Pedoman untuk pengelolaan leukemia myeloid kronis
(Edisi 2022)
I. Gambaran Umum
Leukemia myelogenous kronis (CML) adalah penyakit ganas sel induk hematopoietik yang didominasi myeloproliferative. Usia median diagnosis lebih muda (40-50 tahun) di negara-negara Asia dan lebih tua (55-65 tahun) di negara-negara Eropa dan Amerika.
(Usia median diagnosis adalah muda (40-50 tahun) di negara-negara Asia dan lebih tua (55-65 tahun) di negara-negara Eropa dan Amerika, dengan rasio pria dan wanita sekitar 1,4:1. Perjalanan alami penyakit ini adalah 3-5 tahun.
Kriteria diagnostik
(i) Diagnosis.
Adanya kromosom Ph positif dan/atau gen fusi BCR-ABL sangat penting untuk diagnosis CML.
(ii) Diagnosis banding.
Apabila dicurigai adanya CML, perhatian harus diberikan pada riwayat penyakit lain yang diderita pasien (misalnya, infeksi, penyakit autoimun), pengobatan khusus, kehamilan atau kondisi stres. Jika peningkatan WBC tidak dapat dijelaskan oleh reaksi seperti leukemia, tes sitogenetik dan molekuler diperlukan untuk mengidentifikasi CML.
Tes sitogenetik dan molekuler diperlukan untuk mengidentifikasi penyakit seperti CML atau neoplasma mieloproliferatif lainnya. 1. Reaksi seperti leukemia: terlihat dengan infeksi, obat-obatan, kehamilan, keganasan, stres, dll.
Pasien harus dapat mengidentifikasi reaksi seperti leukemia.
WBC mungkin 50 x 109/L atau lebih, dan darah perifer mungkin mengandung granulosit menengah dan akhir, tetapi hanya sedikit sel primitif, dan tidak ada basofil atau eosinofil.
2. Neoplasma mieloproliferatif.
Eritrositosis sejati: Eritrositosis adalah manifestasi yang paling menonjol, disertai hiperviskositas akibat eritrositosis dan splenomegali. Alkali fosfatase neutrofil tinggi, kromosom Ph atau gen fusi BCR-ABL negatif, dan 95
Mutasi JAK2V617F terdeteksi pada 95 pasien.
Trombositemia primer: trombositosis signifikan ≥450 x 109/L, proliferasi megakariosit besar dan matang di sumsum tulang, mutasi JAK2, CARL atau MPL yang terdeteksi atau kelainan klonal lainnya, tetapi negatif untuk kromosom Ph dan gen fusi BCR-ABL.
Myelofibrosis: proliferasi signifikan dari serat retikuler dan kolagen di sumsum tulang, proliferasi megakariosit di sumsum tulang dengan heterogenitas, deteksi mutasi JAK2, CARL atau MPL atau kelainan klonal lainnya, tetapi negatif untuk kromosom Ph dan gen fusi BCR-ABL.
III. Stadium penyakit dan stratifikasi risiko
(i) Stadium penyakit.
Proses penyakit CML secara umum dibagi menjadi tiga fase: fase kronis (CP), fase akselerasi (AP), dan fase blast (BP).
(fase ledakan, BP). Sebagian besar pasien dengan CML berada dalam CP pada saat presentasi dan sering memiliki onset yang berbahaya. Sekitar 20-40 pasien tidak memiliki gejala, dengan peningkatan jumlah sel darah putih yang ditemukan pada pemeriksaan rutin. Sebagian besar pasien dengan CP berkembang menjadi CML progresif (AP dan BP) dalam waktu tiga sampai lima tahun dari perjalanan alami penyakit ini, dan perkembangan disertai dengan memburuknya gambaran klinis dan gejala terkait anemia berat, trombositopenia dan splenomegali. Sekitar 70
Kriteria pementasan untuk CML ditunjukkan pada Tabel 1.
