenokarsinoma dengan fitur neuroendokrin, tetapi tidak untuk tumor neuroendokrin kerongkongan dan tumor non-epitel seperti limfoma, sarkoma, tumor mesenkim gastrointestinal dan melanoma.
UICC/AJCC Internasional edisi ke-8 Substansi kelenjar getah bening regional untuk pementasan TNM kanker esofagus 1R Paratracheal serviks kanan: daerah supraklavikula kanan di sekitar trakea ke daerah apikal kanan paru-paru 1L Paratracheal serviks kiri: daerah supraklavikula kiri di sekitar trakea ke daerah apikal kiri paru-paru
2R Paratrakeal kanan atas: batas inferior arteri brakialis sefalika di persimpangan dengan trakea ke daerah apeks paru kanan
wilayah
2L Paratrakea kiri atas: daerah dari batas superior lengkung aorta ke apeks paru kiri
4R paratrakeal kanan bawah: persimpangan batas inferior arteri brakialis sefalika dan trakea ke batas superior vena ganjil
Wilayah
4L Paratrakeal kiri bawah: area dari batas superior lengkung aorta ke tingkat ramus
7 Ramus inferior: area di bawah ramus trakea
8U Para-esofagus toraks bagian atas: area dari ujung paru-paru ke percabangan trakea
8M Parasternal mid-thoracic oesophagus: area dari bifurkasi trakea ke batas inferior vena pulmonalis inferior
9R Ligamentum paru inferior kanan: di dalam ligamentum paru inferior kanan
9L Ligamentum paru inferior kiri: di dalam ligamentum paru inferior kiri
Diafragma: area dari puncak diafragma ke kaki diafragma
Parakranial: area yang berbatasan langsung dengan persimpangan esofagogastrik
Arteri lambung kiri: area di sepanjang arteri lambung kiri
Arteri hepatik umum: area yang segera proksimal ke arteri hepatik umum
Arteri limpa: daerah yang segera proksimal ke arteri limpa
Rongga perut: area akar arteri celiac
Kelenjar getah bening daerah serviks VI dan VII harus dirujuk ke kriteria pementasan kelenjar getah bening regional untuk tumor kepala dan leher.
Japan Esophagus Society (JES) edisi ke-11 Kanker Esofagus
Pementasan kelenjar getah bening untuk pementasan
Sistem pementasan JES untuk karsinoma esofagus adalah panduan untuk perencanaan bedah dan penargetan radioterapi untuk karsinoma esofagus skuamosa, dan oleh karena itu juga bermanfaat bagi pasien dengan karsinoma esofagus skuamosa di Cina.
Pementasan kelenjar getah bening regional JES.
Kelenjar getah bening serviks: kelenjar getah bening serviks superfisial (100), kelenjar getah bening para-esofagus serviks (101), kelenjar getah bening serviks dalam (102), kelenjar getah bening serviks dalam bagian atas (102 ke atas), kelenjar getah bening serviks dalam bagian tengah (102 tengah), kelenjar getah bening retropharyngeal (103), kelenjar getah bening supraklavikula (104)
Kelenjar getah bening toraks: kelenjar getah bening para-esofagus toraks atas (105), kelenjar getah bening para-trakea toraks
(106), kelenjar getah bening dari saraf laring berulang (106rec), kelenjar getah bening dari saraf laring berulang kiri
(106recL), kelenjar getah bening saraf laring kanan (106recR), kelenjar getah bening pra-trakea
(106pre), kelenjar getah bening trakeobronkial (106tb), kelenjar getah bening trakeobronkial kiri
(106tbL), kelenjar getah bening trakeobronkial kanan (106tbR), kelenjar getah bening ramus inferior
(107), kelenjar getah bening para-esofagus toraks tengah (108), kelenjar getah bening bronkial utama (kelenjar getah bening hilar, 109), kelenjar getah bening para-esofagus toraks bagian bawah (110), kelenjar getah bening supra-diafragma (111), kelenjar getah bening mediastinum posterior (112), kelenjar getah bening aorta toraks anterior (112aoA), kelenjar getah bening aorta toraks posterior (112aoP), kelenjar getah bening ligamentum paru inferior (112pul) Kelenjar getah bening dari ligamen arteri
(113), kelenjar getah bening mediastinum anterior (114).
Kelenjar getah bening perut: kelenjar getah bening kardia kanan (1), kelenjar getah bening kardia kiri (2), kelenjar getah bening lengkung yang lebih rendah (3), kelenjar getah bening lengkung lateral yang lebih rendah di sepanjang cabang kiri arteri lambung (3a), kelenjar getah bening lengkung yang lebih rendah distal ke cabang kedua dari arteri lambung kanan (3b), kelenjar getah bening lengkung kiri yang lebih besar di sepanjang arteri lambung pendek (4sa), kelenjar getah bening lengkung kiri yang lebih besar
(4sa), kelenjar getah bening dari kelengkungan lambung kiri yang lebih besar di sepanjang arteri gastroretinal kiri (4sb), kelenjar getah bening dari kelengkungan lambung kanan yang lebih besar di sepanjang cabang kedua arteri gastroretinal kanan ke kelenjar getah bening distal (4d), kelenjar getah bening suprapyloric (5), kelenjar getah bening subpyloric (6), kelenjar getah bening arteri lambung kiri (7), kelenjar getah bening anterosuperior dari arteri hepatik umum
(8a), kelenjar getah bening arteri hepatika umum posterior (8p), kelenjar getah bening batang seliaka (9), kelenjar getah bening hilar limpa (10), kelenjar getah bening arteri limpa proksimal (11p), kelenjar getah bening arteri limpa distal (11d), kelenjar getah bening di sepanjang arteri hepatika innominate di dalam ligamentum hepatoduodenal (12a), kelenjar getah bening di sepanjang saluran empedu umum dalam ligamentum hepatoduodenal (12b), kelenjar getah bening di sepanjang vena porta dalam ligamentum hepatoduodenal (12p) (13), kelenjar getah bening kepala pankreas posterior (13), kelenjar getah bening vena mesenterika superior (14v), kelenjar getah bening arteri kolon tengah (15), kelenjar getah bening periaortik (16a1), kelenjar getah bening periaortik (16a2) antara batas superior batang seliaka dan batas inferior vena ginjal kiri, kelenjar getah bening periaortik (16b1) antara batas inferior vena ginjal kiri dan batas superior arteri mesenterika inferior, kelenjar getah bening periaortik (16b2) antara batas superior arteri mesenterika inferior dan arteri utama abdomen. (16b2), kelenjar getah bening aorta peri-abdominal antara percabangan arteri submesenterika dan arteri abdomen utama (16b2), kelenjar getah bening kepala pankreas anterior (17), kelenjar getah bening margin pankreas inferior (18), kelenjar getah bening subphrenic (19), kelenjar getah bening foramen esofagus diafragma
(20).
(vi) Penilaian nutrisi pasien kanker esofagus.
Penilaian nutrisi pasien kanker esofagus perlu dipertimbangkan pada tahap awal pengobatan, dan merupakan bagian penting dari penilaian komprehensif pada awal pengobatan. Penilaian gizi mencakup dua bagian: skrining risiko gizi dan penilaian gizi.
Pemeriksaan risiko nutrisi
Skrining risiko gizi adalah proses penerapan alat skrining risiko gizi untuk menentukan apakah pasien memiliki risiko terkait gizi yang dapat memengaruhi hasil klinis. Alat Nutritional Risk Screening 2002 (NRS2002), misalnya, umumnya digunakan dalam praktik klinis. NRS2002 harus digunakan oleh dokter terlatih, ahli diet, apoteker dan praktisi perawat untuk menyaring pasien untuk risiko gizi dalam waktu 24 jam setelah masuk rumah sakit. Bagi mereka yang berisiko gizi, diagnosis gizi dan rencana intervensi harus disesuaikan; bagi mereka yang tidak berisiko gizi, skrining risiko gizi ulang harus dilakukan setelah 7 hari.
Untuk pembedahan elektif, skrining risiko nutrisi harus dimajukan hingga lebih dari 10 hari sebelum pembedahan.
Ketika skor total ≥3, pasien dianggap berada pada ‘risiko gizi’ dan diagnosis gizi serta rencana intervensi diperlukan.
Penilaian nutrisi
Penilaian gizi adalah proses pemahaman lebih lanjut tentang status gizi orang-orang yang berisiko gizi. Penilaian ini terdiri dari dua komponen: penilaian gizi dasar dan penilaian malnutrisi.
Penilaian gizi dasar: Penilaian gizi dasar adalah program manajemen gizi untuk semua orang yang berisiko gizi. Penilaian mencakup riwayat medis terkait gizi, survei diet, pemeriksaan fisik (tinggi badan, massa tubuh, dll.)
(tinggi badan, massa tubuh, dll.) dan tes laboratorium (fungsi hati dan ginjal, glukosa darah, lipid, elektrolit, keseimbangan asam-basa, dll.). Indikator-indikator ini secara rutin dikumpulkan dari pasien rawat inap dan diperlukan untuk perumusan rencana intervensi gizi, pemberian resep gizi dan pemantauan.
Penilaian malnutrisi: Penilaian malnutrisi berkaitan dengan diagnosis dan klasifikasi malnutrisi. Disarankan agar malnutrisi dinilai sesuai dengan konsensus kriteria diagnostik malnutrisi yang diprakarsai oleh para pemimpin global (nutrisi). Malnutrisi dapat didiagnosis pada mereka yang diskrining positif untuk risiko gizi jika mereka memiliki setidaknya satu penanda positif untuk setiap indikator manifest dan etiologi (Lampiran E). Penilaian Global Subyektif (SGA), SGA yang melibatkan pasien dan skala lainnya juga dapat dipertimbangkan.
Pedoman untuk pengobatan kanker esofagus
(i) Perawatan bedah.
Perawatan bedah adalah salah satu opsi perawatan radikal utama untuk kanker esofagus. Sebelum tahun 2000, pendekatan toraks kiri adalah pendekatan utama untuk perawatan bedah kanker esofagus di Cina. Karena obstruksi lengkung aorta toraks kiri dan segitiga supra-lengkung yang sempit, diseksi kelenjar getah bening mediastinum atas tidak lengkap. Akibatnya, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun setelah operasi untuk kanker esofagus dengan pendekatan toraks kiri di Cina telah berkisar antara 30%-40% selama hampir 30 tahun.
Dalam 30 tahun terakhir, tingkat kelangsungan hidup berkisar antara 30%~40%. Dengan kemajuan pengobatan kanker esofagus yang terstandardisasi di Tiongkok dalam beberapa tahun terakhir dan populerisasi bedah toraks invasif minimal dan laparoskopi untuk kanker esofagus, pendekatan toraks kanan secara bertahap telah meningkat. Karena pendekatan toraks kanan tidak terhalang oleh lengkung aorta, diseksi kelenjar getah bening lebih menyeluruh. Pembedahan kelenjar getah bening di leher bersifat elektif di sebagian besar rumah sakit. Dibandingkan dengan pendekatan toraks kiri, diseksi kelenjar getah bening lengkap di bidang toraks dan abdomen atau di bidang serviks, toraks, dan abdomen melalui pendekatan toraks kanan dapat mengurangi tingkat kekambuhan metastasis kelenjar getah bening serviks dan toraks setelah pembedahan dan secara signifikan dapat meningkatkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun. Selain itu, model pengobatan hanya bedah untuk kanker esofagus progresif lokal telah digantikan oleh model pengobatan terpadu multidisiplin berdasarkan pembedahan, termasuk terapi neoadjuvan pra-operasi dan terapi ajuvan pasca-operasi yang melibatkan kemoterapi, radioterapi dan imunoterapi. Bagian ini hanya berfokus pada panduan yang terkait dengan perawatan bedah.
Prinsip-prinsip perawatan bedah
Resektabilitas pembedahan harus dinilai oleh ahli bedah toraks yang berpengalaman dalam pembedahan esofagus, termasuk akses bedah dan strategi diseksi kelenjar getah bening untuk mencapai reseksi radikal termasuk tumor primer dan kelenjar getah bening regional.
Rencana perawatan bedah harus dirumuskan secara hati-hati dengan mempertimbangkan profil penyakit kanker esofagus (termasuk lokasi dan stadium klinis kanker), komorbiditas pasien dan kebiasaan dokter bedah.
Pendekatan bedah: Pendekatan toraks kanan direkomendasikan untuk kanker esofagus toraks. Untuk kanker segmen toraks bawah dan tengah esofagus tanpa metastasis kelenjar getah bening di mediastinum atas, pendekatan toraks kiri juga merupakan pilihan.
Pilihan: Oesofagektomi McKeown (esofagus bebas toraks kanan + lambung bebas epigastrium + anastomosis serviks), oesofagektomi Ivor Lewis (lambung bebas epigastrium + esofagus bebas toraks kanan + anastomosis intratoraks), oesofagektomi Manis (esofagus bebas toraks kiri + lambung bebas diafragma + anastomosis intratoraks atau serviks). + anastomosis intra-toraks atau serviks), gabungan sayatan torakoabdominal kiri + anastomosis serviks atau toraks
gabungan bypass toraks dan abdomen atau diseksi kelenjar getah bening serviks, toraks dan abdomen. Untuk pasien dengan kanker esofagus stadium cT1-2N0 yang tidak toleran terhadap pembedahan transthoracic, tersedia berbagai prosedur, termasuk eviscerasi esofagus transdiaphragmatik. Untuk kanker sambungan esofagogastrik, pilihan prosedur didasarkan pada klasifikasi Siewert: Siewert tipe I didasarkan pada pembedahan esofagus; Siewert tipe III didasarkan pada pembedahan lambung; Siewert tipe II lebih kontroversial dan keputusannya lebih sering didasarkan pada kebiasaan pembedahan dan tingkat kemahiran ahli bedah toraks dan gastrointestinal yang berbeda.
Diseksi kelenjar getah bening: jika tidak ada kelenjar getah bening metastasis yang mencurigakan di daerah leher, diseksi kelenjar getah bening dua bidang lengkap pada toraks dan abdomen (toraks dan abdomen dua bidang konvensional + kelenjar getah bening di mediastinum atas, terutama yang berada di sekitar rantai saraf laring bilateral) direkomendasikan untuk kanker segmen esofagus bawah dan tengah; jika terdapat kelenjar getah bening metastasis yang mencurigakan di daerah leher atau di segmen esofagus atas, diseksi kelenjar getah bening tiga bidang leher, toraks dan abdomen (bilateral daerah serviks bawah + daerah supraklavikula bilateral + kelenjar getah bening dua bidang lengkap yang disebutkan di atas).
Organ esofagus alternatif yang paling umum digunakan adalah lambung, kolon dan jejunum; kebutuhan anastomosis bedah mikro dengan pembuluh berujung harus dipertimbangkan sebagaimana mestinya. Saluran pencernaan bagian atas dapat direkonstruksi dari tempat tidur esofagus asli, sternum posterior atau sternum anterior.
