Pedoman untuk manajemen kanker payudara
(Edisi 2022)
Kanker payudara adalah salah satu tumor ganas yang paling umum pada wanita, dengan insiden tumor ganas tertinggi pada wanita dan merupakan ancaman serius bagi kesehatan fisik dan mental mereka. Saat ini, kanker payudara telah menjadi salah satu tumor padat yang paling efektif melalui penggunaan pengobatan yang komprehensif.
Pedoman ini telah dikembangkan untuk lebih menstandarkan praktik pengobatan kanker payudara di Tiongkok, meningkatkan standar pengobatan kanker payudara di institusi medis, meningkatkan prognosis pasien kanker payudara, dan memastikan kualitas dan keamanan perawatan medis.
I. Skrining untuk kanker payudara
Skrining kanker payudara mengacu pada identifikasi dan deteksi lesi prakanker dengan potensi progresif dan kanker invasif dini pada wanita tanpa gejala melalui tindakan skrining payudara yang efektif, sederhana dan ekonomis, dengan tujuan akhir deteksi dini, diagnosis dini dan pengobatan dini.
Skrining dibagi menjadi skrining kelompok dan skrining oportunistik. Skrining kelompok mengacu pada skrining yang terorganisir dan terencana pada perempuan dengan usia yang sesuai di suatu daerah atau institusi; skrining oportunistik mengacu pada penyediaan layanan skrining kanker payudara oleh institusi pelayanan kesehatan bersamaan dengan layanan rawat jalan reguler.
Usia di mana wanita harus diskrining untuk kanker payudara: skrining oportunistik umumnya direkomendasikan untuk dimulai pada usia 40 tahun.
Skrining dapat dimulai pada usia 40 tahun, tetapi bagi mereka yang berisiko tinggi terkena kanker payudara, skrining dapat dimulai lebih awal dari usia 40 tahun.
Namun, bagi mereka yang berisiko tinggi terkena kanker payudara, skrining dapat dimulai sebelum usia 40 tahun. Tidak ada usia yang direkomendasikan untuk skrining kohort di Cina, tetapi rekomendasi internasional adalah untuk memulai pada usia 40-50 tahun.
Ada kekurangan data tentang efektivitas biaya dari studi terkontrol acak spesifik usia.
(i) Strategi skrining kanker payudara untuk perempuan dalam kelompok risiko umum.
1. 20-39 tahun
1 pemeriksaan payudara sendiri per bulan.
1 pemeriksaan klinis setiap 1 hingga 3 tahun.
2. 40 sampai 69 tahun
Cocok untuk skrining oportunistik dan skrining kelompok.
1 mammogram dan/atau USG payudara setiap 1 hingga 2 tahun.
Untuk area di mana kondisinya tidak tersedia atau untuk payudara yang padat (kelenjar tipe C atau
D), USG payudara mungkin lebih disukai.
1 pemeriksaan payudara sendiri per bulan.
1 pemeriksaan klinis per tahun.
3. Lebih dari 70 tahun
Skrining oportunistik (pencitraan jika ada gejala atau tanda-tanda yang mencurigakan).
1 pemeriksaan payudara sendiri per bulan.
1 pemeriksaan klinis per tahun.
(ii) Strategi skrining untuk kanker payudara pada kelompok berisiko tinggi.
Skrining dini direkomendasikan bagi mereka yang berisiko tinggi terkena kanker payudara (<40 tahun), dengan interval skrining yang direkomendasikan setahun sekali.
Orang yang berisiko tinggi terkena kanker payudara memenuhi tiga kriteria, yaitu: 1. predisposisi genetik yang jelas terhadap kanker payudara (lihat kriteria pengujian genetik pada paragraf berikutnya); 2. konduksi payudara sebelumnya atau hiperplasia atipikal lobular
Pasien dengan hiperplasia atipikal sebelumnya pada duktus atau lobulus atau karsinoma lobular in situ (LCIS); dan 3. Radioterapi sebelumnya pada dada.
Kriteria genetik untuk sindrom kanker payudara-ovarium herediter adalah sebagai berikut [a, b].
Pembawa mutasi gen BRCA1/BRCA2 pada kerabat serumpun.
Pasien dengan kanker payudara yang memenuhi satu atau lebih kriteria berikut[c]: (i) usia saat presentasi ≤ 45 tahun; (ii) usia saat presentasi ≤ 50 tahun dan satu atau lebih kerabat sekerabat[d] yang juga pasien kanker payudara dengan usia saat presentasi ≤ 50 tahun dan/atau satu atau lebih kerabat sekerabat dengan kanker epitel ovarium/tuba falopi/kanker peritoneal primer pada usia berapapun; (iii) individu tunggal dengan dua kanker payudara primer[e dan usia saat presentasi pertama ≤ 50 tahun; iv) usia berapa pun saat presentasi dan 2 atau lebih kerabat dekat serumpun dengan kanker payudara dan/atau epitel ovarium, tuba falopi, atau kanker peritoneum primer pada usia berapa pun saat presentasi; v) kerabat dekat serumpun laki-laki dengan kanker payudara
(vi) Gabungan riwayat kanker epitel ovarium, kanker tuba falopi, atau kanker peritoneal primer di masa lalu.
Pasien dengan kanker epitel ovarium, kanker tuba falopi, kanker peritoneal primer.
Pasien dengan kanker payudara pria.
Riwayat keluarga: (i) salah satu kriteria di atas pada kerabat tingkat pertama atau kedua; (ii) 2 atau lebih kerabat tingkat ketiga dengan kanker payudara (setidaknya 1 ≤ 50 tahun) dan/atau kanker epitel ovarium/tuba falopi/tubuh fallopi/kanker peritoneal primer.
Catatan: a. Memenuhi satu atau lebih dari kriteria ini menunjukkan kemungkinan sindrom kanker payudara-ovarium herediter dan memerlukan penilaian spesialis. Ketika meninjau riwayat keluarga pasien, kerabat ayah dan ibu yang menderita kanker harus dipertimbangkan secara terpisah. Payudara yang muncul lebih awal
Kanker payudara dan/atau epitel ovarium, tuba falopi, dan kanker peritoneal primer yang muncul lebih awal pada usia berapa pun menunjukkan kemungkinan sindrom kanker payudara-ovarium herediter. Pada beberapa keluarga dengan sindrom kanker payudara-kanker ovarium herediter
Pada beberapa keluarga dengan sindrom kanker payudara-ovarium herediter, ini juga termasuk kanker prostat, kanker pankreas, kanker lambung dan melanoma. b. Pertimbangan lain: individu dengan riwayat keluarga yang terbatas, misalnya <2 kerabat perempuan tingkat pertama atau kedua, atau kerabat perempuan berusia >45 tahun, dalam hal ini kemungkinan membawa mutasi sering diremehkan. Pengujian mutasi pada gen BRCA1/2 dapat dipertimbangkan pada pasien dengan kanker payudara triple negatif dengan usia onset ≤40 tahun. c. Kanker payudara termasuk kanker invasif dan intraduktal. d. Kerabat dekat didefinisikan sebagai kerabat tingkat pertama, kedua, dan ketiga. e. 2 kanker payudara primer termasuk kanker payudara bilateral atau 2 atau lebih kanker primer yang berasal dari asal yang berbeda pada payudara yang sama.
II.
Diagnosis dan diagnosis banding kanker payudara harus dibuat bersamaan dengan manifestasi klinis pasien, pemeriksaan fisik, pencitraan dan histopatologi.
(i) Manifestasi klinis.
Kanker payudara stadium awal tidak memiliki gejala dan tanda yang khas dan tidak mudah disadari oleh pasien, tetapi sering terdeteksi melalui pemeriksaan fisik atau skrining kanker payudara. Berikut ini adalah tanda-tanda dan gejala khas kanker payudara, yang biasanya muncul pada stadium menengah dan akhir kanker.
Benjolan payudara
80% pasien kanker payudara pertama kali didiagnosis dengan benjolan di payudara. Benjolan ini sering ditemukan secara tidak sengaja dan biasanya soliter, keras, dengan margin yang tidak teratur dan permukaan yang tidak halus. Sebagian besar kanker payudara tidak menimbulkan rasa sakit, tetapi hanya sedikit yang dikaitkan dengan berbagai tingkat rasa sakit atau kesemutan yang samar-samar.
Pelepasan puting susu
Darah, plasma, susu atau nanah yang keluar dari puting susu selama tidak hamil, atau ketika menyusui telah berhenti selama lebih dari enam bulan.
Puting susu keluar adalah ketika ASI masih mengalir dari puting setelah lebih dari enam bulan menyusui. Ada banyak penyebab keluarnya cairan dari puting susu dan penyakit yang umum termasuk papiloma intraduktal, hiperplasia payudara, pelebaran duktus dan kanker payudara. Luapan darah unilateral dari satu lubang harus diselidiki lebih lanjut dengan laktoskopi dan harus ditanggapi lebih serius jika disertai dengan benjolan payudara.
Perubahan kulit
Ada banyak tanda perubahan kulit yang terkait dengan kanker payudara, yang paling umum adalah adhesi tumor ke kulit setelah invasi ligamentum suspensori payudara (juga dikenal sebagai ligamentum Cooper), yang menghasilkan tanda lesung pipi. Jika sel kanker menghalangi pembuluh limfatik kulit, perubahan seperti kulit jeruk dapat terjadi. Pada kanker payudara stadium lanjut, sel-sel kanker menyusup ke kulit di sepanjang saluran limfatik, saluran kelenjar atau jaringan fibrosa dan tumbuh ke dalam kulit, membentuk nodul satelit.
Kelainan pada puting dan areola
Tumor yang terletak jauh di dalam atau dekat dengan puting dapat menyebabkan retraksi puting. Tumor yang terletak jauh dari puting susu juga dapat menyebabkan retraksi atau peninggian puting susu ketika saluran besar di dalam payudara diserang dan memendek. Karsinoma seperti eksim pada areola puting, atau penyakit Paget, muncul dengan rasa gatal, erosi, kerusakan, pengerasan kulit, pengelupasan kulit, rasa sakit yang membakar dan bahkan retraksi puting.
Pembesaran kelenjar getah bening aksila
Pada kanker payudara okultisme, tidak ada benjolan yang dapat dirasakan pada pemeriksaan fisik payudara dan gejala pertama seringkali berupa pembesaran kelenjar getah bening di aksila. Lebih dari 1/3 pasien kanker payudara yang dirawat di rumah sakit memiliki metastasis kelenjar getah bening aksila. Awalnya, kelenjar getah bening yang membengkak di ketiak terasa keras, tersebar dan dapat didorong. Seiring perkembangan penyakit, kelenjar getah bening secara bertahap menyatu dan menjadi melekat dan menempel pada kulit dan jaringan di sekitarnya. Pada stadium lanjut, kelenjar getah bening metastatik dapat dirasakan di aksila supraklavikula dan kontralateral.
(ii) Palpasi payudara.
Riwayat penyakit payudara secara rinci, riwayat pernikahan dan riwayat keluarga dengan tumor sebelumnya (kanker payudara, kanker ovarium) harus diperoleh sebelum melakukan palpasi payudara. Wanita pra-menopause sebaiknya diraba setelah akhir menstruasi.
Pemeriksa biasanya harus dalam posisi duduk atau berdiri, atau dikombinasikan dengan posisi terlentang dalam kasus payudara yang besar atau besar. Palpasi harus dilakukan dengan menggunakan ujung jari, dengan urutan tertentu, tanpa melewatkan puting susu, areola dan aksila, dan dapat dikombinasikan dengan kedua tangan.
Sebagian besar kanker payudara mudah didiagnosis ketika benjolan dapat diraba. Pada pemeriksaan, perhatian harus diberikan pada penebalan dan pengerasan kelenjar payudara yang terlokalisasi, erosi puting susu, puting susu yang meluap, serta retraksi puting susu ringan, lekukan ringan pada kulit payudara, oedema ringan pada areola dan nyeri payudara setelah menopause. Diagnosis harus dibuat bersamaan dengan pencitraan dan temuan histopatologis dan, jika perlu, biopsi untuk diagnosis sitologi.
(iii) Pencitraan.
Pencitraan payudara terutama mencakup mamografi, ultrasonografi payudara dan MRI payudara.
Mamografi
Metode ini memiliki keuntungan mendeteksi kalsifikasi yang tidak dapat digantikan oleh metode pencitraan lainnya, tetapi bukan pilihan pertama bagi wanita muda karena visualisasi yang buruk dari payudara padat dan massa dinding dekat dada serta kerusakan radiologis.
Posisi proyeksi konvensional mencakup posisi miring medial-lateral bilateral dan sefalokaudal. Jika posisi konvensional tidak menunjukkan dengan baik atau tidak mencakup seluruh parenkim payudara, posisi tambahan dapat dipilih tergantung pada lokasi lesi.
Ini termasuk medial lateral, medial-lateral, sumbu cephalopoda medial, sumbu cephalopoda lateral, lobus ekor, dan posisi sulkus. Teknik fotografi khusus seperti fotografi kompresi lokal, pembesaran atau pembesaran tekanan lokal dapat digunakan jika perlu untuk meningkatkan visualisasi lesi.
Indikasi: Cocok untuk skrining dan mamografi diagnostik. (1) Skrining orang tanpa gejala. (ii) Perubahan payudara abnormal yang terdeteksi oleh skrining atau investigasi relevan lainnya pada wanita dengan usia yang sesuai. Gejala benjolan payudara, penebalan lokal, puting susu yang tidak normal, kulit payudara yang tidak normal, nyeri atau pembengkakan lokal. Tindak lanjut jangka pendek dari lesi jinak. Tindak lanjut setelah operasi konservasi payudara untuk kanker payudara. Pasca perbaikan dan rekonstruksi payudara.
(vii) Lokalisasi dan biopsi yang dipandu.
Mamografi tidak direkomendasikan sebagai langkah pertama bagi wanita di bawah 40 tahun yang tidak memiliki faktor risiko yang jelas untuk kanker payudara atau yang tidak memiliki kelainan pada pemeriksaan klinis. Mamografi biasanya tidak dilakukan pada wanita selama kehamilan.
Pedoman dasar untuk pelaporan diagnostik: lihat Lampiran 1.
Ultrasonografi payudara
Ultrasonografi cocok untuk semua orang yang dicurigai memiliki lesi payudara karena mudah dilakukan, fleksibel dan intuitif, non-invasif dan non-radioaktif. Kelenjar getah bening payudara dan aksila dapat diperiksa secara bersamaan. Pemindaian ultrasonografi payudara dilakukan dalam posisi terlentang, dari bagian atas aksila ke batas bawah kedua payudara, termasuk seluruh payudara dan aksila.
Ultrasonografi rutin memungkinkan deteksi dini dan sensitif terhadap lesi yang mencurigakan pada payudara. Sifat lesi dapat ditentukan dengan mengamati morfologi, struktur internal, dan perubahan jaringan di sekitarnya, yang dikombinasikan dengan pencitraan aliran Doppler berwarna. Ultrasonografi dapat menunjukkan distribusi microvessels di dalam lesi, bentuknya, perbedaan hemodinamik dan hubungan antara lesi dan jaringan normal di sekitarnya.
Ultrasonografi dapat menunjukkan distribusi microvessels di dalam lesi, keselarasannya, perbedaan hemodinamik dan hubungan antara lesi dan jaringan normal di sekitarnya, dan berguna dalam diferensiasi lesi jinak dan ganas. Elastografi dapat digunakan untuk mengevaluasi kekakuan jaringan dan berguna dalam menentukan jinak dan ganasnya beberapa lesi payudara.
Indikasi: 1) Gejala yang berhubungan dengan payudara: pembengkakan payudara, puting susu meluap, invaginasi puting susu, perubahan kulit lokal pada palpasi. (2) Mamografi tanpa gejala bagi mereka yang berisiko tinggi terkena kanker payudara. (iii) Sebagai mammogram skrining pelengkap.
(iv) Tindak lanjut lesi payudara jinak; tindak lanjut pascaoperasi kanker payudara; tindak lanjut pasca-menopause dari terapi penggantian hormon, dll. Ultrasonografi intervensi: biopsi aspirasi jarum halus / jarum inti berongga yang dipandu ultrasonografi dan lokalisasi pra operasi, dll.
Pedoman dasar untuk pelaporan diagnostik: lihat Lampiran 1.
MRI payudara
Keunggulan MRI payudara adalah sangat sensitif dan dapat menunjukkan lesi kanker payudara multipel, multisentris atau bilateral, serta hubungan antara tumor dan dinding dada dan metastasis kelenjar getah bening aksila, sehingga memberikan dasar yang lebih andal untuk perencanaan bedah. Kerugiannya adalah bahwa spesifisitasnya moderat, tingkat positif palsu tinggi, dan tidak memuaskan untuk lesi kalsifikasi kecil. Ini bukan metode pemeriksaan yang disukai. Dianjurkan untuk menggunakan peralatan MRI berkekuatan medan tinggi (1,5T ke atas) dan koil array bertahap untuk payudara, dalam posisi tengkurap.
Indikasi: (i) Mamografi dan ultrasonografi sulit untuk mendeteksi atau memastikan diagnosis lesi. (ii) Stadium pra-operasi kanker payudara dan skrining untuk tumor payudara kontralateral. Evaluasi dari
(iii) Untuk mengevaluasi kemanjuran kemoterapi neoadjuvan. (iv) Untuk mencari lokasi utama metastasis kelenjar getah bening aksila pada pasien. Untuk mengidentifikasi jaringan parut pasca operasi dan kekambuhan tumor setelah pengobatan kanker payudara. (6) Untuk mengevaluasi lesi residual pada pasien dengan margin positif setelah lumpektomi. (vii) Evaluasi setelah implantasi prostesis payudara. (viii) Skrining kanker payudara pada kelompok berisiko tinggi. Memandu lokalisasi lesi payudara dan biopsi.
Kontraindikasi: (i) Adanya zat feromagnetik seperti alat pacu jantung, klip logam bedah dan lain-lain yang tidak boleh berdekatan dengan medan magnet yang kuat. (ii) Riwayat alergi terhadap gadolinium chelate apa pun. (iii) Klaustrofobia. (iv) Wanita selama kehamilan. (5) Kondisi umum yang sangat buruk, tidak dapat mentolerir MRI.
Pedoman dasar untuk pelaporan diagnostik: lihat Lampiran 1.
Tomografi Komputasi Emisi Positron
Berdasarkan pedoman Jaringan Kanker Komprehensif Nasional (NCCN), pedoman Masyarakat Eropa untuk Onkologi Medis (ESMO), pedoman Masyarakat Kanker Payudara Jepang (JBCS), dan pedoman Jaringan Kanker Nasional (NCCN). (NCCN), pedoman Masyarakat Eropa untuk Onkologi Medis (ESMO), pedoman Masyarakat Kanker Payudara Jepang (JBCS) dan pedoman Masyarakat Anti-Kanker Cina.
Positron emission tomography-computed tomography (PET-CT) diindikasikan untuk
(1) Pementasan pra-pengobatan pasien dengan stadium klinis lanjut, prognosis buruk dalam pementasan molekuler dan kecurigaan gejala metastasis jauh (terutama ketika keberadaan metastasis jauh sulit atau kontroversial untuk ditentukan dengan pencitraan konvensional). Pasien pascaoperasi dengan kecurigaan kekambuhan lokal atau metastasis selama tindak lanjut, termasuk kelainan pada pemeriksaan fisik atau pencitraan konvensional, atau penanda tumor yang meningkat (PET-CT memiliki keunggulan dibandingkan tes pencitraan konvensional lainnya untuk mengidentifikasi kekambuhan dan radiofibrosis). Penggunaan PET-CT pada metastasis tulang kanker payudara belum dipahami dengan baik.
Penggunaan PET-CT pada metastasis tulang kanker payudara belum direkomendasikan secara rutin oleh pedoman, meskipun beberapa studi klinis menunjukkan bahwa PET-CT memiliki sensitivitas yang sama dan spesifisitas yang lebih tinggi daripada pencitraan tulang, dan lebih baik daripada pencitraan tulang untuk tindak lanjut metastasis tulang kanker payudara setelah pengobatan.
Kontraindikasi relatif terhadap PET-CT: ①Wanita hamil dan menyusui.
(2) Gagal jantung, hati dan ginjal yang parah dan hipersensitivitas terhadap agen kontras yang mengandung yodium tidak boleh digunakan untuk PET-CT yang ditingkatkan. Pasien yang sakit kritis dan sulit bekerja sama, tidak bisa berbaring selama 15 menit, mengompol, atau memiliki klaustrofobia. (iv) Pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial pada metastasis kranial.
Pencitraan tulang
Untuk pasien dengan kanker payudara invasif stadium I-IIB klinis dengan nyeri tulang terlokalisasi atau peningkatan alkali fosfatase, pencitraan tulang dapat dilakukan untuk menilai adanya metastasis tulang. (ii) Untuk pasien dengan kanker payudara invasif stadium III klinis, pencitraan tulang atau PET-CT natrium fluorida dapat dilakukan untuk menilai adanya metastasis tulang (kategori 2B). (iii) Pasien dengan kanker payudara stadium IV yang kambuh atau klinis dapat dinilai metastasis tulangnya dengan pencitraan tulang atau PET-CT sodium fluorida.
Pencitraan tulang atau PET-CT natrium fluorida mungkin tidak lagi diperlukan jika pasien telah menjalani PET-CT fluorodeoxyglucose yang secara jelas menunjukkan metastasis skeletal dan kedua bagian PET dan CT menunjukkan metastasis skeletal.
Tindak lanjut: Pencitraan tulang dapat dilakukan untuk menilai metastasis tulang jika pasien mengalami nyeri tulang atau peningkatan alkali fosfatase; skrining untuk metastasis pada pencitraan tidak dianjurkan tanpa adanya tanda dan gejala klinis yang menunjukkan kekambuhan.
(iv) Uji laboratorium.
Tes biokimia
Tidak ada perubahan biokimia darah yang spesifik pada tahap awal, tetapi pada tahap akhir ketika organ-organ lain terlibat, perubahan biokimia yang sesuai mungkin terlihat.
Pada tahap akhir, ketika organ lain terlibat, perubahan yang sesuai dalam indikator biokimia dapat terjadi. Misalnya, dalam kasus metastasis tulang multipel, alkali fosfatase mungkin meningkat.
Tes penanda tumor
CA15-3 dan antigen karsinoembrionik adalah penanda tumor yang sangat dihargai pada kanker payudara dan terutama digunakan untuk memantau perjalanan pasien kanker payudara metastatik. Pemeriksaan ini tidak cocok untuk skrining dan diagnosis kanker payudara karena sensitivitasnya yang rendah terhadap lesi lokal dan dapat meningkat pada penyakit jinak tertentu dan tumor ganas pada organ lain.
Diagnosis histopatologis
Diagnosis patologis adalah dasar untuk diagnosis dan pengobatan kanker payudara. Diagnosis patologis kanker payudara yang terstandardisasi tidak hanya membutuhkan diagnosis patologis yang akurat, tetapi juga hasil penanda yang benar dan dapat diandalkan yang relevan dengan pilihan opsi pengobatan, prediksi hasil dan prognosis kanker payudara. Untuk diagnosis patologis, klinisi harus memberikan gambaran klinis yang lengkap dan pasti, serta spesimen jaringan yang memenuhi syarat, memadai dan lengkap.
(i) Jenis spesimen dan fiksasi.
Jenis spesimen
Jenis utama spesimen payudara meliputi biopsi aspirasi jarum inti berongga, biopsi dengan bantuan vakum, dan berbagai spesimen reseksi bedah (mastektomi putar invasif minimal, eksisi lokal massa payudara, mastektomi dengan konservasi payudara, mastektomi sederhana dengan mastektomi radikal yang dimodifikasi, dan mastektomi radikal yang dimodifikasi setelah kemoterapi neoadjuvan untuk kanker payudara).
Fiksasi spesimen
Jaringan payudara harus segera diperbaiki setelah tusukan atau eksisi (tidak lebih dari 1 jam adalah tepat). Fiksatif formaldehida netral 4% buffer fosfat yang memadai harus dipilih. Fiksasi spesimen biopsi selama 6 hingga 48 jam adalah tepat. Untuk spesimen yang dipotong, potong dengan interval 5-10 mm, sebaiknya dengan kain kasa atau kertas saring untuk memisahkan potongan jaringan yang berdekatan untuk memastikan penetrasi dan fiksasi fiksatif yang memadai. Durasi fiksasi harus 12-72 jam.
(ii) Pedoman untuk mengambil materi dan gambaran umum.
Pada saat penerimaan spesimen, informasi dalam kantong spesimen dan pada formulir permintaan pemeriksaan patologi harus diperiksa terlebih dahulu (termasuk nama, jenis kelamin, usia, nomor tempat tidur, nomor rawat inap, jenis dan lokasi spesimen, diagnosis klinis, pengirim, dll.).
Spesimen biopsi tusukan jarum inti berongga
Pemeriksaan dan dokumentasi kotor: tunjukkan jumlah jaringan yang tertusuk dan ukuran setiap bagian jaringan, termasuk diameter dan panjangnya.
Ekstraksi: Semua jaringan yang diserahkan untuk pemeriksaan akan dibuang. Patologi intraoperatif tidak diindikasikan untuk biopsi jarum inti berongga.
Spesimen biopsi dengan bantuan vakum (mastektomi putar invasif minimal)
Pemeriksaan dan dokumentasi kotor: tunjukkan ukuran total jaringan biopsi.
Ekstraksi: semua jaringan diangkat. Jika jaringan secara klinis ditandai sebagai kalsifikasi atau paracalcified, ini harus dicatat dan ditempatkan dalam kotak embedding terpisah. Spesimen biopsi dengan bantuan vakum tidak boleh digunakan untuk diagnosis patologis intraoperatif.
Spesimen eksisi massa payudara
Pemeriksaan dan dokumentasi kotor: mengidentifikasi lokasi spesimen seperti yang ditandai oleh dokter bedah. Jika tidak ditandai, hubungi dokter bedah untuk mengklarifikasi lokasi spesimen yang direseksi. Ukur ukuran spesimen dalam 3 diameter; jika ada kulit, ukur ukuran kulit.
Jika ada kulit, ukur ukuran kulit. Ukur ukuran tumor atau lesi yang mencurigakan dalam 3 diameter. Catat lokasi dan penampilan tumor atau lesi yang mencurigakan. Catat jumlah total bagian per jaringan dan jumlahnya.
Bagian beku intraoperatif: 1 bagian pada interval 5 mm sepanjang sumbu panjang spesimen, atau pada massa jika ada massa yang pasti. Dalam kasus fokus kalsifikasi, disarankan untuk mengambil bahan dari lesi yang mencurigakan terhadap radiografi atau sesuai dengan posisi probe yang ditandai. Jika tidak ada massa yang pasti, bahan harus diambil dari lesi yang mencurigakan.
