Pengobatan kanker hati tetap menjadi tantangan di seluruh dunia, dan Asosiasi Amerika untuk Studi Penyakit Hati (AASLD) merilis pedoman baru untuk pengobatan karsinoma hepatoseluler pada tahun 2018.
Jadi, gagasan baru apa yang dikemukakan oleh pedoman ini dalam diagnosis dan pengobatan karsinoma hepatoseluler? Bagaimana perbandingannya dengan Pedoman Penanganan Kanker Hati Primer (Edisi 2017)?
Pengawasan orang yang berisiko karsinoma hepatoseluler
Pasien yang dipantau untuk karsinoma hepatoseluler ternyata lebih mungkin terdeteksi pada tahap awal penyakit, memiliki tingkat kelangsungan hidup 3 tahun yang lebih tinggi, dan pada akhirnya memiliki hasil yang lebih baik daripada mereka yang tidak dipantau.
Pasien dengan sirosis berisiko tinggi untuk karsinoma hepatoseluler dan pedoman AASLD merekomendasikan agar pasien dengan sirosis dipantau untuk karsinoma hepatoseluler. Namun demikian, pasien dengan sirosis pada fungsi hati Child-Pugh grade C tidak perlu dipantau jika mereka bukan kandidat transplantasi, karena tingkat kelangsungan hidup yang diharapkan rendah.
Pedoman AASLD saat ini merekomendasikan bahwa pasien dengan sirosis harus dipantau dengan USG setiap 6 bulan dan bahwa proses diagnosis karsinoma hepatoseluler harus dimulai jika nodul berdiameter minimal 1 cm pada USG atau jika AFP lebih besar dari 20 ng / ml pada USG yang dikombinasikan dengan alpha-fetoprotein.
Diagnosis karsinoma hepatoseluler
Dalam hal diagnosis, pedoman AASLD memberikan rekomendasi terpisah untuk pasien dengan dan tanpa sirosis.
Pasien dengan sirosis
Karsinoma hepatoseluler berbeda dari keganasan lainnya karena dapat didiagnosis berdasarkan pencitraan saja, tanpa perlu biopsi.
CT yang disempurnakan atau MRI yang disempurnakan direkomendasikan, dan diagnosis didasarkan pada fitur temporal vaskular yang berbeda, dengan penekanan pada peningkatan yang ditandai pada fase arteri akhir dan memudar di portal atau fase tertunda.
Biopsi hati harus dipertimbangkan jika karsinoma hepatoseluler atau neoplasma ganas lainnya mungkin terjadi, tetapi pencitraan yang khas kurang.
Pada pasien dengan sirosis yang muncul dengan nodul hati yang sifatnya harus ditentukan, berbagai tes tersedia, termasuk biopsi jaringan, pencitraan lanjutan, dan agen kontras lainnya.
Meskipun biopsi jaringan memiliki keuntungan penting, namun juga memiliki risiko negatif palsu, perdarahan dan implantasi tumor. Oleh karena itu, pedoman AASLD tidak merekomendasikan biopsi jaringan rutin untuk nodul hati yang sifatnya belum ditentukan.
Untuk pasien dengan nodul hati yang bersifat tak tentu, tindak lanjut pencitraan direkomendasikan untuk sebagian besar nodul berdiameter hingga 2 cm, dan biopsi jaringan direkomendasikan hanya untuk pasien dengan nodul berdiameter 1 hingga 2 cm dengan peningkatan arteri.
Pasien tanpa sirosis
Karsinoma hepatoseluler tanpa latar belakang sirosis cenderung tidak menunjukkan ciri khas karsinoma hepatoseluler dan masih memerlukan biopsi hati.
Jika diagnosis karsinoma hepatoseluler tidak dikonfirmasi oleh histologi patologis konvensional, penanda histologis phosphatidylinositoligosaccharide 3, protein kejut panas 70 dan glutamine synthetase dapat dinilai untuk membedakan hiperplasia atipikal yang parah dari karsinoma hepatoseluler.
Pementasan karsinoma hepatoseluler
Karsinoma hepatoselular berbeda dari kebanyakan tumor padat dengan adanya tumor dan sirosis, dua kondisi yang mengancam jiwa.
Pedoman AASLD terus merekomendasikan pementasan BCLC sebagai dasar untuk manajemen klinis karsinoma hepatoseluler.
Pementasan klinis karsinoma hepatoseluler
Pengobatan kuratif karsinoma hepatoseluler
Pilihan opsi pengobatan yang tepat tidak hanya bergantung pada stadium tumor, tetapi juga pada fungsi cadangan hati dan derajat hipertensi portal. Selain reseksi bedah, ablasi frekuensi radio (RFA), microwave dan cryoablasi juga tersedia.