Jumlah prosedur pembedahan esofagus dan ukuran tim spesialis yang terkait merupakan faktor penting dalam tingkat komplikasi perioperatif dan mortalitas pada kanker esofagus, sehingga direkomendasikan agar reseksi kanker esofagus dilakukan di pusat kanker esofagus yang besar dan berpengalaman atau dalam kelompok dokter yang telah menerima pelatihan standar.
Pedoman untuk tindak lanjut pasca-bedah
Tindak lanjut pasca-operasi harus dilakukan setiap 3 bulan sekali selama 2 tahun, setiap 6 bulan selama 2 sampai 5 tahun dan setiap tahun setelah 5 tahun. Ini mencakup CT serviks/toraks/perut atau ultrasonografi leher dan perut serta berbagai tes laboratorium. Tes pencitraan seperti pencitraan gastrointestinal bagian atas, PET-CT seluruh tubuh, pemindaian tulang, MRI kranial dan endoskopi gastrointestinal bagian atas bersifat opsional, tergantung pada kondisi pasien setelah pembedahan.
Pemeriksaan ini bersifat opsional. Biopsi patologis dapat dilakukan sebagaimana mestinya untuk mengonfirmasi diagnosis lesi yang diduga berulang atau metastasis yang ditemukan selama periode tindak lanjut.
(ii) Radioterapi.
Radioterapi adalah bagian penting dari pengobatan kanker esofagus yang komprehensif, yang melibatkan neoadjuvan praoperasi, adjuvan pascaoperasi, pengobatan radikal dan paliatif.
Untuk pasien dengan kanker esofagus cTis-2 N1-3 M0 atau cT3-4a Nany M0, radioterapi neoadjuvan pra-operasi direkomendasikan untuk meningkatkan tingkat reseksi radikal, remisi patologis lengkap, kontrol tumor lokal, dan dengan demikian meningkatkan kelangsungan hidup jangka panjang setelah operasi. Radioterapi ajuvan pasca-operasi dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan reseksi non-radikal (R1 atau R2), atau stadium (y)pT4 Nany M0 meskipun reseksi R0, tergantung pada pemulihan pasien.
Untuk kanker esofagus superfisial, reseksi mukosa esofagus endoskopik dengan penilaian patologis stadium T1b atau T1a yang dikombinasikan dengan trombosis vaskular, keterlibatan saraf, karsinoma yang berdiferensiasi buruk atau tidak berdiferensiasi atau reseksi non-R0, lebih disukai oesofagektomi. Radioterapi radikal bersamaan direkomendasikan bagi mereka yang menolak perawatan bedah.
Radioterapi paliatif dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan kekambuhan lokal pasca operasi, kanker esofagus stadium lanjut dengan obstruksi esofagus, metastasis kelenjar getah bening yang ekstensif, dan metastasis ke organ yang jauh (paru-paru, tulang, otak, dll.) yang dinilai memiliki penyakit yang stabil atau mengalami regresi setelah terapi obat sistemik.
Pedoman untuk pengembangan protokol radioterapi
Teknik radioterapi: Radioterapi konformal 3D atau radioterapi dengan modulasi intensitas direkomendasikan, dengan yang terakhir lebih disukai. Sejumlah studi radiofisika telah menunjukkan bahwa radioterapi konformal 3D atau intensitas-modulasi lebih unggul dalam hal distribusi dosis target dan pelestarian jaringan normal dan organ dibandingkan dengan teknik radioterapi 2D konvensional sebelumnya.
Hal ini terutama berlaku untuk jantung dan paru-paru, dan dapat mengurangi efek samping yang terkait dengan radioterapi.
Posisi simulasi CT: posisi terlentang dengan lengan direntangkan di sisi tubuh atau dengan lengan disilangkan di atas dahi. Fiksasi penyangga kepala dan bahu direkomendasikan untuk pasien di segmen serviks dan atas, dan fiksasi selaput tubuh untuk segmen menengah dan bawah serta persimpangan esofagogastrik. Pemindaian dengan kontras intravena dengan ketebalan lapisan 0,5 cm tidak boleh dilakukan pada pasien dengan riwayat alergi kontras.
Untuk kanker esofagus bagian bawah dan kanker sambungan esofagogastrik, atau untuk pasien yang memerlukan penyinaran sisi kiri lambung atau kelenjar getah bening perut, untuk mengurangi perbedaan volume penyinaran karena ukuran pengisian lambung, pasien harus berpuasa selama 3-4 jam sebelum simulasi CT dan mengonsumsi 200-300 ml makanan semi-cair (misalnya bubur kental, yoghurt, dll.) sebelum pemindaian CT dan 15 menit sebelum setiap sesi radioterapi.
Untuk pasien dengan sisa lambung pasca operasi yang terletak di mediastinum, lambung tidak boleh diisi dan harus diposisikan tanpa adanya isi lambung, begitu juga untuk radioterapi.
Definisi area target.
Radioterapi bersamaan neoadjuvan atau radikal pra-operasi: tidak ada area target standar untuk radioterapi kanker esofagus, dan direkomendasikan bahwa area target radioterapi neoadjuvan diuraikan sesuai dengan prinsip-prinsip desain area target radioterapi radikal. Apabila menggambar area target, lokasi anastomosis yang direncanakan untuk esofagektomi berikutnya harus dipertimbangkan, dan anastomosis harus dihindari di bidang tembak.
Volume Tumor Bruto (GTV) dan Target Node Getah Bening
(Gross Tumor Volume – Lymph Node (GTVnd): GTV adalah tumor primer kanker esofagus yang dilihat bersamaan dengan semua penilaian klinis pra-perawatan, dan GTVnd adalah kelenjar getah bening di mana metastasis dikonfirmasi atau tidak dapat disingkirkan.
Volume Target Klinis (CTV): ①Kanker esofagus serviks/suprathoracic: GTV atas dan bawah 3cm, GTVnd 3-dimensi 0,5 ~ 1cm.
Area drainase kelenjar getah bening leher, 1 (leher bagian bawah, supraklavikula bilateral), 2, 4 dan 7 harus disertakan. Segmen serviks mungkin tidak termasuk zona 7. Misalnya, kanker esofagus bagian atas dengan metastasis kelenjar getah bening perut. Untuk karsinoma esofagus toraks tengah, GTV harus 3 cm ke atas dan ke bawah, dan GTVnd 0,5-1 cm dalam tiga dimensi. 1, 2, 4, 7 dan bagian dari 8 area drainase kelenjar getah bening harus dimasukkan. Beberapa pasien mungkin memerlukan penyinaran zona 15, 16, 17 atau bahkan 20 karena tingginya kemungkinan metastasis kelenjar getah bening perut pada kanker esofagus stadium menengah. Kanker esofagus toraks bagian bawah / kanker persimpangan esofagogastrik tipe Siewert I / Siewert II: pelebaran GTV atas dan bawah 3cm, pelebaran 3 dimensi GTVnd 0,5-1cm, biasanya termasuk zona 7, 8, 15, 16, 17, 20 drainase kelenjar getah bening, beberapa pasien mungkin perlu menyertakan ujung proksimal zona 18 dan 19. Untuk area target yang lebih jauh, pertimbangan dapat diberikan pada keterlibatan lapangan, seperti dalam kasus kanker esofagus bagian bawah dengan metastasis di zona 1.
Planned Target Volume (PTV): Ini ditentukan oleh kesalahan posisi aktual dan umumnya dibentuk oleh perpanjangan tiga dimensi 0,5 cm dari CTV, atau 0,3 cm untuk kanker esofagus serviks atau toraks bagian atas yang ditetapkan oleh jaring kepala, leher dan bahu.
PGTV (bila digunakan dosis berurutan atau simultan): GTV+GTVnd 0,5 cm dari pertumbuhan tiga dimensi.
Radioterapi ajuvan pasca operasi/radioterapi sinkron: termasuk kondisi anastomosis: kanker serviks primer atau esofagus bagian atas, atau margin sayatan ≤3cm dari tumor.
GTV dan GTVnd: setelah reseksi R1 atau R2, GTV termasuk sisa tumor primer, anastomosis dengan margin positif dan GTVnd termasuk sisa kelenjar getah bening.
CTV: ①Kanker esofagus segmen serviks/suprathoracic: termasuk GTV+GTVnd (jika ada), anastomosis, zona 1, 2, 4 dan 7 drainase kelenjar getah bening. T4b harus mencakup tempat tidur tumor.
(ii) Karsinoma esofagus toraks tengah: termasuk GTV+GTVnd (jika ada), 1, 2, 4, 7, sebagian 8 area drainase kelenjar getah bening. T4b harus mencakup tempat tidur tumor. (iii) Karsinoma esofagogastrik toraks bagian bawah/Siewert I/Siewert II
T4b untuk menyertakan tempat tidur tumor.
PTV: ditentukan oleh kesalahan pemosisian aktual, biasanya 0,5 cm ke luar dari CTV
PTV biasanya 0,5 cm dari CTV, tetapi mungkin 0,3 cm dalam kasus karsinoma serviks atau esofagus bagian atas yang dipasang oleh jaring kepala, leher dan bahu.
PGTV (dengan adanya tumor atau sisa-sisa kelenjar getah bening yang memerlukan dosis berurutan atau simultan)
GTV + GTVnd 0,5 cm ekspansi eksternal.
Pedoman dosis resep
Radioterapi neoadjuvan pra-operasi/radioterapi sinkron: 95% PTV 40-50Gy/1.8-2.0Gy sekali sehari, 5 kali seminggu. Teknik dosis simultan juga dapat digunakan dalam unit yang tersedia.
Radioterapi ajuvan pasca-operasi / radioterapi sinkron.
R0 pasca-operasi: 95% PTV 50-54Gy/1.8-2.0Gy sekali sehari, 5 kali seminggu.
R1/2 pasca operasi: 95% PTV 50Gy/1.8~2.0Gy, 95% PGTV berurutan
10Gy / 1.8 ~ 2.0Gy sekali sehari, 5 kali seminggu. Teknik dosis simultan juga dapat digunakan dalam unit-unit yang tersedia.
Radioterapi radikal/radioterapi sinkron: ① 95% PTV 60Gy/1.8~2.0Gy sekali sehari, 5 kali seminggu. ② 95% PTV 50Gy/1.8~2.0Gy, berurutan 95% PGTV 10Gy/1.8~2.0Gy, 1 kali sehari, 5 kali seminggu. Teknik dosis simultan juga dapat digunakan dalam unit-unit yang tersedia.
Catatan: Dosis radioterapi dapat dikurangi menjadi 50 ~ 54Gy dalam radioterapi sinkron radikal yang sesuai, saat ini sebagian besar unit domestik menggunakan 60Gy.
Dosis jaringan normal
Untuk pasien yang diobati dengan radioterapi pasca operasi atau pra operasi, direkomendasikan bahwa penilaian jaringan normal dilakukan pada dosis penuh yang ditentukan (misalnya 95% PTV 60Gy) sebelum dosis yang ditentukan yang sebenarnya diberikan, dan bahwa dosis aktual untuk jaringan normal ditentukan.
(1) Kedua paru-paru: dosis rata-rata <14Gy-16Gy, V20≤28%, V30≤20%; V20≤25% untuk radioterapi bersamaan; paparan paru-paru serendah mungkin untuk pasien yang sudah menjalani imunoterapi.
(2) Jantung: V30<40%, V40<30%
(3) Sumsum tulang belakang (bahaya organ yang direncanakan): Dmax & lt; 45Gy
(4) Perut: V40<40%, Dmax<55 hingga 60Gy
(5) Usus kecil: V40<40%, Dmax<55Gy
(6) Kedua ginjal: V20<30%
(7) Hati: V30<30%
Regimen kemoterapi sinkron
Paclitaxel + platinum.
Paclitaxel 45-60mg/m2 secara intravena, hari ke-1.
Cisplatin 20-25mg/m2 secara intravena, hari ke-1 [atau area di bawah kurva konsentrasi-waktu (AUC)=2 untuk karboplatin, secara intravena, hari ke-1].
Ulangi setiap minggu
Cisplatin + fluorourasil atau capecitabine atau tegeo: Karena capecitabine atau tegeo memiliki khasiat yang sama atau lebih baik daripada fluorourasil, memiliki efek samping yang tidak terlalu parah dan mudah diberikan secara oral, maka dapat digunakan sebagai pengganti fluorourasil.
Cisplatin 30mg/m2 secara intravena pada hari ke-1.
Capecitabine 800mg/m2 secara intravena dua kali sehari selama hari 1-5; atau Tegeo 40-60mg/m2 secara oral dua kali sehari selama hari 1-5.
Ulangi setiap minggu
Paclitaxel + fluorourasil atau capecitabine atau tegeo: Paclitaxel 45-60mg/m2 secara intravena pada hari ke-1.
Capecitabine 625-825mg/m2 secara intravena dua kali sehari selama 1-5 hari; atau Tegeo 40-60mg/m2 secara oral dua kali sehari selama 1-5 hari.
Ulangi setiap minggu
Oxaliplatin + fluorourasil atau capecitabine atau tegeo (direkomendasikan untuk adenokarsinoma): oxaliplatin 85mg/m2 secara intravena pada hari ke-1, 15, 29.
Capecitabine 625mg/m2 secara intravena dua kali sehari pada hari 1-5; atau Tegeo 40-60mg/m2 secara oral dua kali sehari pada hari 1-5.
Ulangi setiap minggu
Lihat Lampiran F untuk rincian lebih lanjut tentang penilaian efikasi.
Pedoman penilaian dan tindak lanjut pasca radioterapi
Penilaian radioterapi neoadjuvan pasca-operasi: Direkomendasikan bahwa kemanjuran radioterapi neoadjuvan pra-operasi dinilai 1 bulan setelah selesai. Pencitraan gastrointestinal bagian atas, PET-CT seluruh tubuh, pemindaian tulang dan MRI kranial dapat dipilih sesuai dengan kondisi. Aspirasi jarum transbronkial yang dipandu oleh USG endobronkial (EBUS-TBNA) atau biopsi ulang kelenjar getah bening yang membesar di area EUS-FNA adalah tes invasif. Pembedahan kanker esofagus radikal direkomendasikan 4 hingga 8 minggu setelah selesainya radioterapi.
Tindak lanjut setelah radioterapi ajuvan pasca-operasi: 3 bulan setelah selesainya radioterapi ajuvan pasca-operasi dianjurkan.