Jika diameter terbesar massa atau lesi yang mencurigakan adalah ≤5 cm, setidaknya satu spesimen harus diambil setiap 1 cm, dan jika perlu [misalnya karsinoma duktal in situ (DCIS)] seluruh lesi harus diambil dan dikirim untuk pemeriksaan. Jika diameter terbesar massa atau lesi yang mencurigakan lebih besar dari 5 cm, setidaknya 1 buah harus diambil untuk setiap 1 cm, misalnya setidaknya 6 buah untuk massa 6 cm; jika diagnosis DCIS telah ditegakkan, disarankan agar seluruh lesi diambil. Kelainan lain dari parenkim payudara dan kulit harus diambil sampelnya.
Spesimen mastektomi untuk lesi payudara
Pemeriksaan dan dokumentasi kotor. Jika margin dikirim secara terpisah untuk pembekuan, margin harus diperiksa dan dicatat.
Identifikasi lokasi spesimen seperti yang ditandai oleh dokter bedah. Jika tidak ditandai, hubungi dokter bedah untuk mengklarifikasi lokasi spesimen yang dieksisi.
Ukur ukuran spesimen dalam 3 garis diameter dan, jika kulit terpasang, ukur ukuran kulit.
Tempatkan spesimen dengan benar sesuai dengan tanda klinis.
(permukaan, basal, atas, bawah, dalam dan luar margin) dilapisi dengan pewarna berwarna yang berbeda. Biarkan spesimen sedikit mengering dan bersihkan sisa pewarna.
Dalam arah dari permukaan ke substrat, buat interval 3-5 mm di sepanjang sumbu panjang spesimen
Potong spesimen secara paralel menjadi beberapa potongan jaringan, jaga agar potongan-potongan tersebut tetap dalam orientasi dan urutan yang benar.
Lesi ditempatkan dengan hati-hati dan ukuran tumor diukur dalam 3 diameter; dalam kasus spesimen pasca-kemoterapi, ukuran tempat tidur tumor diukur; dalam kasus spesimen fokal, ukuran rongga residu dan ada atau tidaknya lesi residu dijelaskan.
Ukur jarak tumor, tumor bed atau rongga residu dari setiap margin dan amati margin terdekat.
Catat nomor bagian dan isi bagian yang sesuai untuk setiap bagian jaringan.
Ekstraksi.
(1) Pengambilan cutting edge: kecuali bagi mereka yang membekukan dan mengirim cutting edge lain.
Ada dua metode utama untuk mengambil tepi potong spesimen pengawetan payudara: radiografi tepi potong vertikal dan diseksi tepi potong, yang keduanya memiliki kelebihan dan kekurangan. Terlepas dari metode pengambilan sampel, direkomendasikan bahwa margin dari keenam spesimen dicat dengan pewarna berwarna yang berbeda sebelum pengambilan sampel sehingga margin dapat diposisikan secara akurat dan jarak antara tumor dan margin dapat diukur dengan benar selama pengamatan mikroskopis. Laporan patologi spesimen konservasi payudara harus menentukan status margin (positif atau negatif). Margin positif” didefinisikan sebagai adanya DCIS atau karsinoma invasif pada margin yang diwarnai tinta. Margin negatif” tidak didefinisikan secara konsisten, tetapi sebagian besar pedoman atau definisi konsensus mendefinisikan “tidak ada tumor pada margin yang diwarnai tinta” sebagai “margin negatif”. Untuk margin negatif, direkomendasikan bahwa jarak terdekat antara margin dan tumor dilaporkan, menggunakan deskripsi kuantitatif objektif jika memungkinkan, daripada deskripsi subjektif (misalnya kedekatan dengan margin).
Radiografi margin tangensial vertikal: berdasarkan pembuatan spesimen konservasi payudara oleh ahli bedah
Spesimen dipotong menjadi beberapa irisan paralel yang tegak lurus dengan alas (interval 5 mm direkomendasikan) dan setiap bagian diamati. Jelaskan ukuran, lokasi dan jarak tumor dari setiap margin, dan ambil semua irisan dengan tumor dari margin yang umumnya lebih dekat ke tumor dan sampel dari margin yang umumnya lebih jauh. Margin vertikal diambil secara radial.
Keuntungannya adalah bahwa jarak antara lesi dan margin dapat diukur dengan benar, tetapi kerugiannya adalah bahwa beban kerja lebih besar dan hanya sampel yang dapat diambil dari margin yang sebagian besar jauh dari tumor.
Membedah margin: Keenam margin dibedah dan margin yang dibedah diambil sepenuhnya dan diamati secara mikroskopis untuk mengetahui keterlibatan margin. Keuntungan membedah margin adalah volume bahan yang diambil relatif kecil dan semua margin dapat diamati secara mikroskopis dalam jumlah bagian yang relatif sedikit, tetapi kerugiannya adalah jarak antara lesi dan setiap margin tidak dapat diukur secara akurat.
≤5cm, setidaknya satu potong bahan harus diambil setiap 1cm di sepanjang bagian terbesar tumor atau lesi yang mencurigakan, dan jika perlu (misalnya DCIS), semua bahan harus diambil dan dikirim untuk pemeriksaan. Jika diameter maksimum massa atau lesi yang mencurigakan lebih besar dari 5 cm, setidaknya 1 bagian harus diambil untuk setiap 1 cm; jika DCIS telah didiagnosis, disarankan agar seluruh lesi diambil. Jika spesimen adalah spesimen kemoterapi pasca neoadjuvan, maka lihat Pedoman Diagnostik untuk Patologi Pasca Neoadjuvan pada Kanker Payudara (versi 2020) untuk pengambilan sampel. Dalam kasus rongga residu bedah: kirimkan bagian yang representatif, termasuk lesi residu yang dicurigai. (ii) Kelainan lain pada parenkim payudara. (iii) Kulit.
(3) Pengambilan sampel margin tambahan: Jika margin positif pada saat eksisi awal, margin harus dikirim ulang untuk pemeriksaan. Margin tambahan juga dapat dikirim sebagai spesimen terpisah bersama dengan jaringan yang dieksisi. Jika ahli bedah telah menandai margin sejati dari margin tambahan, margin sejati dapat diwarnai dengan pewarna dan spesimen dapat dipotong tegak lurus dengan margin yang ditandai dan dikirim untuk pemeriksaan.
Jika ahli bedah telah menandai margin yang sebenarnya di margin tambahan, spesimen dapat diwarnai dengan pewarna dan dipotong tegak lurus dengan margin yang ditandai dan dikirim untuk pemeriksaan. Jika spesimennya kecil, semua jaringan harus dikirim untuk pemeriksaan.
Mastektomi (termasuk eksisi sederhana dan operasi radikal yang dimodifikasi)
Pemeriksaan dan dokumentasi kotor: 1) Tempatkan spesimen dalam orientasi yang benar untuk mengidentifikasi kuadran di mana tumor berada: spesimen radikal yang dimodifikasi dapat diposisikan dengan benar dengan mengidentifikasi jaringan aksila (jaringan aksila menghadap ke luar dan ke atas). Untuk spesimen reseksi sederhana, penentuan posisi didasarkan pada tanda ahli bedah atau, jika tidak ada orientasi yang ditandai, hubungi ahli bedah untuk menentukan orientasi spesimen yang benar. Disarankan agar margin basal spesimen dilapisi dengan pewarna untuk memungkinkan visualisasi mikroskopis dari margin. Ukur ukuran seluruh spesimen dan kulit yang menyertainya serta jaringan aksila. Jelaskan penampilan kulit, seperti adanya sayatan bedah, titik-titik tusukan, jaringan parut, eritema atau oedema. (iii) Potong puting susu secara horizontal dari pangkal dan ambil bagian horizontal puting susu untuk memvisualisasikan bagian melintang saluran susu, kemudian potong sisa puting susu tegak lurus dengan permukaan payudara. Jelaskan penampilan puting susu dan areola, seperti adanya ruptur atau perubahan seperti eksim. (iv) Potong spesimen menjadi irisan kontinu yang tegak lurus dengan alasnya. Temukan lesi dengan hati-hati, catat lokasinya di kuadran dan gambarkan karakteristik tumor (tekstur, warna, batas, hubungan dengan kulit dan struktur dalam). Ukur ukuran tumor dalam 3 diameter jika terdapat massa yang pasti, ukuran tumor bed dalam kasus spesimen pasca-kemoterapi, dan gambarkan ukuran rongga sisa pembedahan dan adanya lesi residu dalam kasus spesimen pasca eksisi lokal. Ukur jarak tumor, rongga sisa, tempat tidur tumor dari margin permukaan terdekat dan margin basal. (vi) Jelaskan jaringan payudara yang bukan tumor. (vii) Setelah membedah jaringan adiposa aksila dari spesimen, perhatikan dengan cermat kelenjar getah bening, dengan minimal 15 kelenjar getah bening dalam spesimen pemindaian aksila standar. Jelaskan jumlah total dan diameter maksimum kelenjar getah bening, fusi apa pun, dan adhesi apa pun ke jaringan di sekitarnya. Perhatikan jaringan ikat yang mengelilingi kelenjar getah bening.
Koleksi material.
Untuk tumor primer dan rongga sisa pembedahan: untuk tumor: kirimkan bagian terbesar tumor; untuk massa atau lesi yang mencurigakan berdiameter ≤ 5 cm, setidaknya 1 bagian harus diambil setiap 1 cm, atau jika perlu (misalnya DCIS), semua bagian harus diambil dan dikirim untuk pemeriksaan. Jika diameter maksimum massa atau lesi yang mencurigakan adalah >5cm, setidaknya 1 bagian harus diambil untuk setiap 1cm, dan jika DCIS telah didiagnosis, seluruh lesi harus diambil.
Jika spesimen adalah tempat tidur tumor pasca-kemoterapi: lihat Pedoman Diagnostik untuk Patologi Pasca Neoadjuvan pada Kanker Payudara (versi 2020) untuk pengambilan sampel.
Dalam kasus rongga residu bedah: kirimkan bagian yang representatif, termasuk lesi residu yang dicurigai
fokus.
Lesi abnormal pada jaringan yang tersisa: puting susu: permukaan yang terdekat dengan tumor ditutupi kulit; dasar yang terdekat dengan tumor
Kulit di atas puting susu: permukaan yang terdekat dengan tumor; margin basal yang terdekat dengan tumor, mengambil bagian vertikal dari margin jika memungkinkan; satu bagian yang representatif dari masing-masing kuadran jaringan payudara di sekitarnya.
Kelenjar getah bening aksila: jika kelenjar getah bening negatif pada mata telanjang, seluruh kelenjar getah bening akan dikirim untuk pemeriksaan histologis; jika kelenjar getah bening positif pada mata telanjang, jaringan akan diangkat sepanjang diameter terbesar kelenjar getah bening dan dikirim untuk pemeriksaan, dengan memperhatikan jaringan ikat yang mengelilingi kelenjar getah bening untuk mengidentifikasi metastasis tumor di luar tegumen kelenjar getah bening.
Biopsi kelenjar getah bening sentinel
Biopsi kelenjar getah bening sentinel (SLNB) secara bertahap telah menggantikan diseksi kelenjar getah bening aksila tradisional untuk penilaian kelenjar getah bening regional pada pasien kanker payudara stadium awal, dan dapat dihindari pada mereka yang memiliki SLNB negatif.
Definisi metastasis kelenjar getah bening sentinel.
Sel tumor terisolasi (ITC): lesi tumor pada kelenjar getah bening berdiameter ≤0,2 mm: <200 sel tumor pada kelenjar getah bening atau pada satu bagian. pN0(i+) sebagaimana didefinisikan oleh AJCC. Sebagian besar pedoman kanker payudara klinis saat ini tidak menganggap ITC signifikan secara klinis dan merekomendasikan pengobatan sebagai kelenjar getah bening aksila negatif.
Mikrometastasis: Metastasis tumor berdiameter >0,2 mm tetapi tidak lebih dari 2 mm. ITC pada dasarnya berbeda dari mikrometastasis, dengan yang pertama adalah pN0 dan yang terakhir adalah pN1, dan penting untuk membedakan keduanya. Dalam standar ini, dianjurkan untuk memotong kelenjar getah bening anterior menjadi potongan-potongan jaringan dengan interval 2mm, terutama untuk tujuan memaksimalkan deteksi mikrometastasis.
Makro-metastasis: metastasis tumor berdiameter maksimum >2mm.
Penilaian patologis intraoperatif: Tujuan utama penilaian patologis intraoperatif pada kelenjar getah bening sentinel adalah untuk mendeteksi metastasis pada kelenjar getah bening dan untuk melakukan diseksi kelenjar getah bening aksila guna menghindari pembedahan sekunder. Namun, kebutuhan untuk penilaian patologis intraoperatif kelenjar getah bening anterior saat ini masih kontroversial. Metode utama evaluasi patologis intraoperatif meliputi sitologi intraoperatif dan bagian beku intraoperatif.
Sitogram intraoperatif: Kelenjar getah bening dipotong menjadi irisan dengan interval 2 mm dan setiap irisan diperiksa dengan cermat untuk mengetahui adanya metastasis yang terlihat secara visual dan sitogram dilakukan pada setiap bagian. Pewarnaan Pap dan pewarnaan HE direkomendasikan. Keuntungan dari sitoblotting intraoperatif adalah bahwa seluruh kelenjar getah bening dapat dipertahankan, tidak ada kehilangan jaringan, bagian yang berbeda dari kelenjar getah bening dapat diambil, tidak mahal, membutuhkan waktu lebih sedikit, dan merupakan prosedur yang sederhana. Sidik sel intraoperatif memiliki spesifisitas diagnostik yang baik, tetapi diagnostiknya
Sensitivitas dipengaruhi oleh sejumlah faktor.
Bagian beku intraoperatif: kelenjar getah bening dipotong menjadi irisan dengan interval 2mm dan setiap irisan diperiksa dengan cermat untuk mengetahui adanya metastasis yang terlihat dengan mata telanjang, dan bagian beku dari setiap irisan dibuat untuk evaluasi patologis. Keuntungan dari bagian beku intraoperatif adalah spesifisitas diagnostik yang baik dan penghindaran diseksi kelenjar getah bening aksila yang tidak perlu karena positif palsu; kerugiannya adalah kehilangan jaringan, lamanya waktu dan biaya, dan kesulitan dalam menilai kelenjar getah bening berlemak.
Penilaian patologis parafin pasca operasi rutin: bagian parafin pasca operasi adalah standar emas untuk diagnosis kelenjar getah bening anterior dan secara signifikan dapat mengurangi jumlah metastasis mikro yang terlewat. Namun demikian, tidak ada konsensus mengenai cara membagi kelenjar getah bening, apakah diperlukan bagian serial, berapa banyak bagian serial yang harus dipotong dan berapa banyak interval di antara bagian serial. Protokol yang direkomendasikan untuk penampang parafin adalah.
(1) potong kelenjar getah bening menjadi beberapa irisan dengan interval 2mm; (2) tanamkan setiap irisan ke dalam blok parafin; (3) potong setidaknya satu irisan dari setiap blok; jika memungkinkan, bagian kontinu pada interval 150-200m dengan 6 bagian direkomendasikan.
(iii) Klasifikasi diagnosis patologis, penilaian dan skema stadium.
Pengetikan histologis
Pementasan histologis didasarkan pada Klasifikasi Tumor Payudara WHO edisi 2012 dan 2019.
Stadium histologis yang akurat dari kanker payudara invasif sangat penting secara klinis dalam individualisasi perawatan pasien. Dalam Pedoman Praktik Klinis Kanker Payudara NCCN untuk pengobatan ajuvan pasca operasi kanker payudara invasif, dua jenis kanker payudara dengan prognosis yang lebih baik, karsinoma duktal dan karsinoma mukinosa, diperlakukan berbeda dari jenis karsinoma invasif lainnya, dengan terapi endokrin dan protokol pengobatan yang berbeda.
Penting untuk mengetahui kriteria diagnostik untuk jenis-jenis kanker payudara yang spesifik ini. Pedoman praktik klinis NCCN untuk kanker payudara juga menetapkan pilihan pengobatan adjuvan bedah dan pra- dan pasca-operasi yang berbeda untuk kanker payudara inflamasi, yang memiliki prognosis yang lebih buruk, daripada kanker invasif lainnya. Karsinoma meduler sebelumnya dianggap memiliki prognosis yang lebih baik, tetapi penelitian saat ini menunjukkan bahwa risiko metastasisnya sebanding dengan karsinoma invasif yang sangat ganas lainnya, dan pengulangan diagnostiknya bervariasi secara signifikan di antara pengamat. Oleh karena itu, pedoman NCCN merekomendasikan bahwa pasien dengan karsinoma invasif dengan fitur meduler harus diperlakukan dengan cara yang sama seperti karsinoma duktal invasif (IDC) sesuai dengan tahap klinis dan patologis mereka. Beberapa jenis kanker payudara tertentu memiliki fitur klinis yang lebih spesifik, seperti karsinoma mikropapiler invasif yang lebih mungkin muncul dengan metastasis kelenjar getah bening, dan bahkan jika persentase kecil karsinoma mikropapiler invasif hadir, persentase tersebut harus dicatat dalam laporan patologi. Untuk karsinoma campuran, direkomendasikan bahwa persentase jenis tumor yang berbeda dilaporkan dan ekspresi biomarker molekuler tumor untuk 2 komponen atau lebih dilaporkan secara terpisah.
Penilaian histologis
Kanker payudara invasif (lihat Lampiran 3): grade histologis merupakan faktor prognostik yang penting, dan beberapa penelitian telah menunjukkan korelasi yang jelas antara grade histologis dan prognosis pada kanker payudara invasif. Sistem penilaian patologis yang paling banyak digunakan untuk karsinoma invasif adalah sistem penilaian histologis Scarff-Bloom-Richardson (Nottingham) yang dimodifikasi, yang didasarkan pada tiga indikator penting: proporsi pembentukan duktus kelenjar, anisotropi sel dan jumlah kariotipe, yang masing-masing dinilai secara independen dan diberi skor 1 sampai 3. Skor total dijumlahkan dan karsinoma invasif diklasifikasikan sebagai 1, 2 atau 3.
Derajat diferensiasi duktus kelenjar dinilai untuk seluruh tumor dan perlu dinilai di bawah pembesaran rendah.
Derajat diferensiasi duktal dinilai untuk seluruh tumor dan perlu dinilai pada pembesaran rendah. Hanya struktur dengan lumen pusat yang jelas dikelilingi oleh sel-sel tumor yang terpolarisasi yang dihitung, dinyatakan sebagai persentase dari area saluran/tumor.
Polimorfisme inti dinilai dengan memilih area dengan polimorfisme yang paling signifikan. Hal ini dinilai dengan mengacu pada ukuran nuklir, bentuk, dan ukuran nukleolus dari epitel payudara normal di sekitarnya. Dengan tidak adanya sel normal di sekitarnya, limfosit dapat digunakan sebagai referensi. Skor 1 dipertimbangkan ketika nukleus memiliki ukuran dan bentuk yang serupa dengan sel epitel normal di sekitarnya, dengan distribusi kromatin yang merata; skor 2 dipertimbangkan ketika nukleus lebih besar dari normal, dengan variasi bentuk dan ukuran yang moderat, dan nukleolus tunggal terlihat; skor 3 harus dipertimbangkan ketika nukleus secara signifikan berbeda ukurannya, dengan nukleolus yang signifikan dan beberapa nukleolus terlihat.
Hanya skizogram nuklir pasti yang dihitung, bukan pewarnaan tebal nuklir atau fragmentasi nuklir. Area yang dihitung untuk skizogram nuklir harus dikoreksi untuk diameter bidang pandang perbesaran tinggi mikroskop. Area yang paling aktif berproliferasi dipilih untuk skizon nuklir, biasanya pada margin tumor, dan jika terdapat heterogenitas pada tumor, area dengan jumlah skizon nuklir yang tinggi dipilih.
Penilaian DCIS payudara: Untuk DCIS, laporan patologi harus menyertakan penilaian dan disarankan agar keberadaan nekrosis, struktur histologis, ukuran atau luasnya lesi, dan kondisi margin potongan dilaporkan. Penilaian karsinoma payudara in situ saat ini terutama bersifat nuklir dan kriteria diagnostiknya adalah sebagai berikut.
DCIS tingkat nuklir rendah: Terdiri dari sel-sel kanker kecil dan seragam dalam jembatan tumpangan yang kaku, mikropapiler, saringan atau struktur padat. Inti berukuran seragam, dengan kromatin yang seragam, nukleolus yang tidak mencolok, dan sedikit skizogram nuklir.
DCIS Menengah: morfologi berada di antara DCIS kelas rendah dan tinggi, dengan variasi ringan-sedang dalam ukuran, bentuk dan polaritas sel. Kromatin bervariasi dalam ketebalan, nukleolus dapat terlihat, fisi nuklir terlihat, dan nekrosis belang-belang atau acantholytic mungkin ada.
DCIS yang sangat berinti: terdiri atas sel-sel yang sangat atipikal yang membentuk mikropapilar, saringan atau bentuk padat. Nukleus secara nyata pleomorfik, tidak memiliki keselarasan kutub, dengan kromatin yang menggumpal kasar, nukleolus yang berbeda dan lebih banyak skizogram nuklir. Nekrosis intraluminal sering terlihat dalam bentuk nekrosis seperti jerawat dengan puing-puing nekrotik dalam jumlah besar. Kadang-kadang dinding duktus dilapisi dengan satu lapisan sel, tetapi sel-selnya sangat heterogen dan diagnosis DCIS bermutu tinggi dapat dibuat.
Skema stadium untuk kanker payudara
Stadium tumor mencakup ukuran, tingkat keterlibatan (keterlibatan kulit dan dinding dada), metastasis kelenjar getah bening dan metastasis jauh. Penentuan stadium tumor yang benar adalah dasar untuk keputusan pengobatan individual. Pasien dengan kanker payudara harus dipentaskan secara klinis dan patologis.
Edisi ke-8 dari AJCC Breast Cancer Staging memberikan ketentuan rinci untuk pengukuran ukuran tumor. Ukuran tumor dapat diukur dengan berbagai cara, termasuk palpasi klinis, pencitraan, pengukuran patologis kasar dan pengukuran mikroskopis. Ukuran tumor dalam konteks stadium kanker payudara mengacu pada ukuran kanker invasif. Karena pemeriksaan fisik, pencitraan dan pemeriksaan kotor tidak dapat membedakan antara kanker invasif dan intraduktal, pengukuran mikroskopis harus menjadi metode pengukuran yang paling akurat. Jika karsinoma invasif terlalu ekstensif untuk dapat dienkapsulasi sepenuhnya dalam satu blok lilin, ukuran tumor pada saat pemeriksaan makroskopis akan digunakan. Jika karsinoma yang menyusup begitu terbatas sehingga dapat sepenuhnya tertanam dalam satu blok lilin, ukuran tumor akan ditentukan oleh ukuran yang diukur di bawah mikroskop. (1) Jika jaringan tumor memiliki komponen kanker invasif dan in situ, ukuran tumor harus didasarkan pada pengukuran komponen invasif, dengan tingkat dan proporsi kanker in situ yang ditunjukkan. (2) Karsinoma in situ dengan mikroinfiltrasi: Jika terdapat mikroinfiltrasi, maka harus dicatat dalam laporan dan diameter maksimum mikroinfiltrat harus diukur.
(2) Karsinoma in situ dengan mikroinfiltrasi: apabila terdapat mikroinfiltrasi, maka harus dicatat dalam laporan dan diameter maksimum fokus mikroinfiltrasi harus diukur. (3) Untuk dua atau lebih fokus tumor multipel dalam kuadran yang sama yang dapat diidentifikasi secara kasat mata, laporan patologi harus menyatakan bahwa tumor tersebut multifokal dan mengukur ukurannya secara terpisah. (4) Untuk dua atau lebih fokus tumor multipel dalam kuadran yang berbeda yang dapat diidentifikasi secara kasat mata, laporan patologi harus menyatakan bahwa fokus tumor tersebut multisentris dan mengukur ukurannya secara terpisah. (5) Jika jaringan tumor seluruhnya terdiri atas DCIS, sejauh mungkin, luasnya harus diukur. Status kelenjar getah bening merupakan faktor penting dalam menentukan pengobatan dan prognosis pasien kanker payudara. Jumlah metastasis kelenjar getah bening harus secara khusus diamati secara hati-hati ketika mereka berada di dekat ambang batas pementasan (misalnya 1, 3, dan 10 metastasis), sehingga pementasan pN yang akurat dapat dibuat.
Staging spesimen setelah terapi neoadjuvant memerlukan kombinasi pemeriksaan klinis, pencitraan dan informasi pemeriksaan patologis untuk menentukan yT dan yN setelah pengobatan berdasarkan reseksi bedah spesimen.
Pengujian patologi tumor imunohistokimia dan molekuler serta kontrol kualitasnya
Pewarnaan imunohistokimia untuk reseptor estrogen (ER), reseptor progesteron (PR) dan HER2 harus dilakukan pada semua kasus kanker payudara invasif, dan hibridisasi in situ lebih lanjut harus dilakukan pada kasus HER2 (2+). Laporan patologi standar untuk ER dan PR memerlukan pelaporan intensitas dan persentase sel positif.
≥1% dari sel tumor yang bernoda positif. Pentingnya menilai status HER2 adalah untuk mengidentifikasi populasi pasien yang cocok untuk terapi bertarget HER2 dan untuk memprediksi prognosis.
Lebih dari 10% sel yang menunjukkan pewarnaan kuat pada membran sel utuh (3+) dan/atau pewarnaan primer oleh imunohistokimia.
(Pengujian ER dan PR mengacu pada Pedoman Cina untuk Pengujian ER dan PR pada Kanker Payudara (lihat Lampiran 5). Pengujian HER2 mengacu pada Pedoman Cina untuk Pengujian HER2 pada Kanker Payudara (lihat Lampiran 6).
Indeks proliferasi Ki-67 memainkan peran yang semakin penting dalam pemilihan pilihan pengobatan dan penilaian prognostik kanker payudara. Pengujian Ki-67 harus dilakukan pada semua kasus kanker payudara invasif dan persentase sel yang bernoda positif dalam sel kanker harus dilaporkan. Terdapat kekurangan konsensus mengenai penghitungan Ki-67. Disarankan agar seluruh bagian dinilai di bawah perbesaran rendah untuk melihat apakah distribusi sel positif seragam.
Jika distribusi sel positif dalam sel tumor homogen, tiga atau lebih tampilan perbesaran tinggi yang dipilih secara acak dari karsinoma yang menyusup dapat dihitung untuk menghasilkan indeks proliferasi Ki-67 rata-rata.