Tabel 1. Stadium CML
Pementasan kriteria WHO
Stadium kronis Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis stadium akselerasi atau akut
Fase akselerasi (1) 10-19 sel primitif dalam darah tepi dan/atau sel berinti sumsum tulang (2) ≥20 basofil dalam darah tepi
Penurunan trombosit yang tidak terkait pengobatan (<100 x 109/L) atau trombositosis persisten yang tidak terkontrol oleh pengobatan (>1000 x 109/L)
Splenomegali progresif dan peningkatan jumlah sel darah putih yang tidak terkendali oleh pengobatan
Fase evolusi klonal sitogenetik yang muncul akibat pengobatan selain kromosom Philadelphia Memenuhi setidaknya 1 dari indikator berikut.
≥20 sel primitif dalam leukosit darah perifer atau sel berinti sumsum tulang
Infiltrasi sel primitif ekstrameduler
Bercak besar atau sel primitif fokal pada biopsi sumsum tulang
Catatan: Sel primitif dalam kriteria WHO mungkin berasal dari myeloid (termasuk neutrofil, eosinofil, basofil, monosit, eritroid, megakariosit atau kombinasi dari ini) dan / atau asal limfoid, dengan imunofenotip yang direkomendasikan untuk konfirmasi dalam minoritas kasus di mana asal sel primitif secara morfologis tidak dapat dibedakan; proliferasi megakariositik pipih dan berkerumun dengan retikulin signifikan atau fibrosis kolagen dan / atau parah displasia granulositik menunjukkan fase akselerasi. Fenomena ini sering disertai dengan fitur lain dari fase akselerasi dan saat ini tidak digunakan sebagai diagnosis yang berdiri sendiri.
(ii) Risiko penyakit pada pasien dengan CP.
Saat ini, sistem penilaian yang umum digunakan adalah skor Sokal dan ELT (S EUTOS long term survival).
survival) skor, keduanya menggunakan indikator klinis sebagai prediktor kelangsungan hidup yang terkait dengan CML, dan dihitung seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2. Skor ELTS memiliki pembobotan usia yang lebih rendah daripada Sokal dan lebih akurat dalam memprediksi hasil jangka panjang pada kelompok berisiko tinggi. Terlepas dari sistem penilaian, risiko tinggi memprediksi respons yang buruk terhadap pengobatan dan kelangsungan hidup yang lebih pendek, serta menjamin pemantauan hasil yang lebih dekat dan pengobatan yang lebih agresif.
Tabel 2. Persamaan untuk skor Sokal dan ELTS
Persamaan Skor Sokal risiko rendah risiko menengah risiko tinggi Exp [0,0116 × (usia - 43,4)] + 0,0345 × <0,80,8-1,2>1,2 (ukuran limpa - 7,51) + 0,188 × [(trombosit
/700) 2-0,563] + 0,0887 × (sel primitif -2,10) Skor ELTS
0,0025 × (usia/10)3 + 0,0615 × splenomegali ≤1,56801,5680 ~ > 2,2185 kecil + 0,1052 × sel primitif darah tepi + 0,4104 × 2,2185 (jumlah trombosit/1000) - 0,5
Catatan: Trombosit dalam ×109/L, usia dalam tahun, ukuran limpa dalam sentimeter di bawah tulang rusuk, dan sel primitif sebagai persentase dari klasifikasi darah perifer. Semua data harus diperoleh sebelum dimulainya pengobatan terkait CML.
IV. Presentasi klinis
Lebih dari 85 pasien memiliki fase kronis pada saat presentasi. Beberapa pasien tidak menunjukkan gejala, dengan kelainan darah rutin atau splenomegali yang terdeteksi pada pemeriksaan fisik atau secara kebetulan. Gejala khas termasuk kelelahan, demam ringan, keringat malam, perut bagian kiri atas terasa penuh dan penurunan berat badan. Pada pemeriksaan, limpa yang membesar mungkin teraba atau USG abdomen mungkin menunjukkan splenomegali. Jika penyakit ini berada dalam fase akselerasi atau akut, penyakit ini dapat memburuk, sering kali dengan demam yang tidak dapat dijelaskan, nyeri tulang dan pembesaran limpa yang progresif.