Frekuensi tindak lanjut yang direkomendasikan adalah setiap 3 bulan sekali selama 2 tahun pertama, setiap 6 bulan sekali selama 2 hingga 5 tahun dan setahun sekali setelah 5 tahun. Ini mencakup CT yang disempurnakan (termasuk area leher, dada dan perut) dan tes laboratorium seperti darah rutin dan biokimia. Pencitraan saluran pencernaan bagian atas, PET-CT seluruh tubuh, pemindaian tulang, dan MRI kranial bersifat opsional tergantung pada kondisinya. Jika metastasis pada anastomosis, kelenjar getah bening regional atau organ jauh dicurigai selama masa tindak lanjut, endoskopi saluran pencernaan bagian atas, bronkoskopi fibreoptik, dan pemeriksaan invasif kelenjar getah bening yang membesar di daerah EBUS-TBNA atau EUS-FNA dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Tindak lanjut setelah radioterapi radikal: Frekuensi tindak lanjut yang direkomendasikan adalah setiap 3 bulan sekali selama 2 tahun pertama, setiap 6 bulan sekali selama 2 hingga 5 tahun dan setahun sekali setelah 5 tahun. Ini mencakup CT yang disempurnakan (termasuk area leher, dada dan perut) dan tes laboratorium seperti darah rutin dan biokimia. Pencitraan saluran pencernaan bagian atas, PET-CT seluruh tubuh, pemindaian tulang, dan MRI kranial bersifat opsional tergantung pada kondisinya. Jika ditemukan metastasis yang mencurigakan pada anastomosis, kelenjar getah bening regional atau organ jauh selama masa tindak lanjut, endoskopi saluran pencernaan bagian atas, bronkoskopi fibreoptik, dan pemeriksaan invasif pembesaran kelenjar getah bening dalam EBUS-TBNA atau EUS-FNA dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
(iii) Terapi obat sistemik.
Gejala klinis kanker esofagus stadium awal tidak jelas dan sulit dideteksi; sebagian besar pasien dengan kanker esofagus sudah berada pada stadium lanjut secara lokal atau memiliki metastasis jauh pada saat mereka didiagnosis. Oleh karena itu, terapi obat sistemik yang ditujukan untuk mengendalikan penyebaran kanker esofagus memainkan peran penting dalam pengobatan kanker esofagus. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan kemunculan dan pengembangan terapi baru yang ditargetkan secara molekuler dan imunoterapi, peran farmakoterapi dalam pengobatan kanker esofagus yang komprehensif cukup menjanjikan.
Saat ini, area utama aplikasi terapi obat pada kanker esofagus meliputi terapi neoadjuvan dan adjuvan untuk pasien dengan penyakit stadium lanjut lokal, serta kemoterapi, terapi target molekuler dan imunoterapi untuk pasien dengan penyakit stadium lanjut.
Pengobatan neoadjuvan: kemoterapi neoadjuvan berguna dalam mengurangi stadium tumor, menghilangkan metastasis kecil di seluruh tubuh, mengamati respons tumor terhadap rejimen kemoterapi, dan memandu kemoterapi pasca-operasi. Kemoterapi neoadjuvan dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan karsinoma skuamosa esofagus stadium lanjut lokal yang dapat direseksi melalui pembedahan, termasuk karsinoma skuamosa esofagus stadium cTis~2 N1~3 M0 atau cT3~4a Nany M0 serviks dan karsinoma esofagus toraks. Kemoterapi perioperatif atau kemoterapi neoadjuvan direkomendasikan untuk adenokarsinoma lanjut pembedahan pada esofagus bagian bawah dan persimpangan esofagogastrik, termasuk cTis ~ 2 N1 ~ 3 M0 atau cT3 ~ 4a Nany M0 atau dugaan persimpangan esofagogastrik cT4b.
Pengobatan pascaoperasi ajuvan: Masih kontroversial apakah kemoterapi ajuvan secara rutin diberikan setelah pembedahan radikal untuk kanker esofagus skuamosa, tetapi kemoterapi ajuvan atau radioterapi dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan faktor risiko tinggi (stadium T4a dan N1-3). Bukti untuk kemoterapi ajuvan setelah pembedahan untuk adenokarsinoma esofagus bagian bawah dan sambungan esofagogastrik berasal dari studi kemoterapi perioperatif, dan untuk pasien yang telah menjalani kemoterapi neoadjuvan sebelum operasi dan menyelesaikan operasi radikal, kemoterapi ajuvan dapat diberikan pasca operasi.
Untuk pasien dengan radioterapi neoadjuvan pra-operasi untuk kanker esofagus dan oesofagogastrik junction (termasuk skuamosa dan adenokarsinoma) yang belum mencapai remisi patologis lengkap setelah operasi radikal, pengobatan dengan nabumetinumab selama 1 tahun dapat secara signifikan memperpanjang kelangsungan hidup bebas penyakit. Saat ini, Badan Pengawas Obat Negara belum menyetujui indikasi untuk terapi ajuvan dengan nabugliumab untuk kanker esofagus atau kanker persimpangan esofagogastrik, yang mungkin merupakan strategi pengobatan yang direkomendasikan ketika disetujui. Terapi ajuvan biasanya dimulai setelah 4 minggu pascaoperasi.
Terapi obat untuk kanker esofagus rekuren/metastatik: Terapi obat sistemik tersedia untuk pasien dengan kanker esofagus metastatik stadium lanjut yang didiagnosis pada awalnya, jika dapat ditoleransi. Untuk kanker esofagus metastatik yang telah berkembang setelah terapi sistemik, pengobatan dapat diubah.
Untuk pasien dengan kanker esofagus metastatik yang mengembangkan penyakit progresif setelah pengobatan sistemik, pengobatan dapat diubah. Untuk pasien dengan kekambuhan lokal atau metastasis jauh setelah pengobatan radikal, terapi obat sistemik tersedia jika dapat ditoleransi.
Terapi lini pertama.
Penghambat pos pemeriksaan kekebalan dalam kombinasi dengan kemoterapi sekarang menjadi pengobatan lini pertama standar untuk kanker esofagus stadium lanjut. Untuk pasien dengan kanker esofagus stadium lanjut dan kanker sambungan esofagogastrik (baik skuamosa maupun adenokarsinoma), pengobatan lini pertama dapat mencakup pablizumab selain kemoterapi cisplatin + fluorouracil; untuk pasien dengan adenokarsinoma sambungan esofagogastrik stadium lanjut, pengobatan lini pertama dapat mencakup oxaliplatin + fluorouracil selain nabulizumab; untuk pasien dengan kanker esofagus skuamosa stadium lanjut, pengobatan lini pertama dapat mencakup kemoterapi paclitaxel + cisplatin selain carrilizumab. Untuk pasien dengan kanker esofagus skuamosa stadium lanjut, pengobatan lini pertama dapat berupa kemoterapi paclitaxel + cisplatin yang dikombinasikan dengan kareliximab.
Untuk pasien yang tidak cocok untuk terapi penghambat pos pemeriksaan kekebalan tubuh, kemoterapi saja dapat dipertimbangkan. Regimen kemoterapi yang umum untuk kanker esofagus skuamosa stadium lanjut meliputi cisplatin yang dikombinasikan dengan fluorourasil dan paclitaxel yang dikombinasikan dengan obat berbasis platinum. Untuk adenokarsinoma adenokarsinoma lanjut dari persimpangan esofagogastrik, cisplatin atau oksaliplatin yang dikombinasikan dengan fluorourasil adalah rejimen kemoterapi yang biasa; untuk pasien dalam keadaan sehat, kombinasi tiga obat paclitaxel dengan platinum dan fluorourasil juga dapat dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama. Untuk pasien dengan adenokarsinoma positif HER-2 lanjut dari persimpangan esofagogastrik, terapi lini pertama dapat mencakup cisplatin + fluorouracil dalam kombinasi dengan trastuzumab.
Lini kedua dan seterusnya.
Inhibitor pos pemeriksaan kekebalan telah menjadi pilihan pengobatan penting bagi pasien kanker esofagus stadium lanjut yang telah gagal dalam kemoterapi. Untuk pasien dengan kanker esofagus skuamosa stadium lanjut yang telah gagal dalam kemoterapi lini pertama, baik kallikreizumab atau tirelizumab dapat dipilih sebagai pengobatan lini kedua. Saat ini, Badan Pengawas Obat Negara belum menyetujui tirelizumab untuk pengobatan lini kedua kanker esofagus atau kanker persimpangan esofagogastrik stadium lanjut dan mungkin merupakan strategi pengobatan yang direkomendasikan ketika disetujui. Untuk pasien dengan karsinoma skuamosa esofagus dengan PD-L1 CPS ≥10 yang telah gagal dalam kemoterapi lini pertama, pablizumab saja dapat digunakan sebagai pengobatan lini kedua.
pasien dengan adenokarsinoma persimpangan esofagogastrik yang telah gagal setidaknya kemoterapi lini kedua, nabolutumab dapat dipilih untuk lini ketiga dan seterusnya.
Pilihan pengobatan lini kedua untuk pasien dengan adenokarsinoma lanjut dari persimpangan esofagogastrik termasuk monoterapi paclitaxel, atau monoterapi irinotecan, atau monoterapi docetaxel. Tidak ada rejimen standar untuk kemoterapi lini kedua untuk kanker esofagus skuamosa stadium lanjut, dan jika terapi penghambat pos pemeriksaan kekebalan tubuh tidak sesuai, rejimen untuk adenokarsinoma dapat dirujuk dalam praktik klinis.
Dalam hal terapi yang ditargetkan, untuk kanker persimpangan esofagogastrik stadium lanjut HER-2 positif, vedicizumab merupakan pilihan di lini ketiga dan seterusnya. Agen bertarget anti-angiogenik juga tersedia sebagai pilihan pengobatan: lini ketiga dan seterusnya untuk kanker sambungan esofagogastrik stadium lanjut, dan lini kedua dan seterusnya untuk kanker skuamosa esofagus stadium lanjut, baik aprotininib atau aprotininib.
Penilaian investigasi yang relevan sebelum terapi obat sistemik
Penilaian tumor: patologi dan sitologi untuk menentukan jenis patologi, riwayat, pemeriksaan fisik dan pencitraan untuk menentukan luas dan perkembangan penyakit guna mengidentifikasi target pengobatan. Pencitraan harus dilakukan sebelum pengobatan dan dipertahankan sebagai informasi dasar, sebagaimana mestinya, untuk memfasilitasi perbandingan efikasi atau tindak lanjut jangka panjang setelah pengobatan.
Kaji kondisi fisik pasien: pasien harus dalam kondisi umum yang baik dengan skor ECOG PS 0 hingga 1. Lihat Lampiran G untuk rinciannya.
Tes darah rutin, fungsi hati dan ginjal serta EKG dalam waktu 1 minggu sebelum dimulainya pengobatan. Tidak ada kelainan signifikan pada fungsi jantung, hati, ginjal atau hematopoietik. Neutrofil darah rutin ≥ 1,5 x 109/L absolut, trombosit ≥ 80 x 109/L dan HGB ≥ 80g/L dapat dipertimbangkan untuk pengobatan.
Penilaian penyakit penyerta: Pasien harus bebas dari komplikasi serius seperti perforasi dan perdarahan saluran cerna aktif, obstruksi saluran cerna, emboli paru dan syok. Jika terdapat demam non-neoplastik, suhu tubuh harus
<38°C.
Jika pasien memiliki kombinasi kondisi medis jantung, paru, atau kondisi medis kronis lainnya, pemeriksaan yang relevan seperti profil enzim jantung, peptida natriuretik otak, EKG rawat jalan 24 jam, ekokardiogram, tes fungsi paru, dll. dapat dilakukan tergantung pada kondisinya.
Regimen obat sistemik yang umum
Terapi neoadjuvan pra-operasi.
Fluorouracil + asam folinat + oxaliplatin + docetaxel (FLOT) (direkomendasikan untuk adenokarsinoma): oxaliplatin 85mg/m2 infus intravena, hari ke-1, docetaxel 50mg/m2 infus intravena, hari ke-1, asam folinat 200mg/m2 infus intravena, hari ke-1, 5-fluorourasil 2600mg/m2 infus intravena kontinu selama 24 jam, hari ke-1, diulangi setiap 2 minggu, praoperasi dan pra operasi
4 siklus masing-masing sebelum dan sesudah operasi.
Fluorourasil + cisplatin (PF).
(i) Regimen 1: 5-fluorourasil 800mg/m2 infus intravena kontinu selama 24 jam, hari 1-5, cisplatin 100mg/m2 infus intravena, hari 1, diulang setiap 4 minggu, 2-3 siklus pra-operasi, 3-4 siklus pasca-operasi (direkomendasikan untuk adenokarsinoma).
(ii) Regimen 2: 5-fluorourasil 1000mg/m2 infus intravena kontinu selama 24 jam, hari ke 1-4, cisplatin 80mg/m2 infus intravena, hari ke 1, diulang setiap 3 minggu, 2 siklus pra-operasi.
Regimen III: 5-fluorourasil 800mg/m2 infus intravena terus menerus selama 24 jam, hari 1-5, cisplatin 80mg/m2.
hari 1, cisplatin 80mg/m2 infus intravena, hari 1, diulang setiap 3 minggu, 2 siklus sebelum operasi
(direkomendasikan untuk karsinoma skuamosa).
Paclitaxel + cisplatin (TP) (direkomendasikan untuk karsinoma skuamosa).
Regimen 1: paclitaxel 150mg/m2 secara intravena pada hari ke-1, cisplatin 50mg/m2
IV drip, hari ke-1, diulang setiap 2 minggu.
Regimen 2: paclitaxel 135mg/m2 secara intravena pada hari ke-1, cisplatin 70mg/m2
Infus intravena, hari ke-1, diulang setiap 3 minggu.
Docetaxel + cisplatin + fluorouracil (DCF) (direkomendasikan untuk karsinoma skuamosa): docetaxel
70 mg/m² IV pada hari ke-1, cisplatin 70 mg/m² IV pada hari ke-1, 5-fluorourasil 750 mg/m² IV pada hari ke-1 sampai ke-5, diulang setiap 3 minggu.
Terapi ajuvan pasca-operasi.
Navulizumab: Navulizumab 240 mg secara intravena pada hari ke-1, diulang setiap 2 minggu selama 16 minggu.
Kemudian, nabugliumab 480mg infus intravena pada hari ke-1, diulang setiap 4 minggu.
hari 1, diulang setiap 4 minggu. Total durasi pengobatan tidak boleh lebih dari 1 tahun. (Catatan: Saat ini, Badan Pengawas Obat Negara belum menyetujui nabumetumab untuk pengobatan ajuvan kanker esofagus atau kanker persimpangan esofagogastrik dan mungkin merupakan strategi pengobatan yang direkomendasikan ketika disetujui).
Paclitaxel + cisplatin (TP) (direkomendasikan untuk karsinoma skuamosa): paclitaxel 150mg/m2 infus intravena, hari ke-1 dan cisplatin 50mg/m2 infus intravena, hari ke-1, diulang setiap 2 minggu.
Terapi lini pertama lanjutan.