Jika sel tumor tidak terdistribusi secara seragam, terdapat area yang jelas dari ekspresi indeks proliferasi Ki-67 yang tinggi (hot spot). Ada dua skenario utama: (i) hotspot ditemukan di persimpangan antara margin tumor dan jaringan normal, dan indeks proliferasi Ki-67 relatif rendah di dalam jaringan tumor. ≥3 bidang perbesaran tinggi karsinoma infiltrasi termasuk area hot spot. Ketika indeks proliferasi Ki-67 berada dalam kisaran kritis 10% hingga 30%, dianjurkan untuk mencoba menilai lebih dari 500 sel kanker yang menyusup untuk meningkatkan akurasi hasil.
Laboratorium yang melakukan pengujian imunohistokimia dan patologi molekuler untuk kanker payudara harus menetapkan kontrol kualitas internal yang lengkap dan efektif, dan unit-unit yang tidak memiliki akses ke pengujian harus
Spesimen harus diawetkan dengan benar untuk pengujian oleh laboratorium patologi yang memenuhi syarat. Laboratorium patologi yang memenuhi syarat harus memenuhi persyaratan berikut.
Prosedur operasi standar harus ditetapkan dengan baik dan diikuti secara ketat, dengan setiap pengujian didokumentasikan dan diarsipkan dengan baik. Analisis pengulangan hasil pewarnaan dari batch yang berbeda dari jaringan yang sama harus dilakukan. Instrumen dan peralatan yang terkait dengan pengujian harus dipelihara dan dikalibrasi secara teratur. Setiap perubahan dalam prosedur dan reagen harus divalidasi ulang secara ketat.
Teknisi laboratorium dan ahli patologi yang terlibat dalam imunohistokimia dan patologi molekuler kanker payudara harus menjalani pelatihan, kualifikasi, dan penilaian kompetensi secara teratur sesuai kebutuhan.
Pengendalian mutu eksternal laboratorium dapat dicapai dengan berpartisipasi dalam kegiatan pengendalian mutu eksternal yang relevan. QC eksternal harus memiliki tingkat kepatuhan positif dan negatif sebesar 90% atau lebih. Dianjurkan agar kegiatan pengendalian kualitas eksternal dihadiri sekali atau dua kali setahun.
Isi dan pedoman laporan patologi
Laporan patologi untuk kanker payudara invasif (lihat Lampiran 5) harus mencakup semua elemen yang relevan dengan pengobatan dan prognosis pasien, seperti ukuran tumor, tipe histologis, grade histologis, adanya DCIS yang ada bersamaan, adanya invasi vaskular, invasi saraf, papila, margin potong dan status kelenjar getah bening. Tes untuk ER, PR, HER2, Ki-67, dll. juga harus disertakan. Dalam kasus spesimen kanker payudara pasca perawatan, penilaian patologis dari respon pasca perawatan harus dilakukan. laporan diagnosis patologis DCIS harus melaporkan grade nuklir (grade rendah, menengah atau tinggi) dan adanya nekrosis (nekrosis merah muda atau belang-belang), kondisi margin bedah, dan ekspresi ER dan PR. Untuk lesi parakanker jinak, adalah tepat untuk melaporkan nama atau jenis lesi dengan jelas. Evaluasi spesimen konservasi payudara harus mencakup pemeriksaan kotor dan mikroskopis.
Jarak tumor dari margin terdekat pada pengamatan dan, jika margin positif, jenis tumor pada margin (karsinoma in situ atau invasif) harus ditunjukkan. Invasi limfovaskular/vaskular perlu dibedakan dari ruang luminal yang disebabkan oleh penyusutan jaringan, yang sering terlihat pada spesimen kanker payudara. Lakuna yang terbatas relatif lebih umum terjadi di dalam jaringan tumor, sedangkan invasi vaskuler lebih andal dicari di sekitar tubuh tumor.
Diagnosis banding
Kanker payudara perlu dibedakan dari penyakit jinak seperti hiperplasia payudara, fibroadenoma, kista, papiloma intraduktal, pelebaran duktus (plasmacytosis), TBC payudara, limfoma ganas payudara, sarkoma yang berasal dari mesenkim, dan tumor ganas sekunder payudara yang telah bermetastasis ke payudara dari tumor primer di tempat lain. Diagnosis memerlukan riwayat terperinci dan pemeriksaan fisik yang cermat, dikombinasikan dengan pencitraan (USG payudara, mamografi dan MRI payudara) dan akhirnya sitologi dan / atau histologi patologis.
Sekitar 80% kanker payudara dengan benjolan yang teraba pada pemeriksaan klinis dapat didiagnosis secara histologis dengan biopsi bedah atau, jika tersedia, dengan biopsi tusukan. Namun, kanker payudara yang negatif terhadap palpasi klinis meningkatkan kesulitan diagnosis dan membutuhkan pencitraan untuk menemukan lesi dengan tusukan atau menempatkan kawat pelacak logam di bawah bimbingan teknologi mamografi, diikuti dengan biopsi eksisi bedah untuk diagnosis definitif.
Sejumlah kecil pasien dengan kanker payudara dengan cairan puting perlu dibedakan dari hiperplasia payudara, dilatasi duktal, retensi susu, papiloma intraduktal dan papilomatosis. Di beberapa rumah sakit, apusan sitologi puting susu dapat digunakan untuk mengidentifikasi sel kanker, dan endoskopi saluran susu dapat digunakan untuk mengidentifikasi lesi yang menempati saluran susu.
V. Perawatan
(a) Prinsip-prinsip pengobatan.
Kanker payudara harus diobati secara komprehensif, dengan menggunakan kombinasi pengobatan sesuai dengan perilaku biologis tumor dan kondisi fisik pasien, dengan mempertimbangkan pengobatan lokal dan sistemik, untuk meningkatkan efikasi dan kualitas hidup pasien.
Pengobatan kanker payudara non-invasif
LCIS: Pada LCIS klasik, duktus terminal atau alveoli dalam lobulus membesar dan terisi dengan sel tumor yang seragam. Sel-sel tumor berukuran kecil dan seragam serta tidak melekat dengan baik. Nukleus berbentuk bulat atau bulat telur dengan kromatin seragam dan nukleolus yang tidak mencolok. LCIS mencakup berbagai subtipe: pleomorfik, exuberant, hyaline, myxoid dan lain-lain. Yang lebih penting dari ini adalah subtipe pleomorfik. Pada LCIS polimorfik, sel-sel tumor tidak melekat dengan baik, dengan inti yang membesar secara nyata, pleomorfisme yang ditandai, nukleolus dan divisi nuklir yang menonjol, dan kadang-kadang nekrosis atau kalsifikasi seperti jerawat. Hiperplasia lobular atipikal (ALH) secara morfologis mirip dengan LCIS, tetapi melibatkan terminal ductal lobular unit (TLDU).
(Tingkat keterlibatan unit lobular duktal terminal (TDLU) bervariasi. Menurut AJCC (edisi ke-8), LCIS diperlakukan sebagai lesi jinak payudara, namun, panel percaya bahwa ini harus diterapkan dengan hati-hati dan merekomendasikan manajemen agresif LCIS atipikal.
LCIS memiliki risiko yang relatif rendah untuk mengembangkan karsinoma invasif, memiliki interval panjang antara karsinoma, dan ditandai dengan interval panjang antara karsinoma.
Hal ini ditandai dengan interval kanker yang panjang, payudara bilateral, dan beberapa kuadran. Beberapa penelitian menemukan bahwa probabilitas seumur hidup untuk mengembangkan kanker pada wanita yang didiagnosis dengan ALH dan LCIS berkisar antara 5% hingga 32%, dengan tingkat kanker rata-rata 8%. Sebagian besar percaya bahwa LCIS adalah faktor risiko kanker, sementara beberapa penelitian menunjukkan bahwa LCIS adalah lesi prakanker. Telah terbukti bahwa sebagian besar LCIS berkembang menjadi karsinoma lobular invasif, tetapi juga dapat berkembang menjadi IDC, yang merupakan lesi pra-kanker yang membutuhkan pengobatan yang lebih efektif dan definitif.
LCIS mungkin tidak memiliki gejala klinis dan mungkin tidak memiliki tanda-tanda seperti benjolan payudara, keluarnya cairan dari puting susu, puting susu bengkak atau perubahan kulit, dan kadang-kadang hanya perubahan seperti hiperplasia. Untuk wanita Tionghoa, mamografi, ultrasonografi payudara dan, jika perlu, MRI payudara harus dilakukan. Setelah mammogram menunjukkan kalsifikasi, massa atau gangguan struktural, mereka dapat didiagnosis dengan biopsi tusukan (termasuk tusukan jarum berongga-inti dan biopsi tusukan dengan bantuan vakum) atau biopsi terbuka. Jika biopsi tusukan menunjukkan LCIS klasik, tindak lanjut pencitraan rutin dapat dilakukan tanpa biopsi terbuka. Jika biopsi tusukan menunjukkan LCIS polimorfik atau jika temuan tusukan tidak konsisten dengan pencitraan, biopsi terbuka diperlukan untuk mengecualikan DCIS dan karsinoma invasif, yang juga dapat dideteksi selama biopsi bedah untuk lesi payudara lainnya. LCIS tipikal menyerupai DCIS tingkat rendah dan dapat dibedakan dengan menggunakan pewarnaan imunohistokimia E-calcineurin dan P120.
LCIS dapat diobati dengan tamoxifen (triamcinolone acetonide) selama 5 tahun sebelum menopause jika eksisi ekstensif telah dilakukan.
(triamsinolon) selama 5 tahun sebelum menopause; tamoxifen oral atau raloxifene untuk mengurangi risiko setelah menopause.
Jika LCIS polimorfik tidak dapat disingkirkan, mastektomi total dan, jika sesuai, rekonstruksi payudara dapat dilakukan.
DCIS: juga dikenal sebagai karsinoma intraduktal, adalah karsinoma non-invasif, sebagian besar di TDLU tetapi juga di duktus besar, dan merupakan karsinoma in situ yang terbatas pada duktus payudara. DCIS yang khas muncul pada mammogram sebagai kelompok fokus kalsifikasi kecil tanpa massa, dan kalsifikasi ganas juga dapat muncul sebagai kalsifikasi seperti titik kecil, linier atau bercabang. Dalam praktiknya, DCIS biasanya dinilai berdasarkan penilaian nuklir, dengan mempertimbangkan nekrosis, pemisahan nuklir dan struktur jaringan, dan diklasifikasikan ke dalam tiga kelas: kelas rendah, kelas menengah dan kelas tinggi. DCIS tingkat tinggi sering kali terdiri atas sel-sel besar dan pleomorfik dengan inti yang jelas dan pembelahan nuklir yang umum. Nekrosis intraluminal sering terlihat di lumen dengan sejumlah besar puing-puing nekrotik, tetapi nekrosis intraluminal tidak diperlukan untuk diagnosis DCIS tingkat tinggi. DCIS tingkat rendah terdiri dari sel-sel kecil monomorfik dengan inti bulat dengan ukuran seragam, kromatin seragam, nukleolus yang tidak mencolok, dan pembelahan nuklir yang jarang terjadi. Sel-sel tumor tersusun dalam bentuk jembatan kaku, mikropapiler, saringan atau padat. DCIS tingkat menengah memiliki berbagai manifestasi struktural, dengan heterogenitas seluler antara DCIS tingkat tinggi dan tingkat rendah.
Studi tentang DCIS yang tidak diobati, yang awalnya salah didiagnosis sebagai jinak, telah menunjukkan bahwa tingkat perkembangan dari DCIS ke IDC berkisar antara 14% hingga 53%.
Pada wanita Tionghoa, mamografi, USG payudara dan, jika perlu, MRI payudara harus dilakukan, dan mamografi harus dilakukan sebelum operasi untuk operasi konservasi payudara. Setidaknya 90% DCIS terdeteksi pada skrining mamografi.
Presentasi MRI khas DCIS adalah peningkatan duktal atau segmental dalam kelompok kecil di sepanjang saluran, atau peningkatan fokal, regional atau difus, terisolasi atau Banyak massa. Pada USG, DCIS muncul sebagai massa yang tidak terdefinisi dengan baik dengan interior hypoechoic dan kalsifikasi titik-titik atau granular yang menyebar, menggumpal atau berkerumun di dalam massa. Baik biopsi aspirasi jarum inti berongga dan biopsi terbuka digunakan untuk mendapatkan diagnosis histologis DCIS, tetapi biopsi terbuka dapat dipilih untuk mengklarifikasi ada atau tidaknya karsinoma invasif pada pasien dengan DCIS yang disarankan oleh biopsi tusukan. Pada pasien dengan temuan tusukan DCIS, 25% memiliki komponen IDC; pada pasien dengan temuan tusukan LCIS, 17% hingga 27% mengalami peningkatan patologis menjadi DCIS atau karsinoma invasif setelah biopsi terbuka. Oleh karena itu, biopsi terbuka setelah biopsi tusukan direkomendasikan. untuk diagnosis patologis DCIS, pengambilan sampel yang lengkap dan terstandarisasi direkomendasikan.
Eksisi lokal yang diperpanjang dengan terapi radiasi seluruh payudara.
Mastektomi total dengan SLNB dan rekonstruksi payudara yang sesuai.
Pada pasien dengan karsinoma in situ sederhana, diseksi kelenjar getah bening aksila total tidak dianjurkan tanpa adanya bukti kanker payudara invasif atau metastasis yang terbukti. Namun demikian, sebagian kecil pasien dengan diagnosis klinis karsinoma in situ sederhana ditemukan memiliki karsinoma invasif pada saat pembedahan dan harus diperlakukan seperti itu. Diagnosis LCIS murni harus didasarkan pada hasil biopsi bedah.
Pertimbangkan pengobatan tamoxifen selama 5 tahun untuk mengurangi risiko kekambuhan kanker payudara ipsilateral setelah operasi konservasi payudara dalam kasus-kasus berikut: 1) pasien yang telah menjalani operasi konservasi payudara (lumpektomi)
Pasien yang telah menjalani operasi konservasi payudara (lumpektomi) ditambah radioterapi, terutama pada pasien DCIS ER-positif; efektivitas pengobatan tamoxifen pada pasien DCIS ER-negatif tidak pasti. (ii) Untuk pasien dengan DCIS yang telah menjalani mastektomi total, tamoxifen oral atau raloxifene dapat digunakan pasca operasi untuk mengurangi risiko kanker payudara kontralateral, tetapi manfaat klinis dari kemoprevensi perlu ditimbang terhadap efek samping.
Pengobatan kanker payudara invasif
Bedah konservasi payudara ditambah terapi radiasi.
Mastektomi total dengan diseksi kelenjar getah bening aksila (operasi radikal yang dimodifikasi) dan rekonstruksi payudara yang sesuai.
Mastektomi total dengan SLNB dan rekonstruksi payudara yang sesuai.
Kanker payudara pada lansia: eksisi lokal yang diperpanjang atau mastektomi total (tergantung pada risiko bedah dan anestesi), terapi endokrin untuk pasien reseptor-positif dan SLNB yang sesuai.
(ii) Perawatan bedah.
Prinsip-prinsip perawatan bedah
Ruang lingkup pembedahan untuk kanker payudara mencakup payudara dan kelenjar getah bening aksila. Pembedahan pada payudara meliputi pembesaran tumor dan mastektomi total. SLNB dan diseksi kelenjar getah bening aksila dapat dilakukan, kecuali untuk karsinoma in situ, di mana status kelenjar getah bening aksila harus diketahui. Pilihan prosedur pembedahan harus mempertimbangkan stadium klinis tumor dan kondisi fisik pasien.
Operasi payudara
Mastektomi: untuk pasien dengan stadium TNM 0, I, II dan beberapa stadium III yang tidak dikontraindikasikan untuk pembedahan, yang tidak memenuhi syarat untuk pembedahan konservasi payudara atau yang tidak setuju dengan pembedahan konservasi payudara; untuk pasien dengan metastasis progresif lokal atau jauh; dan untuk pasien yang telah diobati dengan terapi sistemik dan telah diturunkan derajatnya.
Pasien dengan metastasis progresif lokal atau jauh yang telah diobati secara sistemik dan berada dalam stadium lanjut, juga dapat memilih mastektomi total.
Mastektomi radikal tradisional Halsted, yang melibatkan pengangkatan otot pektoralis mayor dan minor, kini digantikan oleh mastektomi radikal yang dimodifikasi. Sekarang digantikan oleh mastektomi radikal yang dimodifikasi, yang melibatkan pengangkatan jaringan payudara dan kompleks puting-areola, bersama dengan fasia otot pektoralis mayor, dalam batas-batas anatomi subklavia, lebih rendah dari selubung rektus abdominis anterior, medial ke parasternal dan lateral ke otot latissimus dorsi, dan hanya jika otot pektoralis terlibat, maka beberapa atau semua otot pektoralis diangkat. Beberapa penulis percaya bahwa fasia mayor pektoralis dapat dipertahankan, terutama jika diperlukan rekonstruksi prostesis/expander intraoperatif segera.
Mastektomi telah berevolusi dari prosedur radikal yang dimodifikasi menjadi mastektomi pengawetan kulit + rekonstruksi payudara, dengan hasil yang serupa, tetapi dengan hasil kosmetik yang lebih baik. Selain itu, mastektomi dengan mempertahankan puting dan areola menjadi lebih banyak digunakan dalam praktik klinis, tetapi data penelitian jangka panjang masih kurang dan pemilihan pasien perlu disempurnakan lebih lanjut.
Bedah konservasi payudara: indikasi untuk bedah konservasi payudara didefinisikan secara ketat. Bedah konservasi payudara harus dilakukan di klinik yang memiliki peralatan dan teknik untuk memeriksa margin histologis dari bedah konservasi payudara untuk memastikan margin negatif, dan peralatan dan teknik untuk radioterapi pasca bedah konservasi payudara. Lihat Lampiran 7 untuk kriteria evaluasi hasil kosmetik setelah bedah konservasi payudara.
Bedah konservasi payudara cocok untuk pasien yang ingin mempertahankan payudaranya, yang memiliki pengangkatan tumor payudara yang lengkap, yang dapat mencapai margin negatif, yang dapat mencapai hasil kosmetik yang baik, dan yang dapat menerima radioterapi ajuvan pasca operasi. Usia muda bukan merupakan kontraindikasi untuk operasi konservasi payudara. Pasien berusia ≤35 tahun berada pada risiko yang relatif tinggi untuk kambuh dan kambuhnya kembali kanker payudara dan harus sepenuhnya diberitahu tentang risiko yang mungkin terjadi ketika memilih operasi konservasi payudara.
Kontraindikasi absolut untuk bedah konservasi payudara termasuk lesi ganas yang luas atau menyebar dengan
Kontraindikasi absolut untuk bedah konservasi payudara meliputi fokus kalsifikasi yang meluas atau menyebar dengan fitur ganas dan kesulitan dalam mencapai margin negatif atau profil ideal; kanker payudara stadium T4, termasuk invasi kulit, dinding dada dan kanker payudara inflamasi; tumor dengan margin positif setelah eksisi lokal ekstensif yang tidak dijamin memiliki margin negatif setelah eksisi ulang; kanker payudara pada kehamilan, di mana radioterapi pasca-operasi tidak diharapkan untuk menunggu persalinan; dan pasien yang menolak bedah konservasi payudara. Kontraindikasi relatif meliputi tumor yang berdiameter lebih besar dari 3 cm dan penyakit jaringan ikat aktif yang melibatkan kulit, khususnya skleroderma dan lupus eritematosus.
Pembedahan kelenjar getah bening aksila
Manajemen kelenjar getah bening aksila adalah bagian dari operasi standar untuk kanker payudara invasif. Tujuan utamanya adalah untuk memahami status kelenjar getah bening aksila untuk menentukan stadium dan memilih opsi pengobatan terbaik.
SLNB untuk kanker payudara: SLNB memiliki keuntungan karena tidak terlalu invasif dan terkait dengan komplikasi yang lebih sedikit, dan melibatkan biopsi eksisi kelenjar getah bening paling awal yang telah menerima drainase limfatik regional dan metastasis untuk menilai status kelenjar getah bening aksila. Pedoman praktik klinis NCCN merekomendasikan SLNB sebagai pilihan bedah yang lebih disukai untuk pengelolaan kelenjar getah bening aksila pada pasien dengan kanker payudara stadium awal yang secara klinis negatif. Metode penelusuran yang paling banyak digunakan adalah metode noda biru yang dikombinasikan dengan metode nukleotida. Untuk pasien tanpa metastasis yang jelas pada kelenjar getah bening aksila pada pemeriksaan klinis, diseksi kelenjar getah bening aksila dapat dihindari pada pasien dengan kelenjar getah bening negatif setelah SLNB untuk mengurangi komplikasi seperti oedema ekstremitas atas; jika SLNB positif, diseksi kelenjar getah bening aksila dapat dilakukan.
Pembedahan kelenjar getah bening aksila: indikasi untuk pembedahan kelenjar getah bening aksila meliputi.
(i) pasien dengan kelenjar getah bening aksila klinis positif dan metastasis yang dikonfirmasi dengan biopsi tusukan / bedah; (ii) pasien dengan kelenjar getah bening sentinel positif yang tidak memenuhi kriteria entri ACOSOG Z0011 seperti T3, lebih dari 2 kelenjar getah bening sentinel positif, dan mereka yang membutuhkan mastektomi total; (iii) diseksi kelenjar getah bening aksila baru-baru ini yang tidak memadai; (iv) uji verifikasi kelenjar getah bening sentinel; (v) SLNB yang gagal; (vi) kelenjar getah bening yang mencurigakan secara klinis ditemukan oleh SLNB; (vii) T4; (viii) T4; dan (ix) T4. Kelenjar getah bening; (vii) T4.
(viii) ketidakmampuan untuk melakukan SLNB; (ix) kekambuhan aksila setelah SLNB.
Secara umum, kelenjar getah bening aksila harus dibersihkan dari batas anterior otot latissimus dorsi ke batas lateral otot pektoralis minor (Level I) dan dari batas lateral otot pektoralis minor ke batas medial otot pektoralis minor (Level II).
(Tingkat II). Minimal 10 kelenjar getah bening aksila diperlukan untuk memastikan gambaran yang benar dari kelenjar getah bening aksila. Diseksi kelenjar getah bening aksila penuh pada Tingkat I-III hanya diperlukan jika terdapat metastasis yang signifikan pada Tingkat I-II atau jika pembesaran kelenjar getah bening terdeteksi pada Tingkat III (batas medial otot pektoralis minor ke pintu masuk vena aksila).
Perbaikan dan rekonstruksi payudara
Rekonstruksi dan perbaikan cacat payudara setelah operasi kanker payudara radikal yang dimodifikasi dan kelainan bentuk payudara setelah operasi konservasi payudara memerlukan operasi plastik dan telah menjadi bagian penting dari rencana perawatan kanker payudara yang lengkap. Rekonstruksi payudara meningkatkan kualitas hidup dan kepuasan psikologis pasien setelah operasi. Jumlah rekonstruksi payudara di Cina meningkat setiap tahun, metodenya menjadi lebih canggih dan konsep serta kesadaran akan rekonstruksi payudara menjadi semakin diterima oleh ahli bedah onkologi.
Keamanan onkologis rekonstruksi payudara sudah pasti. Apakah rekonstruksi payudara dilakukan atau tidak, waktu rekonstruksi dan metode rekonstruksi tidak mempengaruhi tingkat kelangsungan hidup atau lamanya kelangsungan hidup pasien kanker payudara setelah operasi.
Waktu rekonstruksi payudara tidak mempengaruhi tingkat kelangsungan hidup dan durasi kelangsungan hidup setelah operasi. Rekonstruksi payudara tidak berdampak pada prosedur pembedahan atau pada deteksi kekambuhan tumor atau metastasis.
Dalam keadaan normal, rekonstruksi payudara tidak mengganggu pemberian kemoterapi pasca operasi. Kecuali jika komplikasi yang lebih serius (misalnya infeksi, dehiscence insisional, dll.) terjadi setelah pembedahan rekonstruksi segera, tidak ada dampak signifikan pada penggunaan klinis dan hasil kemoterapi. Kemoterapi ajuvan setelah rekonstruksi payudara segera tidak meningkatkan kejadian komplikasi pasca rekonstruksi, tidak menurunkan tingkat keberhasilan rekonstruksi payudara segera, tidak mempengaruhi penyembuhan luka, dan tidak mempengaruhi hasil rekonstruksi. Namun, kemoterapi neoadjuvan dapat meningkatkan kejadian infeksi flap dan nekrosis setelah rekonstruksi payudara segera. Kemoterapi dapat menyebabkan penurunan fungsi kekebalan tubuh dan kemampuan untuk melawan infeksi, sehingga tidak cocok untuk operasi rekonstruksi payudara selama kemoterapi.
Baik rekonstruksi jaringan autologus maupun rekonstruksi prostetik bukan merupakan kontraindikasi terhadap radioterapi dan tidak secara signifikan mempengaruhi hasil radioterapi. Rekonstruksi payudara segera meningkatkan kesulitan teknis desain bidang radioterapi pasca operasi, tetapi rencana radioterapi yang dirancang dengan baik tidak akan mempengaruhi hasil radioterapi. Radioterapi dapat mempengaruhi kepuasan estetika jangka panjang dan kepuasan keseluruhan rekonstruksi.
Prinsip dasar rekonstruksi payudara mastektomi adalah sebagai berikut.
Pengobatan onkologis harus diprioritaskan. Setiap perawatan ortopedi rekonstruksi payudara tidak boleh menunda atau mengganggu perawatan adjuvan kanker payudara.
Rekonstruksi payudara harus dimasukkan dalam rencana perawatan keseluruhan untuk kanker payudara dan dokter memiliki kewajiban untuk menginformasikan pasien tentang hak mereka untuk memilih untuk melakukan rekonstruksi payudara.
Selama mastektomi, kulit, jaringan subkutan, dan struktur estetika yang penting (misalnya, lipatan inframammary) payudara harus dipertahankan sebanyak mungkin, tanpa melanggar prinsip-prinsip onkologis.
Dalam proses eksisi payudara, kulit, jaringan subkutan, dan struktur estetika yang penting (misalnya, lipatan inframammary) harus dipertahankan sebanyak mungkin tanpa melanggar prinsip onkologis.
Penanganan kanker payudara harus dilakukan dalam tim multidisiplin termasuk radiologi, bedah payudara, bedah plastik, pencitraan, patologi, psikologi, kedokteran nuklir dan imunologi.
Pemeriksaan pra-operasi, penilaian dan edukasi tentang rekonstruksi payudara: kondisi pasien harus diperiksa dan dinilai, menganalisis kondisi onkologis, medis, jaringan dan payudara kontralateral, untuk memilih opsi bedah yang tidak terlalu invasif, lebih sederhana, lebih murah dan tidak terlalu rumit dengan hasil yang baik.