V. Uji laboratorium
(i) Tes darah.
WBC mungkin meningkat dan dapat disertai dengan penurunan hemoglobin atau peningkatan trombosit. Granulosit, basofil dan eosinofil yang belum matang dapat dilihat dalam klasifikasi leukemia darah perifer.
(ii) Morfologi sumsum tulang.
Proliferasi garis keturunan granulosit sangat aktif dan mungkin disertai dengan proliferasi garis keturunan megakariosit, yang relatif dihambat oleh garis keturunan merah.
(iii) Analisis sitogenetik.
Kromosom Ph terlihat dalam kariotipe dengan pita.
(iv) Pengujian molekuler.
Kehadiran gen fusi BCR-ABL dikonfirmasi oleh reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) pada spesimen darah perifer atau sumsum tulang. Jika gen fusi BCR-ABL negatif, mutasi terkait tumor myeloproliferative seperti mutasi JAK2, CARL dan MPL harus dideteksi.
VI. Pengobatan
Sejak tahun 2000, obat TKI pertama, Imatinib Mesylate, dikembangkan dan dipasarkan untuk protein fusi BCR-ABL, molekul target utama dalam patogenesis CML, yang mengantarkan era terapi yang ditargetkan untuk CML. Imatinib menghambat aktivitas BCR-ABL kinase yang relatif spesifik, menghambat proliferasi sel CML dan menginduksi apoptosis dalam uji in vitro. Pengenalan imatinib telah secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup pasien CML, dengan 80 sampai
90 pasien memiliki kelangsungan hidup yang mendekati normal dan meningkatkan kualitas hidup pasien. Hasil jangka panjang imatinib sebagai pengobatan lini pertama untuk pasien dengan CML-CP primer telah mengkonfirmasi tingkat kelangsungan hidup 10 tahun 80-90 . Pengenalan TKI generasi kedua (misalnya nilotinib, dasatinib, bosutinib dan radolitinib) dan TKI generasi ketiga (misalnya ponatinib) telah mempercepat dan meningkatkan tingkat respons dan kedalaman respons pada pasien, secara efektif mengatasi sebagian besar resistensi imatinib dan memberikan lebih banyak pilihan bagi pasien yang tidak toleran terhadap imatinib, sehingga membuat CML yang fatal menjadi penyakit kronis yang dapat dikelola.
(i) Pengobatan lini pertama untuk pasien dengan CP.
TKI lini pertama yang direkomendasikan secara internasional untuk pasien CP termasuk imatinib, nilotinib, dasatinib, bosutinib, dan radolitinib. obat yang direkomendasikan dan penggunaannya dalam Pedoman Cina untuk Diagnosis dan Pengobatan CML (edisi 2020) termasuk imatinib 400 mg / d atau nilotinib 600 mg / d atau flumatinib 600 mg / d atau dasatinib 100 mg / d.
Tujuan pengobatan untuk CML termasuk memperpanjang kelangsungan hidup, mengurangi perkembangan penyakit, meningkatkan kualitas hidup dan mencapai remisi bebas pengobatan (yaitu penghentian). Pilihan TKI lini pertama harus didasarkan pada tujuan pengobatan yang jelas dan pemilihan obat yang tepat berdasarkan stadium dan risiko penyakit, usia, penyakit yang ada bersamaan, dan komorbiditas pasien. Pasien yang berisiko menengah hingga tinggi terhadap perkembangan penyakit memiliki risiko yang lebih tinggi daripada mereka yang berisiko rendah dan cocok untuk pengobatan lini pertama dengan TKI generasi kedua. Untuk pasien yang lebih muda yang ingin menghentikan pengobatan, pilihan TKI generasi kedua menawarkan prospek respons molekuler mendalam (DMR) yang cepat untuk mencapai ambang batas penghentian pengobatan. Untuk pasien yang lebih tua dan mereka yang memiliki penyakit yang mendasari, TKI generasi pertama memiliki profil keamanan yang lebih baik, sementara TKI generasi kedua terkait kejadian emboli kardiovaskular dan serebrovaskular, metabolisme glukosa dan lipid yang abnormal, serta komplikasi paru dapat berakibat fatal dan memerlukan kehati-hatian khusus.