Fluorourasil + cisplatin (PF): 5-fluorourasil 750-1000mg/m2 infus intravena terus menerus selama 24 jam, hari ke 1-4, cisplatin 70-100mg/m2 infus intravena selama 4 jam, hari ke 1, diulang setiap 3-4 minggu.
Berbasis Paclitaxel + cisplatin (TP).
(i) Regimen 1: paclitaxel 135-175 mg/m² IV selama 3 jam, hari ke-1, cisplatin 75 mg/m² IV selama 1 hari, diulang setiap 3 minggu.
Regimen 2: paclitaxel 90-150 mg/m² IV selama 3 jam, hari 1, cisplatin
50 mg/m² infus intravena pada hari ke-1, diulang setiap 2 minggu.
(iii) Opsi 3: Paclitaxel terikat Albumin 125 mg/m² IV pada hari ke-1 dan 8, cisplatin 75 mg/m² IV pada hari ke-1, diulang setiap 3 minggu.
Oxaliplatin + kalsium asam folinat + fluorourasil (FLO) (direkomendasikan untuk adenokarsinoma): oxaliplatin 85 mg/m² IV selama 2 jam pada hari ke-1, kalsium asam folinat 200 mg/m² IV selama 2 jam pada hari ke-1.
2 jam, hari ke-1, diikuti oleh 5-fluorourasil 2600 mg/m² IV selama 24 jam, hari ke-1, setiap 2 hari
hari 1, diulang setiap 2 minggu.
Docetaxel + cisplatin + fluorouracil (rejimen DCF yang dimodifikasi) (direkomendasikan untuk adenokarsinoma): docetaxel 40 mg/m² IV selama 1 jam pada hari ke-1, cisplatin 40 mg/m² IV selama 1 hingga 3 jam pada hari ke-3.
1 sampai 3 jam, hari ke-3, 5-fluorourasil 2000 mg/m² infus intravena terus menerus selama 48 jam, hari ke-1, diulang setiap 2 minggu.
hari 1, diulang setiap 2 minggu.
Irinotecan + fluorourasil/asam kalsium folinat (direkomendasikan untuk adenokarsinoma): Irinotecan 180 mg/m² IV lebih dari 30 menit, hari ke-1, asam kalsium folinat 400 mg/m² IV drip, hari ke-1, 5-fluorourasil 400 mg/m² IV dorong, hari ke-1, 5-fluorourasil 1200 mg/m² IV drip terus menerus selama 24 jam, hari ke 1-2, diulang setiap 2 minggu.
Pabrolizumab + Fluorourasil + Cisplatin: Pabrolizumab 200mg IV push, hari 1, 5-Fluorourasil 800mg/m2 IV push, hari 1-5, Cisplatin 80mg/m2 IV push, hari 1, diulang setiap 3 minggu.
Navulizumab + berbasis fluorourasil + oksaliplatin (direkomendasikan untuk adenokarsinoma).
(i) Regimen 1: Navulizumab 360 mg infus intravena, hari 1, Capecitabine 1000 mg/m2 secara oral dua kali sehari, hari 1-14, Oxaliplatin 130 mg/m2 secara intravena, hari 1, diulang setiap 3 minggu.
(ii) Regimen 2: Navulizumab 240 mg secara intravena pada hari ke-1 dan oxaliplatin
85 mg/m2 infus intravena, hari ke-1, asam folinat 400 mg/m2 infus intravena, hari ke-1 dan 5-fluorourasil 400 mg/m2 infus intravena, hari ke-1.
5-fluorourasil 400 mg/m2 secara intravena, hari ke-1, 5-fluorourasil 1200 mg/m2 infus intravena terus menerus selama 24 jam, hari ke-1 sampai ke-2, diulang setiap 2 minggu.
Carrilizumab + paclitaxel + cisplatin (direkomendasikan untuk karsinoma skuamosa): carrilizumab
200mg IV drip, hari ke-1, paclitaxel 175mg/m2 IV drip, hari ke-1, cisplatin 75mg/m2 IV drip, hari ke-1, diulang setiap 3 minggu.
Terapi lini kedua dan selanjutnya.
Monoterapi Carrilizumab: carrilizumab 200mg infus intravena, hari ke-1, diulang setiap 2 minggu.
Monoterapi pabrolizumab: pabrolizumab 200mg infus intravena, hari ke-1, diulang setiap 3 minggu.
Monoterapi Naburizumab: Naburizumab 3mg/kg infus intravena, hari ke-1, diulang setiap 2 minggu. (Catatan: Saat ini, Badan Pengawas Obat Negara hanya menyetujui nabulizumab untuk pengobatan lini ketiga adenokarsinoma lanjut atau berulang dari persimpangan esofagogastrik dan kanker lambung, dan belum menyetujuinya untuk pengobatan lini kedua dan kedua dari kanker esofagus skuamosa lanjut).
Monoterapi tirelizumab: tirelizumab 200mg infus intravena, hari ke-1, diulang setiap 3 minggu. (Catatan: Saat ini, tirelizumab belum disetujui oleh Badan Pengawas Obat Negara untuk pengobatan lini kedua kanker esofagus atau kanker persimpangan esofagogastrik stadium lanjut dan mungkin merupakan strategi pengobatan yang direkomendasikan ketika disetujui).
Monoterapi Paclitaxel.
(i) Regimen I: paclitaxel 175 mg/m2 infus intravena, hari ke-1, diulang setiap 3 minggu.
(ii) Regimen 2: Paclitaxel terikat Albumin 100-150mg/m2 secara intravena pada hari ke-1 dan 8, diulang setiap 3 minggu.
(iii) Regimen III: Docetaxel 75-100mg/m2 infus intravena, hari ke-1, diulang setiap 3 minggu.
Irinotecan saja: Irinotecan 150-180mg/m2 infus intravena, hari ke-1, diulang setiap 2 minggu.
Irinotecan dalam kombinasi dengan Tegeo: Irinotecan 160mg/m2 infus intravena, hari ke-1, Tegeo 40-60mg secara oral dua kali sehari, hari ke-1-10, diulang setiap 2 minggu.
Apatinib (direkomendasikan untuk adenokarsinoma): Apatinib 250-500mg secara oral, berkelanjutan.
Lihat Lampiran F untuk rincian penilaian efikasi terapi obat sistemik.
Manajemen reaksi merugikan terkait pengobatan
Tes laboratorium harus dilakukan secara teratur selama pengobatan sesuai dengan karakteristik reaksi merugikan terhadap rejimen pengobatan dan terapi suportif simtomatik yang tepat harus diberikan jika perlu.
Penekanan sumsum tulang, reaksi gastrointestinal dan gangguan fungsi hati dan ginjal adalah reaksi merugikan yang relatif umum terhadap kemoterapi. Profil toksisitas imunoterapi dan terapi yang ditargetkan berbeda dari kemoterapi dan harus ditangani selama pengobatan.
Penekanan sumsum tulang: Pasien disarankan untuk mengulangi tes darah mereka sekali atau dua kali seminggu setelah kemoterapi. Tergantung pada rejimen kemoterapi spesifik dan karakteristik jumlah darah pasien, interval peninjauan dapat ditingkatkan atau diturunkan sesuai kebutuhan. Jika terjadi depresi leukosit atau neutrofil 3 atau 4 derajat, obat harus dihentikan dan pengobatan dengan faktor perangsang koloni granulosit dan faktor perangsang koloni makrofag granulosit harus diberikan sebagaimana mestinya. Bila trombosit kurang dari 50 x 109/L, interleukin 11 atau trombopoietin manusia rekombinan harus diberikan dan obat hemostatik harus digunakan sebagaimana mestinya. Obat-obatan peningkat leukosit dan trombosit ini juga dapat digunakan sebagai profilaksis, tergantung pada hasil darah pasien dan karakteristik rejimen kemoterapi.
Reaksi gastrointestinal: Mual dan muntah terkait kemoterapi: dapat terjadi beberapa jam atau hari setelah kemoterapi. Antagonis reseptor 5-Hydroxytryptamine 3, glukokortikoid dan antagonis reseptor neurokinin-1 dapat digunakan sendiri atau dalam kombinasi. Metoclopramide yang dikombinasikan dengan diphenhydramine dapat meningkatkan efek antiemetik dan mengendalikan reaksi ekstrapiramidal. Perhatian harus diberikan pada koreksi gejala gangguan elektrolit air akibat muntah yang parah.
Kehilangan nafsu makan: Khususnya pada pasien pasca operasi, di mana perubahan bedah telah menyebabkan kelainan pada sistem pencernaan, dukungan nutrisi harus diberikan selama kemoterapi. Sediaan nutrisi dan obat penambah nafsu makan seperti megestrol dapat diberikan secara oral. Atau, tabung lambung atau jejunal dapat ditempatkan dan nutrisi didukung melalui tabung dan, jika perlu, secara intravena.
Diare: Hindari makanan berserat dingin dan kasar dan segera minum obat antidiare. Jika diare terjadi lebih dari 5 kali sehari atau jika diare berdarah, kemoterapi harus dihentikan dan perhatian harus diberikan pada rehidrasi dan koreksi gangguan cairan dan elektrolit.
Gangguan hati dan ginjal: Periksa apakah pasien memiliki riwayat hepatitis sebelum kemoterapi. Dianjurkan agar fungsi hati dan ginjal diperiksa ulang sekali setiap siklus kemoterapi. Jika terjadi gangguan hati, fungsi hati harus sepenuhnya dinilai dan diobati dengan obat pelindung hati. Obat nefrotoksik dikontraindikasikan pada insufisiensi ginjal. Ketika menggunakan obat nefrotoksik, seperti cisplatin, perhatian harus diberikan pada hidrasi yang memadai dan interaksi obat-obat perlu diperhatikan.
Neurotoksisitas: Sebelum pemberian obat seperti oxaliplatin, pasien harus disarankan untuk menghindari paparan dingin dan diberikan obat neurotropik. Neurotoksisitas yang parah harus dihentikan.
Reaksi alergi: Penggunaan glukokortikoid, H2
antagonis reseptor, dan pra-perawatan dengan diphenhydramine dapat mengurangi kemungkinan reaksi alergi. Ketika menggunakan agen kemoterapi yang rentan alergi, pasien harus dipantau secara ketat dalam waktu 2 jam setelah pemberian dan jika alergi terjadi, obat harus segera dihentikan dan diresusitasi dengan epinefrin, glukokortikoid, oksigen dan obat antihipertensi.
Reaksi merugikan terkait kekebalan: Penghambat pos pemeriksaan kekebalan dapat menyebabkan reaksi merugikan terkait kekebalan. Kehati-hatian khusus harus dilakukan ketika membuat keputusan pengobatan pada pasien dengan riwayat penyakit autoimun. Pasien yang menerima inhibitor pos pemeriksaan kekebalan tubuh sebagai monoterapi atau dalam kombinasi harus dipantau secara ketat. Dianjurkan agar semua pasien yang menerima obat ini memiliki darah, fungsi hati dan ginjal, profil enzim jantung dan fungsi tiroid yang dipantau selama pengobatan; hormon adrenokortikotropik dan pengujian kortisol harus dipertimbangkan jika pasien memiliki gejala non-spesifik seperti kelelahan; pencitraan dada harus dipertimbangkan jika gejala seperti sesak napas, batuk, demam, nyeri dada dan hemoptisis terjadi. Jika reaksi merugikan terkait kekebalan tubuh didiagnosis, penghambat pos pemeriksaan kekebalan tubuh dapat ditangguhkan atau dihentikan secara permanen tergantung pada kondisinya, dan reaksi merugikan yang diobati. Reaksi merugikan yang serius seperti pneumonia terkait kekebalan tubuh dan miokarditis dapat berakibat fatal dengan cepat dan harus ditangani dengan kewaspadaan khusus dan, jika perlu, terapi imunosupresif yang cepat dan agresif seperti glukokortikoid.
Reaksi merugikan utama terhadap Apatinib: Reaksi merugikan yang umum terhadap Apatinib termasuk proteinuria, leucopenia dan neutropenia, hipertensi, sindrom tangan-kaki, dan transaminase yang meningkat. Selama pengobatan dengan Apatinib, tekanan darah harus dipantau dan tes darah, fungsi hati dan ginjal serta urin harus dilakukan secara teratur, dan obat harus dihentikan dan diobati secara simtomatik jika perlu.
Tindak lanjut setelah terapi obat sistemik
Pasien yang dapat dibedah dan menerima kemoterapi neoadjuvan harus segera dinilai kemanjurannya. Dianjurkan untuk melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik sebelum setiap siklus kemoterapi; pencitraan harus diulang setelah 2-3 siklus. Jika riwayat, pemeriksaan fisik atau temuan pencitraan menunjukkan perkembangan penyakit, kemoterapi harus dihentikan dan resektabilitas tumor dievaluasi kembali; untuk pasien yang dapat direseksi secara radikal, pembedahan harus segera dilakukan.
Untuk pasien yang menerima kemoterapi ajuvan setelah pembedahan radikal, pencitraan direkomendasikan setelah menyelesaikan kemoterapi yang telah ditetapkan karena tidak ada indikator yang jelas. Jika pasien stabil dan tidak memiliki gejala yang disadari sendiri
Selama 2 tahun setelah penyelesaian pengobatan, kunjungan tindak lanjut dapat dilakukan setiap 3-6 bulan, termasuk riwayat, pemeriksaan fisik, tinjauan penilaian pencitraan, dan tes darah rutin, biokimia dan endoskopi esofagus seperti yang diindikasikan secara klinis. Dari tahun ketiga dan seterusnya, kunjungan tindak lanjut bisa dilakukan setiap 6-12 bulan, seperti di atas. Mulai tahun ke-6 dan seterusnya, kunjungan tindak lanjut bisa dilakukan setahun sekali seperti di atas.
Untuk pasien yang menerima pengobatan paliatif untuk kanker esofagus metastatik, pencitraan direkomendasikan setelah selesainya kemoterapi yang telah ditetapkan karena periode remisi median yang singkat. Jika stabil dan tanpa gejala, tindak lanjuti setiap 2 bulan dengan riwayat, pemeriksaan fisik, tinjauan penilaian pencitraan dan, jika terindikasi secara klinis, tes darah rutin, biokimia darah dan endoskopi.
(iv) Perawatan endoskopi.