Jenis dan stadium kanker payudara yang dikontraindikasikan untuk rekonstruksi payudara: kanker payudara invasif stadium IV, kanker payudara metastasis berulang. Rekonstruksi payudara umumnya dikontraindikasikan selama radioterapi dan selama enam bulan setelah radioterapi. Untuk pasien yang telah menjalani radioterapi atau berencana untuk menjalani radioterapi, waktu dan pendekatan bedah untuk rekonstruksi payudara harus dipilih dengan hati-hati. Obesitas berat dan merokok, penyakit medis yang serius dan penyakit pembuluh darah perifer adalah faktor risiko penting untuk komplikasi pasca operasi dan merupakan kontraindikasi relatif untuk rekonstruksi payudara.
Siklus dan biaya perawatan: 1) Rekonstruksi payudara adalah perawatan berurutan dan biasanya memerlukan beberapa operasi untuk mencapai hasil yang diinginkan. Rekonstruksi payudara dilakukan dengan menggunakan metode perluasan jaringan. Rekonstruksi payudara segera memiliki keunggulan dibandingkan rekonstruksi payudara tahap kedua dalam hal waktu dan biaya perawatan secara keseluruhan.
Metode dasar rekonstruksi payudara termasuk rekonstruksi yang tertutup kulit dan rekonstruksi volume payudara. Metode rekonstruksi kulit meliputi perluasan jaringan dan pencangkokan flap autologus, sedangkan metode rekonstruksi volume payudara meliputi aplikasi implan, pencangkokan flap dan pencangkokan lemak autologus gratis. Flap yang biasa digunakan untuk rekonstruksi payudara jaringan autologus meliputi.
flap otot latissimus dorsi, flap otot rektus abdominis, flap perforator arteri dinding perut inferior, dll. Tindak lanjut: Periode tindak lanjut untuk rekonstruksi payudara harus dimulai dari saat pembedahan hingga lebih dari 5 tahun setelah pembedahan.
Periode tindak lanjut harus 5 tahun atau lebih setelah operasi, tergantung pada jenis rekonstruksi payudara. Indikator-indikator berikut harus diamati: tindak lanjut onkologis kanker payudara, bentuk dan simetri payudara, jaringan parut insisional, fungsi area donor, integritas prostetik, kontraktur amplop, komplikasi lainnya. Jika perlu, perubahan psikologis dan perubahan kualitas hidup juga harus disertakan. Pemeriksaan: pemeriksaan onkologis, pengukuran permukaan payudara, radiografi, fungsi motorik zona donor, penilaian kontraktur implan payudara, investigasi khusus seperti USG dan MRI jika perlu. Setelah rekonstruksi payudara, pasien harus diberikan instruksi pasca-operasi secara rinci, termasuk tindakan pencegahan harian, latihan, pemeriksaan onkologi dan jadwal peninjauan.
(iii) Radioterapi.
Terapi radiasi setelah operasi konservasi payudara untuk kanker payudara stadium awal
Indikasi: Pada prinsipnya, semua pasien yang menjalani bedah konservasi payudara harus menerima radioterapi. Untuk wanita berusia 70 tahun, dengan tumor payudara ≤2cm, tidak ada metastasis kelenjar getah bening, ER positif, dan dapat menerima terapi endokrin standar, radioterapi pasca konservasi payudara dapat dipertimbangkan.
Cakupan penyinaran.
Di unit-unit yang tersedia, penyinaran payudara parsial dapat dipertimbangkan untuk pasien berisiko rendah yang dipilih dengan cermat, lihat bagian “(iii) 1.(5) Penyinaran payudara parsial” untuk kriteria pemilihan pasien dan modalitas pengobatan tertentu.
Pasien dengan diseksi kelenjar getah bening aksila atau SLNB tanpa metastasis kelenjar getah bening akan disinari pada payudara yang terkena.
Untuk pasien dengan kelenjar getah bening sentinel positif dan tidak ada diseksi kelenjar getah bening aksila
Pasien dengan kanker payudara invasif stadium T 1 hingga 2 dengan satu hingga dua kelenjar getah bening sentinel positif dapat dipertimbangkan untuk radioterapi lapangan tinggi seluruh payudara (yaitu batas atas bidang tangensial berada dalam jarak 2 cm dari kepala humerus), dengan teknik radioterapi intensitas-modulasi (IMRT) menggunakan aksila rendah dan menengah dan seluruh payudara sebagai area target terintegrasi. Untuk pasien yang tidak memenuhi kriteria ini, penyinaran dianjurkan untuk mencakup payudara yang terkena, supraklavikula dan daerah drainase kelenjar getah bening aksila.
Untuk pasien yang telah menjalani diseksi kelenjar getah bening aksila dengan 1 hingga 3 kelenjar getah bening positif, iradiasi area drainase limfatik pada prinsipnya direkomendasikan untuk meminimalkan risiko kekambuhan, tetapi pasien dengan risiko kekambuhan yang rendah dapat dibebaskan dari iradiasi area drainase limfatik. Iradiasi area supraklavikularis dan infraklavikularis yang terkena dianjurkan, sementara iradiasi payudara bagian dalam diputuskan secara individual. Tumpang tindih faktor risiko seperti usia muda, Hormone Receptor (HR) negatif, trombosis koroid yang luas, fokus utama di kuadran medial/sentral dan grade histologis yang tinggi dapat meningkatkan pentingnya iradiasi drainase limfatik.
Untuk pasien yang menjalani diseksi kelenjar getah bening aksila dengan ≥4 metastasis kelenjar getah bening, area target harus mencakup payudara yang terkena, area drainase limfatik supra/infraklavikularis dan payudara internal (asalkan keamanan kardiopulmoner terjamin).
Iradiasi payudara internal masih kontroversial dan direkomendasikan untuk pasien dengan: (i) ≥4 metastasis kelenjar getah bening setelah diseksi kelenjar getah bening aksila.
(ii) tumor primer terletak di kuadran dalam atau tengah dan berhubungan dengan metastasis kelenjar getah bening aksila; (iii) pasien berusia 35 tahun dan memiliki metastasis kelenjar getah bening aksila; (iv) pasien didiagnosis dengan metastasis kelenjar getah bening payudara internal pada pencitraan awal atau memiliki metastasis kelenjar getah bening payudara internal yang telah dikonfirmasi secara patologis, tetapi belum menjalani diseksi kelenjar getah bening payudara internal. Penggunaan teknik radioterapi presisi modern direkomendasikan untuk penyinaran payudara internal agar dapat secara akurat
Manfaat dan risiko terapi sistemik dan radioterapi untuk cedera yang berhubungan dengan jantung versus profilaksis payudara internal harus dinilai, dengan komunikasi multidisiplin yang memadai jika perlu, atau pasien harus didorong untuk berpartisipasi dalam uji klinis.
Pasien dengan pembersihan aksila lengkap tidak memerlukan iradiasi profilaksis. Radioterapi aksila dapat digunakan pada pasien dengan faktor risiko tinggi berikut untuk kekambuhan aksila, tetapi risiko kekambuhan tumor perlu ditimbang terhadap risiko peningkatan limfoedema dengan radioterapi. Faktor risiko tinggi meliputi: (i) pembersihan aksila yang tidak lengkap, berdasarkan beban kelenjar getah bening metastasis aksila pra-operasi pasien, perlekatan kelenjar getah bening intraoperatif ke pembuluh darah di sekitarnya dan ketelitian pembersihan bedah, pemeriksaan aksila pra-radioterapi dan pencitraan untuk menentukan apakah kelenjar getah bening tetap ada; (ii) invasi kelenjar getah bening ekstra-perifer; (iii) jumlah metastasis kelenjar getah bening aksila yang tinggi dengan persentase kepositifan yang tinggi; dan (iv) persentase tinggi kelenjar getah bening aksila positif.
(iv) Kelenjar getah bening aksila positif dan jumlah total kelenjar getah bening aksila yang dibedah<10. Namun demikian, penting untuk membedakan apakah rendahnya jumlah kelenjar getah bening aksila disebabkan oleh pembersihan bedah yang tidak memadai atau patologi yang tidak memadai, dan untuk mendiskusikan hal ini dengan ahli bedah dan ahli patologi jika perlu.
Untuk pasien yang diobati dengan radioterapi seluruh payudara, top-up tempat tidur direkomendasikan untuk pasien yang memenuhi kriteria berikut: (i) kanker payudara invasif: usia ≤50 tahun, grade apa pun, atau 51 hingga 70 tahun, grade tinggi, atau margin positif; (ii) DCIS: usia ≤50 tahun, atau grade tinggi, atau margin positif; (iii) DCIS: usia ≤50 tahun, atau grade tinggi, atau margin positif.
(ii) DCIS: usia ≤ 50 tahun, atau grade tinggi, atau margin margin <2 mm, atau margin positif. Pasien dengan risiko kekambuhan rendah yang memenuhi kriteria berikut dapat dipertimbangkan untuk penggantian non-tumour bed: (i) kanker payudara invasif: usia >70 tahun, reseptor hormon positif, tingkat rendah hingga sedang dengan margin negatif yang memadai (margin ≥2 mm); (ii) DCIS: usia >50 tahun, terdeteksi dengan skrining, ukuran tumor ≤2. 5 cm, tingkat rendah hingga sedang, dan margin negatif yang memadai (margin ≥3 mm) . Untuk pasien yang tidak memenuhi kriteria ini, dokter dapat menimbang pro dan kontra (kontrol tumor dan hasil kosmetik) dan membuat keputusan individual berdasarkan kondisi pasien.
Keputusan ini bersifat individual sesuai dengan situasi pasien (kontrol tumor dan hasil kosmetik).
Teknik penyinaran: Radioterapi pasca konservasi payudara dapat diberikan dengan radioterapi konformal 3D, bidang tetap atau modulasi intensitas rotasi. Terlepas dari tekniknya, lokalisasi CT dan garis besar area target direkomendasikan, dan gambar CT diimpor ke sistem perencanaan perawatan 3D untuk penilaian perencanaan untuk menilai distribusi dosis secara akurat ke area target dan organ yang berisiko. Selama lokalisasi CT, kontur luar payudara yang terkena dan bekas luka bedah payudara primer harus ditandai dengan kawat timah untuk memfasilitasi penentuan tingkat iradiasi tambahan seluruh payudara dan tumor. Teknik kontrol napas, seperti inspirasi yang dalam dan menahan napas serta posisi tengkurap, dapat mengurangi dosis lebih lanjut ke organ normal, terutama jantung dan paru-paru, dan direkomendasikan untuk digunakan di unit yang tersedia.
Dibandingkan dengan radioterapi 2D, konformal 3D dan iradiasi termodulasi intensitas dapat membantu meningkatkan keseragaman dosis di dalam area target, mengurangi dosis ke jaringan normal, dan mengelola antarmuka yang lebih baik antara payudara dan bidang kelenjar getah bening regional, yang dapat menguntungkan dalam kasus-kasus di mana payudara berukuran besar dan diperlukan iradiasi kelenjar getah bening regional, tetapi meningkatkan kompleksitas perencanaan. Disarankan agar teknik penyinaran dilakukan secara individual sesuai dengan kondisi pasien, tingkat penyinaran dan komorbiditas.
Pengisian kembali tempat tidur tumor payudara dapat dicapai dengan radioterapi intraoperatif, penyisipan jaringan interstitial, berkas elektron atau iradiasi sinar-x eksternal. Dianjurkan agar dokter bedah menempatkan klip titanium pada margin tumor untuk memberikan referensi untuk dosis top-up tempat tidur.
Dosis yang direkomendasikan untuk seluruh payudara ± kelenjar getah bening regional adalah 50Gy / 2Gy / 25f. Suplementasi tumor bed eksternal dapat diurutkan setelah radioterapi seluruh payudara pada 10-16Gy / 2Gy / 5-8f; di unit yang berpengalaman, dosis tumor bed simultan dapat dipertimbangkan, misalnya 60Gy / 2.4Gy / 25f. Untuk pasien dengan penyinaran seluruh payudara saja, sebagian besar pasien
Untuk pasien dengan iradiasi payudara utuh saja, fraksinasi besar 40Gy / 15f atau 42,5Gy / 16f direkomendasikan; di unit yang berpengalaman, pola fraksinasi 43,5Gy / 15f / 3w juga dapat digunakan. Suplementasi tempat tidur tumor radiasi eksternal diurutkan setelah radioterapi segmentasi makro payudara secara keseluruhan, baik dalam mode segmentasi konvensional 10-16Gy / 2Gy / 5-8f atau dalam mode segmentasi makro 10-12,5Gy / 4-5f; di unit yang berpengalaman, mode suplementasi sekuensi segmentasi makro 8,7Gy / 3f juga dapat digunakan. 49,5Gy / 15f.
Pada unit yang berpengalaman, untuk pasien dengan iradiasi seluruh payudara + kelenjar getah bening regional, pola fraksinasi besar dapat dipertimbangkan dengan dosis yang sama dengan iradiasi fraksinasi besar seluruh payudara.
Penyinaran payudara parsial: Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penyinaran payudara parsial mungkin sama efektifnya dengan penyinaran payudara secara keseluruhan pada pasien dengan kanker payudara berisiko rendah setelah operasi konservasi payudara. Pasien saat ini didorong untuk berpartisipasi dalam uji klinis yang terkait dengan iradiasi payudara parsial; selain dari uji klinis, pasien yang menerima iradiasi payudara parsial perlu dipilih dengan cermat dan dilakukan secara tertib di pusat medis yang berpengalaman, dengan mempertimbangkan kemampuan teknis dan keinginan pasien.
(T1, T2 kecil) dengan margin negatif ≥ 2 mm; (3) DCIS sederhana grade rendah hingga sedang, skrining, ukuran tumor ≤ 2,5 cm, margin negatif ≥ 3 mm; (4) SLNB
atau N 0 dikonfirmasi oleh diseksi kelenjar getah bening aksila; ⑤ lesi sentral tunggal; ⑥ tidak ada invasi limfovaskular; ⑦ tidak ada komponen kanker intraduktal yang luas; ⑧ tidak ada kemoterapi neoadjuvan; ⑨ sebaiknya ER positif dan tidak termasuk karsinoma lobular invasif (tidak penting).
Iradiasi payudara parsial dapat dilakukan dengan radioterapi intraoperatif, brachytherapy atau iradiasi eksternal. Area yang akan disinari adalah tempat tidur tumor payudara. Dosis iradiasi yang direkomendasikan meliputi: radioterapi intraoperatif 20Gy dalam satu sesi; brachytherapy 34Gy/3.4Gy/10f dua kali sehari pada
interval minimal 6 jam untuk total waktu pengobatan 5 hari, atau pola dosis segmentasi biologis lain yang setara; dan iradiasi eksternal 38,5Gy / 10f dua kali sehari selama 5 hari. hasil tindak lanjut dari studi RAPID menunjukkan bahwa iradiasi eksternal sebagai modalitas segmentasi untuk radioterapi payudara parsial memiliki hasil kosmetik yang relatif buruk di kemudian hari, dan mengingat kenyataan kekurangan relatif akselerator di Cina, mungkin juga dimungkinkan untuk menggunakan 38,5Gy / 10f dua kali sehari selama 5 hari. 10f sekali sehari atau 40Gy/10f sekali sehari pola penyinaran.
Radioterapi pasca bedah radikal yang dimodifikasi
Indikasi: Radioterapi ajuvan pasca operasi harus dipertimbangkan untuk pasien yang memenuhi salah satu kondisi berikut: (1) Diameter maksimum tumor primer & gt;5cm, atau invasi tumor pada kulit payudara atau dinding dada. (2) Metastasis kelenjar getah bening aksila ≥ 4, atau metastasis ke kelenjar getah bening supraklavikularis atau internal payudara. (iii) Pasien dengan tumor primer stadium T1 hingga 2 dan satu hingga tiga metastasis kelenjar getah bening aksila direkomendasikan untuk menerima terapi radiasi setelah pembedahan radikal yang dimodifikasi. Namun, radioterapi dapat dipertimbangkan untuk dihilangkan bagi mereka yang tidak memiliki faktor kekambuhan risiko tinggi yang jelas, yaitu usia ≥ 50 tahun, tumor grade I-II, tidak ada emboli aneurisma koroid, satu metastasis kelenjar getah bening aksila dan reseptor hormon positif. Untuk pasien yang menerima kemoterapi neoadjuvan sebelum operasi radikal yang dimodifikasi, indikasi untuk radioterapi pasca operasi dijelaskan dalam bagian “III.1. Radioterapi pasca operasi setelah kemoterapi neoadjuvan”.
Cakupan penyinaran.
Untuk pasien yang memerlukan modifikasi pasca bedah radikal, dinding dada dan daerah klavikularis atas dan bawah harus disertakan.
Iradiasi payudara internal masih kontroversial dan direkomendasikan untuk pasien yang memiliki: (i) ≥4 metastasis kelenjar getah bening setelah diseksi kelenjar getah bening aksila; (ii) tumor primer pada gambaran internal; atau (iii) tumor primer pada gambaran internal.
(ii) tumor primer terletak di kuadran dalam atau daerah tengah dengan metastasis kelenjar getah bening aksila; (iii) tumor terletak di kuadran dalam atau daerah tengah dengan metastasis kelenjar getah bening aksila; dan
(3) Usia <35 tahun dengan metastasis kelenjar getah bening aksila; (4) Diagnosis metastasis kelenjar getah bening payudara internal pada pencitraan awal atau metastasis kelenjar getah bening payudara internal yang dikonfirmasi secara patologis tanpa diseksi kelenjar getah bening payudara internal. Teknik radioterapi presisi modern direkomendasikan untuk iradiasi payudara internal untuk menilai dosis secara akurat ke jaringan normal seperti jantung dan untuk mengelola manfaat dan risiko terapi sistemik dan radioterapi untuk cedera yang berhubungan dengan jantung dan profilaksis payudara internal, dengan komunikasi multidisiplin yang memadai jika perlu, atau untuk mendorong pasien untuk berpartisipasi dalam uji klinis.
Untuk pasien dengan diseksi kelenjar getah bening aksila lengkap, tidak dianjurkan untuk menyertakan aksila yang terkena; untuk pasien dengan metastasis kelenjar getah bening setelah SLNB yang belum menjalani diseksi aksila atau diseksi aksila yang tidak lengkap, aksila harus dipertimbangkan.
Teknik penyinaran: Radioterapi setelah pembedahan radikal yang dimodifikasi dapat diberikan dengan penyinaran dua dimensi, radioterapi konformal tiga dimensi, medan tetap atau modulasi intensitas rotasi. Terlepas dari tekniknya, direkomendasikan bahwa CT digunakan untuk menemukan dan memetakan area target dan organ yang berisiko, dan bahwa gambar CT ditransfer ke sistem perencanaan perawatan 3D untuk perencanaan individual untuk menilai distribusi dosis secara akurat ke area target dan organ yang berisiko. Selain itu, terlepas dari teknik penyinarannya, harus diperhatikan untuk menambahkan kompensator jaringan (40% hingga 60% dari dosis penyinaran) ke permukaan dinding dada untuk memastikan dosis kulit yang memadai.
Bidang iradiasi dapat dirancang sesuai dengan metode iradiasi dua dimensi tradisional, misalnya bidang anterior tunggal atau pasangan bidang anterior-posterior dapat digunakan untuk iradiasi supraklavikularis, dan bidang garis elektron dapat digunakan untuk iradiasi area drainase limfatik payudara internal, tetapi diperlukan 90% dari volume target di area supraklavikularis dan payudara internal harus diiradiasi pada 90% dosis. Dinding dada dapat disinari dengan bidang sinar tangensial atau elektron, dan ketika iradiasi sinar elektron digunakan, area iradiasi dapat didasarkan pada tata letak bidang dua dimensi tradisional, yang mencakup bekas luka bedah penuh dan area flap bebas.
Dibandingkan dengan radioterapi 2D, radioterapi konformal 3D dan intensitas termodulasi membantu memastikan bahwa area target
Hal ini membantu mencapai dosis yang ditentukan, meningkatkan keseragaman dosis di dalam area target, mengurangi dosis ke jaringan normal, mengelola antarmuka yang lebih baik antara dinding dada dan bidang kelenjar getah bening regional, dan mengindividualisasikan pengobatan pasien, tetapi meningkatkan kompleksitas desain rencana. Disarankan agar teknik penyinaran dilakukan secara individual sesuai dengan kondisi pasien, tingkat penyinaran dan komorbiditas. Apabila menggunakan radioterapi termodulasi intensitas konformal, area target harus diuraikan secara akurat untuk memastikan keamanan kardiopulmoner dan tidak secara signifikan meningkatkan dosis ke organ normal lainnya seperti tiroid, payudara yang sehat dan sendi bahu yang terkena.
Dosis radiasi yang direkomendasikan setelah pembedahan radikal yang dimodifikasi adalah 50 Gy / 2 Gy / 25 f. Pada unit yang berpengalaman, radioterapi fraksinasi besar 40-43,5 Gy / 15 f / 3 w dapat dipertimbangkan.
Waktu radioterapi dan terapi sistemik: untuk pasien dengan indikasi kemoterapi ajuvan, radioterapi pasca-operasi harus diberikan setelah selesainya kemoterapi ajuvan; jika tidak ada kemoterapi ajuvan yang diindikasikan, radioterapi harus dimulai dalam waktu 8 minggu setelah pembedahan, asalkan sayatan sembuh dengan baik. Pengobatan Herceptin ajuvan dapat diberikan bersamaan dengan radioterapi pasca-operasi. Sebelum memulai radioterapi, penting untuk memastikan bahwa fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF) lebih besar dari 50% dan dosis ke jantung serendah mungkin, terutama jika sisi yang terkena adalah kiri. Terapi endokrin ajuvan dapat diberikan bersamaan dengan radioterapi pascaoperasi.
Terapi radiasi dalam keadaan khusus
Radioterapi pasca-operasi setelah kemoterapi neoadjuvan.
Radioterapi pasca operasi konservasi payudara setelah kemoterapi neoadjuvan: Untuk pasien yang menjalani operasi konservasi payudara setelah kemoterapi neoadjuvan Step-down, radioterapi top-up seluruh payudara + tumor pasca operasi harus diberikan terlepas dari respons pengobatan. Area target tempat tidur tumor umumnya ditentukan oleh tingkat aktual operasi konservasi payudara setelah kemoterapi neoadjuvan.
Luas eksisi bedah yang sebenarnya harus ditentukan dan, jika perlu, juga dengan mengacu pada stadium klinis pra-kemoterapi dan stadium patologis pasca-operasi (kuncinya adalah penilaian yang akurat tentang regresi tumor primer dan modalitas sebelum pembedahan, dan menjaga margin negatif). Semua pasien dengan kelenjar getah bening patologis pasca operasi positif atau mereka yang memiliki stadium klinis awal III sebelum kemoterapi neoadjuvan secara rutin diiradiasi pasca operasi dengan gabungan seluruh area drainase limfatik payudara. Pada prinsipnya, iradiasi drainase limfatik gabungan seluruh payudara pasca operasi masih diperlukan untuk pasien dengan kelenjar getah bening regional positif stadium II yang telah mencapai ypN stadium 0 setelah kemoterapi neoadjuvan; dalam praktik klinis, iradiasi drainase limfatik dapat secara hati-hati dibebaskan untuk pasien berisiko rendah terpilih yang telah mencapai pCR setelah kemoterapi neoadjuvan untuk kelenjar getah bening primer dan aksila, berusia 40 tahun dan tidak memiliki faktor risiko patologis yang terkait (mis. histologi). faktor risiko patologis (misalnya histologis grade 3, trombosis vaskular, reseptor hormon negatif, dll.).
Dosis radioterapi profilaksis setelah kemoterapi neoadjuvan yang diikuti dengan operasi konservasi payudara adalah seperti yang dijelaskan di atas untuk tidak adanya kemoterapi neoadjuvan.
Radioterapi setelah pembedahan radikal yang dimodifikasi setelah kemoterapi neoadjuvan: Tidak ada hasil dari uji klinis terkontrol acak fase III untuk menginformasikan keputusan tentang radioterapi ajuvan setelah kemoterapi neoadjuvan. Pasien dengan stadium awal III sebelum kemoterapi neoadjuvan dan kelenjar getah bening aksila positif setelah neoadjuvan direkomendasikan untuk radioterapi pasca operasi; (ii) pasien dengan stadium klinis awal II (cN stadium 1) dan kelenjar getah bening aksila positif setelah kemoterapi neoadjuvan direkomendasikan untuk radioterapi pasca operasi.
(cN stadium 1) dan kelenjar getah bening aksila patologis pasca operasi negatif setelah kemoterapi neoadjuvan, apakah akan melakukan radioterapi pasca operasi masih kontroversial dan pasien didorong untuk berpartisipasi dalam studi klinis. Pasien dengan faktor risiko tinggi untuk radioterapi pasca operasi dapat dipilih secara klinis: usia ≤40 tahun, ypT>2 cm, emboli aneurisma vaskular positif, subtipe molekuler dengan prognosis buruk (reseptor hormon negatif, HER2
positif dan tidak pada terapi yang ditargetkan), dll.
Ruang lingkup, dosis dan pola fraksinasi radioterapi setelah kemoterapi neoadjuvan pada dasarnya sama dengan radioterapi setelah pembedahan radikal yang dimodifikasi tanpa pengobatan neoadjuvan. Untuk LABC, penting untuk dicatat bahwa untuk LABC dengan invasi kulit yang signifikan atau diagnosis kanker payudara inflamasi, 50 Gy dalam 25 fraksi ke seluruh dinding dada diikuti oleh 10-16 Gy ke dinding dada di area flap kulit bebas dapat dipertimbangkan; radioterapi dapat ditingkatkan dengan Jumlah pengisi permukaan kulit yang digunakan untuk memastikan dosis kulit yang memadai. Untuk pasien dengan metastasis kelenjar getah bening supraklavikularis atau mamaria internal pada saat diagnosis awal, dosis tambahan harus diberikan pada metastasis kelenjar getah bening supraklavikularis atau mamaria internal yang asli setelah profilaksis area lokal. Jika remisi lengkap kelenjar getah bening supraklavikula atau mammae internal tercapai setelah kemoterapi, tambahkan 10 Gy dalam 5 dosis; jika ada sisa kelenjar getah bening supraklavikula atau mammae internal setelah kemoterapi, tambahkan 16-20 Gy dalam 8-10 dosis. Pasien diharuskan melakukan CT scan pada saat penilaian awal awal untuk mengidentifikasi metastasis kelenjar getah bening awal, dan aspirasi untuk mengklarifikasi diagnosis patologis untuk radioterapi berikutnya guna memberikan referensi untuk menentukan tingkat paparan tambahan.