Perawatan bedah
Reseksi hati memiliki manfaat kelangsungan hidup keseluruhan yang lebih besar daripada ablasi frekuensi radio, dan kelangsungan hidup bebas kejadian selama 2 tahun dan tingkat kelangsungan hidup perkembangan lokal keduanya lebih disukai daripada reseksi bedah. Berdasarkan bukti saat ini, pedoman AASLD menganggap reseksi bedah lebih unggul daripada ablasi frekuensi radio.
Hepatektomi diindikasikan untuk:
karsinoma hepatoseluler terbatas tanpa adanya sirosis.
tidak ada bukti pencitraan penyakit ekstrahepatik atau invasi pembuluh darah besar.
Karsinoma hepatoseluler yang dapat direseksi dengan sirosis, fungsi hati normal dan tidak ada hipertensi portal yang signifikan secara klinis.
Pengobatan lokal
Ablasi termal lebih unggul daripada injeksi etanol anhidrat dan paling efektif untuk karsinoma hepatoseluler dengan diameter tumor maksimum kurang dari 3 cm. Ablasi gelombang mikro mungkin memiliki tingkat respons tumor yang lebih tinggi daripada ablasi frekuensi radio.
Risiko kekambuhan karsinoma hepatoseluler setelah ablasi tinggi dan CT atau MRI yang ditingkatkan direkomendasikan setiap 3 hingga 6 bulan untuk memantau kekambuhan.
Terapi radiasi tubuh stereotaktik merupakan alternatif ablasi termal tetapi perlu divalidasi dalam studi terkontrol secara acak.
Terapi radiasi tubuh stereotaktik (SBRT) dalam pengobatan kanker hati
Transplantasi hati
Transplantasi hati diindikasikan untuk karsinoma hepatoseluler stadium awal dengan hipertensi portal yang signifikan secara klinis dan/atau sirosis dekompensasi, dan juga dibatasi oleh kelangkaan donor hati yang ekstrem.
Pemantauan untuk kekambuhan karsinoma hepatoseluler setelah transplantasi hati harus mencakup CT dada dan perut untuk menilai jaringan lunak secara lebih memadai. Namun demikian, waktu yang optimal, interval, dan efektivitas surveilans masih belum pasti.
Untuk pasien yang menunggu transplantasi hati, ketersediaan pengobatan selama masa tunggu terkait erat dengan stadium tumor.
Pasien dengan karsinoma hepatoseluler stadium T1 yang dikombinasikan dengan sirosis: observasi saja sambil menunggu transplantasi hati dapat diterima, tetapi pasien dengan methaemoglobin tidak kurang dari 500 ng/ml atau pertumbuhan tumor yang cepat perlu menerima pengobatan lokal.
Pasien dengan karsinoma hepatoseluler stadium T2 yang dikombinasikan dengan sirosis: Pengobatan transisi tersedia untuk memperlambat perkembangan penyakit dan menghindari penantian untuk transplantasi hati akibat perkembangan. Pilihan pengobatan meliputi berbagai modalitas terlokalisasi seperti kemoembolisasi arteri hepatik, radioterapi Yttrium 90 (Y-90), terapi ablatif, atau kombinasi berbagai jenis terapi terlokalisasi.
Pasien dengan karsinoma hepatoseluler stadium T3 di luar kriteria Milan yang dikombinasikan dengan sirosis: pengobatan downstaging memungkinkan pasien dengan downstaging yang berhasil ditawarkan transplantasi hati.
Pengobatan ajuvan karsinoma hepatoseluler
Risiko kekambuhan setelah reseksi bedah atau ablasi terkait dengan karakteristik tumor, seperti ukuran, derajat diferensiasi dan adanya invasi limfovaskular. Jadi, haruskah pasien dengan sirosis yang dikombinasikan dengan karsinoma hepatoseluler yang telah berhasil direseksi atau ablasi menerima terapi ajuvan?
Penelitian telah menunjukkan bahwa terapi ajuvan tidak meningkatkan tingkat kelangsungan hidup bagi pasien dengan karsinoma hepatoselular stadium lanjut. Pedoman saat ini tidak merekomendasikan terapi ajuvan secara rutin.
Pengobatan sistemik karsinoma hepatoseluler
Prognosis untuk karsinoma hepatoselular stadium lanjut tetap buruk, terlepas dari strategi pengobatan yang digunakan sejauh ini. Prognosis dan pilihan pengobatan biasanya tergantung pada infiltrasi vaskular, metastasis tumor, derajat sirosis yang mendasari dan kondisi umum pasien.