Penilaian pra-operasi pengobatan endoskopi untuk kanker esofagus stadium awal
Untuk kanker esofagus stadium awal tanpa metastasis kelenjar getah bening, reseksi mukosa esofagus endoskopik direkomendasikan. Jika kedalaman infiltrasi kanker esofagus dinilai secara patologis sebagai SM2 atau SM3, esofagektomi bedah radikal direkomendasikan bahkan jika tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional dalam penilaian klinis. Oleh karena itu, penentuan pra operasi yang akurat dari kedalaman infiltrasi tumor, luasnya keterlibatan dan metastasis kelenjar getah bening regional merupakan prasyarat untuk keputusan pengobatan dan prognosis yang rasional. Penggunaan endoskopi berpigmen dan endoskopi pewarnaan elektronik direkomendasikan untuk menilai sejauh mana keterlibatan lesi; endoskopi ultrasound, stadium IPCL epitel skuamosa, dan stadium morfologi endoskopi tumor esofagus direkomendasikan untuk menentukan kedalaman infiltrasi. Mengingat kurangnya pedoman untuk penilaian endoskopi esofagus dan tingkat pengalaman ahli endoskopi, disarankan untuk mengandalkan penilaian patologis pasca-operasi reseksi mukosa esofagus untuk pengambilan keputusan klinis.
Prinsip-prinsip pengobatan endoskopi kanker esofagus dini
Dibandingkan dengan pembedahan esofagus konvensional, reseksi mukosa esofagus endoskopik untuk lesi esofagus prakanker atau kanker esofagus stadium awal lebih tidak invasif, memiliki risiko komplikasi perioperatif yang lebih rendah, mempercepat pemulihan pascaoperasi dan lebih hemat biaya.
Prognosis jangka panjang mirip dengan oesofagektomi radikal, dengan trauma bedah yang lebih sedikit, risiko komplikasi perioperatif yang lebih rendah, pemulihan pascaoperasi yang lebih cepat, dan ekonomi medis yang lebih tinggi. Reseksi mukosa esofagus endoskopik memiliki keuntungan untuk menyeimbangkan diagnosis klinis dan pengobatan sekaligus meningkatkan kualitas hidup pasien dalam hal pelestarian organ esofagus. Dianjurkan untuk beberapa pasien dengan cTis untuk kanker esofagus stadium 1aN0M0, termasuk mereka yang memiliki hiperplasia heterogen yang parah pada mukosa esofagus, dengan invasi terbatas pada lapisan epitel atau intramukosa mukosa esofagus (M1, M2), dan mereka yang memiliki keterlibatan mukosa muskularis (M3) atau submukosa superfisial (SM1) tanpa trombosis vaskular atau invasi saraf, dan tanpa pembesaran kelenjar getah bening regional di sekitar esofagus. Pengobatan endoskopi tidak dianjurkan jika lesi melibatkan lebih dari 3/4 lumen periaqueductal dan risiko jaringan parut esofagus pasca operasi dianggap tinggi oleh ahli endoskopi yang berpengalaman.
Reseksi mukosa endoskopik dari esofagus
Jenis utama reseksi mukosa endoskopik meliputi reseksi mukosa endoskopik (EMR), mukosektomi multi-band (MBM) dan diseksi submukosa endoskopik (ESD).
EMR: EMR mengacu pada eksisi endoskopi lesi mukosa esofagus utuh atau terbagi untuk diagnosis dan pengobatan tumor esofagus superfisial. Metode ini digunakan untuk diagnosis dan pengobatan tumor esofagus superfisial. Metode-metode tersebut meliputi EMR dengan tutup (EMRC), EMR dengan ligasi (EMRL), dan reseksi mukosa piecemeal endoskopi (EPMR). Prinsip dasar dari semua teknik EMR adalah pemisahan submukosa dari lamina propria dengan injeksi submukosa, diikuti dengan eksisi lesi mukosa esofagus lokal yang terangkat menggunakan metode yang berbeda.
EMRC adalah prosedur yang menggunakan tutup transparan yang ditempatkan di bagian depan endoskopi untuk menyedot lesi dan kemudian melakukan reseksi loop, yang membutuhkan keterampilan teknis yang lebih sedikit dan komplikasi yang lebih sedikit, tetapi ukuran lesi yang dapat direseksi dibatasi oleh ukuran tutup transparan.
EPMR digunakan untuk lesi yang lebih besar yang tidak dapat sepenuhnya direseksi dalam sekali jalan dengan EMR konvensional, dan lesi sebagian direseksi secara bertahap. Sangat cocok untuk lesi datar besar> 2 cm, tetapi sulit untuk menyambung spesimen jaringan yang direseksi secara bertahap secara in vitro, sehingga sulit untuk menilai efek radikal dan rentan terhadap lesi residu lokal atau kekambuhan.
MBM: MBM adalah teknik modifikasi reseksi mukosa multipel berdasarkan pengikat varises esofagus, yang terutama terdiri dari langkah-langkah penandaan, eksisi perangkap, dan perawatan luka. Dibandingkan dengan EMR, MBM tidak memerlukan injeksi submukosa, yang secara signifikan mengurangi waktu yang diperlukan untuk melakukan prosedur. Pada saat yang sama, MBM memiliki keunggulan kesederhanaan, biaya rendah, waktu perawatan yang singkat serta keamanan dan efisiensi dibandingkan dengan EMR dengan efek perawatan yang sama.
ESD: ESD adalah metode pemisahan jaringan secara bertahap antara lapisan mukosa dan lapisan otot intrinsik setelah injeksi submukosa untuk lesi dengan lokasi, ukuran dan kedalaman infiltrasi yang berbeda, dan kemudian menggunakan pisau listrik khusus untuk mengupas mukosa yang sakit dan lapisan submukosa secara utuh. Prosedur ini dibagi menjadi 5 langkah: (i) menandai di sekitar lesi; (ii) injeksi submukosa untuk mengangkat lesi secukupnya; (iii) diseksi parsial atau sirkumferensial mukosa; (iv) diseksi submukosa untuk mengangkat lesi.
(iv) diseksi submukosa untuk memisahkan sepenuhnya mukosa dari lapisan otot intrinsik dan eksisi lengkap lesi dalam sekali jalan.
Manajemen trauma: termasuk vaskularisasi trauma dan pemeriksaan margin lesi. Versi modifikasi dari teknik ESD klasik diseksi mukosa terowongan (penandaan – injeksi – pembukaan distal – diseksi proksimal – terowongan – diseksi pada kedua sisi) juga dapat digunakan untuk lesi mukosa esofagus yang lebih luas.
Komplikasi umum dari perawatan dan manajemen endoskopi
Meskipun reseksi endoskopik adalah pengobatan invasif minimal, risiko komplikasi pascaoperasi seperti perdarahan mukosa esofagus, perforasi, striktur dan infeksi dapat dipengaruhi oleh pengalaman ahli endoskopi, ketepatan peralatan dan instrumen, penyakit mukosa esofagus dan komorbiditas sistemik pasien.
Risiko perdarahan berkorelasi positif dengan luasnya lesi mukosa esofagus, dengan risiko perdarahan intraoperatif dan pascaoperasi yang secara signifikan lebih tinggi untuk lesi berdiameter lebih dari 2 cm, dan risiko perdarahan intraoperatif yang lebih tinggi untuk reseksi campuran saat ini. Risiko perdarahan selama ESD mungkin terkait dengan lokasi, ukuran dan jenis lesi, tingkat diseksi, tingkat adhesi lesi, distribusi pembuluh darah dan keterampilan operator.
Perforasi: Risiko perforasi intraoperatif lebih tinggi pada ESD daripada EMR dan biasanya dapat dideteksi secara intraoperatif. Perforasi pasca-operasi harus dipertimbangkan jika pasien mengalami onset mendadak emfisema subkutan di dada anterior dan daerah cervicofacial, gas mediastinum pada radiografi dada atau CT, atau tanda-tanda perforasi pada pemeriksaan, dll. Perforasi ESD terkait dengan pengalaman operator, lokasi dan ukuran lesi, dan adanya pembentukan ulkus pada lesi. Penggunaan gas CO2 selama prosedur dan penjepitan profilaksis muskularis brevis dapat mengurangi kejadian perforasi, sedangkan paparan muskularis brevis pada trabekula meningkatkan risiko perforasi. Akumulasi gas dalam jumlah besar dalam saluran pencernaan dapat menyebabkan laserasi otot kecil menjadi perforasi, sehingga aspirasi gas yang cepat dari saluran pencernaan selama prosedur sangat penting. Indikasi yang ketat untuk reseksi endoskopi, injeksi submukosa yang memadai dan penggunaan instrumen yang tepat juga membantu dalam mencegah terjadinya perforasi.
Striktur esofagus: Striktur lumen esofagus yang memerlukan perawatan endoskopik setelah reseksi mukosa esofagus endoskopik, sering kali dengan berbagai tingkat disfagia, biasanya sekitar 1 bulan pascaoperasi. Luasnya lesi mukosa esofagus, kedalaman infiltrasi, dan rasio keliling dan panjang longitudinal luka yang direseksi merupakan faktor risiko umum untuk striktur esofagus pasca operasi. Insiden stenosis pascaoperasi setelah reseksi endoskopik lesi mukosa esofagus yang lebih besar dari 3/4 lingkar bisa mencapai 88% hingga 100%.
Perawatan reseksi non-mukosa endoskopi
Ablasi frekuensi radio: Efek terapeutik biofisika gelombang elektromagnetik digunakan untuk mengeringkan, mengeringkan, dan menggumpalkan jaringan tumor untuk mencapai pengobatan. Kedalaman pengobatan yang efektif terbatas pada 1000 μm dan oleh karena itu risiko perforasi esofagus pasca operasi atau striktur rendah, dan dapat digunakan untuk mengobati beberapa lesi primer dan tunggal yang luas (melibatkan seluruh lumen sirkumferensial) yang tidak dapat ditoleransi oleh reseksi bedah atau menolak operasi.
(Ini dapat digunakan untuk mengobati lesi esofagus prakanker atau tahap awal (melibatkan seluruh lumen perifer) yang tidak toleran terhadap reseksi bedah atau menolak operasi.
Terapi fotodinamik, koagulasi argon, terapi laser, terapi probe termal dan krioterapi: teknik-teknik non-eksisi endoskopik ini dapat digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan reseksi endoskopik. Terapi fotodinamik adalah terapi yang menggunakan laser spesifik untuk mengeksitasi fotosensitiser yang secara selektif terakumulasi dalam jaringan tumor untuk menghasilkan oksigen monomorfik, yang menyebabkan nekrosis tumor melalui kombinasi kompleks mekanisme fisik, kimiawi, dan imunologis. Koagulasi Argon adalah metode koagulasi termal non-kontak yang efektif dalam pengelolaan lesi esofagus pra-kanker, tetapi penggunaannya pada kanker esofagus dini memerlukan indikasi yang ketat. Perawatan non-eksisi menghasilkan penghancuran tumor, tetapi spesimen jaringan tidak tersedia untuk penilaian patologis atau untuk menentukan status kuratif pengobatan, oleh karena itu tindak lanjut pasca operasi yang ketat masih diperlukan dan prognosis jangka panjang masih belum jelas, dan dapat dipertimbangkan pada pasien dengan kontraindikasi saat ini untuk reseksi atau ablasi mukosa esofagus.
Pedoman untuk tindak lanjut setelah perawatan endoskopi
Tindak lanjut setelah reseksi mukosa esofagus endoskopik untuk lesi esofagus prakanker dan kanker esofagus dini adalah 3 bulan, 6 bulan dan 12 bulan.
Evaluasi endoskopi harus diulang sekali pada 3 bulan, 6 bulan dan 12 bulan setelah reseksi mukosa esofagus endoskopi, dan setiap tahun setelahnya jika tidak ada kekambuhan.
Jika tidak ada kekambuhan, endoskopi akan diulang setahun sekali setelahnya. Kunjungan tindak lanjut direkomendasikan setiap 3 tahun setelah pembedahan untuk pasien dengan mukosa esofagus heterogen ringan dan setiap 3 tahun untuk pasien dengan hiperplasia heterogen sedang.
Tindak lanjut direkomendasikan setiap 3 tahun sekali setelah pembedahan untuk pasien dengan hiperplasia heterogen ringan dan setiap 1 tahun sekali setelah pembedahan untuk pasien dengan hiperplasia heterogen sedang. Tindak lanjut endoskopi harus dikombinasikan dengan pewarnaan dan/atau pembesaran endoskopi untuk mendeteksi lesi positif atau mencurigakan untuk biopsi selektif dan diagnosis patologis. Setelah reseksi mukosa endoskopik lesi esofagus, luka harus diperiksa dan dievaluasi secara hati-hati dengan menggunakan pewarnaan atau spektroskopi sempit jika perlu, dan endoskopi esofagus ulangan harus segera dilakukan untuk membantu mengurangi tingkat kekambuhan. Lesi mukosa esofagus residual atau rekuren yang terlokalisasi sebagian besar dapat dihilangkan dengan endoskopi.
Jika penanganan endoskopik gagal, pembedahan tambahan atau radioterapi dapat diindikasikan. Selain itu, metode penilaian pencitraan yang terkait dengan penatalaksanaan kanker esofagus tidak boleh diabaikan, dan seseorang harus waspada terhadap beberapa karsinoma skuamosa esofagus primer atau karsinoma primer kedua (misalnya karsinoma skuamosa kepala dan leher, karsinoma lambung, dll.) pada waktu yang berbeda.
(v) Pedoman untuk evaluasi patologis.
Pedoman tentang jenis spesimen dan fiksasi
Jenis spesimen: Jenis spesimen yang umum termasuk spesimen biopsi endoskopi, EMR/ESD dan spesimen reseksi radikal.
Fiksasi spesimen: spesimen harus diperbaiki segera dan memadai, menggunakan 10% fiksatif formalin buffer netral (mengandung 4% formaldehida), segera (juga dalam waktu setengah jam untuk spesimen reseksi bedah jika memungkinkan), dengan fiksatif yang melebihi volume spesimen dengan faktor 10 atau lebih, selama 6 hingga 72 jam. Spesimen biopsi endoskopi: Setelah spesimen dikeluarkan dari tubuh, endoskopi atau asisten harus menggunakan penjepit kecil untuk mengeluarkan jaringan dari forsep biopsi.
Jaringan harus segera dikeluarkan dari forsep biopsi dan harus dihaluskan dengan toggle kecil di jari, sepotong kecil kertas saring harus diambil dan mukosa yang dihaluskan harus dibuang.
Sepotong kecil kertas saring harus diambil, mukosa yang diratakan harus ditempatkan di atas kertas saring dan segera diperbaiki dalam fiksatif.
Spesimen EMR / ESD: spesimen harus disebarkan oleh endoskopi dengan mukosa menghadap ke atas dan dipasang pada papan gabus (atau papan busa) menggunakan jarum baja halus yang tidak berkarat untuk menghindari peregangan berlebihan yang dapat mendistorsi spesimen dan tidak boleh menyebabkan kerutan pada spesimen, tandai orientasi sisi oral dan anal dan segera rendam sepenuhnya dalam larutan fiksatif.