Radioterapi pasca mastektomi: Pasien yang menjalani rekonstruksi payudara setelah mastektomi total memiliki indikasi yang sama untuk radioterapi seperti pasien pada tahap yang sama tanpa rekonstruksi, tetapi risiko komplikasi radioterapi dari implan rekonstruksi dan tantangan teknis rekonstruksi perlu ditimbang tambahan dalam proses pengambilan keputusan. Jaringan rekonstruksi autologus mentoleransi radioterapi dengan baik dan radioterapi tidak meningkatkan risiko komplikasi pada pasien rekonstruksi autologus. Karena jaringan implan autologus dapat menyusut setelah radioterapi, maka dimungkinkan untuk mendesain volume payudara yang direkonstruksi sedikit lebih besar dari payudara kontralateral pada saat operasi. Penggunaan rekonstruksi prostetik meningkat setiap tahun dan radioterapi meningkatkan risiko kontraktur implan dan mengurangi hasil kosmetik. Dengan rekonstruksi bertahap, intervensi radioterapi
Hal ini bisa dilakukan sebelum atau sesudah implantasi permanen. Radioterapi sebelum implantasi permanen, dengan penyinaran langsung pada tissue expander, memiliki dampak yang rendah pada kontraktur prostesis berikutnya, tetapi meningkatkan tingkat kegagalan rekonstruksi. Radioterapi setelah implantasi prostesis permanen memiliki tingkat kegagalan rekonstruksi yang rendah tetapi meningkatkan komplikasi kontraktur periosteal. Selain itu, waktu intervensi radioterapi perlu mempertimbangkan dampak pada hasil tumor dari radioterapi yang tertunda karena implantasi prostesis permanen, dan yang terbaik adalah tidak menunda radioterapi terlalu lama pada pasien yang berisiko tinggi mengalami kekambuhan. Untuk pasien yang diobati dengan radioterapi sebelum implantasi prostesis permanen, untuk meningkatkan tingkat keberhasilan rekonstruksi, prosedur injeksi dilator harus diselesaikan sebelum pemosisian radioterapi untuk memastikan perluasan jaringan yang memadai, dan salin tidak boleh disuntikkan atau ditarik dari dilator sampai akhir radioterapi untuk memastikan volume dan posisi area target yang konsisten. Radioterapi diberikan pada dinding dada ipsilateral + area drainase limfatik regional, yang disinari dengan cara yang sama seperti pada pasien tanpa rekonstruksi. Dosis radioterapi akan diberikan dalam 25 fraksi 50 Gy selama 5 minggu menggunakan fraksinasi konvensional. Jaringan saluran limfatik yang kaya di jaringan subkutan merupakan rute penting untuk metastasis tumor ke kelenjar getah bening aksila atau internal payudara, yang merupakan target penting untuk radioterapi ke dinding dada setelah operasi rekonstruksi. Karena lokasinya yang dangkal dan fakta bahwa beberapa area target terletak di zona penumpukan dosis, perhatian khusus diberikan saat merancang rencana radioterapi untuk menyinari area target penuh dengan adanya kesalahan posisi. Tergantung pada luasnya area yang dibangun dari teknik radioterapi yang digunakan, dianjurkan agar permukaan kulit dinding dada dilapisi dengan pengisi jaringan 10-15 kali untuk memastikan dosis yang memadai ke area target.
Radioterapi setelah kekambuhan lokal: Dinding dada dan area drainase limfatik supraklavikularis adalah tempat kekambuhan yang paling umum setelah operasi kanker payudara radikal atau radikal yang dimodifikasi. Kekambuhan tunggal di dinding dada pada prinsipnya harus diobati dengan radiasi setelah operasi pengangkatan tumor; jika operasi tidak memungkinkan, terapi radiasi harus diberikan terlebih dulu. Untuk pasien yang belum pernah menjalani radioterapi sebelumnya, seluruh dinding dada dan daerah supra-/infraklavikularis harus diobati dengan radiasi. Kekambuhan supraklavikularis
Pada pasien yang belum pernah menjalani radioterapi pasca-operasi sebelumnya, area target harus mencakup seluruh dinding dada dan area drainase limfatik supraklavikula. Jika tidak ada kekambuhan pada kelenjar getah bening aksila atau mammae internal, iradiasi profilaksis pada area aksila dan mammae internal tidak diperlukan. Dosis terapi radiasi untuk lokasi profilaksis adalah DT 45-50 Gy/25f/5w, dengan pengurangan lapangan menjadi DT 60-66Gy/30-33f/6-6,5w untuk lokasi rekuren.
Pasien dengan tumor berulang yang diobati dengan radioterapi sebelumnya perlu mempertimbangkan interval waktu antara kekambuhan, kisaran dosis dan tingkat efek samping dari radioterapi pertama, dan kemungkinan kemanjuran dan efek samping dari radioterapi ulangan untuk memutuskan apakah akan melanjutkan dengan radioterapi ulangan. Dalam kasus pengobatan ulang, hanya area tumor yang berulang yang harus disinari dan iradiasi profilaksis yang luas tidak dianjurkan.
Diagnosis sitologi atau histologi dari kekambuhan harus diperoleh sebelum pengobatan untuk pasien dengan kekambuhan lokal.
(iv) Kemoterapi.
Kemoterapi ajuvan untuk kanker payudara
Analisis komprehensif mengenai kondisi dasar pasien (usia, status menstruasi, jumlah darah, fungsi organ vital, adanya penyakit lain, dll.), karakteristik tumor (tipe patologis, derajat diferensiasi, status kelenjar getah bening, status reseptor HER2 dan hormon, adanya trombosis vaskular, dll.) dan modalitas pengobatan (misalnya kemoterapi, terapi endokrin, terapi obat yang ditargetkan, dll.) harus dilakukan dan dokter harus memilih pengobatan yang tepat berdasarkan tolerabilitas pengobatan, risiko kekambuhan pasca operasi, molekuler tumor, dll.). Dokter memilih pengobatan yang sesuai berdasarkan toleransi pengobatan, risiko kekambuhan pasca operasi, pengetikan molekuler tumor dan sensitivitas pengobatan, dan menimbang risiko-manfaat pengobatan terhadap manfaat bagi pasien. Risiko kekambuhan setelah kanker payudara dikelompokkan dalam Lampiran 8; stadium molekuler kanker payudara ditentukan dalam Lampiran 9.
Indikasi: (i) Kelenjar getah bening aksila positif. Untuk pasien pascamenopause dengan jumlah metastasis kelenjar getah bening yang rendah (1 hingga 3), jika mereka memiliki reseptor-positif, HER2
(ii) Untuk pasien pasca-menopause dengan sedikit metastasis kelenjar getah bening (1-3), terapi endokrin saja dapat dipertimbangkan jika mereka reseptor positif, HER2 negatif, memiliki tumor kecil, memiliki tumor grade I dan faktor lain dengan prognosis yang baik, atau jika pasien tidak toleran atau tidak cocok untuk kemoterapi.
Untuk kanker payudara negatif kelenjar getah bening, kemoterapi ajuvan pasca-operasi hanya diindikasikan untuk pasien dengan faktor risiko tinggi untuk kekambuhan (usia pasien <35 tahun, diameter tumor >2cm, tumor grade II-III, emboli aneurisma koroid, HER2-positif, ER/PR-negatif, dll.).
Kontraindikasi relatif: ① Kehamilan: kemoterapi biasanya dikontraindikasikan pada pasien di awal kehamilan dan harus dipilih dengan hati-hati pada pasien di pertengahan kehamilan. (ii) Kegagalan atau cachexia yang signifikan.
Pasien yang menolak kemoterapi ajuvan pasca-operasi. Pasien dengan infeksi berat, hipertermia, ketidakseimbangan elektrolit air dan keseimbangan asam basa. Pasien dengan obstruksi atau perforasi gastrointestinal. Pasien dengan fungsi cadangan sumsum tulang yang rendah, dengan sel darah putih pra-perawatan ≤ 3,5×109/L dan trombosit ≤ 80×109/L. (vii) Mereka yang mengalami gangguan fungsi kardiovaskular, hati atau ginjal.
Pemilihan rejimen kemoterapi ajuvan: lihat Lampiran 10 untuk rejimen kemoterapi ajuvan yang umum digunakan).
Regimen yang umum digunakan: (1) Regimen berbasis antrasiklin, seperti AC (doksorubisin/siklofosfamid), EC (epirubisin/siklofosfamid). Meskipun pirarubisin
（Dosis THP yang direkomendasikan adalah 40-50 mg/m2.
(ii) Regimen kombinasi antrasiklin dan paclitaxel, misalnya TAC (T: docetaxel).
(iii) Regimen berurutan antrasiklin dan paclitaxel, misalnya AC → paclitaxel (1 kali per minggu), AC → docetaxel (1 kali setiap 3 minggu), AC padat dosis yang diperbarui dengan paclitaxel (1 kali setiap 2 minggu), AC padat dosis yang diperbarui dengan paclitaxel (1 kali per minggu). Rejimen kemoterapi kombinasi bebas antrasiklin: rejimen TC (docetaxel/siklofosfamid untuk 4 atau 6 program) untuk pasien yang berisiko kambuh. Intensifikasi capecitabine
kemoterapi (kombinasi atau sekuensial) dapat dipertimbangkan pada kanker payudara triple-negatif.
Kanker payudara positif HER2: lihat bagian yang sesuai tentang terapi adjuvan anti-HER2-targeted setelah operasi kanker payudara untuk rejimen umum.
Tujuan kemoterapi ajuvan pada kanker payudara stadium awal adalah untuk mencapai kesembuhan, sehingga kemoterapi standar dan terdefinisi dengan baik sangat ditekankan. Urutan pemberian, waktu infus dan intensitas dosis agen kemoterapi harus diperhitungkan dan digunakan sesuai dengan petunjuk obat dan kontraindikasi. Memilih rejimen kemoterapi sesuai dengan risiko kekambuhan pasien, tingkat toleransi, keinginan pasien, dan bukti medis berbasis bukti, dan mengembangkan rejimen pendukung untuk mencegah muntah dan penekanan sumsum tulang. (iv) Jumlah siklus bervariasi di antara rejimen kemoterapi, biasanya 4 hingga 8 siklus. Kemoterapi ajuvan harus dipertimbangkan secara individual untuk pasien berusia di atas 70 tahun. Kemoterapi ajuvan biasanya tidak diberikan pada saat yang sama dengan terapi endokrin atau radioterapi, dan terapi endokrin dapat dimulai setelah selesainya kemoterapi. (6) Secara umum direkomendasikan bahwa dosis pertama kemoterapi ajuvan harus diberikan sesuai dosis yang direkomendasikan, tetapi jika ada keadaan khusus yang memerlukan penyesuaian, biasanya dosisnya tidak boleh kurang dari 85% dari dosis yang direkomendasikan. Hanya dua pengurangan dosis yang diperbolehkan per rejimen ajuvan. (vii) Untuk pasien premenopause yang reseptor hormonnya negatif, penekan fungsi ovarium dapat dipertimbangkan selama kemoterapi ajuvan untuk melindungi fungsi ovarium. Dosis yang dianjurkan adalah 1 hingga 2 minggu sebelum kemoterapi dan dosis terakhir diberikan 2 minggu setelah akhir kemoterapi. Antrasiklin bersifat kardiotoksik dan LVEF harus dinilai pada saat penggunaan, biasanya setiap 3 bulan sekali. Semua pasien kemoterapi diharuskan menandatangani formulir informed consent untuk kemoterapi.
Kemoterapi neoadjuvan
Kemoterapi neoadjuvant mengacu pada kemoterapi sistemik yang diberikan sebelum operasi atau operasi ditambah radioterapi lokal untuk mengurangi stadium klinis tumor dan meningkatkan reseksi dan tingkat konservasi payudara.
Indikasi: ① downstaging yang tidak dapat dioperasi menjadi dapat dioperasi, stadium klinis IIIA (tidak termasuk T3, N1, M0), IIIB, IIIC. ② pasien yang mengharapkan konservasi payudara downstaging, stadium klinis IIA, IIB, IIIA (hanya T3, N1, M0), memenuhi indikasi lain untuk operasi konservasi payudara kecuali untuk ukuran tumor. Pengobatan neoadjuvant juga dapat dipertimbangkan untuk pasien yang ingin mengurangi ukuran massa dan menurunkannya menjadi konservasi payudara. (iii) Pengobatan neoadjuvan layak untuk kanker payudara okultisme yang tidak dapat dioperasi (di mana kanker payudara okultisme didefinisikan sebagai kanker payudara di mana metastasis kelenjar getah bening aksila adalah gejala pertama dan tidak ada lokasi primer yang dapat ditemukan di payudara).
Kontraindikasi: (i) Kanker payudara yang tidak terdiagnosis secara histopatologis: diagnosis histopatologis dengan parameter imunohistokimia seperti ER, PR, HER2 dan Ki-67 direkomendasikan, sitologi tidak direkomendasikan sebagai kriteria patologis. (ii) Kontraindikasi absolut untuk wanita pada awal kehamilan: sementara kemoterapi neoadjuvan harus dipilih dengan hati-hati untuk pasien wanita pada kehamilan tengah dan akhir sebagai kontraindikasi relatif, dengan laporan kasus keberhasilan aplikasi di luar negeri. Pasien dengan gangguan fungsi kardiovaskular, hati atau ginjal yang signifikan. Tumor primer adalah komponen karsinoma in situ yang ekstensif dan harus digunakan dengan hati-hati dalam kasus-kasus di mana keberadaan karsinoma infiltrasi tidak jelas. Tumor yang tidak dapat diakses secara klinis atau tidak dapat dinilai. (6) Pasien yang menolak terapi neoadjuvan praoperasi. (vii) Pasien dengan infeksi berat, hipertermia, gangguan keseimbangan elektrolit air dan asam basa. (viii) Pasien dengan cadangan sumsum tulang yang tidak memadai, dengan neutrofil sebelum pengobatan ≤ 1,5 x 109/L dan trombosit ≤ 75 x 109/L.
Pemilihan rejimen kemoterapi neoadjuvan.
(1) Untuk pasien kanker payudara HR-positif/HER2-negatif dengan kebutuhan seperti downstaging atau konservasi payudara, prioritas diberikan untuk merekomendasikan kemoterapi ajuvan untuk diteruskan ke fase neoadjuvan.
Untuk pasien kanker payudara HER2-positif dan triple-negatif, indikasi terapi neoadjuvan dapat dilonggarkan dengan tepat, dengan evaluasi awal efikasi pengobatan melalui terapi neoadjuvan dan perumusan terapi ajuvan naik/turun berdasarkan apakah patologi berada dalam remisi lengkap setelah operasi.
(iii) Untuk pasien kanker payudara HER2-positif yang memenuhi indikasi untuk terapi neoadjuvan, rejimen yang mengandung antrasiklin yang dikombinasikan dengan paclitaxel atau rejimen non-antrasiklin yang dikombinasikan dengan trastuzumab harus digunakan
± pertuzumab untuk terapi neoadjuvan. Penambahan pertuzumab akan semakin meningkatkan angka pCR, dengan manfaat lebih pada pasien HR-negatif, pasien kelenjar getah bening-positif.
Untuk pasien dengan kanker payudara triple-negatif, rejimen konvensional yang mengandung antrasiklin dan paclitaxel direkomendasikan untuk neoadjuvant. Platinum dapat digunakan sebagai bagian dari rejimen neoadjuvan pada pasien triple-negatif untuk meningkatkan kemungkinan regresi tumor dan kemungkinan PCR, tetapi keputusan untuk menambahkan platinum harus dipertimbangkan terhadap potensi manfaat versus kerugian, karena mungkin tidak selalu diterjemahkan ke dalam manfaat jangka panjang dalam DFS. Mutasi patogenik BRCA1/2 atau dugaan mutasi patogenik saja tidak cukup untuk membenarkan pilihan terapi yang mengandung platinum. Pada pasien dengan penyakit jantung yang mendasari, terapi neoadjuvan dengan paclitaxel + platinum saja dapat dipertimbangkan. Antibodi PD-1/PD-L1 belum dilisensikan di Cina, dan toksisitas dan manfaat jangka panjang tidak diketahui; penambahan inhibitor pos pemeriksaan kekebalan tubuh untuk terapi neoadjuvan pada kelompok pasien ini tidak direkomendasikan secara rutin.
Perhatian: (1) Diagnosis histologis dan imunohistokimia harus dikonfirmasi dengan biopsi jarum berongga-inti dari lesi payudara primer sebelum kemoterapi, dan diagnosis sitologi dapat digunakan untuk metastasis kelenjar getah bening regional. (ii) Kemoterapi neoadjuvan harus diberikan setelah diagnosis histologis patologis yang jelas.
Kemoterapi neoadjuvan tidak dianjurkan untuk pasien stadium I. Pada pasien yang telah merespons pengobatan atau yang penyakitnya stabil, dianjurkan agar semua nomor siklus yang telah ditetapkan digunakan sebelum operasi. Payudara primer dan metastasis kelenjar getah bening aksila harus dievaluasi dari 2 aspek: pemeriksaan fisik dan pencitraan Kemanjuran pengobatan harus dievaluasi menurut kriteria RECIST atau WHO untuk mengevaluasi kemanjuran tumor padat.
Kemanjuran kemoterapi harus dievaluasi menurut kriteria RECIST atau WHO. (6) Jika tidak efektif, tangguhkan rejimen kemoterapi ini dan beralih ke pembedahan, radioterapi, atau tindakan pengobatan sistemik lainnya (ubah rejimen kemoterapi atau beralih ke terapi endokrin neoadjuvan). (vii) Setelah kemoterapi neoadjuvan, bahkan jika tumor telah menghilang secara klinis, pasien harus menjalani operasi lanjutan yang telah ditetapkan, baik mastektomi radikal, mastektomi radikal yang dimodifikasi atau operasi konservasi payudara, tergantung pada keadaan individu. Kemoterapi ajuvan pasca-operasi harus didasarkan pada siklus kemoterapi neoadjuvan pra-operasi, kemanjurannya dan hasil patologi pasca-operasi. Kebutuhan untuk radioterapi ajuvan dan tingkat radioterapi direkomendasikan berdasarkan stadium klinis tumor sebelum kemoterapi.
Penatalaksanaan sistemik: untuk pasien yang belum mencapai pCR dengan kemoterapi neoadjuvan (setelah menyelesaikan terapi neoadjuvan secara penuh), terutama pada pasien dengan kanker payudara triple-negatif, tambahan 6-8 rangkaian terapi capecitabine pasca operasi dapat dipertimbangkan; untuk pasien HER2-positif, prioritas harus diberikan pada terapi ajuvan intensif dengan T-DM1 atau kelanjutan trastuzumab yang dikombinasikan dengan pertuzumab selama total 1 tahun. Terlepas dari apakah pCR tercapai, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pengobatan yang diperpanjang dengan neratinib selama 1 tahun pada populasi tertentu dapat mengurangi risiko kambuh lebih lanjut. Untuk pasien HR positif, terapi endokrin diperlukan dan kebutuhan untuk intensifikasi terapi endokrin, dan cara melakukannya, dapat dinilai terutama berdasarkan status pra-neoadjuvan pasien.
Kemoterapi untuk kanker payudara stadium lanjut
Tujuan utama pengobatan untuk kanker payudara stadium lanjut bukan untuk menyembuhkan pasien, tetapi untuk meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang kelangsungan hidup. Pengobatan andalan adalah kemoterapi dan terapi endokrin, dengan modalitas pengobatan lain seperti pembedahan atau radioterapi yang dipertimbangkan bila diperlukan. Pengobatan didasarkan pada karakteristik tumor primer, pengobatan sebelumnya, kelangsungan hidup bebas penyakit, lokasi metastasis, tingkat perkembangan, status pasien dan faktor lainnya, dan disesuaikan dengan waktu dan orangnya.
Perawatan harus disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan harus bersifat individual.
Penilaian stadium pasien kanker payudara dengan manifestasi metastasis atau rekuren meliputi riwayat medis, pemeriksaan fisik, tes laboratorium, rontgen dada atau CT, ultrasonografi abdomen dan pencitraan tulang. PET-CT biasanya tidak direkomendasikan, tetapi bisa menjadi pilihan jika temuan lain tidak meyakinkan atau mencurigakan. Biopsi metastasis atau kekambuhan pertama harus dilakukan sebagai bagian dari evaluasi pasien dengan kanker payudara stadium lanjut, bersama dengan penanda molekuler seperti ER, PR, HER2 dan Ki-67, untuk mengembangkan rencana pengobatan yang ditargetkan.
Kemoterapi dapat dipertimbangkan untuk pasien yang memenuhi salah satu kriteria berikut: (i) ekspresi ER/PR negatif atau rendah. (ii) Krisis viseral atau metastasis viseral simtomatik. (iii) Pasien yang resisten terhadap terapi endokrin ER/PR positif (terutama resistensi primer).
Agen dan rejimen kemoterapi: lihat Lampiran 11 untuk rejimen kemoterapi yang umum digunakan untuk kanker payudara stadium lanjut.
Agen kemoterapi yang umum digunakan untuk kanker payudara stadium lanjut termasuk anthracyclines, paclitaxel, vincristine, capecitabine, gemcitabine, platinum dan lain-lain. Regimen kemoterapi individual harus dikembangkan berdasarkan tingkat penyakit, karakteristik molekuler tumor, pengobatan sebelumnya dan karakteristik pasien. Rejimen harus dikembangkan dengan mempertimbangkan keinginan pasien, penyakit yang tidak dapat disembuhkan dan menyeimbangkan kualitas hidup dan kelangsungan hidup. Agen tunggal atau kemoterapi kombinasi harus dipilih secara tepat pada berbagai tahap perkembangan penyakit.
Kemoterapi agen tunggal lebih disukai untuk pasien dengan perkembangan tumor yang relatif lambat, beban tumor yang rendah, tidak ada gejala yang signifikan, terutama pada orang tua yang kurang toleran. Kegagalan terapi antrasiklin (paclitaxel) umumnya didefinisikan sebagai penggunaan antrasiklin (paclitaxel) untuk meredakan kemoterapi.
Pada pasien dengan terapi antrasiklin (paclitaxel), kegagalan umumnya didefinisikan sebagai perkembangan penyakit selama kemoterapi penyelamatan antrasiklin (paclitaxel) atau kambuhnya metastasis dalam waktu 12 bulan setelah akhir terapi ajuvan. Untuk pasien yang telah gagal dalam terapi antrasiklin sebelumnya, agen tunggal atau kombinasi berdasarkan paclitaxel (misalnya paclitaxel, docetaxel dan paclitaxel yang terikat albumin) biasanya lebih disukai; untuk pasien yang telah gagal dalam terapi antrasiklin dan paclitaxel sebelumnya, tidak ada rejimen kemoterapi standar dan agen tunggal atau rejimen kombinasi lainnya dapat dipertimbangkan.
Agen tunggal yang umum digunakan meliputi: antrasiklin seperti doksorubisin, epirubisin, piribisin, dan polietilen glikolated liposomal doksorubisin; paclitaxel, seperti paclitaxel, docetaxel, dan paclitaxel yang terikat albumin; antimetabolit seperti capecitabine dan gemcitabine; penghambat pembentukan mikrotubulus non-paclitaxel seperti vincristine, eribulin, dan utiadren; kapsul etoposide dan tablet siklofosfamid, yang nyaman untuk pemberian oral dan dapat sebagai pilihan pengobatan lini kedua.
Kemoterapi kombinasi: cocok untuk pasien dengan perkembangan penyakit yang cepat, beban tumor yang tinggi atau gejala yang signifikan. Pilihan rejimen kemoterapi kombinasi bervariasi dan didasarkan pada bukti dari pengobatan berbasis bukti sebelumnya, interaksi antara obat kombinasi, profil toksisitas obat kombinasi dan status individu pasien.
(Untuk kanker payudara triple negatif, tersedia rejimen GP (gemcitabine dikombinasikan dengan cisplatin), rejimen GC (gemcitabine dikombinasikan dengan karboplatin), rejimen AP (albumin paclitaxel dikombinasikan dengan cisplatin/karboplatin), rejimen PC (obat paclitaxel lain dikombinasikan dengan karboplatin/kisplatin).
(ii) Baik agen tunggal atau kemoterapi kombinasi dapat dikombinasikan dengan terapi target yang didukung oleh bukti berbasis bukti. Ketika menggabungkan kemoterapi, apakah akan menggunakan pendekatan berkelanjutan atau untuk menghentikan atau mempertahankan pengobatan setelah 4 sampai 8 kursus perlu dipertimbangkan terhadap kemanjuran, efek obat yang merugikan dan kualitas hidup pasien. Untuk beberapa program
Tidak ada pengobatan standar untuk pasien yang telah gagal dalam kemoterapi dan pasien didorong untuk berpartisipasi dalam uji klinis obat baru atau perawatan suportif simtomatik. Untuk kanker payudara triple-negatif, sacituzumab govitecan adalah pilihan terapi target penting yang telah disetujui oleh FDA AS tetapi masih menjalani studi klinis di Tiongkok. Pada pasien HER2-positif, kemoterapi harus dikombinasikan dengan agen penargetan anti-HER2.
Kemoterapi pemeliharaan: Untuk pasien yang telah menyelesaikan empat hingga enam siklus kemoterapi, dan yang pengobatannya efektif dan dapat ditoleransi dengan baik, pengobatan dapat dilanjutkan sampai terjadi perkembangan penyakit atau toksisitas yang tidak dapat ditoleransi. Mereka yang efektif dengan kemoterapi kombinasi tetapi tidak dapat mentolerirnya atau tidak ingin melanjutkan kemoterapi kombinasi dapat dipertimbangkan untuk perawatan pemeliharaan, baik dengan kemoterapi agen tunggal dari rejimen kombinasi asli, atau dengan endokrin ± terapi yang ditargetkan untuk pasien reseptor hormon positif. Manajemen pasien harus ditingkatkan selama terapi pemeliharaan, dengan penilaian efikasi dan efek samping secara teratur.
(v) Terapi endokrin.
Terapi endokrin ajuvan
Indikasi.
Semua pasien dengan reseptor hormon ER dan/atau PR kanker payudara invasif positif harus menerima terapi endokrin adjuvan pascaoperasi. Perilaku biologis ekspresi ER rendah biasanya mirip dengan kanker payudara ER-negatif dan manfaat terapi endokrin pasca operasi adjuvan kurang dan harus diperhitungkan ketika membuat keputusan pengobatan.
Pasien dengan karsinoma in situ dapat dipertimbangkan untuk terapi endokrin selama 5 tahun jika mereka
(i) pasien yang membutuhkan radioterapi setelah operasi konservasi payudara, terutama mereka yang memiliki reseptor hormon-positif
DCIS; (ii) pasien dengan eksisi lokal DCIS saja; (iii) pasien dengan mastektomi total untuk
(3) pasien dengan mastektomi total untuk pencegahan kanker payudara kontralateral.
Kontraindikasi: (i) Pasien dengan kontraindikasi penggunaan obat endokrin: riwayat trombosis vena dalam atau emboli paru. (ii) Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan gangguan hati atau ginjal yang parah. Wanita hamil dan mereka yang memiliki alergi sebelumnya terhadap terapi endokrin.