(ii) Pemantauan efikasi selama terapi TKI.
Pemantauan penyakit telah menjadi bagian integral dari terapi TKI, tidak hanya untuk menilai perubahan beban leukemia dan menentukan respons pengobatan, tetapi juga untuk memastikan kepatuhan terhadap terapi, mendeteksi resistensi obat dini, memprediksi hasil jangka panjang, memandu intervensi terapeutik individual, dan mengurangi biaya pengobatan secara keseluruhan. Analisis respons.
Pemantauan hematologi meliputi hitung darah lengkap dan analisis morfologi darah perifer dan sel sumsum tulang untuk menentukan stadium penyakit dan menilai respons hematologi. Pemantauan sitogenetik mencakup teknik banding kromosom tradisional (G-banding atau R-banding) dan hibridisasi fluoresensi in situ (FISH), yang melihat proporsi sel Ph-positif untuk menilai respons sitogenetik, dan dapat mengidentifikasi variasi kromosom Ph.
Varian kromosom Ph dan kelainan tambahan pada sel Ph-positif (Ph+) atau Ph-negatif (Ph-) dapat diidentifikasi dan kelompok berisiko tinggi dan perkembangan penyakit dapat diidentifikasi. Pemantauan molekuler menggunakan quantitative reverse transcriptase-mediated PCR (qRT-PCR) untuk secara akurat mengidentifikasi tingkat transkrip BCR-ABL secara in vivo dan merupakan metode yang paling umum digunakan dan sensitif untuk menilai beban penyakit CML dengan sensitivitas 0,001-0,01. Analisis mutasi daerah kinase ABL dapat dilakukan baik pada darah perifer atau sumsum tulang dan metode yang direkomendasikan adalah pengurutan langsung (pengurutan Sanger, sensitivitas 10-20) atau pengurutan generasi kedua dari daerah kinase BCR-ABL untuk mengidentifikasi titik-titik daerah kinase ABL. mutasi, mengidentifikasi resistensi TKI dan memandu pemilihan pengobatan selanjutnya.
(iii) Respons terhadap pengobatan.
Respons pengobatan pasien CML mencakup respons hematologis, sitogenetik dan molekuler, dan kriterianya ditunjukkan pada Tabel 3.
Tabel 3 Respons pengobatan pada pasien CML
Definisi Tanggapan
Respons hematologis lengkap (CHR)
respons hematologis (CHR)
Leukosit <10 x 109/L Trombosit <450 x 109/L
Darah perifer bebas dari sel imatur myeloid Basofil darah perifer <5
Tidak ada tanda atau gejala infiltrasi ekstrameduler; limpa tidak teraba
Respons sitogenetik lengkap sitogenetik Ph+ 0
(Respons sitogenetik lengkap, CCyR)
Respons sitogenetik parsial
（Respon sitogenetik parsial (PCyR)
Ph + 1 hingga 35
Respons sitogenetik minor (MinorCyR)
Ph+ 36 hingga 65
Respons sitogenetik minimal (MiniCyR)
Ph+ 66-95
Tidak ada respons sitogenetik (NoCyR)
Ph+ > 95
Respons sitogenetik utama (MCyR)
Ph+ ≤ 35
Molekuler Respon molekuler utama (MMR) atau
respons molekuler (MMR) atau MR3.0
BCR-ABL ≤ 0.1 (ADALAH)
MR4.0 BCR-ABL ≤ 0,01 (IS); atau transkrip ABL >10.000 BCR-ABL ≤ 0,01 (IS)
BCR-ABL tidak dapat diukur untuk> 10.000
MR4.5 BCR-ABL ≤ 0,0032 (IS); atau BCR-ABL tidak terukur untuk transkrip ABL >32.000
BCR-ABL tidak dapat diukur untuk transkrip ABL >32.000
MR5.0 BCR-ABL ≤ 0,001 (IS); atau BCR-ABL tidak terukur untuk transkrip ABL > 100.000
BCR-ABL tidak dapat diukur untuk transkrip ABL> 100 000
Catatan: *, kriteria respons hematologis harus dipenuhi selama ≥4 minggu; IS, skala internasional.