Spesimen reseksi radikal: buka dinding esofagus di sepanjang sisi kontralateral tumor. Sisi mukosa harus menghadap ke atas, dipasang dengan peniti kepala besar ke papan gabus (atau papan busa) dengan kain kasa di atasnya, disematkan dengan sisi mukosa menghadap ke bawah dan benar-benar direndam dalam fiksatif sesegera mungkin (dalam waktu 30 menit setelah meninggalkan tubuh).
Pedoman untuk ekstraksi dan deskripsi umum
Periksa: Saat mengambil spesimen, periksa informasi dasar seperti nama, departemen pengirim, nomor tempat tidur, nomor rumah sakit, jenis spesimen, dll.
Spesimen biopsi.
Pemeriksaan dan dokumentasi kotor: jelaskan ukuran dan jumlah jaringan yang dikirim untuk pemeriksaan.
Mukosa harus dibungkus dengan kertas saring untuk menghindari kehilangan dan setetes eosin harus ditambahkan untuk memudahkan identifikasi oleh teknisi selama penyematan dan penampang. Ukuran yang berbeda harus dipisahkan ke dalam kotak dehidrasi yang berbeda untuk mencegah potongan-potongan kecil jaringan biopsi terlewatkan atau dipotong berlebihan. Saat penyematan, harus diperhatikan untuk selalu menyematkan mukosa yang diratakan dalam posisi vertikal (yaitu dengan mukosa tegak lurus ke bagian bawah kotak penyematan). Jumlah irisan jaringan dalam blok lilin tidak boleh lebih dari 3, dan harus dikubur dalam arah paralel (karena lesi pra-kanker dan kanker tahap awal di esofagus biasanya datar, dan tingkat lesi pra-kanker dan kanker tahap awal di esofagus harus dinilai oleh proporsi sel heterogen yang melibatkan epitel skuamosa dan apakah ada infiltrasi lamina propria, yang membutuhkan tingkat kejelasan jaringan yang tinggi. (Hanya dengan dua langkah penyebaran dan penguburan berdiri di atas, jaringan biopsi pada bagian tersebut dapat didefinisikan dengan jelas, yang sangat penting untuk diagnosis yang akurat dari kanker esofagus dini dan lesi prakanker). Dianjurkan agar setiap slide berisi 6-8 potongan jaringan yang berurutan untuk memfasilitasi pengamatan yang berkelanjutan.
Spesimen EMR/ESD
Pemeriksaan dan dokumentasi kotor: ukur dan catat ukuran spesimen (diameter maksimum x diameter minimum x ketebalan). Catat warna permukaan mukosa, adanya lesi yang terlihat, keteraturan kontur lesi, adanya elevasi atau depresi yang terlihat, adanya erosi atau ulkus, dll.
Ukuran lesi (diameter terbesar × diameter terkecil × ketebalan), stadium umum, dan jarak lesi dari setiap margin (setidaknya jarak terdekat ke margin mukosa lateral) harus dicatat. Beberapa spesimen yang direseksi harus direkonstruksi oleh ahli bedah sebelum memperbaiki spesimen sesuai dengan kontur endoskopi/kontur lesi yang tidak ternoda yodium (lesi epitel skuamosa esofagus). Untuk spesimen yang kompleks, komunikasi klinikopatologi direkomendasikan atau ahli bedah harus memberikan diagram skematik ekstensi dan rekonstruksi spesimen.
Ekstraksi: Spesimen EMR/ESD harus diambil secara keseluruhan. Dianjurkan untuk mengoleskan yodium (keluarkan dari fiksatif dan bilas setidaknya setengah jam sebelum pewarnaan yodium) untuk mengidentifikasi lesi (area yang tidak diwarnai yodium) dan margin lateral terdekat. Bahan harus diambil tegak lurus ke tepi potongan lateral terdekat. Margin mukosa lateral dan basal dapat ditandai dengan tinta atau tinta karbon (secara oral dan anally jika memungkinkan) untuk memungkinkan lokalisasi margin untuk pengamatan mikroskopis dan untuk mengevaluasi margin tumor. Spesimen dari persimpangan esofagogastrik harus diambil dalam arah oro-anal untuk menunjukkan hubungan yang lebih baik antara tumor dan persimpangan esofagogastrik. Semua spesimen harus diambil pada interval 2-3 mm dalam sayatan paralel. Jika spesimen terlalu besar, dapat dibentuk ulang dengan membagi satu strip menjadi n strip dan memberi label a, b, dll. Sematkan dalam arah yang sama (sematkan permukaan potongan potongan pertama dan terakhir, kemudian balik potongan 180° jika potongan pertama dan terakhir memiliki lesi di bawah mikroskop untuk memastikan bahwa bagian akhir dapat dilihat di sekitar margin mukosa) dan catat urutan/tempat penyematan potongan jaringan. Catat lokasi blok jaringan (dianjurkan untuk menggunakan foto atau diagram dengan tanda). Disarankan agar spesimen reseksi multipel diberi nomor dan diambil secara terpisah, tanpa memperhatikan margin lateral, seperti untuk spesimen reseksi tunggal.
Pedoman untuk spesimen reseksi radikal
Pemeriksaan dan dokumentasi kotor: catat panjang esofagus yang direseksi pada saat pengambilan sampel, dengan atau tanpa persimpangan esofagogastrik yang terlihat, dan panjang lambung jika ada. Lokasi tumor (dalam hubungannya dengan pembedahan dan endoskopi): segmen serviks, esofagus toraks bagian atas, esofagus toraks bagian tengah, esofagus toraks bagian bawah, persimpangan esofagogastrik. Jarak tumor dari margin lateral dan anal mulut dan margin peri-annal dan sirkumferensial harus dicatat. Stadium tumor kotor (termasuk deskripsi visual), ukuran, warna dan tekstur bagian; kedalaman infiltrasi; keterlibatan/tidak terlibatnya persimpangan esofagogastrik (hubungan antara tumor dan persimpangan esofagogastrik: tumor yang terletak seluruhnya di esofagus, tidak ada keterlibatan persimpangan esofagogastrik; tumor yang terletak di tengah-tengah di esofagus distal, keterlibatan persimpangan esofagogastrik; tumor yang terletak di tengah-tengah persimpangan esofagogastrik; tumor yang terletak di tengah-tengah di lambung proksimal, keterlibatan persimpangan esofagogastrik). Untuk keterlibatan persimpangan esofagogastrik, catat jarak pusat tumor dari persimpangan esofagogastrik.
cm (untuk pengetikan Siewert). Hubungan dengan persimpangan esofagogastrik direkomendasikan untuk kanker esofagus; pengetikan Siewert direkomendasikan untuk adenokarsinoma persimpangan esofagogastrik.
Pengambilan sampel: Jika perlu, yodium (dikeluarkan dari fiksatif dan dibilas setidaknya setengah jam sebelum pewarnaan yodium) untuk mengidentifikasi lesi (area yang tidak diwarnai yodium). Untuk pengambilan sampel esofagus, satu strip jaringan dapat diambil dari pusat tumor dari mulut ke margin anal (termasuk tumor, paramucosa dan margin di kedua ujungnya) dan orientasi blok dicatat (foto atau diagram harus disertakan dan diberi label). Disarankan agar hubungan antara kedua margin dan tumor diambil secara longitudinal, atau secara transversal jika tumor jauh dari kedua margin. Jika tumor jauh dari kedua margin, margin dapat diambil secara melintang. Margin dari penyumbat harus diangkat dan seluruh penyumbat diangkat untuk observasi. Invasi tumor terdalam dan dugaan keterlibatan margin peri-annular harus disorot. Penggunaan tinta atau tinta karbon dianjurkan untuk menandai margin keliling. Untuk kanker esofagus stadium awal atau spesimen pembedahan radikal dengan lesi yang kurang jelas setelah terapi neoadjuvan, direkomendasikan agar semua lesi yang mencurigakan dan tumor bed diambil sampelnya. Area erosi mukosa perifer, kekasaran atau perubahan non-pewarnaan yodium atau nodul di dalam dinding esofagus/lambung di sekitarnya dan jaringan persimpangan esofagogastrik harus diambil secara terpisah. Semua subkelompok kelenjar getah bening yang diserahkan untuk pemeriksaan harus sepenuhnya tertanam. Organ lain yang berdekatan seperti pleura mediastinum, paru-paru dan diafragma harus diamati. Ukuran jaringan yang direkomendasikan tidak lebih besar dari 2,0cm x 1,5cm x 0,3cm. 15 atau lebih kelenjar getah bening harus diidentifikasi dalam spesimen kliring dua atau tiga bidang standar tanpa pengobatan neoadjuvan.
Isi dan pedoman laporan patologi
Laporan patologi untuk kanker esofagus harus mencakup semua elemen yang relevan dengan pengobatan dan prognosis pasien, seperti jenis spesimen, lokasi tumor, stadium kotor, ukuran dan jumlah, tipe histologis, subtipe dan grading, kedalaman infiltrasi, invasi vaskular dan saraf, metastasis intramural, kondisi mukosa di sekitarnya, kondisi kelenjar getah bening, margin sirkumferensial dan bifurkasi, dll. Laporan yang direkomendasikan diakhiri dengan (y) pTNM staging.
Deskripsi kasar: termasuk jenis spesimen, lokasi tumor, stadium kasar, ukuran
(ukuran tumor harus diukur dalam tiga dimensi) dan jumlah.
Tumor utama: tipe histologis, subtipe dan grading (lihat Lampiran B), kedalaman infiltrasi (termasuk intramukosa, miksomukosa, submukosa, miksomukosa superfisial, miksomukosa dalam, silium, dan jaringan atau organ di sekitarnya). Untuk karsinoma invasif submukosa, kedalaman infiltrasi submukosa (μm) harus diukur dalam kasus spesimen yang direseksi secara endoskopi, dan direkomendasikan bahwa perbedaan dibuat antara SM1 – kedalaman invasi submukosa
Dalam kasus spesimen bedah radikal, dianjurkan untuk membedakan antara SM1 – 1/3 atas submukosa, SM2 – 1/3 tengah submukosa dan SM3 – 1/3 bawah submukosa), dan margin (spesimen reseksi endoskopi termasuk margin lateral dan basal; spesimen reseksi radikal termasuk margin lateral dan anal dan margin peri-annular). Kondisi margin harus ditentukan, termasuk: karsinoma invasif atau neoplasia/anaplasia intraepitelial atau esofagus Barrett atau esofagus Barrett dengan neoplasia/anaplasia intraepitelial; jarak dari margin direkomendasikan; untuk spesimen reseksi radikal, 0, 0,1 cm direkomendasikan.
0.1cm dan jarak ≥0.1cm dari margin sirkumferensial), infiltrasi limfovaskular/vaskular (terutama untuk spesimen reseksi endoskopi, jika dicurigai adanya infiltrasi limfovaskular/vaskular, imunohistokimia CD31, D2-40 direkomendasikan untuk menentukan adanya infiltrasi limfovaskular/vaskular; pewarnaan EVG direkomendasikan untuk menentukan adanya invasi vena), invasi saraf, metastasis intramural.
Paraneoplastik: neoplasia intraepitelial/heteroplasia dan luasnya, Barrett’s oesophagus, adanya oesophagitis, gastritis dan jenisnya.
Metastasis kelenjar getah bening: jumlah kelenjar getah bening metastasis/jumlah total kelenjar getah bening. Jumlah kanker metastatik yang menyerang kelenjar getah bening ekstra-peritoneal harus dilaporkan.
Regresi patologis (dalam kasus terapi neoadjuvant), sesuai dengan College of American Pathologists (CAP).
(Proporsi sel tumor sisa dikombinasikan dengan kriteria College of American Pathologists (CAP)
(lihat Mandard, Becker, Japanese Society of Oesophageal Diseases Oesophageal Tumor Regresi Kriteria Penilaian Regresi Tumor Oesophageal Jepang) untuk penilaian patologis spesimen pasca-neoadjuvant (Lampiran H).
Lesi gabungan lainnya harus dilaporkan.
Untuk pasien dengan karsinoma sel skuamosa esofagus yang akan diobati dengan inhibitor PD-1, penilaian skor CPS ekspresi PD-L1 dalam jaringan kanker direkomendasikan. Alat uji PD-L1 (Dako22C3) telah disetujui untuk indikasi karsinoma sel skuamosa esofagus sebagai diagnosis bersamaan dengan terapi pablizumab, dengan CPS ≥10 sebagai kriteria positif. Imunohistokimia HER2 dan imunohistokimia protein perbaikan ketidakcocokan (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6) dan / atau MSI harus dilakukan untuk adenokarsinoma sambungan esofagogastrik.
Perhatikan bahwa laporan harus mencakup riwayat medis signifikan yang relevan (misalnya, riwayat tumor yang relevan dan riwayat terapi neoadjuvan).
(9) (y) pTNM staging.
(f) Pementasan model pengobatan terpadu.
Penahapan UICC/AJCC (edisi ke-8) digunakan di bawah ini.
Stadium 1.0/lesi pra-kanker: neoplasia intraepitelial tingkat rendah direkomendasikan untuk ditindaklanjuti dan dapat diobati dengan ablasi frekuensi radio endoskopi. Reseksi endoskopi (EMR/ESD/MBM, dll.) direkomendasikan untuk neoplasia intraepitelial tingkat tinggi, dan ablasi frekuensi radio endoskopi dan cryotherapy juga dapat diindikasikan tergantung pada kondisi klinis.
Stadium I: Reseksi mukosa endoskopik atau diseksi mukosa lebih disukai pada stadium T1a. Perawatan bedah dianjurkan jika lesi terlalu panjang atau melibatkan lebih dari 3/4 lingkar, dapat menyebabkan stenosis yang tidak dapat diatasi setelah ESD, atau jika diduga ada metastasis kelenjar getah bening.
Perawatan bedah lebih diutamakan. Bagi mereka yang memiliki fungsi kardiopulmoner yang buruk atau yang menolak pembedahan, ESD endoskopik dengan radioterapi pascaoperasi diindikasikan. Untuk kanker esofagus stadium I dengan reseksi lengkap, terapi ajuvan pascaoperasi umumnya tidak diindikasikan.
Stadium II: Karsinoma skuamosa esofagus: pembedahan lebih disukai pada stadium cT2N0M0, dan terapi neoadjuvan yang dikombinasikan dengan pembedahan direkomendasikan pada stadium cT2 N1 M0 dan cT3 N0 M0. Adenokarsinoma esofagus: pembedahan lebih disukai pada stadium cT2 N0 M0 dan terapi neoadjuvan yang dikombinasikan dengan pembedahan direkomendasikan pada stadium cT1 N1 M0. Radioterapi radikal direkomendasikan bagi mereka yang memiliki fungsi kardiopulmoner yang buruk atau mereka yang menolak operasi. Terapi neoadjuvan pra-operasi mencakup radioterapi dan kemoterapi bersamaan.