Pemilihan obat: (1) Tamoxifen lebih disukai untuk terapi endokrin ajuvan pada pasien premenopause. Untuk pasien pra-menopause dengan risiko kekambuhan sedang hingga tinggi (usia, ukuran massa, status kelenjar getah bening, penilaian histologis, indeks proliferasi Ki-67, dll. Perlu diperhitungkan, lihat Konsensus Pakar tentang Penggunaan Klinis Penekanan Fungsi Ovarium pada Kanker Payudara Stadium Awal di Cina (edisi 2018)) penggunaan penekan ovarium dalam terapi endokrin adjuvan direkomendasikan. Untuk pasien kanker payudara yang lebih muda (<35 tahun), penghambatan fungsi ovarium ditambah penghambat aromatase direkomendasikan. Tamoxifen atau penghambat aromatase ditambah ovariektomi atau penekanan ovarium selama 5 tahun. (iii) Selama pengobatan tamoxifen, jika pasien telah mengalami menopause, pasien dapat dialihkan ke inhibitor aromatase. (iv) Penghambat aromatase generasi ketiga lebih disukai pada pasien pasca-menopause dan direkomendasikan untuk inisiasi. Pasien pasca-menopause yang tidak dapat mentoleransi aromatase inhibitor masih dapat memilih tamoxifen.
Tindakan pencegahan.
Pasien harus diukur kadar hormonnya sebelum kemoterapi untuk menentukan status menstruasi, lihat Lampiran 12 untuk definisi menopause.
Durasi terapi endokrin adjuvan pasca operasi adalah 5 tahun. Perpanjangan terapi endokrin perlu disesuaikan dengan keadaan individu pasien dan memerlukan kombinasi faktor risiko kekambuhan tumor dan keinginan pasien; untuk pasien pra-menopause berisiko tinggi, jika pasien tidak menopause setelah 5 tahun pengobatan tamoxifen, ini dapat ditingkatkan menjadi 10 tahun tergantung pada keadaan.
Terapi inhibitor aromatase dapat dipertimbangkan untuk perpanjangan sampai 10 tahun terapi endokrin selesai.
Terapi endokrin ajuvan (kecuali agonis hormon pelepas hormon luteinising) tidak direkomendasikan bersamaan dengan kemoterapi ajuvan, tetapi biasanya diberikan setelah kemoterapi dan dapat digunakan bersamaan dengan radioterapi dan terapi trastuzumab.
Terapi endokrin ajuvan tidak dianjurkan untuk pasien yang ER dan PR negatif
Pemantauan dan pengelolaan reaksi merugikan yang umum terjadi pada terapi endokrin: (i) Kontrasepsi harus diperhatikan selama pemberian tamoxifen, pemantauan ultrasonografi endometrium diperlukan dan pemeriksaan ginekologi harus dilakukan setiap 6 sampai 12 bulan. Kepadatan tulang harus dipantau dan kalsium dan suplementasi vitamin D harus diberikan kepada pasien yang menggunakan aromatase inhibitor. pengobatan anti-osteoporosis secara teratur harus diberikan kepada pasien dengan osteoporosis berat. (iii) Pasien harus dipantau untuk lipid selama pengobatan dengan aromatase inhibitor dan, jika perlu, pengobatan yang tepat harus diberikan kepada pasien dengan dislipidaemia. Reaksi merugikan yang serius terhadap terapi endokrin harus dipertimbangkan untuk penghentian atau perubahan rejimen pengobatan.
Terapi endokrin untuk kanker payudara stadium lanjut
Indikasi yang lebih disukai untuk terapi endokrin adalah: (i) Pasien yang berusia lebih dari 35 tahun.
(2) Kelangsungan hidup bebas penyakit >2 tahun (ambang batas ini dapat dilampaui apabila dikombinasikan dengan beberapa agen yang ditargetkan). (iii) Metastasis tulang dan jaringan lunak saja. (iv) Metastasis viseral tanpa gejala. ER dan/atau PR positif. (vi) Pasien dengan reseptor yang tidak diketahui atau reseptor negatif juga dapat dicoba terapi endokrin jika perjalanan klinis penyakitnya lambat.
Pemilihan obat.
Terapi endokrin untuk pasien pascamenopause direkomendasikan: penghambat aromatase termasuk non-steroid (anastrozole dan letrozole), steroid (exemestane), modulator ER (tamoxifen dan toremifene), regulator ER down (fulvestrant), progesteron, dan lain-lain.
Progesteron (megestrol), androgen (fluoxymesterone) dan estrogen dosis tinggi (ethinyl estradiol).
Terapi endokrin untuk pasien premenopause direkomendasikan: berdasarkan penekanan ovarium (terutama dengan agonis hormon pelepas hormon luteinising dan debulking bedah), lihat kanker payudara pascamenopause. Dengan tidak adanya penekanan ovarium, agen modifikasi ER (tamoxifen dan toremifene), analog progesteron (megestrol), androgen (fluoxymesterone) dan estrogen dosis tinggi (etinil estradiol) dapat dipertimbangkan.
Terapi yang ditargetkan (penghambat CDK4/6, penghambat HDAC, dll.) yang dikombinasikan dengan terapi endokrin dapat dipertimbangkan untuk pasien pra dan pasca-menopause.
Pilihan untuk terapi endokrin lini pertama untuk kanker payudara stadium lanjut.
Inhibitor aromatase yang dikombinasikan dengan inhibitor CDK4/6 (piperacillin, abexilide) adalah terapi endokrin lini pertama yang lebih disukai untuk HR-positif/HER2-negatif pasca-menopause (menopause spontan atau debulking bedah) atau pra-menopause tetapi pasien kanker payudara pasca-drug debulking.
Ketika penghambat CDK4/6 tidak tersedia, terapi endokrin agen tunggal juga dapat dilakukan; pasien pasca-menopause (menopause spontan atau debulking bedah) dapat diobati dengan fulvestrant, Aromatase Inhibitor (AI), Estrogen Receptor (ERA), dan obat lain.
(Pasien pasca-menopause (menopause spontan atau dekompensasi bedah) dapat diobati dengan fulvestrant, Aromatase Inhibitor (AI), modulator Estrogen Receptor (ER) (Tamoxifen dan Toremifene); pasien pra-menopause dapat diobati dengan Ovarian Function Suppression (OFS) yang dikombinasikan dengan fulvestrant, OFS dikombinasikan dengan AI, OFS dikombinasikan dengan modulator ER, modulator ER saja.
Pasien pra-menopause dapat dikelola dengan cara pasca-menopause setelah penggunaan penekanan fungsi ovarium.
Pilihan terapi endokrin lini kedua untuk kanker payudara stadium lanjut: setelah kegagalan terapi endokrin lini pertama, terapi endokrin lini kedua ± terapi yang ditargetkan tetap menjadi pilihan bagi pasien tanpa krisis visceral. Penggunaan berulang terapi ajuvan atau agen endokrin yang telah terbukti resisten terhadap terapi lini pertama tidak dianjurkan.
Untuk pasien yang belum menggunakan penghambat CDK4/6: (i) Fulvestrant yang dikombinasikan dengan penghambat CDK4/6 (piperacillin, abexilide) adalah terapi endokrin lini kedua yang lebih disukai untuk pasien pascamenopause HR-positif/HER2-negatif (menopause spontan atau debulking bedah) atau pasien kanker payudara pramenopause tetapi pasca debulking obat. (ii) Penghambat aromatase steroid/non steroid (±OFS) atau tamoksifen (±OFS) yang dikombinasikan dengan penghambat CDK4/6 juga dapat digunakan. Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung pengobatan cross-line dengan inhibitor CDK4/6 pada pasien yang telah diobati dengan inhibitor CDK4/6.
Ketika kombinasi agen target molekul kecil di atas tidak layak, terapi endosintetik agen tunggal juga layak dilakukan; fulvestrant, AI, modulator ER (tamoxifen dan toremifene) dapat digunakan pada pasien pascamenopause (menopause spontan atau debulking bedah); OFS yang dikombinasikan dengan fulvestrant, OFS yang dikombinasikan dengan AI, OFS yang dikombinasikan dengan modulator ER, modulator ER saja dapat digunakan pada pasien premenopause.
(3) Tindakan pencegahan: (1) Perkembangan tumor setelah dua lini terapi endokrin berturut-turut biasanya menunjukkan resistensi terapi endokrin dan harus diganti dengan terapi obat sitotoksik atau dimasukkan ke dalam studi uji klinis. (2) Selama periode terapi endokrin, efikasi harus dievaluasi setiap 2 sampai 3 bulan. Pasien yang telah mencapai efektivitas terapi atau penyakit yang stabil harus terus diberikan pengobatan pemeliharaan dengan obat endokrin asli.
(vi) Terapi yang ditargetkan.
Saat ini, terapi yang ditargetkan tersedia untuk pasien kanker payudara positif HER2, dengan trastuzumab, pertuzumab, pyrrolizumab, T-DM1 dan lapatinib sebagai obat utama di Tiongkok.
1. Definisi kepositifan HER2
Amplifikasi gen HER2: pewarnaan imunohistokimia positif (3+), FISH atau hibridisasi pigmen in situ positif (CISH).
Pasien dengan pewarnaan imunohistokimia HER2 (2+) perlu diuji lebih lanjut untuk amplifikasi gen HER2 dengan FISH atau CISH.
Tindakan Pencegahan MENGINTIP
Bukti patologis kepositifan HER2 harus diperoleh sebelum pengobatan.
Antibodi monoklonal Trastuzumab 6mg/kg (dosis pertama 8mg/kg) setiap 3 minggu atau 2mg/kg (dosis pertama 4mg/kg) setiap minggu.
Pengamatan selama 4 hingga 8 jam setelah pengobatan pertama.
Umumnya tidak digunakan bersamaan dengan kemoterapi adriamycin, tetapi dapat digunakan secara berurutan.
Dapat digunakan bersamaan dengan kemoterapi non-antrasiklin, terapi endokrin dan radioterapi.
Jika LVEF<45% atau lebih dari 16% di bawah tingkat pra-perawatan terjadi selama pengobatan, pengobatan harus ditangguhkan dan LVEF harus dipantau sampai pulih lebih dari 45% sebelum melanjutkan obat. Terapi Trastuzumab harus dihentikan jika tidak pulih, jika terus memburuk atau jika gejala gagal jantung berkembang.
Terapi target ajuvan setelah pembedahan
Indikasi: 1) Lesi invasif primer & gt; 1cm (T1c ke atas) dari HER2
Trastuzumab direkomendasikan untuk pasien dengan kanker payudara positif. Trastuzumab direkomendasikan untuk pasien dengan kanker payudara negatif kelenjar getah bening HER2-positif dengan fokus infiltratif primer 0,6-1cm (T1bN0) dan untuk pasien dengan tumor yang lebih kecil tetapi mikro-metastasis di kelenjar getah bening aksila (pN1mi). Trastuzumab tidak direkomendasikan untuk pasien dengan kanker payudara negatif kelenjar getah bening HER2-positif dengan fokus infiltratif primer <0,5 cm (T1a), tetapi dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan faktor risiko tinggi seperti negativitas reseptor hormon, grade tinggi, dan Ki-67 tinggi.
Kontraindikasi relatif: (i) LVEF<40% sebelum pengobatan. (ii) Pasien yang menolak terapi target adjuvan pascaoperasi.
Opsi pengobatan: lihat Lampiran 13 untuk opsi pengobatan yang umum digunakan.
Untuk pasien dengan risiko tinggi kekambuhan (misalnya kelenjar getah bening positif), terapi target ganda dengan trastuzumab dan pertuzumab yang dikombinasikan dengan kemoterapi ajuvan direkomendasikan, dengan pertuzumab 420 mg sekali setiap 3 minggu (dosis awal 840 mg). mg sekali setiap 3 minggu (dosis awal 840 mg) selama 1 tahun; untuk ER+, neratinib juga dapat dipertimbangkan untuk neratinib intensif selama 1 tahun setelah akhir pengobatan trastuzumab.
Pasien dengan tumor kecil (diameter tumor ≤ 1 cm) dapat diterapi dengan rejimen paclitaxel peri-terapi plus trastuzumab (wPH).
Perhatian: 1) Penggunaan bersamaan dengan antrasiklin harus digunakan dengan hati-hati, tetapi dapat diberikan secara berurutan pada fase pertama dan kedua. Ini dapat digunakan bersamaan dengan kemoterapi non-antrasiklin, terapi endokrin atau radioterapi. Durasi terapi ajuvan dengan trastuzumab tetap 1 tahun.
Terapi target neoadjuvan praoperasi
Kanker payudara HER2-positif sangat sensitif terhadap terapi anti-HER2-targeted dan terapi anti-HER2-targeted harus dimasukkan dalam rejimen neoadjuvant untuk kelompok pasien ini.
Pemilihan dan prinsip-prinsip obat terapi target neoadjuvant: ①Trastuzumab dan pertuzumab penargetan ganda saat ini merupakan strategi pengobatan yang lebih disukai untuk terapi target neoadjuvant. Untuk pasien kanker payudara HER2-positif yang memenuhi indikasi untuk terapi neoadjuvan, rejimen yang mengandung antrasiklin yang dikombinasikan dengan paclitaxel atau rejimen yang tidak mengandung antrasiklin yang dikombinasikan dengan trastuzumab harus digunakan.
± pertuzumab untuk terapi neoadjuvan. (iii) Penambahan patuximab pada terapi target neoadjuvant dapat lebih meningkatkan tingkat remisi lengkap patologis, dengan lebih banyak manfaat pada pasien HR-negatif, kelenjar getah bening positif. (iv) Pasien dengan kontraindikasi terhadap antrasiklin, usia lanjut, atau masalah penyakit jantung lainnya dapat diobati dengan rejimen bebas antrasiklin seperti TCH.
(P) rejimen.
Perhatian: (i) Khasiat harus dipantau secara ketat selama terapi neoadjuvan dan dievaluasi di lokasi primer dan / atau kelenjar getah bening sesuai dengan kriteria RECIST atau WHO, dan pasien yang mengalami kemajuan pada trastuzumab dapat dipertimbangkan untuk dipertahankan pada terapi neoadjuvan berikutnya. (ii) Pasien yang menerima terapi target neoadjuvant harus dilengkapi dengan terapi adjuvant trastuzumab ± patuximab selama fase adjuvant hingga 1 tahun. (iii) Untuk pasien HER2-positif yang tidak mencapai pCR, prioritas harus diberikan untuk terapi ajuvan intensif dengan T-DM1 atau untuk terus menyelesaikan trastuzumab dalam kombinasi dengan patuximab selama total 1 tahun. Terlepas dari apakah pCR tercapai, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pengobatan yang diperpanjang dengan neratinib selama 1 tahun pada populasi tertentu dapat mengurangi risiko kambuh lebih lanjut. Tidak ada bukti yang cukup untuk terapi target neoadjuvant saja atau dalam kombinasi dengan terapi endokrin dan penggunaannya harus dibatasi pada studi klinis.
Pilihan terapi yang ditargetkan untuk kanker payudara HER2-positif stadium lanjut (lihat Lampiran 14 untuk pilihan pengobatan umum)
Terapi anti-HER2 berkelanjutan merupakan prinsip pengobatan yang penting untuk kanker payudara stadium lanjut HER2-positif.
Opsi pengobatan lini pertama untuk tumor stadium lanjut HER2-positif.
Pilihan pertama adalah trastuzumab, terapi bertarget ganda pertuzumab dalam kombinasi dengan paclitaxel. Pilihan lain termasuk monoterapi trastuzumab dalam kombinasi dengan paclitaxel, dan trastuzumab dalam kombinasi dengan agen kemoterapi lainnya seperti vincristine dan capecitabine.
Terapi lini pertama berbasis trastuzumab ± patuximab harus lebih disukai untuk pasien yang belum pernah menggunakan trastuzumab atau yang memenuhi syarat untuk pengenalan kembali trastuzumab (metastasis berulang lebih dari 1 tahun setelah akhir terapi ajuvan trastuzumab). Regimen anti-HER2 lini kedua direkomendasikan untuk pasien dengan interval ≤6-12 bulan antara penghentian trastuzumab dan kekambuhan.
Untuk pasien HER2-positif/HR-positif, terapi anti-HER2 yang dikombinasikan dengan agen endokrin dapat dipertimbangkan sebagai pilihan pengobatan lini pertama jika kemoterapi tidak diindikasikan atau jika perkembangan penyakit lambat.
Pilihan pengobatan untuk perkembangan penyakit setelah trastuzumab ± pertuzumab.
Setelah perkembangan terapi trastuzumab, anti-HER2
terapi yang ditargetkan.
Strategi pengobatan berikut tersedia ketika perkembangan penyakit terjadi setelah terapi lini pertama: 1) Untuk pasien yang telah gagal dengan trastuzumab±pattuzumab, emtrastuzumab agen tunggal (trastuzumab emtansine, T-DM1) dapat memperpanjang kelangsungan hidup bebas perkembangan.
waktu dan kelangsungan hidup secara keseluruhan. (ii) Pyrrolitinib dalam kombinasi dengan capecitabine memperpanjang kelangsungan hidup bebas perkembangan dibandingkan dengan lapatinib dalam kombinasi dengan capecitabine. (iii) Agen penargetan anti-HER2 lainnya: initumumab yang dikombinasikan dengan kemoterapi seperti vincristine juga dapat menjadi pilihan untuk pengobatan anti-HER2 pada pasien yang tidak resisten terhadap trastuzumab. Kombinasi dua agen yang ditargetkan saja (misalnya lapatinib dalam kombinasi dengan trastuzumab) juga telah menunjukkan bukti peningkatan OS.4 Trastuzumab memungkinkan untuk terapi lintas lini. Jika beberapa lini terapi anti-HER2 telah gagal dan tidak ada terapi lebih lanjut yang tersedia, partisipasi dalam studi klinis dianjurkan.
Tindakan pencegahan.
①Trastuzumab dan patuximab: LVEF<50% sebelum pengobatan. Penilaian awal fungsi jantung harus dilakukan sebelum aplikasi dan harus dihindari pada orang yang berisiko tinggi mengalami kejadian kardiovaskular. Kemoterapi antrasiklin bersamaan. Penggunaan antrasiklin dan obat lain secara bersamaan dengan efek merusak yang sinergis harus dihindari sejauh mungkin. Jika LVEF menurun ≥15% dari baseline atau di bawah normal dan menurun ≥10%, terapi anti-HER2 harus ditangguhkan dan LVEF harus diperiksa ulang dalam waktu 3-4 minggu untuk menilai kembali apakah terapi anti-HER2 dapat dilanjutkan. T-DM1: Pemantauan trombosit standar harus dilakukan pada awal dan selama pemberian obat, dan dosis harus dikurangi atau dihentikan segera jika terjadi trombositopenia. Dalam kasus trombositopenia grade 2 atau di atas, pasien harus waspada terhadap kemungkinan berkembangnya trombositopenia persisten. Jika terapi peningkatan trombosit konvensional tidak efektif, konsultasi dan manajemen spesialis harus segera dicari. (v) Pyrrolitinib: Edukasi pasien harus diberikan sebelum pemberian dosis untuk efek samping seperti diare dan protokol penatalaksanaannya, dan diare harus dimonitor dan dikelola selama pemberian dosis.
(vii) Perawatan pengobatan Tiongkok.
Pengobatan Tiongkok membantu mengurangi efek samping radioterapi, kemoterapi dan terapi endokrin dan
Pengobatan Tiongkok dapat menjadi tambahan penting untuk pengobatan kanker payudara karena dapat mengatur fungsi kekebalan tubuh dan kondisi fisik pasien, memperbaiki gejala terkait kanker dan kualitas hidup, dan mungkin memperpanjang kelangsungan hidup.
Penyebab dan mekanisme utama kanker payudara adalah cedera internal pada emosi, dahak dan stasis darah, dan kekurangan energi positif. Berdasarkan prinsip pengobatan dialektis, penggunaan terapi sup herbal Cina adalah bentuk utama pengobatan TCM. Selain itu, sejalan dengan filosofi perawatan bedah TCM, mengobati kanker payudara dengan "bukti yin" dan "bukti yang" adalah pendekatan klinis yang umum. Pil Xiaojin dan Pil Xihuang adalah obat-obatan Tiongkok yang representatif untuk pengobatan gejala "yin" dan "yang" dari kanker payudara dan banyak digunakan dalam praktik klinis. Ketika digunakan dengan benar di bawah bimbingan praktisi pengobatan Tiongkok, obat ini aman dan dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien.
Proses Perawatan
(a) Proses diagnostik.
(2) Proses pengobatan.
VII. Tindak lanjut
(i) Pemeriksaan klinis: setiap 4-6 bulan sekali selama 2 tahun pertama, setiap 6 bulan sekali selama 3 tahun berikutnya.
(a) Pemeriksaan klinis: setiap 4-6 bulan selama 2 tahun pertama, setiap 6 bulan selama 3 tahun berikutnya, dan setahun sekali setelah 5 tahun.
(ii) Ultrasonografi payudara: 1 setiap 6 bulan.
(iii) Mamografi: setahun sekali.
(iv) Rontgen dada atau CT dada: 1 per tahun.
(v) Ultrasonografi perut: setiap 6 bulan sekali, berubah menjadi setahun sekali setelah 3 tahun.
(f) Pencitraan tulang awal untuk pasien dengan 4 atau lebih metastasis kelenjar getah bening aksila dan faktor risiko tinggi lainnya, dan pencitraan tulang seluruh tubuh setahun sekali, atau setiap 2 tahun sekali setelah 5 tahun.
(vii) Tes darah rutin, biokimia darah dan penanda kanker payudara harus dilakukan setiap 6 bulan sekali dan setahun sekali setelah 3 tahun.
(viii) Pasien yang menggunakan tamoxifen harus melakukan pemeriksaan panggul setahun sekali.
Lampiran: 1. Pedoman dasar untuk laporan pencitraan payudara diagnostik
Pementasan histologis kanker payudara
Penilaian histologis karsinoma invasif payudara
pTNM stadium kanker payudara (AJCC edisi ke-8)
Isi dan format dasar laporan patologi kanker payudara
Format dasar laporan tes HER2/neu FISH untuk kanker payudara
Kriteria Evaluasi untuk Hasil Kosmetik setelah Operasi Pengawetan Payudara
Penilaian risiko kekambuhan setelah operasi kanker payudara
Pengetikan molekuler kanker payudara
Regimen kemoterapi ajuvan yang umum digunakan
Regimen kemoterapi umum untuk kanker payudara stadium lanjut
Definisi menopause
Regimen pengobatan umum untuk terapi target adjuvan setelah pembedahan
Pilihan pengobatan umum untuk terapi yang ditargetkan pada kanker payudara HER2-positif stadium lanjut
Pedoman Pengobatan Kanker Payudara (Edisi 2022) Kelompok Ahli Pengembangan dan Validasi
Lampiran 1
Pedoman Dasar untuk Laporan Pencitraan Payudara Diagnostik
I. Bagian sinar-X
Laporan ini mencakup lima bidang berikut ini: indikasi pemeriksaan; pedoman teknik fotografi; deskripsi singkat komponen kelenjar payudara; deskripsi yang jelas tentang tanda-tanda penting; perbandingan dengan film sebelumnya; dan kategori penilaian dan manajemen.
(i) Indikasi untuk pemeriksaan.
Skrining tanpa gejala; diagnosis sinar-X penyakit payudara; riwayat keluarga kanker payudara; riwayat penyakit payudara; temuan klinis benjolan payudara, keluarnya cairan puting susu yang abnormal, kelainan kulit, penebalan terlokalisasi, pembengkakan, nyeri; temuan lain yang relevan; mamografi setidaknya setiap 2 tahun sekali pada wanita di atas 40 tahun (terutama pada wanita usia subur lanjut atau pada wanita yang belum memiliki anak); menarche sebelum usia 12 tahun, menopause di atas 55 tahun dan kelompok risiko kanker payudara lainnya. Usia permulaan skrining untuk wanita sebelum usia 12 tahun, menopause di atas 55 tahun dan kelompok lain yang berisiko tinggi terkena kanker payudara dapat dimajukan secara tepat.
(ii) Teknik fotografi.
Posisi konvensional meliputi posisi medial dan lateral miring bilateral dan posisi sefalokaudal. Bagi mereka yang parenkim payudaranya tidak tervisualisasi dengan baik atau tidak lengkap, posisi tambahan dapat dipilih sesuai dengan lokasi lesi, termasuk medial eksternal, lateral internal, sumbu cephalopoda internal, sumbu cephalopoda eksternal, lobus kaudal, dan posisi sulkus. Teknik fotografi khusus, seperti fotografi kompresi lokal, pembesaran, atau pembesaran tekanan lokal, dapat digunakan apabila diperlukan untuk visualisasi lesi yang lebih baik.
(iii) Deskripsi singkat mengenai komposisi kelenjar payudara.
Ada empat jenis jaringan kelenjar berserat berdasarkan kepadatan dan distribusinya: tipe A, berlemak; tipe B, kelenjar berserat yang tersebar; tipe C, tidak homogen dan padat; dan tipe B, kelenjar padat.
Tipe C, padat tidak merata; dan Tipe D, sangat padat.
(iv) Lokalisasi lesi.
Lateralisasi: kiri, kanan atau bilateral.
Pelokalan: termasuk pelokalan kuadran atau wajah lonceng. Lokalisasi kuadran: kuadran atas luar, kuadran bawah luar, kuadran atas dalam, kuadran bawah dalam. Areola posterior, zona sentral, dan zona aksila kaudal tidak memerlukan posisi clock face atau posisi kedalaman.
Kedalaman: dibagi menjadi 3 bagian yang sama berdasarkan sejajar dengan dinding dada, 1/3 anterior (anterior), 1/3 tengah (tengah), 1/3 posterior zona (posterior).
Jarak dari puting susu.
(v) Deskripsi yang jelas mengenai tanda-tanda penting.
Lesi dideskripsikan dengan menggunakan kosakata mamografi spesialis.
Benjolan
Ukuran, bentuk (bulat, lonjong, tidak beraturan), margin (jernih, kabur, lobulasi, kabur, asterixis), kepadatan (kepadatan tinggi, isointense, kepadatan rendah tanpa lemak, kepadatan lemak), kalsifikasi bersamaan, tanda-tanda bersamaan lainnya
Pengapuran
Jenis dan distribusi.
Jenis-jenisnya meliputi: ① kalsifikasi jinak: kalsifikasi kutaneous, kalsifikasi vaskular, kalsifikasi kasar atau seperti popcorn, kalsifikasi berbentuk batang kasar, kalsifikasi bundar, kalsifikasi belang-belang, kalsifikasi berbentuk cincin, kalsifikasi susu terkalsifikasi, kalsifikasi jahitan, kalsifikasi distrofik. Kalsifikasi yang dicurigai: kalsifikasi tak tentu (BI-RADS 4B), kalsifikasi kasar yang tidak homogen (BI-RADS 4B), kalsifikasi polimorfik halus (BI-RADS 4B), kalsifikasi percabangan linier halus atau linier halus (BI-RADS 4C).