Rekomendasi European LeukmiaNet (ELN) (versi 2013) mengklasifikasikan pasien sebagai yang terbaik, peringatan, atau kegagalan pada titik-titik waktu utama berdasarkan pemantauan hematologi, sitogenetik, dan molekuler ketika TKI digunakan sebagai terapi lini pertama, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 4.
Tabel 4 Rekomendasi LeukmiaNet Eropa (versi 2013)
Kriteria respons untuk terapi inhibitor tirosin lini pertama
Kegagalan Peringatan Terbaik
Baseline NA risiko tinggi, atau CCA/Ph+, NA jalur utama
3 bulan BCR-ABL ≤ 10
dan/atau Ph+ ≤ 35
BCR-ABL>10 dan/atau Ph+36-95
Tidak ada CHR dan/atau Ph+>95
6 bulan BCR-ABL & lt;1
dan/atau Ph+0
BCR-ABL 1 sampai 10 dan/atau
/ atau Ph+ 1 hingga 35
BCR-ABL>10
dan/atau Ph+ >35
12 bulan BCR-ABL ≤0,1
BCR-ABL> 0,1 sampai 1
BCR-ABL>1
dan/atau
Ph+ >0
Setiap saat setelah BCR-ABL ≤ 0,1
CCA/Ph- (-7 atau 7q-) Kehilangan CHR
Hilangnya CCyR Konfirmasi hilangnya mutasi MMR*
CCA/Ph+
Catatan: CCyR, respons sitogenetik lengkap; CHR: respons hematologis lengkap; MMR, respons molekuler utama yaitu BCR-ABL ≤ 0,1 atau lebih baik; NA, tidak berlaku; *, tingkat transkrip BCR-ABL ≥ 1 dalam 1 dari 2 pengujian berturut-turut; CCA/Ph+, kelainan kromosom klonal sel Ph+; CCA/Ph-, klonal sel Ph- Kelainan kromosom seks.
Rekomendasi ELN (versi 2020) memberikan penekanan yang lebih besar pada pentingnya respons molekuler pada setiap titik waktu dan pentingnya TKI lini pertama.
Rekomendasi ELN (versi 2020) memberikan penekanan yang lebih besar pada pentingnya respons molekuler pada setiap titik waktu dan berbagi standar tunggal untuk menilai respons terhadap terapi TKI lini pertama dan kedua. Pasien yang mencapai respons ‘optimal’ diprediksi memiliki hasil yang tahan lama dan menguntungkan dan dapat dipertahankan dalam pengobatan; mereka yang mencapai ‘kegagalan’ secara signifikan meningkatkan risiko perkembangan penyakit dan kematian dan memerlukan peralihan pengobatan segera; ‘peringatan’ adalah area abu-abu di antaranya dan pasien perlu dipantau secara ketat dan beralih ke rejimen yang berbeda segera setelah kriteria ‘kegagalan’ terpenuhi.
(iv) Terapi TKI lini kedua.