Stadium III: pengobatan neoadjuvan yang dikombinasikan dengan pembedahan direkomendasikan untuk skuamosa dan adenokarsinoma esofagus. Radioterapi radikal dapat diindikasikan untuk pasien dengan fungsi kardiopulmoner yang buruk atau mereka yang menolak operasi. Untuk pasien stadium III yang tidak dapat dioperasi, standar perawatan saat ini adalah radioterapi bersamaan.
Stadium IVA skuamosa atau adenokarsinoma: terapi neoadjuvan yang dikombinasikan dengan pembedahan direkomendasikan untuk stadium T4a; radioterapi radikal juga tersedia bagi mereka yang memiliki fungsi kardiopulmoner yang buruk atau yang menolak pembedahan. radioterapi radikal atau kemoterapi saja direkomendasikan untuk stadium T4b (invasi pada badan vertebra, trakea, aorta, jantung dan organ vital lainnya).
Stadium IVB: terapi sistemik sistemik dan perawatan paliatif adalah andalan utama. Bagi mereka yang berada dalam kondisi umum yang baik, terapi obat sistemik sistemik direkomendasikan, dikombinasikan dengan pengobatan lokal jika perlu; bagi mereka yang berada dalam kondisi umum yang buruk, pengobatan paliatif dan suportif adalah andalan utama. Tujuan pengobatan adalah untuk memperpanjang usia dan meningkatkan kualitas hidup. Perawatan paliatif terutama mencakup perawatan endoskopi (termasuk perawatan seperti dilatasi esofagus dan pemasangan stent esofagus), perawatan simtomatik untuk menghilangkan rasa sakit dan perawatan dukungan nutrisi.
(vii) Bagan pedoman pengobatan.
(viii) Dukungan nutrisi.
Bagi mereka yang berisiko gizi, rencana dukungan gizi harus segera dikembangkan. Dukungan nutrisi mengacu pada penyediaan nutrisi yang tepat melalui rute enteral atau parenteral untuk pasien yang tidak dapat makan secara normal, dan mencakup tiga komponen: suplementasi nutrisi, dukungan nutrisi dan terapi nutrisi, dengan suplementasi nutrisi oral, nutrisi enteral dan nutrisi parenteral. Dukungan nutrisi yang terstandardisasi harus mencakup elemen-elemen seperti waktu inisiasi dukungan nutrisi, pemilihan rute, tujuan dukungan nutrisi, pemilihan nutrisi dan rencana pemantauan. Pembedahan untuk kanker esofagus melibatkan rekonstruksi saluran pencernaan bagian atas dan sekresi asam lambung yang berkurang atau hilang, yang memiliki persyaratan khusus untuk perawatan dukungan nutrisi pasca operasi.
Indikasi untuk dukungan nutrisi
(1) Kehilangan massa tubuh>10% dalam 6 bulan sebelum penilaian; (2) BMI<18,5 kg/m2.
(3) NRS2002 ≥ 5 poin; (4) Peringkat SGA kelas C.
Persyaratan dan jalur untuk terapi dukungan nutrisi
Dukungan nutrisi melalui diet yang difortifikasi dan suplementasi oral sudah cukup untuk sebagian besar pasien dengan risiko nutrisi kanker esofagus. Untuk pasien dengan skor NRS2002 ≥5 atau malnutrisi parah, nutrisi enteral – pemberian makanan melalui selang, nutrisi parenteral tambahan atau bahkan nutrisi parenteral total dapat diberikan jika jumlah target tidak dapat dipenuhi melalui rute oral, untuk meningkatkan status nutrisi pasien sebelum pengobatan dan kemampuan tubuh untuk beradaptasi dengan stres setelah pengobatan.
Kalorimetri tidak langsung direkomendasikan untuk pengukuran pengeluaran energi secara individual pada pasien onkologi untuk memandu suplai energi, sehingga asupan energi sedekat mungkin dengan pengeluaran energi tubuh untuk menjaga keseimbangan energi dan menghindari asupan yang berlebihan atau kurang. Jika konsumsi energi aktual tidak dapat diukur secara langsung untuk memandu pasokan nutrisi, target kebutuhan energi dapat diperkirakan dengan menggunakan metode perhitungan rumus berat badan dan disediakan sebesar 25 ~ 30 kkal/(kg-d). Suplemen protein yang direkomendasikan
Asupan protein yang direkomendasikan harus 1,2 g/(kg-d), yang dapat ditingkatkan menjadi 2,0 g/(kg-d) jika fungsi ginjal pasien normal.
(kg-d).
Tidak ada bukti yang cukup tentang manfaat pendekatan bedah untuk meningkatkan status gizi dan manajemen gizi, dan dampak pendekatan bedah tergantung pada pengalaman klinis ahli bedah. Dukungan nutrisi pascaoperasi yang lebih disukai adalah melalui rute gastrointestinal, baik dengan pemberian makanan melalui tabung dan/atau secara oral. Untuk pasien dengan jalur nutrisi intraoperatif, nutrisi enteral dapat dimulai dalam waktu 24 jam setelah pembedahan. Infus nutrisi enteral harus dimulai dengan kecepatan rendah dan ditingkatkan secara moderat ke jumlah target harian sebagaimana ditoleransi oleh pasien.
Dalam kasus fistula anastomotik pasca-operasi, program dukungan nutrisi individual harus dikembangkan, dengan mempertimbangkan tingkat keparahan fistula, status umum pasien dan kebutuhan nutrisi. Dalam kasus fistula anastomotik pasca-operasi, pemberian makanan melalui selang enteral dengan rute apa pun atau kombinasi nutrisi parenteral dapat dipertimbangkan.
Terapi dukungan nutrisi di rumah pasca-pemulangan
Pasien dengan kanker esofagus tetap memerlukan penilaian risiko nutrisi secara teratur setelah keluar dari rumah sakit dan dukungan nutrisi direkomendasikan bagi mereka yang mengalami malnutrisi berat yang persisten. Dukungan nutrisi pasca-pemulangan lebih disukai daripada panduan diet yang dikombinasikan dengan sediaan nutrisi oral. Untuk pasien yang telah dipulangkan dengan selang nutrisi intraoperatif, selang tersebut dapat dipertahankan saat pemulangan untuk nutrisi enteral di rumah. Perawatan dukungan nutrisi di rumah harus disediakan oleh tim dukungan nutrisi yang berpengalaman (termasuk dokter, ahli diet, apoteker, dll.).
(termasuk dokter, ahli gizi, apoteker, perawat dan lain-lain) dan terus ditingkatkan.
(ix) Perawatan paliatif.
Perawatan paliatif, juga dikenal sebagai perawatan dukungan gejala yang optimal, adalah pendekatan multidimensi untuk pengelolaan gejala dan kualitas hidup, dan memerlukan pendekatan multidisiplin.
Kesulitan makan
Gejala disfagia sering timbul dari obstruksi saluran pencernaan bagian atas yang tidak lengkap, atau dari saluran pencernaan yang tidak berfungsi yang disebabkan oleh penyakit kanker esofagus itu sendiri. Terdapat kekurangan skala penilaian gejala menelan yang terstandardisasi untuk memandu manajemen klinis.
memandu praktik klinis. Pemberian makanan melalui selang sementara untuk dukungan nutrisi melalui selang hidung atau gastro/jejunostomi dapat dipertimbangkan, atau, jika tidak ada rencana di masa depan untuk pengobatan kanker esofagus radikal, pemasangan stent esofagus dapat dipertimbangkan setelah diskusi multidisiplin.
Obstruksi total
Perawatan paliatif pasien dengan obstruksi saluran cerna bagian atas yang lengkap ditujukan untuk mempertahankan asupan nutrisi harian dan penempatan gastrostomi/jejunostomi berdasarkan pembuatan bypass saluran cerna bagian atas adalah metode yang lebih disukai.
Pendarahan saluran cerna bagian atas
Apabila terjadi perdarahan saluran cerna bagian atas, seperti muntah darah atau tinja berwarna hitam, hal ini merupakan indikasi penyakit kanker esofagus stadium akhir, kerusakan tumor primer, atau fistula esofago-aorta sekunder. Intervensi endoskopi, intervensi dan bedah dapat dipertimbangkan sesuai dengan kondisi medis dan kondisi pasien. Pantau kadar hemoglobin secara ketat dan cegah anemia berat dan syok hemoragik dengan intervensi obat hemostatik dan penekan asam.
Lampiran A
Pementasan Paris yang direkomendasikan untuk karsinoma esofagus awal/dangkal (sama dengan pementasan kotor Jepang untuk karsinoma esofagus awal/dangkal, yaitu tipe 0)
Tipe augmented (0-Ⅰ): ini dapat dibagi lagi menjadi augmented dengan ujung (0-Ⅰp) dan augmented tanpa ujung (0-Ⅰs).
(0-Ⅰs).
Tipe superfisial (0-II): dibagi lagi menjadi superficially elevated (0-IIa), superficially flat (0-IIb) dan superficially
(Lesi dengan augmentasi superfisial dan depresi superfisial dibagi menjadi depresi superfisial + augmentasi superfisial (0-II c + IIa) dan augmentasi superfisial + depresi superfisial (0-IIa + IIc) tergantung pada rasio augmentasi superfisial / depresi superfisial.
Tipe depresi (ulserasi) (0-III): lesi dengan kombinasi depresi dan depresi superfisial diklasifikasikan sebagai depresi superfisial + depresi (tipe 0-IIc+III) dan depresi + depresi superfisial (tipe 0-III+IIc) menurut rasio depresi/depresi superfisial.
Lampiran B
Jenis histologis WHO untuk kanker esofagus (lihat klasifikasi WHO untuk tumor gastrointestinal, edisi 2019)
Kode ICD-O tipe histologis
Subtipe spesifik karsinoma sel skuamosa.
Karsinoma Verrucous
Karsinoma sel skuamosa sel gelendong Karsinoma sel skuamosa mirip sel basal
Adenokarsinoma, non-spesifik (NOS) Karsinoma adenoskuamosa
Karsinoma kistik adenoid
8070/3
8051/3
8074/3
8083/3
8140/3
8560/3
8200/3
Karsinoma mirip epidermodisplasia mukinous 8430/3
Karsinoma yang tidak berdiferensiasi, karsinoma yang tidak spesifik (NOS) Karsinoma mirip limfoepithelioma
Tumor neuroendokrin.
Tumor neuroendokrin (NET), tipe non-spesifik (NOS)
BERSIH G1 BERSIH G2 BERSIH G3
Karsinoma Neuroendokrin (NEC) Karsinoma sel kecil
Karsinoma neuroendokrin sel besar
Campuran karsinoma neuroendokrin-non-neuroendokrin Kompleks sel kecil-adenokarsinoma
Karsinoma sel skuamosa sel kecil yang kompleks
8020/3
8082/3
8240/3
8240/3
8249/3
8249/3
8246/3
8041/3
8013/3
8154/3
8045/3
8045/3
Lampiran C
Penahapan TNM kanker esofagus (UICC/AJCC edisi ke-8 2017)
Definisi T, N dan M dalam stadium kanker esofagus Tumor primer (T)
TX Tumor primer tidak dapat dievaluasi
T0 Tidak ada bukti tumor primer
Tis Neoplasia intraepitelial tingkat tinggi / hiperplasia heterogen
T1 Tumor yang menyerang lamina propria intramucosal, myxomucosa atau submucosa
T1a Tumor yang menyerang lamina propria mukosa atau miksomukosa
T1b Invasi tumor pada submukosa T2 Invasi tumor pada intramukosa T3 Invasi tumor pada membran fibrosa esofagus T4 Invasi tumor pada struktur yang berdekatan
T4a Tumor yang menyerang pleura, perikardium, vena ganjil, diafragma atau peritoneum
T4b Tumor menyerang struktur lain yang berdekatan seperti aorta, badan vertebra, atau kelenjar getah bening regional saluran napas (N)
NX Kelenjar getah bening regional tidak dapat dievaluasi
N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional
N1 1 sampai 2 metastasis kelenjar getah bening regional N2 3 sampai 6 metastasis kelenjar getah bening regional N3 ≥7 metastasis kelenjar getah bening regional Metastasis jauh (M)
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 dengan metastasis jauh
Pementasan klinis (cTNM) Pengelompokan prognostik.
Pementasan klinis c T N M
Karsinoma skuamosa
0 TisN0 M0
I T1 N0 sampai 1 M0
II T2 N0 sampai 1 M0
T3 N0 M0
III T3 N1 M0
T1 hingga 3 N2 M0
ⅣA T4 N0 sampai 2 M0
Setiap T N3 M0
IVB Setiap T Setiap N M1
Adenokarsinoma
0 TisN0 M0
I T1 N0 M0
IIA T1 N1 M0
IIB T2 N0 M0
III T2 N1 M0
T3 hingga 4a N0 hingga 1 M0
ⅣA T1 sampai 4a N2 M0
T4b N0 hingga 2 M0
Setiap T N3 M0
IVB Setiap T Setiap N M1
Pementasan patologis (pTNM) Pengelompokan prognostik.
Stadium patologis p T N M Diferensiasi histologis Lokasi tumor Karsinoma skuamosa 0TisN0 M0 Tidak berlaku Setiap I AT1a N0 M0 Sangat terdiferensiasi/tidak pasti Setiap I BT1b N0 M0
T1 N0 M0 T2 N0 M0 Sangat terdiferensiasi/tidak pasti Terdiferensiasi menengah/rendah
Sangat berbeda dengan apa pun
Setiap II AT2 N0 M0
T3 N0 M0 Diferensiasi sedang/rendah/tidak pasti
Apa saja
Segmen bawah
IIBT3 N0 M0
T3 N0 M0 T3 N0 M0 Sangat terdiferensiasi
Diferensiasi sedang/rendah tidak tentu Segmen atas/tengah
Segmen Atas/Menengah Setiap T1 N1 M0 Setiap Setiap III AT1 N2 M0
T2 N1 M0 apa saja
Apa saja
Setiap IIIBT4a N0 sampai 1 M0
T3 N1 M0 apa saja
Apa saja
Apa saja
IV AT2 sampai 3 N2 M0
T4a N2 M0 apa saja
Apa saja
Setiap T4b N0 sampai 2 M0 Setiap Setiap T N3 M0 Setiap IVB Setiap T Setiap N M1 Setiap Adenokarsinoma 0TisN0 M0 Tidak berlaku ⅠAT1a N0 M0 Sangat terdiferensiasi/tidak pasti ⅠB
ⅠC
II AT1a N0 M0 T1b N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0
T2 N0 M0 yang dibedakan secara moderat
Diferensiasi tinggi/sedang/tidak pasti Diferensiasi rendah
Diferensiasi Tinggi/Sedang
Hipofraksinasi/Tidak pasti II BT1 N1 M0
T3 N0 M0 Apa saja
Setiap III AT1 N2 M0
T2 N1 M0 apa saja
Setiap IIIBT4a N0 sampai 1 M0
T3 N1 M0 apa saja
Apa saja
IV AT2 sampai 3 N2 M0
T4a N2 M0 apa saja
Setiap T4b N0 sampai 2 M0 Setiap T N3 M0 Setiap IVB Setiap T Setiap N M1 Setiap
Catatan.