Distribusi: tersebar (sebagian besar jinak), regional, berkerumun, linier (mencurigakan), segmental (mencurigakan).
Distorsi struktural
Padat asimetris
Asimetri bola (sebagian besar varian normal), asimetri fokal, asimetri progresif (mencurigakan)
Tanda-tanda signifikan lainnya
Kelenjar getah bening intramammary, lesi kulit, saluran melebar yang terisolasi
Tanda-tanda yang menyertai
Depresi kulit, depresi retraksi puting susu, kulit menebal, struktur trabekuler menebal, pembesaran kelenjar getah bening aksila, struktur yang terdistorsi, kalsifikasi, dll.
(vi) Perbandingan dengan film sebelumnya.
(vii) Klasifikasi penilaian dan rekomendasi manajemen: Setiap lesi harus diberikan klasifikasi penilaian yang lengkap, mengacu pada BI-RADS.
Penilaian yang tidak lengkap
BI-RADS 0: Gambar yang ada tidak melengkapi penilaian dan perlu digabungkan dengan film sebelumnya atau dilengkapi dengan studi pencitraan lainnya. Studi pencitraan lain yang direkomendasikan meliputi: fotografi kompresi lokal, fotografi pembesaran, fotografi pembesaran kompresi, posisi proyeksi khusus, atau ultrasound.
Penilaian selesai
BI-RADS 1: Negatif, tidak ada temuan abnormal pada mammogram, 0 probabilitas keganasan, direkomendasikan tindak lanjut rutin.
BI-RADS 2: temuan jinak, ada perubahan jinak yang jelas, tidak ada keganasan
Tidak ada tanda-tanda keganasan, 0 probabilitas keganasan, tindak lanjut rutin direkomendasikan. Ini termasuk fibroadenoma yang terkalsifikasi, kalsifikasi kutaneous, kalsifikasi sekresi multipel, lesi yang mengandung lemak (kista lipid, lipoma dan malformasi densitas campuran), kelenjar getah bening intramammary, kalsifikasi vaskular, implan, dan distorsi struktural dengan riwayat operasi.
BI-RADS 3: probabilitas tinggi jinak, probabilitas 0-2% keganasan, tindak lanjut jangka pendek direkomendasikan. Harapkan lesi ini stabil atau menyusut pada tindak lanjut jangka pendek (kurang dari 1 tahun, biasanya 6 bulan) untuk mengonfirmasi penilaian. Tiga tanda, massa palpasi-negatif tanpa kalsifikasi dengan batas-batas yang terdefinisi dengan baik, asimetri fokal, dan kalsifikasi belang-belang yang didistribusikan dalam kelompok terisolasi, diklasifikasikan dalam kategori ini. Saran penatalaksanaan yang biasa dilakukan adalah meninjau kembali payudara yang sakit secara radiografi (biasanya pada 6 bulan) dan secara bilateral pada 12 dan 24 bulan, dan jika lesi tetap stabil selama 2 hingga 3 tahun, kategori 3 yang asli ditafsirkan sebagai kategori 2. Jika lesi menghilang atau menyusut setelah tindak lanjut, penilaiannya diubah menjadi kategori 2 atau 1; jika lesi berkembang, biopsi harus dipertimbangkan.
BI-RADS 4: kelainan yang mencurigakan tanpa tanda-tanda keganasan yang khas, dengan probabilitas keganasan 2% hingga 95%; biopsi harus dipertimbangkan. Kategori ini mencakup sekelompok besar lesi yang memerlukan intervensi klinis yang tidak memiliki perubahan morfologi karakteristik kanker payudara tetapi memiliki potensi keganasan. Kemudian dibagi lagi menjadi 4A, 4B dan 4C, di mana klinisi dan pasien dapat membuat keputusan akhir tentang pengelolaan lesi berdasarkan potensi keganasannya yang berbeda.
BI-RADS 4A: 2% hingga 10% kemungkinan keganasan. Hasilnya lebih dapat diandalkan untuk biopsi atau sitologi jinak dan dapat ditindaklanjuti secara rutin atau setelah 6 bulan. Massa padat yang teraba sebagian dengan margin yang terdefinisi dengan baik, seperti fibroadenoma yang diindikasikan dengan ultrasound, kista kompleks yang teraba atau abses yang teraba, semuanya diklasifikasikan dalam kategori ini.
BI-RADS 4B: 10% hingga 50% kemungkinan keganasan. Temuan patologis perlu
Ada perbandingan yang ketat antara temuan patologis dan presentasi pencitraan, dan keputusan tentang temuan patologis jinak tergantung pada konsistensi pencitraan dan patologi. Massa yang terdefinisi sebagian, sebagian infiltrasi dengan tusukan sebagai fibroadenoma atau nekrosis lemak dapat diterima dan harus ditindaklanjuti. Biopsi lebih lanjut diperlukan pada kasus papiloma atau hiperplasia atipikal pada tusukan.
BI-RADS 4C: 50%-95% kemungkinan keganasan. Massa padat berbentuk tidak teratur dengan margin yang disusupi atau kelompok baru kalsifikasi pleomorfik kecil dapat diklasifikasikan seperti itu. Lesi ini sering ganas dan dalam kasus di mana temuan patologisnya jinak, analisis lebih lanjut dengan berkonsultasi dengan departemen patologi diperlukan.
BI-RADS 5: Sangat mencurigakan adanya keganasan, dengan probabilitas keganasan ≥95%. Ada ciri-ciri pencitraan khas kanker payudara dan tindakan klinis yang tepat harus diambil. Massa padat berbentuk tidak teratur dengan margin stellate, distribusi segmental atau linier dari kalsifikasi linier dan percabangan yang halus, dan massa stellate yang tidak teratur dengan kalsifikasi polimorfik, semuanya diklasifikasikan dalam kategori ini.
BI-RADS 6: Terbukti ganas secara biopsi dan pengobatan aktif secara klinis. Klasifikasi ini digunakan untuk evaluasi pencitraan keganasan yang terbukti biopsi yang belum diobati. Hal ini terutama digunakan untuk mengevaluasi perubahan pencitraan setelah biopsi atau untuk memantau perubahan pencitraan untuk perawatan pra operasi. Perhatikan bahwa BI-RADS 6 tidak cocok untuk tindak lanjut setelah reseksi lengkap lesi ganas. Dalam kasus di mana tidak ada sisa tumor setelah pembedahan yang tidak memerlukan eksisi ulang, penilaian akhir harus BI-RAD 3 atau 2. Lesi ganas yang dicurigai yang tidak berada di area yang sama dengan biopsi harus disisi secara individual, dilokalisasi, dinilai untuk klasifikasi dan direkomendasikan untuk manajemen, dan penilaian akhir mereka harus BI-RADS 4 atau 5, dengan biopsi direkomendasikan.
II. Komponen Ultrasonografi
(i) Pelaporan USG.
Konten mencakup.
Riwayat klinis, indikasi pemeriksaan
ketersediaan USG sebelumnya yang relevan untuk perbandingan
Ruang lingkup pemindaian ultrasound dan teknik pemeriksaan
Deskripsi lesi: (1) Deskripsi singkat mengenai jenis jaringan payudara yang dipindai. (2) Pengukuran ukuran lesi (minimal 2 diameter); kista kecil sederhana tidak perlu diukur secara keseluruhan. (3) Lokasi lesi (gunakan deskripsi wajah lonceng dan juga menggambarkan kedalaman lesi dari puting susu). (4) Deskripsi singkat mengenai lesi dengan menggunakan terminologi ultrasonografi.
Kombinasikan dengan pemeriksaan fisik klinis yang relevan, radiografi, MRI atau studi pencitraan lainnya
Penilaian keseluruhan dan rekomendasi untuk manajemen
(b) Penilaian ultrasonografi lesi payudara diklasifikasikan.
Lihat klasifikasi BI-RADS (Sistem pelaporan dan data pencitraan payudara) yang diusulkan oleh pedoman NCCN untuk skrining dan diagnosis.
Penilaian yang tidak lengkap
Kategori 0: Penilaian tidak dapat diselesaikan dengan pencitraan yang ada dan memerlukan penilaian lebih lanjut dengan studi pencitraan lain atau perbandingan dengan studi sebelumnya.
Penilaian lengkap
Kategori 1: negatif, tidak ada kelainan yang terlihat (jika kelenjar getah bening berbentuk normal ditemukan di mammae internal atau aksila anterior, ini juga merupakan kategori 1). Pemeriksaan rutin (setahun sekali) dianjurkan.
Kategori 2: Lesi jinak, termasuk kista sederhana dan kista kumulus; cangkok intra-mammae; perubahan pasca-operasi yang stabil; fibroadenoma yang tidak berubah sejak tindak lanjut. Dianjurkan untuk melakukan tindak lanjut secara teratur (setiap 6 bulan hingga 1 tahun).
Kategori 3: Jinak kemungkinan besar. Termasuk massa padat dengan margin yang terdefinisi dengan baik, berbentuk bulat atau oval, dengan diameter melintang lebih besar dari diameter tinggi, yang kemungkinan besar adalah fibroadenoma; juga termasuk palpasi
Kista kompleks dan mikrokista yang mengelompok yang negatif terhadap palpasi. Tindak lanjut jangka pendek (setiap 3-6 bulan) dan tindak lanjut 2 tahun direkomendasikan.
1 kali), dengan mereka yang tidak mengalami perubahan pada tindak lanjut 2 tahun diturunkan ke kategori 2.
Kategori 4: keganasan yang mencurigakan.
4A: Kecurigaan keganasan yang rendah (≥3%-≤10%). Temuan patologis umumnya tidak ganas dan harus ditindaklanjuti selama 6 bulan atau secara rutin setelah mendapatkan hasil biopsi atau sitologi jinak. Contohnya termasuk massa substansial yang teraba, terdefinisi dengan baik secara lokal, dengan fitur ultrasonografi yang menunjukkan fibroadenoma; kista kompleks yang teraba atau kemungkinan abses.
4B: Lesi ganas yang kemungkinan sedang (>10% hingga ≤50%). Diperlukan kombinasi temuan pencitraan dan patologi. Fibroadenoma yang sebagian terdefinisi dengan baik sebagian tidak terdefinisi dengan baik atau nekrosis lemak dapat ditindaklanjuti, tetapi papiloma mungkin memerlukan biopsi eksisi.
4C: Keganasan kemungkinan lebih besar (>50% hingga ≤94%), tetapi biasanya tidak seganas grade 5. Contohnya termasuk massa substansial yang tidak beraturan dengan batas yang tidak terdefinisi dengan baik atau kelompok baru kalsifikasi pleomorfik yang halus. Lesi pada tingkat ini kemungkinan besar akan menjadi ganas. Pemeriksaan patologis (misalnya sitologi aspirasi jarum halus, biopsi aspirasi jarum inti berongga, biopsi bedah) direkomendasikan untuk diagnosis definitif.
Kategori 5: Sangat mencurigakan adanya keganasan dan harus dilakukan tindakan yang sesuai secara klinis (keganasan yang hampir pasti). Terdapat tanda-tanda abnormal yang khas pada USG dan risiko keganasan lebih besar dari 95%. Pengobatan definitif harus dimulai. Ketika mempertimbangkan visualisasi kelenjar getah bening sentinel dan kemoterapi neoadjuvan, biopsi aspirasi jarum berongga yang dipandu gambar adalah tepat untuk mendapatkan diagnosis histologis.
Kategori 6: Keganasan yang terbukti biopsi dan tindakan yang sesuai secara klinis harus diambil. Kategori ini digunakan untuk evaluasi pencitraan biopsi yang telah dikonfirmasi sebagai ganas tetapi belum diobati.
Kategori ini digunakan untuk evaluasi pencitraan biopsi yang telah dikonfirmasi sebagai ganas tetapi belum diobati. Hal ini terutama digunakan untuk mengevaluasi perubahan pencitraan setelah biopsi atau untuk memantau perubahan pencitraan sebelum pembedahan dengan kemoterapi neoadjuvan.
Bagian MRI Payudara
Laporan ini mencakup enam bidang berikut: indikasi pemeriksaan; teknik pemindaian; deskripsi singkat komponen kelenjar payudara; deskripsi tanda-tanda yang signifikan; perbandingan dengan film sebelumnya; dan penilaian klasifikasi dan manajemen.
(i) Indikasi untuk pemeriksaan.
Indikasi
Diagnosis kanker payudara, stadium kanker payudara, penilaian efikasi terapi neoadjuvan, metastasis kelenjar getah bening aksila yang tidak diketahui asal usulnya, penilaian pra operasi dan tindak lanjut pasca operasi pasien yang menjalani operasi konservasi payudara, tindak lanjut pasca mastektomi, skrining kelompok berisiko tinggi, biopsi tusukan dengan panduan MRI.
Riwayat klinis
Gejala, tanda, riwayat keluarga, faktor risiko, status dan siklus menstruasi, riwayat terapi penggantian hormon atau terapi anti-hormon, riwayat radioterapi dada, riwayat pembedahan payudara dan temuan patologis, adanya film anterior dan investigasi yang relevan (mamografi, ultrasound, dll.).
Persiapan untuk ujian
MRI pada wanita pra-menopause harus dijadwalkan pada minggu kedua siklus menstruasi jika memungkinkan. Hal ini tidak diperlukan untuk pasien dengan kanker payudara yang sudah dikonfirmasi.
(ii) Urutan dan parameter pemindaian.
Pemindaian yang disempurnakan diperlukan untuk semua pemeriksaan MRI payudara kecuali untuk evaluasi implan prostetik saja.1. Urutan pemindaian setidaknya mencakup: Pencitraan T1-weighted non-fat suppression
2. Urutan pemindaian peningkatan: gunakan gadolinium diethylenetriaminepentaacetic acid sebagai agen kontras, suntikkan dosis 0,1 hingga 0,2 mmol/kg, suntikkan dengan kecepatan 2 hingga 3 ml/detik melalui vena siku dengan menggunakan jarum suntik tekanan, dan suntikkan dengan cepat dalam 10 detik. Setelah injeksi kontras, 15 ml saline disuntikkan pada kecepatan yang sama untuk menyiram tabung. Perhatikan bahwa urutan pencitraan berbobot T1 sebelum dan sesudah peningkatan sebaiknya ditekan lemak dan kelenjar susu bilateral harus dicitrakan secara bersamaan. Sebanyak 5 hingga 9 akuisisi harus dilakukan setelah injeksi kontras, dengan penundaan pemindaian 8 hingga 10 menit. 3. Pencitraan berbobot difusi: Urutan gema planar eksitasi tunggal dengan penekanan lemak umumnya dilakukan dalam posisi aksial transversal, menekan penggunaan konvensional saturasi frekuensi atau eksitasi air. Penggunaan teknik akuisisi paralel membantu mengurangi artefak kerentanan magnetik dan meningkatkan kualitas gambar, dengan faktor akuisisi paralel konvensional 2 hingga 3. Pemindaian umumnya dilakukan dengan 2 nilai b, secara konvensional menggunakan 0 atau 50 s / mm2 dan 800 s / mm2 atau 1000 s / mm2.
Parameter pencitraan: Ketebalan lapisan pemindaian ≤ 3 mm, resolusi dalam lapisan <1,5 mm, waktu pemindaian <2 menit.
Pasca-pemrosesan gambar: Sekuens pemindaian peningkatan dinamis memerlukan pasca-pemrosesan gambar dan pembuatan kurva sinyal-waktu (TIC). Perhatian harus diberikan untuk menemukan area yang diminati dengan lesi terbesar dan peningkatan yang signifikan, menghindari area perdarahan, likuifaksi, nekrosis, dan perubahan kistik, dan area kursor yang diminati tidak boleh kurang dari 5 voxel.
(iii) Pedoman untuk melaporkan diagnosis MRI payudara.
Lihat kriteria BI-RADS.
Deskripsi singkat tentang komponen penyusun kelenjar payudara: diperlukan penilaian pada pencitraan T1-weighted plain scan non-fat suppressed. Ada 4 tipe: tipe A, tipe lemak; tipe B,
tipe C, tipe padat yang tidak homogen; tipe D, tipe sangat padat.
Ada empat jenis peningkatan parenkim latar belakang: hampir tidak ada peningkatan, peningkatan ringan, peningkatan sedang dan peningkatan yang ditandai.
Deskripsi tanda: Lesi dideskripsikan dengan menggunakan kosakata MRI payudara spesialis.
(1) Peningkatan seperti titik. (2) Massa: morfologi (bulat, lonjong, tidak beraturan), margin (jelas, tidak beraturan, duri), fitur penguatan internal (penguatan seragam, penguatan tidak homogen, penguatan melingkar, pemisahan sinyal rendah internal), karakteristik penguatan dinamis (tingkat penguatan awal: penguatan lambat, penguatan sedang, penguatan cepat; waktu
profil sinyal: kontinu yang meningkat lambat, dataran tinggi yang meningkat cepat dan siluet yang meningkat cepat). (3) Peningkatan yang tidak seperti massa: distribusi (fokal, linear, segmental, regional, multi-regional, difus), fitur penguatan internal (homogen, heterogen, seperti kerikil yang terkelompok, penguatan melingkar seperti kluster). (4) Tanda-tanda lain dan tanda-tanda bersamaan: kelenjar getah bening intramammary, lesi kulit, lesi non-peningkat (saluran sinyal tinggi sebelum peningkatan, kista, efusi hematoma pasca operasi), penebalan kulit, edema kulit, massa non-peningkat, distorsi struktural, retraksi puting susu, retraksi kulit, invasi otot dada, invasi dinding dada, kelenjar getah bening aksila yang membesar. Implan: jenis prostesis, posisi, integritas.
Lokalisasi lesi: sisi kiri/kanan; kuadran dan lokalisasi wajah jam; kedalaman lesi; jarak dari puting.
Perbandingan dengan film sebelumnya.
Klasifikasi penilaian dan rekomendasi pengelolaan.
Penilaian tidak lengkap: Kategori 0: penilaian tidak lengkap pada gambar yang tersedia dan perlu dikombinasikan dengan film sebelumnya atau pencitraan lainnya. Kategori ini jarang digunakan setelah pemeriksaan MR.
Penilaian lengkap.
BI-RADS 1: Negatif, 0 kemungkinan keganasan, tindak lanjut rutin direkomendasikan.
BI-RADS 2: temuan jinak, 0 kemungkinan keganasan, tindak lanjut rutin direkomendasikan. Termasuk fibroadenoma, kista, bekas luka lama yang tidak bertambah, prostesis payudara, lesi yang mengandung lemak (kista lipid, lipoma dan tumor ganas), dll.
BI-RADS 3: Kemungkinan lesi jinak dengan kemungkinan keganasan kurang dari 2%, tindak lanjut jangka pendek direkomendasikan. Stabilitas perlu ditentukan dengan tindak lanjut. Yang lebih mencurigakan bisa ditindaklanjuti setelah 3 bulan dan biasanya ditinjau kembali setelah 6 bulan.
BI-RADS 4: mencurigakan untuk keganasan tetapi tidak memiliki tanda-tanda keganasan yang khas, dengan peluang keganasan 2%-95%, dan harus dipertimbangkan untuk biopsi. Lesi ini tidak memiliki perubahan morfologi karakteristik kanker payudara tetapi berpotensi menjadi ganas. Lesi juga dapat dibagi lagi menjadi 4A, 4B dan 4C dengan mengacu pada klasifikasi sinar-X.
BI-RADS 5: Sangat mencurigakan adanya keganasan, dengan probabilitas keganasan ≥95%, dan tindakan klinis yang tepat harus diambil.
BI-RADS 6: Keganasan yang terbukti secara biopsi dan tindakan pengobatan yang aktif secara klinis harus dilakukan.
Lampiran 2
Pementasan histologis neoplasma epitel payudara
kanker payudara invasif karsinoma invasif, tipe non-spesifik dengan fitur mieloid karsinoma dengan diferensiasi neuroendokrin karsinoma dengan fitur pleomorfik karsinoma dengan fitur sel raksasa mesenkim mirip osteoblas karsinoma dengan fitur koriokarsinoma karsinoma dengan fitur melanositik karsinoma dengan fitur eosinofil karsinoma kaya lipid karsinoma kaya glikogen karsinoma tipe sel jernih kaya glikogen dengan fitur kelenjar sebasea karsinoma mikroinvasif karsinoma invasif karsinoma lobular (klasik, pleomorfik) karsinoma duktal karsinoma septat karsinoma mukinosa adenokarsinoma kistik mukinosa karsinoma mikropapiler invasif dengan diferensiasi kelenjar keringat karsinoma saprofit karsinoma adenosquamous kelas rendah karsinoma saprofit mirip fibromatosis karsinoma sel skuamosa karsinoma sel spindel karsinoma saprofit karsinoma saprofit dengan diferensiasi mesenkimal (kondrogenik, osteokondrogenik, diferensiasi mesenkimal lainnya) karsinoma saprofit campuran karsinoma saprofit langka dan tumor jenis kelenjar ludah karsinoma sel alveolar karsinoma kistik adenoid karsinoma sekretorik karsinoma mukinosa karsinoma mirip epidermis karsinoma adenokarsinoma pleomorfik dengan polaritas pembalikan tinggi Karsinoma seluler tumor neuroendokrin tumor neuroendokrin, tumor neuroendokrin kelas 1, tumor neuroendokrin kelas 2, karsinoma neuroendokrin kelas 2 (tipe sel kecil, tipe sel besar) tumor epitel-myoepitel tumor pleomorfik adenoma adenoma adenomyxoepithelioma
Adenoma ductalis adenoma adenoma laktasi adenoma ductal adenoma Lampiran 3
Klasifikasi histologis karsinoma invasif payudara
Penilaian didasarkan pada ada tidaknya pembentukan duktus, pleomorfisme nuklir dan jumlah kariotipe.
Fitur morfologi Skor
Struktur saluran kelenjar 1
Mayoritas komponen tumor (>75%) 2
Jumlah sedang (10%-75%) 3
Sedikit atau tidak ada (<10%) Polimorfisme inti
Nukleus kecil, teratur dan seragam dalam morfologi 1
Nukleus berukuran sedang dan tidak beraturan
2
Ukurannya bervariasi
Nukleus besar, beragam secara morfologis 3
Jumlah divisi nuklir
Tergantung pada bidang pandang 1 hingga 3
Contoh hitungan pembelahan nuklir dalam tiga bidang pandang yang berbeda
Diameter bidang (mm) 0.440.590.63 Luas bidang (mm2) 0.1520.2740.312 Jumlah divisi nuklir (jumlah divisi nuklir per 10 HPF)
0～50～90～1116～1110～1110～1912～222≥11≥19≥223Catatan: Tiga indikator struktur saluran kelenjar, pleomorfisme nuklir dan jumlah pembelahan nuklir diberi skor secara terpisah: skor total 3-5 untuk kelas histologis I; 6-7 untuk kelas histologis II; 8-9 untuk kelas histologis III.
Lampiran 4
pTNM stadium kanker payudara
Tumor primer (karsinoma invasif) (pT)
pTX: Tumor primer tidak dapat diperkirakan
pT0: Tidak ada bukti tumor primer#
pTis (karsinoma duktal in situ): karsinoma duktal in situ# (karsinoma lobular in situ telah dihapus dari klasifikasi ini)
pTis (penyakit Paget): penyakit Paget pada puting susu, tidak disertai karsinoma invasif pada parenkim payudara dan/atau karsinoma in situ (karsinoma duktal in situ dan/atau karsinoma lobular in situ) Komponen#
pT1: diameter tumor maksimum ≤20 mm (dibagi lagi menjadi T1a, T1b, T1c menurut 5 mm, 10 mm)
pT1mi: Diameter maksimum tumor ≤1 mm (karsinoma mikroinvasif) pT1a: 1 mm < diameter maksimum tumor ≤5 mm (tumor antara 1,0 dan 1,9 mm)
(semua dihitung sebagai 2mm).
pT1b: 5mm < diameter tumor maksimum ≤ 10mm. pT1c: 10mm < diameter tumor maksimum ≤ 20mm.
pT2: 20 mm < diameter tumor maksimum ≤ 50 mm. pT2: 20 mm < diameter tumor maksimum ≤ 50 mm.
pT3: Diameter tumor maksimum > 50 mm. pT3: Diameter tumor maksimum > 50 mm.
pT4: invasi langsung dinding dada dan/atau kulit oleh tumor dalam berbagai ukuran (pembentukan ulkus atau massa berdaging); tidak ada diagnosis T4 dengan invasi tumor pada dermis saja
pT4a: Invasi dinding dada (tidak termasuk keterlibatan sederhana otot pektoralis mayor dan minor)
pT4b: ulserasi kulit, dan/atau nodul satelit ipsilateral yang terlihat dengan mata telanjang, dan/atau oedema kulit (termasuk tanda kulit jeruk) tetapi kurang dari kriteria diagnostik untuk kanker payudara inflamasi (T4b tidak didiagnosis dengan adanya nodul satelit kulit yang terlihat secara mikroskopis saja, dan tanpa ulserasi kulit atau oedema)
pT4c: T4a dan T4b
pT4d: Kanker payudara inflamasi##
(Catatan: ypT setelah kemoterapi neoadjuvant harus dihitung berdasarkan fokus tumor residual terbesar; area fibrosis yang terkait dengan pengobatan paracancer infiltratif tidak dihitung sebagai bagian dari diameter tumor maksimum; residual multifokal harus diberi label m)
Catatan: ukuran tumor akurat hingga mm
## Untuk tujuan tabel ini, item-item ini hanya boleh digunakan dalam kasus karsinoma invasif yang didiagnosis sebelumnya tanpa karsinoma invasif residual setelah perawatan pra-operasi (neoadjuvant)
## Kanker payudara inflamasi adalah istilah klinis-patologis yang ditandai dengan eritema dan oedema yang menyebar (kulit jeruk) yang melibatkan 1/3 atau lebih kulit payudara. Perubahan kulit dikaitkan dengan limfoedema dan disebabkan oleh trombi limfatik intralimfatik di kulit, yang bisa jadi biasa-biasa saja dalam biopsi kulit kecil. Namun, diagnosis histologis masih diperlukan untuk menentukan adanya atau setidaknya indikator biologis karsinoma intralimfatik kutaneus invasif pada jaringan payudara, seperti status ER, PR dan HER2. Adanya neoplasia intralimfatik kulit tanpa perubahan klinis di atas pada kulit tidak dapat didefinisikan sebagai kanker payudara inflamasi. Kanker payudara terlokalisasi yang secara langsung menyerang dermis atau ulserasi kulit tanpa perubahan klinis di atas pada kulit dan nodul limfatik kulit juga tidak dapat didefinisikan sebagai kanker payudara inflamasi. Oleh karena itu, istilah kanker payudara inflamasi tidak boleh disalahgunakan untuk kanker payudara stadium lanjut lokal. Jarang, semua fitur kanker payudara inflamasi hadir, tetapi lesi kulit kurang dari 1/3 yang terlibat dan harus diklasifikasikan sesuai dengan ukuran dan dimensi kanker yang mendasarinya.