Jenis mutasi ABL adalah indikator utama untuk pemilihan TKI lini kedua, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 5. Hanya 20-50 pasien yang resisten terhadap imatinib yang memiliki mutasi ABL, dan sebagian besar mutasi tidak berbeda atau tidak diketahui berbeda sensitivitasnya terhadap dua rejimen TKI generasi kedua. Dalam kasus seperti itu, pilihan jenis dan dosis obat perlu didasarkan pada stadium penyakit pasien, usia, penyakit yang ada bersamaan dan reaksi obat yang merugikan. Untuk pasien dengan CP, baik dasatinib maupun nilotinib adalah pilihan, dengan dasatinib lebih menguntungkan bagi pasien dengan penyakit progresif. Nilotinib mungkin lebih sesuai pada pasien dengan riwayat penyakit paru-paru, perdarahan dan mereka yang menjalani terapi NSAID. Sebaliknya, dasatinib lebih cocok untuk pasien dengan pankreatitis dan diabetes mellitus. Namun, bagi kebanyakan pasien, bila tidak ada dasar yang jelas yang dapat memandu pilihan obat, referensi dapat dibuat untuk dokter
Pilihan dapat dibuat dengan mengacu pada keakraban dokter dengan obat, gaya hidup pasien, harga, dll. Pasien lansia dan pasien dengan intoleransi TKI sebelumnya dapat dipertimbangkan untuk pengobatan dengan dosis yang dikurangi.
Tabel 5 Pilihan pengobatan menurut status mutasi ABL
Mutasi Pilihan pengobatan
T315I ponatinib, transplantasi sel induk hematopoietik, uji klinis V299L ponatinib, nilotinib
T315A Puneatinib, nilotinib, imatinib*, bosutinib
F317L/V/I/C ponatinib, nilotinib, bosutinib
y253H, e255k/v, f359c/v/i
Puneatinib, Dasatinib, Bosutinib
Mutasi lainnya ponatinib, dasatinib, nilotinib, bosutinib
Catatan: *, jika ada dalam konteks pengobatan dasatinib. Hanya ada sedikit data klinis tentang bosutinib terhadap mutasi resistensi imatinib, dan beberapa data in vitro menunjukkan bahwa mutasi E255K/V tidak cukup sensitif terhadap bosutinib.
(v) Tidak ada remisi terapeutik.
Untuk CML-CP yang telah mencapai respons molekuler jangka panjang, stabil, dan mendalam
Untuk pasien dengan CML-CP yang telah mencapai respons molekuler jangka panjang, stabil, dan mendalam, menghentikan TKI dan mengejar remisi bebas pengobatan (TFR) dapat dianggap sebagai tujuan terapeutik baru. Meskipun beberapa edisi pedoman Eropa dan Amerika tentang TFR telah diterbitkan, masih banyak pertanyaan yang belum terjawab. Kelompok Pengarah Eropa, yang terdiri dari para ahli hematologi dan pendukung pasien CML (beberapa di antaranya memiliki pengalaman dalam penghentian obat), adalah pasien
Hal ini bertujuan untuk memandu pasien dalam pilihan pengobatan mereka (termasuk TFR), membantu membangun hubungan dokter-pasien yang lebih baik, dan memenuhi kebutuhan emosional dan psikologis pasien. Kelompok Pengarah Eropa telah menerbitkan rekomendasi untuk diskusi tentang bagaimana memahami dan mempraktikkan TFR dari perspektif unik pasangan pasien-dokter, termasuk aspek-aspek kunci berikut: apa itu TFR, waktu yang tepat untuk TFR, siapa yang memenuhi syarat atau tidak memenuhi syarat untuk penghentian, faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan pasien ketika menghentikan pengobatan, sindrom penghentian, potensi masalah psikologis pasien, kekambuhan molekuler dan memulai kembali pengobatan. Ini adalah rekomendasi komprehensif yang paling komprehensif dan dapat ditindaklanjuti hingga saat ini untuk pasien dengan CML yang sedang melakukan penghentian dan mencoba TFR, dan layak dipertimbangkan oleh pasien dan dokter China yang tertarik pada bidang ini, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 6.
Tabel 6 Diskusi pasien-dokter CML komprehensif Kelompok Pedoman Eropa.
Rekomendasi untuk menghentikan dan mencoba TFR
Tujuan pengobatan CML (1) Tujuan awal adalah pengurangan cepat dalam beban tumor atau jumlah leukemia
Tujuan jangka panjang adalah kelangsungan hidup maksimum
Kualitas hidup yang sama seperti sebelum diagnosis CML
(1) Definisi dan waktu TFR (1) Definisi: TFR mengacu pada keadaan di mana pasien yang telah menghentikan terapi TKI terus mempertahankan MMR dan tidak perlu memulai kembali terapi
(2) Waktu: Pasien dalam fase kronis CML yang telah mencapai DMR yang stabil selama sekurang-kurangnya 2 tahun dapat dipertimbangkan untuk penghentian dan upaya TFR
Siapa yang memenuhi kriteria untuk mencoba TFR?