Untuk mencapai pementasan yang akurat, jumlah kelenjar getah bening regional harus ≥ 15.
Lokasi tumor disegmentasi menurut lokasi pusat tumor (dibagi menjadi segmen atas, tengah dan bawah, segmen atas = segmen servikal +
Lokasi tumor dibagi menurut lokasi pusat tumor (segmen atas, tengah dan bawah, segmen atas = segmen servikal + segmen toraks atas, segmen tengah = segmen toraks tengah; segmen bawah = segmen toraks bawah + segmen ventral).
Jika tumor melibatkan persimpangan esofagogastrik, pusat tumor berada di sisi esofagus dari persimpangan esofagogastrik atau dalam jarak 2cm dari lambung (Siewert I dan II), tumor dipentaskan sebagai kanker esofagus; pusat tumor berada di luar lambung proksimal 2cm (Siewert III), tumor dipentaskan sebagai kanker lambung. Jika pusat tumor berada dalam jarak 2cm dari lambung proksimal tetapi tidak melibatkan persimpangan esofagus-lambung, stadiumnya sesuai dengan kanker lambung.
Karsinoma sel skuamosa seperti sel basal, karsinoma sel skuamosa sel gelendong, karsinoma sel kecil, karsinoma neuroendokrin sel besar, dan karsinoma yang tidak terdiferensiasi, dipentaskan sebagai karsinoma sel skuamosa yang tidak terdiferensiasi dengan baik. Karsinoma campuran dengan komponen karsinoma sel skuamosa (misalnya karsinoma adenoskuamosa) atau mereka yang memiliki tipe histologis yang tidak jelas dipentaskan sebagai karsinoma sel skuamosa.
Tumor neuroendokrin (NET) esofagus jarang terjadi dan diberi stadium sesuai dengan stadium TNM tumor neuroendokrin gastrointestinal.
Penahapan ini tidak berlaku untuk tumor non-epitel seperti limfoma, sarkoma, tumor mesenkim gastrointestinal dan melanoma.
Ada dua sistem pementasan TNM internasional utama untuk kanker esofagus. Pementasan UICC/AJCC yang didominasi Barat menganggap metastasis kelenjar getah bening supraklavikularis sebagai M1, sedangkan kelenjar getah bening batang perut tetap merupakan kelenjar getah bening regional. Japanese Esophageal Society (JES) menganggap kelenjar getah bening supraklavikularis tetap menjadi kelenjar getah bening regional untuk kanker esofagus toraks, sedangkan kelenjar getah bening batang seliaka bukan kelenjar getah bening regional untuk kanker esofagus toraks bagian atas.
Pengelompokan prognostik pasca pementasan patologis neoadjuvan (ypTNM).
Pementasan patologis setelah terapi neoadjuvan yp T N M
Ⅰ T0 sampai 2 N0 M0
II T3 N0 M0
IIIA T0 sampai 2 N1 M0
IIIB T4a N0 M0
T3 N1 sampai 2 M0 T0 sampai 3 N2 M0
ⅣA T4a N1 sampai 2, X M0
T4b N0 hingga 2 M0
Setiap T N3 M0
IVB Setiap T Setiap N M1
Lampiran D
Skrining Risiko Gizi 2002
Skor status gizi yang terganggu (skor tertinggi yang mungkin)
Skor Status gizi normal
Skor (apapun) >5% kehilangan massa tubuh dalam 3 bulan terakhir
25%-50% pengurangan asupan makanan dalam 1 minggu terakhir 2 poin (apa saja) >5% pengurangan massa tubuh dalam 2 bulan terakhir
50%-75% pengurangan asupan makanan dalam 1 minggu terakhir 3 poin (apa saja) >5% pengurangan massa tubuh dalam 1 bulan terakhir
>75% pengurangan asupan makanan dalam 1 minggu terakhir
Indeks massa tubuh <18,5kg/m2 disertai dengan kondisi umum yang buruk
Skor keparahan penyakit (peningkatan kebutuhan nutrisi) (skor tertinggi yang mungkin)
Skor Kebutuhan nutrisi normal
Skor (salah satu) Keganasan umum, patah tulang pinggul, hemodialisis berkepanjangan, diabetes mellitus
Penyakit kronis (misalnya sirosis, penyakit paru obstruktif kronis)
Skor (salah satu) Keganasan hematologi, pneumonia berat, pembedahan perut besar, stroke
Skor (apa saja) Cedera kepala kritis, transplantasi sumsum tulang, skor APACHE II untuk pasien sakit kritis
＞Pasien ICU dengan skor >10
Skor usia
1 poin Usia ≥ 70 tahun
Total skor (A+B+C)
Catatan: APACHE II adalah Sistem Penilaian Fisiologi Akut dan Kondisi Kronis II.
Lampiran E
Kriteria diagnostik untuk malnutrisi yang diprakarsai oleh para pemimpin global (nutrisi)
Indikator kinerja
Penurunan massa tubuh >5% dalam 6 bulan terakhir
atau >10% selama 6 bulan
Indeks massa tubuh rendah <70 tahun: <20 kg/m2, <18,5 kg/m2 (Asia)
≥70 tahun: <22 kg/m2, <20 kg/m2 (Asia) Kehilangan massa otot Hasil kehilangan otot diperoleh dengan metode pengukuran yang divalidasi
Indikator Etiologi
Mengurangi asupan makanan atau gangguan penyerapan
Asupan energi ≤ 50% dari kebutuhan > 1 minggu atau tingkat pengurangan asupan > 2 minggu
atau kondisi gastrointestinal apa pun yang memengaruhi pencernaan dan penyerapan makanan
Respons inflamasi Penyakit dan trauma akut
atau respons inflamasi terkait penyakit kronis
Malnutrisi dapat didiagnosis dengan memenuhi setidaknya 1 dari A dan B
Lampiran F
Kriteria untuk menentukan kemanjuran radioterapi dan kemoterapi
Kriteria WHO untuk mengevaluasi efikasi tumor padat.
Remisi lengkap, hilangnya tumor secara total selama lebih dari 1 bulan.
Remisi parsial, dengan pengurangan 50% pada hasil kali diameter terbesar dan diameter vertikal terbesar tumor, dan tidak ada peningkatan ukuran lesi lainnya, yang berlangsung selama lebih dari 1 bulan.
Lesi yang stabil, dengan tidak lebih dari 50% pengurangan hasil kali dua diameter lesi dan tidak lebih dari 25% peningkatan ukuran lesi, yang berlangsung selama lebih dari 1 bulan. Lesi progresif dengan peningkatan lebih dari 25% pada hasil kali dua diameter lesi.
Kriteria evaluasi efikasi RECIST.
Evaluasi lesi target
Remisi lengkap, semua lesi target menghilang.
Remisi parsial, di mana jumlah diameter terpanjang dari lesi target berkurang setidaknya 30% dibandingkan dengan status awal.
Perkembangan lesi, di mana jumlah diameter terpanjang lesi target meningkat 20% dibandingkan dengan jumlah diameter terpanjang lesi target terkecil yang tercatat sejak dimulainya pengobatan, atau satu atau lebih lesi baru muncul.
Lesi yang stabil, antara remisi parsial dan perkembangan penyakit.
Evaluasi lesi non-target
Remisi lengkap, dengan hilangnya semua lesi non-target dan kembalinya penanda tumor normal.
Remisi tidak lengkap/stabil, dengan 1 atau lebih lesi non-target dan/atau penanda tumor tetap di atas normal.
Perkembangan lesi dengan 1 atau lebih lesi baru dan/atau perkembangan pasti dari lesi non-target yang ada.
Evaluasi hasil keseluruhan terbaik
Hasil keseluruhan terbaik dievaluasi sebagai nilai terkecil yang diukur antara dimulainya pengobatan dan perkembangan penyakit atau kekambuhan. Biasanya, klasifikasi hasil terbaik pasien terdiri atas pengukuran dan konfirmasi lesi.
Lampiran G
Skor status pasien
Skor Karnofsky (KPS, metode persentase)
100 Normal, tidak ada tanda dan gejala, tidak ada bukti penyakit
90 Mampu melakukan aktivitas normal dengan tanda dan gejala ringan
80 Hampir tidak mampu melakukan aktivitas normal dengan beberapa tanda atau gejala
70 Mampu merawat diri sendiri tetapi tidak mampu mempertahankan kehidupan atau pekerjaan normal
60 Sebagian besar mampu merawat diri sendiri tetapi sesekali membutuhkan bantuan dan tidak dapat melakukan tugas normal
50 Membutuhkan bantuan dan perawatan serta pengobatan
40 tidak mampu merawat dirinya sendiri dan membutuhkan perawatan dan pengobatan khusus
30 Secara signifikan tidak mampu merawat dirinya sendiri, dengan indikasi rawat inap, belum sakit parah
20 Parah, kehilangan perawatan diri sepenuhnya, membutuhkan rawat inap dan perawatan suportif aktif
10 Sakit kritis, hampir mati
0 Kematian
Skor Zubrod-ECOG-WHO (ZPS, skala 5 poin)
Aktivitas normal
Gejala ringan, perawatan diri, aktivitas fisik ringan
Toleran terhadap gejala tumor, perawatan diri tetapi tidak lebih dari 50% istirahat di tempat tidur siang hari
Gejala tumor yang parah, lebih dari 50% istirahat di tempat tidur di siang hari, tetapi mampu bangun dan berdiri, sebagian perawatan diri
Sakit parah dan terbaring di tempat tidur
Kematian
Lampiran H
Penilaian patologis setelah pengobatan neoadjuvan.
Tingkat respons terhadap pengobatan radioterapi/kemoterapi neoadjuvan pra-operasi berkaitan erat dengan prognosis.
Pedoman CAP/NCCN untuk penilaian patologis setelah terapi neoadjuvan.
Kriteria diagnostik Tingkat regresi tumor
Tidak ada sel kanker yang bertahan hidup 0 (respons lengkap)
Satu atau sekelompok kecil sel kanker residual 1 (respons sedang)
Sisa fokus kanker dengan fibrosis interstitial 2 (respons ringan) Sedikit atau tidak ada sel tumor yang mengalami regresi; sejumlah besar sel kanker yang tersisa 3 (respons buruk)
Catatan: 1) Penilaian regresi tumor hanya dapat dinilai pada tumor primer dan tidak berlaku untuk penilaian lesi metastasis; 2) Penilaian efikasi ditentukan oleh sel tumor yang masih hidup; adanya bahan keratin atau danau lendir tanpa sel tumor setelah terapi neoadjuvant tidak dapat dianggap sebagai tumor sisa; adanya bahan keratin atau danau lendir tanpa sel tumor di kelenjar getah bening tidak dapat dianggap sebagai metastasis tumor.
Lampiran I:
Istilah dan definisi (berlaku untuk pedoman ini)
(i) Kanker esofagus
Karsinoma asal epitel esofagus antara awal esofagus hipofaring dan persimpangan esofagogastrik. Ini mencakup dua jenis utama karsinoma skuamosa esofagus dan adenokarsinoma esofagus, serta jenis keganasan langka lainnya.
Karsinoma sel skuamosa pada esofagus
Tumor sel epitel ganas dengan diferensiasi sel skuamosa yang berasal dari epitel esofagus.
Adenokarsinoma esofagus
Tumor sel epitel ganas dengan diferensiasi adenoid terutama di sepertiga bagian bawah mukosa Barrett, kadang-kadang di mukosa lambung ektopik esofagus bagian atas, atau di kelenjar intrinsik esofagus.
(ii) Kerongkongan Barrett
Hal ini mengacu pada penggantian epitel skuamosa majemuk dari esofagus bagian bawah oleh satu lapisan epitel kolumnar.
(iii) Penyakit pra-kanker dan lesi prakanker pada esofagus
Penyakit pra-kanker meliputi esofagitis kronis, esofagitis Barrett, leukoplakia esofagus, divertikulum esofagus, inkontinensia kardia, pola duktus esofagus, esofagitis refluks dan striktur esofagus jinak.
Lesi prakanker adalah lesi prakanker yang ditandai dengan sel skuamosa heterogen pada tingkat yang berbeda dalam epitel skuamosa mukosa esofagus dan diklasifikasikan menurut tingkat keterlibatannya sebagai neoplasia intraepitelial tingkat rendah/hiperplasia heterogen (terbatas pada 1/2 bagian bawah epitel skuamosa) dan neoplasia intraepitelial tingkat tinggi/hiperplasia heterogen (melibatkan lebih dari 1/2 bagian bawah epitel skuamosa esofagus, sebelumnya dikenal sebagai karsinoma in situ).
Lampiran J:
Singkatan (berlaku untuk pedoman ini)
PET-CT: Tomografi Emisi Positron-Tomografi Terkomputasi (PET-CT)
IPCL: Intrapapillary Capillary Loops (IPCL) CLE: Endomikroskopi Laser Konfokal (CLE) EUS: Ultrasonografi Endoskopi (EUS)
EBUS: ultrasonografi endobronkial (EBUS) UICC: Union for International Cancer Control AJCC: Komite Bersama Amerika untuk Kanker Kanker) JES: Japan Esophageal Society (Masyarakat Esofagus Jepang)
NRS2002: Skrining Risiko Gizi 2002 SGA: Penilaian Global Subjektif
PG-SGA: Penilaian Global Subjektif yang Dihasilkan Pasien
GTV: Volume Tumor Bruto (GTV)
GTVnd: Volume Tumor Kotor Limfonodus CTV: Volume Target Klinis
PTV: Volume Target Perencanaan
AUC: Area di bawah kurva waktu konsentrasi
CAP: College of American Pathologists CPS: Skor Positif Gabungan
EMR: Reseksi Mukosa Endoskopik
MBM: mukosektomi multi-band ESD: Diseksi Submukosa Endoskopik RFA: Ablasi Frekuensi Radio
PDT: Terapi Fotodinamik APC: Koagulasi Plasma Argon
Lampiran
Kelompok Ahli untuk Validasi Pedoman Penatalaksanaan Kanker Esofagus (Edisi 2022)
(dalam urutan nama belakang)
Pemimpin tim: Wang Luhua
Wakil ketua: Yu Jinming, Yu Zhentao, Li Yin
Anggota: Wang Jun, Wang Guiqi, Wang Feng, Wang Zhen, Wang Xin, Liu Junfeng, Sun Yongkun, Li Zhigang, Li Yong, Chen Keneng, Zhao Xinming, Liu Shuyan, Jiang Hongjing, Qin Jianjun, Huang Jing
Kang Xiaozheng, Han Yongtao, Hui Zhouguang, Fu Jianhua, Tan Lijie, Xue Liyan