Ukuran dan dimensi kanker yang mendasari harus menjadi dasar untuk klasifikasi.
Karsinoma multipel ipsilateral simultan (multisentris): T-stage karsinoma terbesar dan catat ukuran karsinoma lainnya; berhati-hatilah untuk mengecualikan karsinoma dengan nodus satelit dan bentuk yang kompleks (pengambilan sampel patologis dikombinasikan dengan pencitraan klinis)
Kelenjar getah bening regional (pN)
pNX: kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai
pN0: tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional atau hanya ITC
pN0(i-): tidak ada metastasis pada histologi, imunohistokimia negatif
pN0(i+): ITC saja: kelompok sel tumor ≤ 0,2 mm (beberapa ITC fokal mungkin ada dalam satu kelenjar getah bening; yang terbesar harus ≤ 0,2 mm; jika jumlah total sel di ITC adalah >200, maka diagnosis mikrometastasis harus dibuat)
pN0 (mol-): tidak ada metastasis pada histologi, RT-PCR negatif
pN0 (mol+): tidak ada ITC yang terdeteksi tetapi RT-PCR positif
pN1mi: mikrometastasis (~ 200 sel, >0,2 mm, ≤2,0 mm)
pN1a: 1 hingga 3 kelenjar getah bening dengan metastasis, setidaknya 1 fokus tumor >2.0
mm
pN1b: metastasis ke kelenjar getah bening sentinel payudara internal ipsilateral (parasternal, metastasis >0,2 mm)
pN1b: Metastasis ke kelenjar getah bening sentinel internal ipsilateral (parasternal, metastasis >0,2 mm), kelenjar getah bening aksila negatif.
pN1c: N1a dan N1b
pN2a: 4 hingga 9 metastasis kelenjar getah bening aksila (setidaknya 1 fokus tumor > 0,2 mm)
mm)
pN2b: metastasis kelenjar getah bening payudara internal (parasternal) yang terdeteksi secara klinis (dengan atau tanpa konfirmasi patologis), tanpa metastasis aksila
pN3a: metastasis pada ≥10 kelenjar getah bening aksila (setidaknya 1 fokus tumor
＞ (> 2,0 mm) atau metastasis ke kelenjar getah bening subklavia (bagian atas aksila)
pN3b: pN1a atau pN2a dengan cN2b (metastasis yang dikonfirmasi pencitraan ke kelenjar getah bening payudara internal); atau pN2a dengan pN1b.
pN3c: metastasis ke kelenjar getah bening supraklavikula ipsilateral
Pementasan: T1 termasuk T1mi, sementara N1mi relevan untuk pementasan; jika kelenjar getah bening hanya anterior, tandai Nx (sn)
Metastasis jauh (M)
Tidak berlaku
cM0 (i+): tidak ada bukti klinis atau pencitraan metastasis jauh; namun, pada pasien tanpa tanda dan gejala metastasis, populasi sel tumor ≤0,2 mm dalam sirkulasi darah, sumsum tulang, atau jaringan kelenjar getah bening non-regional lainnya terdeteksi secara molekuler atau mikroskopis
pM1: metastasis jauh yang terdeteksi dengan cara klinis dan pencitraan dan/atau metastasis yang dikonfirmasi secara histologis >0,2 mm
Pementasan Tahap 0 Tahap IA Tahap IB
T0N1miM0Tis T1
T0, T1
T1N1miM0N0
N0
N1miM0
M0
M0
Tahap IIA
T0, T1
N1
M0
T2N0 M0 Fase IIB T2N1 M0 T3N0 M0 Fase IIIA T0, T1, T2 N2M0
T3 N1, N2 M0
Fase IIIB T4 N0, N1, N2 M0
Fase IIIC Setiap T N3 M0
Stadium IV Setiap T Setiap N M1
Lampiran 5
Isi dan format dasar laporan patologi kanker payudara
Nomor Patologi Nomor Rawat Inap
Nama pasien: Jenis kelamin: Usia: Departemen.
Jenis spesimen: Nomor tempat tidur: Dokter pengirim: Tanggal diterima
Pengamatan visual
Spesimen kanker payudara kiri radikal yang dimodifikasi berukuran 25 cm x 16 cm x 5,4 cm dengan pyknosis berukuran 12,5 cm x 4 cm, tanpa kelainan pada kulit puting. Massa berukuran 3,4 cm x 2,5 cm x 1,2 cm terlihat 3,5 cm dari puting susu pada pandangan luar atas, dengan area berwarna putih keabu-abuan, keras, dan tidak terdefinisi dengan baik, 0,5 cm dari fasia otot pektoralis, tanpa melibatkan kulit puting susu. Area payudara di sekitarnya berwarna putih keabu-abuan dan keras. Beberapa nodul, berdiameter 0,2-1,8 cm, ditemukan di aksila.
Diagnosis patologis
Setelah pengobatan neoadjuvant untuk kanker payudara
(1) (Modifikasi spesimen radikal kanker payudara kiri)
Karsinoma invasif payudara, tipe non-spesifik, grade III (3+3+2=8 poin), dengan beberapa karsinoma duktal in situ bermutu tinggi (sekitar 5%), sumbatan aneurisma koroid yang terlihat dan invasi saraf
Beberapa regresi sel tumor dengan fibrosis interstitial dan infiltrasi limfositik dan histiositik fokal, konsisten dengan perubahan pasca-pengobatan yang ringan (Miller&Payne grade 2). Tumor berukuran 3,4 cm x 2,5 cm x 1,2 cm (komponen karsinoma invasif) dan tidak melibatkan puting susu, kulit, atau fasia pektoralis. Payudara perifer menunjukkan perubahan adenopatik dengan beberapa hiperplasia tipe normal epitel duktal.
Karsinoma metastatik kelenjar getah bening (4/22), dengan beberapa kelenjar getah bening dengan perubahan ringan pasca-pengobatan
Perubahan.
Kelenjar getah bening sentinel 2/3
Kelenjar getah bening aksila 2/19
pementasan ypTNM: ypT2N2Mx
Hasil imunohistokimia: ER (+, 30% sangat positif), PR (-, <1%)
HER2 (2+, FISH lebih lanjut akan diminta) CK5/6 (-), EGFR
(-), Ki-67 (30%).
Tanda tangan dokter pelapor: Tanggal diagnosis
Lampiran 6
Format dasar laporan tes HER2/neu FISH untuk kanker payudara
Nomor patologi Nomor kasus
Nomor tes FISH
Nama Jenis Kelamin Usia Etnis
Bangsal Dokter pengirim Bahan yang dikirim 1: Tanggal penerimaan Diagnosis patologis
Hasil tes dengan grafik (opsional)
Pewarnaan HE Pewarnaan imunohistokimia (2+)
IKAN
Jumlah total sel tumor ( ).
Jumlah total salinan gen HER2 ( ), jumlah rata-rata salinan HER2 per sel ( ).
Jumlah total salinan CEP17 ( ), jumlah rata-rata salinan CEP17 per sel
().
Rasio HER2 / CEP17 = ( )
Hasil FISH: centang kotak ( ) yang sesuai di bawah ini
Rata-rata jumlah salinan HER2/sel<4.0, rasio<2.0 (tidak ada amplifikasi) Negatif ( )
Rata-rata jumlah salinan HER2 / sel 4,0 tetapi <6,0, rasio <2,0 (tidak ada amplifikasi) Negatif ( )
Rata-rata jumlah salinan HER2/sel 4.0, rasio 2.0 atau rata-rata jumlah salinan HER2/sel 6.0, rasio <2.0 (amplifikasi) Positif ( )
Tidak dapat menentukan ( )
Ada atau tidak ada heterogenitas gen HER2: tidak□ ya□ (%)
Distribusi sinyal amplifikasi gen HER2: titik-titik□ mengelompok atau pipih□ Catatan
Jika sampel adalah spesimen aspirasi jarum, FISH dari spesimen bedah direkomendasikan.
Jika sampel adalah aspirasi jarum, FISH dari spesimen bedah direkomendasikan atau diuji ulang.
Dalam kasus amplifikasi lamelar, rasio HER2/CEP17 di wilayah tersebut harus ditunjukkan.
Lampiran 7
Kriteria evaluasi untuk hasil kosmetik setelah operasi konservasi payudara
I. Sangat baik: penampilan sisi payudara yang sakit identik dengan sisi yang berlawanan.
II. Baik: Payudara pada sisi yang sakit sedikit berbeda dari sisi kontralateral, perbedaannya tidak signifikan. III. Cukup: berbeda secara signifikan dari sisi kontralateral, tetapi tidak ada deformitas yang serius. Ⅳ. Buruk: malformasi parah pada sisi payudara yang sakit.
Lampiran 8
Penilaian risiko kekambuhan setelah operasi kanker payudara
Poin penilaian risiko Kelenjar getah bening metastatik
Lainnya
Rendah
Negatif dengan semua 6 hal berikut: ukuran lesi pada spesimen (pT)
2cm; grade 1a; tidak ada sumbatan koroid; ER dan/atau PR positif; tidak ada ekspresi berlebih atau amplifikasi gen HER2; usia 35 tahun
Sedang
Negatif dengan setidaknya 1 dari 6 berikut: ukuran lesi dalam spesimen
(pT)>2cm; grade 2-3; trombus vaskular; ER dan PR negatif; overekspresi atau amplifikasi gen HER2; usia<35 tahun 1 sampai 3 positif tanpa overekspresi dan amplifikasi gen HER2 dan ER dan/atau
PR-positif
Sangat
1 sampai 3 positif HER2 gen overekspresi atau amplifikasi atau ER dan PR negatif 4 positif Lampiran 9
Pengetikan molekuler kanker payudara
Fitur patologis pengetikan molekuler Keterangan
LuminalA
ER-positif
PR positif dengan ekspresi PR yang tinggi
(>20%)a
HER2-negatif
Ekspresi Ki-67 rendah (<14%) Nilai ekspresi Ki-67 tinggi dan rendah dapat bervariasi di antara pusat-pusat patologi, tetapi umumnya 20% hingga 30% digunakan sebagai nilai cut-off untuk ekspresi Ki-67 tinggi dan rendah.
Luminal B
Tipe Luminal B (HER2 negatif)
ER- dan/atau PR-positif HER2-negatif
dan ekspresi Ki-67 yang tinggi (≥14%) atau
PR ekspresi rendah (≤20%) Luminal B (HER2 positif)
ER dan/atau PR positif
HER2-positif (overekspresi protein atau amplifikasi gen)
Ki-67 dalam status apa pun
HER2 Overexpressing HER2 positif (overekspresi protein atau amplifikasi gen)
ER dan PR negatif
Tipe seperti basal
Karsinoma duktal invasif non spesifik (triple negatif)
Kecocokan antara kanker payudara ER-negatif, PR-negatif, HER2-negatif triple-negatif dan kanker payudara seperti Basal adalah sekitar 80%. Namun, kanker payudara triple negatif juga mencakup beberapa jenis kanker payudara tertentu seperti kanker meduler (klasik) dan adenoid cystic, yang memiliki risiko kekambuhan dan metastasis yang lebih rendah.
Regimen kemoterapi ajuvan yang umum digunakan
Regimen TAC
Docetaxel 75 mg/m2 iv hari 1 doxorubicin 50 mg/m2 iv hari 1 cyclophosphamide 500 mg/m2 iv hari 1
21 hari untuk 1 siklus dari 6 siklus (semua siklus didukung dengan G-CSF)
Dosis intensif AC → rejimen P
Doksorubisin 60 mg/m2 iv hari 1 siklofosfamid 600 mg/m2 iv hari 1 14 hari untuk 1 siklus dari 4 siklus
Berurutan dengan paclitaxel 175 mg/m2 iv 3 jam hari 1
1 siklus 14 hari untuk total 4 siklus (semua siklus didukung dengan G-CSF)
AC → rejimen P/T
Doksorubisin 60 mg/m2 iv hari 1 siklofosfamid 600 mg/m2iv hari 1 21 hari untuk 1 siklus dari 4 siklus
Paclitaxel berurutan 80 mg/m2 iv 1 jam hari ke-1 seminggu sekali selama 12 hari.
minggu
atau paclitaxel 175 mg/m2 iv 1 jam hari 1 setiap 3 minggu selama 12 minggu
minggu
atau docetaxel 100 mg/m2 iv hari 1 setiap 3 minggu selama 12 minggu.
Docetaxel 75 mg/m2 iv hari ke-1 Cyclophosphamide 600 mg/m2 iv hari ke-1
21 hari untuk 1 siklus dari 4 siklus.
Regimen AC
Doksorubisin 60 mg/m2 iv hari 1 siklofosfamid 600 mg/m2 iv hari 1
1 siklus 21 hari selama 4 siklus.
Regimen FAC
Fluorourasil 500 mg/m2 iv hari 1, 8 Doksorubisin 50 mg/m2 iv hari 1
Siklofosfamid 500 mg/m2 iv hari ke-1
1 siklus 21 hari selama 6 siklus.
Regimen EC
Epirubisin 90-100 mg/m2 iv hari 1 Siklofosfamid 600-830 mg/m2iv hari 1
1 siklus 21 hari dengan total 8 siklus.
FEC → rejimen T
Fluorourasil 500 mg/m2 iv hari l epirubisin 100 mg/m2 iv hari 1 siklofosfamid 500 mg/m2 iv hari 1
21 hari untuk 1 siklus, total 3 siklus
Berurutan dengan docetaxel 100 mg/m2 iv hari 1
1 siklus 21 hari selama 3 siklus.
FEC → rejimen P
Fluorourasil 600 mg/m2 iv hari 1 epirubisin 90 mg/m2 iv hari 1 siklofosfamid 600 mg/m2 iv hari 1
21 hari untuk 1 siklus, total 4 siklus
Berurutan dengan paclitaxel 100 mg/m2 iv hari 1 seminggu sekali selama 8 minggu.
Lampiran 11
Regimen kemoterapi umum untuk kanker payudara stadium lanjut
Agen tunggal yang disukai
Paclitaxel 80 mg/m2 IV pada hari ke-1, 8, 15 selama 28 hari atau 175 mg/m2 IV pada hari ke-1 selama 21 hari
Capecitabine 1000-1250mg/m2 secara oral dua kali sehari pada hari 1-14 dalam siklus 21 hari.
Gemcitabine 800-1200mg/m2 secara oral dua kali sehari selama hari ke-1, 8, 15 dan 28 hari.
Vincitabine 25mg/m2 IV; atau 60mg/m2 secara oral pada hari ke-1, 8, 15 dan 28 hari.
hari, 28 hari sebagai siklus.
Doxorubicin liposom 50mg/m2 i.v. pada hari ke-1, 28 hari selama satu minggu
periode.
Regimen agen tunggal lainnya
Docetaxel 60-100mg/m2, i.v., hari ke-1, siklus 21 hari. Paclitaxel terikat albumin 100 mg/m2 atau 125 mg/m2, i.v., hari 1, 8, 15 hari
1, 8, 15 hari.
28 hari untuk satu siklus.
atau 260 mg / m2, IV, hari 1, siklus 21 hari.
Carboplatin AUC 5-6, i.v., hari ke-1, siklus 21-28 hari. Cisplatin 75mg/m2, IV, hari ke-1, siklus 21 hari.
Epirubisin 60-90mg/m2, i.v., hari ke-1, siklus 21 hari. Doxorubicin 60mg/m2, i.v., hari ke-1, siklus 21 hari. Atau 20mg/m2, IV, hari ke-1, seminggu sekali.
Siklofosfamid 50-100mg secara oral, sekali sehari, hari 1-21, 28
hari untuk satu siklus.
Kapsul Etoposide 75-100mg secara oral, hari 1-10, 21 hari selama satu minggu
Periode.
Regimen kemoterapi kombinasi Regimen kemoterapi yang umum digunakan
TX
Docetaxel 75mg/m2, IV, hari ke-1
Capecitabine 950-1000mg/m2 secara oral dua kali sehari, hari 1-14 siklus 21 hari
GT
Gemcitabine 1000-1250mg/m2, IV, hari 1 dan 8 Paclitaxel 175mg/m2, IV, hari 1
atau Docetaxel 75mg/m2, IV, hari ke-1
21 hari untuk satu siklus.
GC
Gemcitabine 1000mg/m2, intravena, hari 1 dan 8 Carboplatin AUC 2, intravena, hari 1 dan 8
21 hari sebagai satu siklus
ET
Epirubisin 60-75mg/m2, IV, hari 1 Docetaxel 75mg/m2, IV, hari 2 siklus 21 hari
Regimen lain
CAF
Siklofosfamid 500mg/m2, IV, hari 1 doksorubisin 50mg/m2, IV, hari 1
5-Fluorourasil 500mg/m2, IV, hari ke-1, 8
21 hari sebagai satu siklus
FEC
5-Fluorourasil 500mg/m2, IV, hari 1 dan 8 Epirubisin 50mg/m2, IV, hari 1 dan 8
Siklofosfamid 400mg/m2, IV, hari ke-1 dan 8
28 hari sebagai satu siklus
AC
Doksorubisin 60mg/m2, IV, hari 1 siklofosfamid 600mg/m2, IV, hari 1 siklus 21 hari
EC
Epirubisin 75mg/m2 iv, hari 1 siklofosfamid 600mg/m2 iv, hari 1 siklus 21 hari
CMF
Siklofosfamid 100mg/m2 secara oral, hari 1-14 metotreksat 40mg/m2, IV, hari 1, 8
5-Fluorourasil 600mg/m2, IV, hari ke-1 dan 8
28 hari sebagai satu siklus
Lampiran 12
Definisi menopause
Menopause biasanya merupakan penghentian permanen menstruasi fisiologis atau hilangnya produksi estrogen secara permanen oleh ovarium sebagai akibat dari pengobatan kanker payudara. Kriteria untuk menopause adalah sebagai berikut
Pasca ooforektomi bilateral. Usia ≥ 60 tahun.
Pasien berusia <60 tahun yang telah berhenti menstruasi selama lebih dari 1 tahun tanpa adanya kemoterapi dan pengobatan dengan tamoxifen, toremifene dan penekanan fungsi ovarium, dan yang kadar FSH dan estradiol darahnya berada dalam kisaran pasca-menopause, dan mereka yang menggunakan tamoxifen atau toremifene dan berusia <60 tahun yang telah berhenti menstruasi, harus memiliki kadar FSH dan estradiol darah yang terus menerus berada dalam kisaran pasca-menopause.
Penting juga untuk dicatat bahwa
Wanita yang menggunakan terapi agonis atau antagonis LH-RH tidak dapat dinilai sebagai menopause.
Pada wanita yang tidak menopause sebelum kemoterapi ajuvan, menopause tidak dapat digunakan sebagai dasar untuk menentukan menopause karena meskipun ovulasi dapat berhenti atau menstruasi mungkin tidak ada setelah kemoterapi, fungsi ovarium mungkin masih normal atau mungkin dipulihkan.
Pada wanita dengan menopause yang diinduksi kemoterapi, jika penghambat aromatase dipertimbangkan sebagai terapi endokrin, penekanan ovarium yang efektif (ovariektomi bilateral lengkap atau penekanan farmakologis) perlu dipertimbangkan atau status pasca-menopause pasien telah dikonfirmasi dengan pemantauan serial kadar FSH / atau estradiol.
Lampiran 13
Pilihan pengobatan umum untuk terapi target adjuvan pascaoperasi
AC → rejimen PH (P)
Doksorubisin 60 mg/m2 iv Hari 1 Siklofosfamid 600 mg/m2 iv Hari 1 21 hari selama 4 siklus Berurutan
Paclitaxel 80 mg/m2 iv 1 jam pengobatan mingguan selama 12 minggu
Trastuzumab dosis pertama 4 mg/kg iv untuk minggu pertama dan setiap dosis trastuzumab berikutnya 2 mg/kg iv setiap minggu selama total 1 tahun. Dosis Trastuzumab juga dapat diubah menjadi 6mg/kg iv setiap 3 minggu selama 1 tahun setelah kemoterapi paclitaxel.
Patuximab 840mg iv (dosis pertama) hingga 420mg iv pada hari ke-1 setiap 3
minggu untuk menyelesaikan 1 tahun.
rejimen ddAC→PH (P)
Doxorubicin 60 mg/m2 iv Hari ke-1 Siklofosfamid 600 mg/m2 iv Hari ke-1 14 hari untuk 1 siklus dari 4 siklus Berurutan
Paclitaxel 175 mg/m2 iv 3 jam setiap 14 hari selama 4 siklus
Fase
Trastuzumab dosis pertama 4mg/kg iv untuk minggu pertama dan setiap dosis trastuzumab berikutnya
trastuzumab 2mg/kg iv mingguan selama 1 tahun. Trastuzumab juga dapat diubah menjadi 6mg/kg iv setiap 3 minggu selama 1 tahun setelah kemoterapi paclitaxel. (Semua siklus didukung dengan G-CSF).
Patuximab 840mg iv (dosis pertama) hingga 420mg iv pada hari ke-1, setiap 3
minggu untuk menyelesaikan 1 tahun.
Regimen TCH (P)
Docetaxel 75 mg/m2 iv Hari ke-1 Carboplatin AUC=6 iv Hari ke-1
1 siklus 21 hari selama 6 siklus
Trastuzumab dosis pertama 4mg/kg iv, minggu pertama, trastuzumab berurutan 2mg/kg iv, setiap minggu, atau trastuzumab dosis pertama 8mg/kg iv, minggu pertama, trastuzumab berurutan 6mg/kg iv, setiap 3 minggu, untuk menyelesaikan 1 tahun
Patuximab 840mg iv (dosis pertama) hingga 420mg iv pada hari ke-1 setiap 3
minggu untuk menyelesaikan 1 tahun.
AC → rejimen TH (P)
Doxorubicin 60 mg/m2 iv Hari ke-1 Siklofosfamid 600 mg/m2 iv Hari ke-1 21 hari untuk 1 siklus dari 4 siklus Berurutan
Docetaxel 100 mg/m2 iv Hari ke-1
1 siklus 21 hari selama 4 siklus
Trastuzumab dosis pertama 4mg/kg iv selama 1 minggu, setiap dosis berikutnya trastuzumab 2mg/kg iv setiap minggu
trastuzumab 2mg/kg iv setiap minggu selama 11 minggu trastuzumab berurutan 6mg/kg iv setiap 3 minggu
minggu, untuk menyelesaikan 1 tahun.
Patuximab 840mg iv (dosis pertama) hingga 420mg iv pada hari ke-1, setiap 3 minggu selama 1 tahun.
TC4H
Docetaxel 75 mg/m2 iv hari ke-1 cyclophosphamide 600 mg/m2 iv hari ke-1
21 hari untuk 1 siklus dari 4 siklus yang digabungkan
Trastuzumab dosis pertama 4 mg/kg iv, minggu ke-1, kemudian setiap dosis trastuzumab berikutnya 2 mg/kg iv setiap minggu selama 11 minggu trastuzumab berurutan 6 mg/kg iv setiap 3 minggu untuk menyelesaikan 1 tahun
PH
Paclitaxel 80mg/m2 iv 1 jam setiap minggu selama 12 minggu dikombinasikan
Trastuzumab dosis pertama 4mg/kg iv, minggu ke-1, trastuzumab berurutan 2mg/kg iv setiap minggu selama 1 tahun. Trastuzumab juga dapat diubah menjadi 6mg/kg iv setiap 3 minggu selama 1 tahun setelah kemoterapi paclitaxel.
Lampiran 14
Pilihan pengobatan umum untuk terapi yang ditargetkan pada kanker payudara HER2-positif stadium lanjut
1) Trastuzumab + docetaxel sebagai pengobatan lini pertama untuk kanker payudara stadium lanjut HER2-positif
Docetaxel 75-100mg/m2, iv, hari ke-1
Trastuzumab 8mg/kg (dosis pertama) ~ 6mg/kg, iv Hari 1
21 hari untuk 1 siklus.
Trastuzumab + docetaxel + capecitabine Docetaxel 75mg/m2, iv, hari 1
Capecitabine 1000mg/m2 PO dua kali sehari, hari 1-14 Trastuzumab 8mg/kg (dosis pertama) ~ 6mg/kg, iv, hari 1 1 siklus 21 hari
Trastuzumab + paclitaxel.
Paclitaxel 80mg/m2, iv, 1 kali per minggu
atau 175mg/m2, iv, hari ke-1, sekali setiap 3 minggu
Trastuzumab 4mg/kg (dosis pertama) hingga 2mg/kg, iv, seminggu sekali atau Trastuzumab 8mg/kg (dosis pertama) hingga 6mg/kg, iv, hari ke-1, setiap 3 minggu sekali.
Trastuzumab + paclitaxel + karboplatin setiap minggu
Paclitaxel 80mg/m2, iv, hari 1, 8, 15 Carboplatin AUC=2 iv, hari 1, 8, 15
Trastuzumab 4mg/kg (dosis pertama) ~ 2mg/kg, iv, sekali seminggu
28 hari untuk 1 siklus.
Trastuzumab + Vincristine
Vinkristin 25mg/m2, iv, hari 1, 8, 15
Trastuzumab 4mg/kg (dosis pertama) ~ 2mg/kg, iv, sekali seminggu 1 siklus setiap 28 hari
Trastuzumab + pertuzumab + docetaxel docetaxel 75-100mg/m2, iv, hari 1
Trastuzumab 8mg/kg (dosis pertama) menjadi 6mg/kg, iv, hari 1 Patuximab 840mg iv (dosis pertama) menjadi 420mg, iv, hari 1 dalam 1 siklus 21 hari
2) Pilihan pengobatan lain dengan trastuzumab Lapatinib + Capecitabine
Lapatinib 1250mg, PO, sekali sehari, hari ke-1 hingga 21 Capecitabine 1000mg/m2, PO, dua kali sehari, hari ke-1 hingga 14 dalam 1 siklus setiap 21 hari
Trastuzumab + lapatinib
Lapatinib 1000mg, PO, 1 kali sehari
Trastuzumab 4mg/kg (dosis pertama) hingga 2mg/kg, iv, 1 kali seminggu atau Trastuzumab 8mg/kg (dosis pertama) hingga 6mg/kg, iv, hari 1, 1 kali setiap 3 minggu
Lampiran 15
Pedoman Pengobatan Kanker Payudara (Edisi 2022) Kelompok Ahli Pengembangan dan Validasi
(dalam urutan nama keluarga dan stroke)
Pemimpin tim: Xu Binghe
Wakil ketua: Ma Fei, Wang Xiang
Anggota: Yu Tao, Wang Yongsheng, Wang Shusen, Wang Yong, Wang Shulian, Wang Jing, Fu Li, Sun Qiang, Li Guohui, Li Jing, Wu Gui, Ying Jianming, Zhang Qingyuan, Zhang Jin, Chen Jiayi, Jin Feng, Hu Xichun, Wei Wenqiang
Sekretaris: Li Siao