Faktor-faktor berikut ini perlu dipertimbangkan sebelum mencoba TFR.
tahap kronis pada diagnosis awal
belum pernah resisten terhadap TKI manapun
Telah mencapai DMR selama minimal 2 tahun
Pasien harus mendapat informasi yang baik tentang TFR dan dimotivasi untuk berhenti daripada ditekan untuk berhenti.
Tekanan
Pasien harus sepenuhnya memahami bahwa kekambuhan molekuler tidak berarti pengobatan telah “gagal” dan bahwa pengobatan perlu dimulai kembali
Pemantauan molekuler dapat diulang dalam 2-4 minggu
Siapa yang tidak cocok untuk mencoba TFR?
Pasien yang telah mencapai MMR tetapi belum mencapai DMR tidak cocok untuk mencoba TFR!
Dokter harus memastikan bahwa pasien-pasien ini tetap menjalani pengobatan dan mencapai tujuan pengobatan mereka atau berada di pelabuhan yang aman untuk mencapai harapan hidup yang serupa dengan populasi umum.
Pasien-pasien ini dapat tetap menjalani pengobatan dan menunggu untuk mencapai respons molekuler yang lebih dalam, dan segera setelah DMR berkelanjutan tercapai, TFR dapat dicoba.
Jika pasien ingin menghentikan obat atau memiliki kebutuhan khusus yang memerlukan perubahan terapi, dokter harus berbicara dengan pasien tentang beralih ke TKI generasi ke-2 untuk membantu pasien mencapai respons molekuler yang lebih dalam.
Dokter perlu menginformasikan kepada pasien tentang efek samping dari TKI yang berbeda
Pasien yang mempertimbangkan untuk menghentikan terapi TKI
Pasien harus mempertimbangkan atau menyadari faktor-faktor berikut sebelum berhenti.
Dokter harus menekankan pentingnya dan frekuensi kunjungan tindak lanjut dan bahwa pasien perlu dilihat lebih sering
TFR tidak berarti bahwa penyakitnya sembuh dan kekambuhan molekuler dapat terjadi kapan saja dan pengobatan mungkin perlu dimulai kembali.
Bahkan jika TFR tercapai, dokter harus mengingatkan pasien tentang perlunya tindak lanjut rawat jalan yang berkelanjutan atau bahkan seumur hidup dan pemantauan rutin.
Sindrom penghentian TKI Untuk pasien yang mempertimbangkan penghentian, dokter harus berbicara dengan mereka tentang sindrom penghentian TKI dan cara menanganinya.
Beberapa pasien mungkin mengalami nyeri muskuloskeletal setelah menghentikan obat dan biasanya diberikan obat penghilang rasa sakit
Hal ini biasanya dilakukan
Selain pemantauan penyakit secara terus-menerus, tes rawat jalan rutin dapat membantu mengidentifikasi toksisitas jangka panjang dari terapi TKI sebelumnya, yang dapat terjadi bahkan setelah penghentian terapi.
Sindrom penghentian harus dipantau dan dapat diobati
Dampak psikologis dari menghentikan dan mencoba TFR
Pedoman saat ini tidak menyebutkan masalah psikologis yang terkait dengan penghentian TKI dan mencoba terapi TFR.
Kelompok pedoman menganjurkan perhatian terhadap potensi masalah psikologis pada pasien TFR dan pemantauan rutin, karena bantuan psikologis profesional diperlukan untuk beberapa pasien.
Dokter harus menyadari bahwa fluktuasi kadar BCR-ABL selama pemantauan TFR dapat menyebabkan kecemasan pada pasien.