Pada pasien dengan tumor metastasis, terutama yang memiliki metastasis ekstrahepatik yang sudah mapan, infiltrasi pembuluh darah besar yang terjadi bersamaan biasanya menyebabkan perkembangan tumor yang cepat dan gejala yang berhubungan dengan penyakit, dan saat ini tidak ada bukti yang mendukung pengobatan lokal sebagai pilihan pertama untuk kelompok pasien ini, dan penelitian sedang berlangsung dalam uji klinis fase III tentang apakah pengobatan lokal yang dikombinasikan dengan sorafenib lebih unggul daripada sorafenib saja.
Sorafenib adalah standar perawatan untuk pasien dengan karsinoma hepatoseluler stadium lanjut dan sorafenib atau lenvatinib harus dipertimbangkan sebagai pilihan pengobatan lini pertama untuk pasien dengan karsinoma hepatoseluler stadium B dan C dalam stadium BCLC yang mengalami perkembangan tumor setelah TACE.
Jika pencitraan menunjukkan perkembangan tumor setelah pengobatan sorafenib, pasien dengan karsinoma hepatoselular harus mempertimbangkan regorafenib dan nabumab sebagai opsi pengobatan lini kedua.
Ketika perkembangan tumor terjadi pada pasien karsinoma hepatoseluler yang diobati dengan lenvatinib, tidak ada data yang secara definitif mendukung peralihan ke regorafenib atau nabumab, tetapi aplikasi berurutan dari penghambat tirosin kinase dengan mekanisme aksi yang serupa dapat dipertimbangkan.
Regorafenib secara resmi disetujui di AS untuk pengobatan lini kedua karsinoma hepatoseluler stadium lanjut
Nabumab disetujui untuk pengobatan karsinoma hepatoseluler, mengantarkan era baru imunoterapi untuk karsinoma hepatoseluler
Pengobatan paliatif untuk karsinoma hepatoseluler
Untuk pasien dengan BCLC stadium B yang tidak cocok untuk pengobatan kuratif, pengobatan lokal harus dipertimbangkan, dan TACE serta embolisasi arteri hepatik banyak digunakan.
Dalam beberapa tahun terakhir, terapi radiasi eksternal dan embolisasi radioterapi transkateter (TARE) juga telah digunakan dalam pengobatan karsinoma hepatoseluler.
Terapi sistemik harus dipertimbangkan untuk pasien dengan BCLC stadium B yang bukan kandidat untuk TACE/TARE atau yang mengalami perkembangan tumor setelah pengobatan TACE/TARE.
Untuk pasien dengan BCLC stadium C, sorafenib adalah pengobatan lini pertama untuk pasien dengan karsinoma hepatoselular stadium lanjut. Tidak ada bukti bahwa TARE lebih unggul daripada sorafenib untuk mengobati pasien dengan karsinoma hepatoselular stadium lanjut.
Pasien dengan karsinoma hepatoseluler stadium akhir memiliki prognosis yang buruk, sehingga pasien dengan penyakit stadium akhir hanya diberikan manajemen gejala dan bukan terapi antitumor. Pengobatan untuk meredakan gejala memiliki dampak positif pada status fungsional, status suasana hati dan kualitas hidup. Pasien-pasien ini harus menerima perawatan suportif paliatif.
Ringkasan
Dibandingkan dengan pedoman Cina untuk pengelolaan karsinoma hepatoseluler, pedoman AASLD lebih fokus pada eksplorasi pilihan pengobatan berdasarkan tahapan klinis yang berbeda, sedangkan pedoman Cina lebih fokus pada penyediaan panduan standar dan membahas indikasi dan kontraindikasi untuk pengobatan yang berbeda. Masing-masing memiliki kekuatannya sendiri dan harus saling melengkapi.
Baik pedoman AASLD maupun Kode Praktik Cina untuk Pengobatan Kanker Hati menekankan bahwa pembedahan adalah pengobatan pilihan untuk kanker hati, termasuk hepatektomi dan transplantasi hati. Selain itu, ablasi lokal, kemoembolisasi arteri transkateter, radioterapi dan terapi sistemik juga dapat bermanfaat bagi pasien kanker hati.
Berbeda dengan pedoman nasional, pedoman AASLD menyatakan bahwa terapi ajuvan tidak diperlukan setelah pengobatan kuratif, yang dapat mengurangi kebutuhan untuk pengobatan berlebihan setelah pengobatan kuratif pada pasien onkologi dan mengurangi efek samping dan beban keuangan yang terkait dengannya.
Apa saja pembaruan pedoman Asosiasi Amerika untuk Studi Penyakit Hati (AASLD) 2018 untuk kanker hati?