Kekambuhan molekuler dan memulai kembali pengobatan
Pasien harus menyadari bahwa periode bebas pengobatan dapat bervariasi durasinya, dari beberapa bulan hingga beberapa tahun. Dokter harus menjelaskan kemungkinan memulai kembali pengobatan karena kekambuhan molekuler
Catatan: DMR, respons molekuler dalam yaitu transkrip BCR-ABL ≤ 0,01; MMR, respons molekuler utama yaitu transkrip BCR-ABL ≤ 0,1; TFR, remisi bebas pengobatan.
Kelompok Pedoman Eropa menyoroti faktor-faktor yang harus dipertimbangkan untuk pasien yang memenuhi syarat untuk TFR
dan menganjurkan bahwa pasien dengan CML harus datang ke rumah sakit yang menawarkan pemantauan molekuler reguler berkualitas tinggi dan memiliki dokter spesialis CML dan dukungan psikologis. Meskipun tidak pasti pasien mana yang merupakan kelompok terbaik untuk mencoba TFR dan faktor mana yang memprediksi hilangnya respons molekuler utama setelah penghentian, durasi terapi TKI dan DMR yang berkelanjutan, dan pemantauan molekuler berkualitas tinggi secara teratur adalah jaminan yang menguntungkan untuk keberhasilan TFR. Saat ini, sebagian besar pasien yang menjalani uji coba penghentian dan upaya TFR sedang menjalani pengobatan imatinib terus menerus dan tidak ada bukti yang menunjukkan perbedaan dalam probabilitas kekambuhan molekuler setelah penghentian imatinib dan dosis TKI generasi kedua, yaitu tidak ada perbedaan yang signifikan antara penghentian imatinib dan TKI generasi kedua untuk mencapai TFR.
Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat keberhasilan mencapai TFR, tetapi pengobatan dengan TKI generasi kedua memang mempersingkat waktu untuk memenuhi kriteria penghentian. Karena upaya TFR menjadi pencarian dan bagian dari manajemen penyakit bagi banyak pasien dengan CML, kekhawatiran pasien tentang penghentian akan berada di garis depan diskusi pasien-dokter. Oleh karena itu, data TFR yang terinformasi dengan baik dan lebih banyak tersedia akan menghasilkan lebih banyak pasien CML yang bersedia untuk mencoba penghentian. Ditekankan bahwa komunikasi yang memadai, populasi yang tepat, waktu yang tepat, dan pemantauan dan manajemen berkualitas tinggi yang terstandardisasi diperlukan untuk keberhasilan pasien dengan CML dalam mengejar TFR.
(vi) Pengobatan pasien dengan penyakit progresif.
Untuk pasien dengan AP dan BP, dosis awal yang direkomendasikan adalah 600mg/d atau 800mg/d untuk imatinib, 400mg dua kali sehari untuk nilotinib dan 70mg dua kali sehari atau 140mg sekali sehari untuk dasatinib.
Pengobatan pasien dengan penyakit progresif dibagi menjadi pasien yang belum menggunakan TKI dan pasien yang mengalami progresivitas dari penyakit CP menjadi AP atau BP selama terapi TKI. Semua pasien dengan BP dan pasien dengan AP yang belum memiliki respons optimal terhadap pengobatan harus direkomendasikan untuk HSCT alogenik setelah respons terhadap TKI atau kemoterapi kombinasi.
Lampiran 1.
Bagan alir untuk diagnosis dan penatalaksanaan leukemia myeloid kronis
Gambar 1. Diagram alir untuk penatalaksanaan leukemia myeloid kronis
Lampiran 2.
Pedoman Pengobatan Leukaemia Myeloid Kronis (Edisi 2022) Kelompok Ahli Pengembangan dan Validasi
(Dalam urutan nama keluarga dan stroke)
Pemimpin tim: Huang Xiaojun
Anggota: Wang Jing, Fu Haixia, Xu Lanping, Jiang Qian, Jiang Hao, Zhang Xiaohui, Yang Shenmiao, Zhang Yuanyuan, Jia Jinsong, Huang Xiaojun, Lu Jin